Immagini Iniziali e modelli iniziali. Richiesta clinica: Studio diagnostico per carico immediato full- arch superiore e inferiore. All.

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1 All. 9 Diapositiva: 1 Diapositiva: 2 Immagini Iniziali e modelli iniziali. Richiesta clinica: Studio diagnostico per carico immediato full- arch superiore e inferiore.

2 Diapositiva: 3 modelli studio MONTATI IN ARTICOLATORE. cere di relazione tra le arcate. arco di trasferimento Diapositiva: 4 in accordo con il chirurgo/protesista si decide di bonificare la bocca per permettere uno studio diagnostico utilizzando un set- up con denti del commercio sfruttando i concetti della protesi mobile. utilizzando dei valli occlusali SI DEFINISCE la relazione tra le arcate.

3 Diapositiva: 5 Sui modelli relazionati si esegue un set- up con denti del commercio. Il set- up viene trasportato in bocca al fine di verificare gli esatti rapporti occlusali, funzionali, e per eseguire le prove estetiche e fonetiche. Si precisa che in questi casi non è indicato sviluppare una ceratura diagnostica, in quanto non ci da molte indicazioni, inoltre è dispendiosa in termini di tempo e non può essere provata in bocca. Questo è un passaggio molto importante perché ci permette di ricevere il feed bak da parte del paziente. Diapositiva: 6 Stabilita la corretta dimensione verticale ed una estetica che soddisfa sia noi che il paziente si trasforma il set- up in due placche provvisorie. Vi è da precisare che la scarsa estensione delle flange è dovuta ad una richiesta del paziente che rifiuta il concetto di dentiera. Questo sarà causa di sicura instabilità delle placche provvisorie, quindi, a tal proposito viene consigliato al paziente di utilizzare una colla per dentiere in questa fase di transizione.

4 Diapositiva: 7 Si consegnano le placchette e si lascia al paziente il tempo necessario per accettare la sua nuova situazione sia dal punto di vista funzionale che estetico. Diapositiva: 8 Ricevuto il feed- bak positivo si riportano le placche sui modelli di lavoro (già montati in articolatore) queste vengono duplicate per costruire delle dime radiografiche e chirurgiche. Naturalmente saranno intercambiabili con le placche

5 Diapositiva: 9 Verifica clinica prima di procedere con gli interventi chirurgici. Diapositiva: 10 Dime chirurgiche pronte per essere preparate (forate) per intervento

6 Diapositiva: 11 In laboratorio, prima di procedere con i fori, dobbiamo essere sicuri di avere delle informazioni cliniche corrette. La distanza tra gli impianti deve essere almeno 3 mm, se il tecnico non rispetta tale misure può indurre il chirurgo ad errori irreversibili, quindi (segue) Diapositiva: 12...prima di procedere con i fori, il tecnico in lab. deve misurare la distanza tra i vari denti ed aprire le placche in queste zone interdentali determinando la distanza minima tra gli impianti. Il foro sarà eseguito nella parte di resina residua. Questo permetterà anche di indicare * il diametro impiantare corretto. *(Solo consigliare, la decisione finale spetta al chirurgo ed al protesista)

7 Diapositiva: 13 nel nostro protocollo (trattasi di carico immediato) e prevista la preparazione dei provvisori prima della fase chirurgica. Questo e determinante a causa dello scarso tempo a disposizione per il tecnico per preparare il provvisorio dopo la fase chirurgica. il protocollo del carico immediato prevede il posizionamento del provvisorio entro le 48 ore. tempo insufficiente per sviluppare lavori complessi soprattutto in quei casi dove studio e laboratorio sono ubicati in località distanti. La fase successiva prevede l utilizzo delle dime per simulare la fase chirurgica sul modello. il tecnico, utilizzandole come poi farà il chirurgo in bocca,crea dei buchi sul modello dove saranno bloccati(con del gesso) gli omologhi da laboratorio nella futura posizione implantare. il tecnico rispetterà scrupolosamente le indicazioni del chirurgo/protesista in merito alle posizioni implantari.

8 Diapositiva: 14 si ottengono dei modelli che simulano la situazione finale. su questi modelli monteremo gli abutment per provvisori avvitati. (condizione necessaria nei casi di carico immediato) le mascherine trasparenti in acetato si ottengono dalla duplicazione delle placche provvisorie. per la corretta duplicazione si può utilizzare del silicone da laboratorio. all interno di questi stampi si cola del gesso e si ottengono due modelli fedeli alla situazione provvisoria che serviranno per lo stampaggio delle mascherine in acetato. le mascherine saranno utili sia per effettuare i vari controlli, in quanto trasparenti ci permettono di visualizzare le zone di lavoro,e sia per effettuare lo stampaggio del provvisorio.* *si precisa che per lo stampaggio del provvisorio si può ricorrere anche ad altre tecniche. (ad es. utilizzare guide in silicone o altro)

9 Diapositiva: 15 Gli abutment vengono preparati sommariamente e sopra di essi viene stampato il provvisorio* che corrisponde alla copia delle placchette già provate e accettate dal paziente con l unica differenza che queste non presentano gengiva artificiale, su espressa e precisa richiesta del paziente. *(prima di procedere allo stampaggio si isolano gli abutment con del silicone liquido, o cera per evitare che la resina si attacchi agli abutment, infatti noi vogliamo che le due parti siano scollegate tra di loro) Diapositiva: 16 Fase chirurgica, il chirurgo decide di iniziare dalla parte inferiore.

10 Diapositiva: 17 terminata la fase chirurgica il protesista posiziona gli abutment. Se le posizioni, per cause anatomiche, dovessero risultare spostate di molto rispetto a quanto preparato in laboratorio, il protesista provvederà direttamente in bocca ad apportare le modifiche necessarie. Gli abutment provvisori vengono consegnati con delle cappette in resina che proteggono i fori, queste permetteranno il collegamento del provvisorio agli abutment.* In questo modo non stressiamo il paziente e otteniamo la massima passività. I fori passanti saranno aperti successivamente prima di incollare gli abutment con il provvisorio (nimetic cem, espe) in questa fase si valuta la necessità di tagliare la parte dell abutment che si connette agli impianti, infatti, se abbiamo impianti a connessione interna e disparallelismi, se non tagliamo la connessione non riusciremo ad inserire l arco protesico. In questo caso gli impianti erano sufficientemente paralleli e quindi non e stato tagliato il collegamento. durante la fase di bloccaggio del provvisorio inferiore in posizione e la protesi provvisoria superiore che funge da guida. la protesi viene bloccata con colla per dentiera per evitare che perda la sua stabilità, questa ci permetterà di mantenere i rapporti occlusali stabiliti in articolatore e testati sul paziente, ci permetterà inoltre di conservare il piano occlusale corretto stabilito con i valli occlusali e testato con le protesi provvisorie. *il collegamento viene effettuato per mezzo di resina fotopolimerizzante (piccoli spot)e solo fuori dalla bocca viene completata l unione e la rifinitura tra le due parti.

11 Diapositiva: 18 provvisorio in situ ed intervento superiore effettuato Diapositiva: 19 adesso e il provvisorio inferiore che guiderà il posizionamento del superiore. la tecnica per posizionare la protesi provvisoria superiore e la stessa utilizzata per l arco inferiore. In questo caso e stato necessario tagliare le connessioni degli abutment per permettere l inserimento del provvisorio in quanto per motivi anatomici gli impianti non erano perfettamente paralleli tra di loro.

12 Diapositiva: 20 cosi esce il paziente dallo studio. i fori passanti vengono chiusi con del composito. Diapositiva: 21 Visione clinica dopo la rimozione dei provvisori

13 Diapositiva: 22 Dopo l osteo integrazione il protesista rimuove I provvisori. A questo punto e necessario eseguire delle modifiche morfologiche, infatti i tessuti rispetto al giorno dell intervento subiscono delle modifiche. Per fare questo abbiamo bisogno di rimontare il lavoro in articolatore, non e proponibile eseguire queste operazioni direttamente in bocca. Si procede nel seguente modo: 1)mantenendo le protesi ben avvitate si prendono due impronte. 2) si rimuove la protesi dalla bocca e si avvitano due o tre analoghi da modello per arcata. 3)si riposiziona il provvisorio nell impronta e si sviluppano i modelli che verranno montati in articolatore per effettuare tutte le modifiche necessarie a cominciare dal condizionamento dei tessuti Diapositiva: 23 Impronte definitive. Dopo qualche mese si passa alla fase definitiva

14 Diapositiva: 24 Modelli master Diapositiva: 25 Prima di rimuovere il gesso per effettuare la falsa gengiva,sia in silicone che in resina poliuretanica, si stampa sul modello integro un mascherina in acetato trasparente molto sottile. Questa ci permetterà di valutare precisamente quanto tragitto trans- mucoso e presente per ogni impianto. E una informazione ulteriore e molto utile per scegliere l abutment

15 Diapositiva: 26 Per la fase definitiva dobbiamo riportare lo stesso rapporto tra le arcate stabilito e testato con il provvisorio. Per fare questo dobbiamo: 1) inviare i modelli master presso lo studio dentistico. 2) il protesista rileva una cera in massima intercuspidazione 3) provvederà a smontare i provvisori dalla bocca e li avviterà sui modelli master. 4) l utilizzo di una cera in massima intercuspidazione e di un arco di trasferimento gli permetterà di montare i modelli master in articolatore riportando fedelmente sia la dimensione verticale che la relazione tra le arcate stabilita e testata con il provvisorio. 5) prima di riconsegnare il provvisorio al paziente il protesista ci deve produrre delle guide in silicone che ci permetteranno in laboratorio di riportare sul definitivo le stesse caratteristiche morfologiche del provvisorio, soprattutto indicheranno al tecnico il punto preciso dove posizionare il piano occlusale e la sua inclinazione. Diapositiva: 27 La successiva ceratura sara guidata da queste mascherine silicone,sia per quanto riguarda la dimensione dentale che per la posizione del piano occlusale e la sua inclinazione. Naturalmente adesso saremo molto attenti alla costruzione dello schema occlusale cercando di essere molto precisi in questa fase e rispetteremo le indicazioni del protesista. In questo caso la richiesta era di costruire una occlusione in prima classe. L intercuspidazione deve produrre la massima efficienza senza interferenze bilaterali.

16 Diapositiva: 28 La ceratura viene duplicata e si effettua un montaggio crociato in articolatore. Dai modelli duplicati si possono ricavare delle mascherine in acetato trasparenti utilissime per le varie fasi di controllo e per costruire gli abutment. Diapositiva: 29 La richiesta clinica prevedeva la realizzazione di abutment in titanio fresati a 0 con la tecnica cad- cam. Questi vengono costruiti in cera e centrati rispetto alla morfologia coronale. Vengono costruiti in modo da caricare gli impianti assialmente evitando carichi laterali che sono dannosi per la sopravvivenza degli impianti.

17 Diapositiva: 30 Visione degli abutment cad- cam fresati a 0 Diapositiva: 31 Prima di costruire le strutture gli abutment vengono inviati in prova per verificare se il fine preparazione e posizionato correttamente rispetto ai tessuti perimplantari. A tal proposito vengono confezionate delle dime di riposizionamento per facilitare il protesista durante questa fase di lavoro. La particolarità sta nel fatto che queste vengono costruite in due fasi: 1) la resina viene miscelata a della polvere di porcellana in un contenitore, (Questo le donerà, dopo la polimerizzazione, una durezza incredibile) 2) si costruisce la cappetta utilizzando la tecnica sale e pepe e questa sarà intima con il moncone. 3)sopra queste cappette ultimate viene stampata della resina fotopolimerizzante per mezzo delle mascherine trasparenti ricavate dalla duplicazione della Diapositiva: 31 ceratura.queste ci riprodurranno le morfologie impostate con l ultima ceratura.questa darà al protesista una ulteriore possibilità di verifica e potrà dare delle indicazioni oggettive al tecnico qualora dovesse decidere di fare delle modifiche funzionali/morfologiche. La comunicazione di tali modifiche e spesso causa d incomprensioni tra protesista e odontotecnico, per evitare questi problemi il protesista potrà aggiungere o togliere piccole porzioni di resina ed il tecnico potrà copiare queste modifiche.

18 Diapositiva: 32 La progettazione delle strutture cad- cam e eseguita utilizzando la tecnica copy cad. Cioè, la struttura viene costruita in laboratorio con la tecnica convenzionale (massima attenzione alla morfologia al fine di sostenere la porcellana) Le modellazioni finite vengono copiate dallo scanner che le riprodurrà fedelmente. (Questo per evitare una progettazione a monitor digitale che per quanto precisa mai può superare le attenzioni manuali) Diapositiva: 33 Alcune visione a monitor dei progetti cad.

19 Diapositiva: 34 Le strutture rientrano dal centro fresaggio e con pochi ritocchi vengono riadattate ai modelli master Diapositiva: 35 Verifica clinica del corretto alloggiamento,della precisione marginale e dell occlusione (tramite jig costruito in lab in articolatore)

20 Diapositiva: 36 Vengono prese le impronte di posizione al fine di registrare le nuove posizioni dei tessuti molli (Che nel frattempo sono maturati) invece di sviluppare un nuovo modello e rifare tutti passaggi di rimontaggio in articolatore (introducendo altri piccoli errori) si inserisce l impronta sugli abutment, la si stabilizza con un elastico e si cola direttamente del gesso da dei passaggi palatali/linguali appositamente creati. Questo produrrà una morfologia dei tessuti molli che riproduce la situazione reale. La tecnica ci offre il duplice vantaggio di non farci rifare i modelli e non ci obbliga a rimontare in articolatore. (Il gesso utilizzato e extraduro e possibilmente sarà della stessa tipologia utilizzato per il modello, questo sarà modificato solo se si intende condizionare ulteriormente i tessuti) Diapositiva: 37 Le fasi di ceramizzazione avvengono sfruttando sia il montaggio crociato che le guide in silicone che ci permettono di non allontanarci più di tanto dalla situazione iniziale testata con il provvisorio

21 Diapositiva: 38 Prima di terminare la parte superiore (lucidatura finale/glasatura) la duplichiamo e sviluppiamo un modello in gesso che presenta tutte le sue parti sezionate. Rimontiamo questo modello in articolatore con le ceramiche finite inferiori. Questo passaggio ci sarà utile... (Vedi diapo successiva) Diapositiva: Per controllare dente per dente che la cuspide di stampo vada esattamente nella fossa del suo antagonista. Questo e molto semplice da fare perché il modello sezionato e rimontato in articolatore ci permette di sfilare tutte le parti non interessate al controllo e ci offre una visione a 360 che altrimenti (con il modello unito) non e possibile avere demandando il controllo Diapositiva: alla 39 sola carta d occlusione.. Se si evidenzia la necessità di effettuare delle piccole modifiche si può intervenire aggiungendo o togliendo ceramica in fase di cottura finale sul superiore.

22 Diapositiva: 40 Visione delle ceramiche finite sul modello. Si può apprezzare la cura dei particolari morfologici, ma soprattutto di quelli funzionali. Noi siamo convinti che il successo clinico a lungo termine si possa ottenere solo strutturando un lavoro in maniera accurata sotto il profilo funzionale. E determinante riportare tutte le informazioni stabilite con il set- up diagnostico. Diapositiva: 41 Visione clinica dei tessuti prima di montare il lavoro definitivo

23 Diapositiva: 42 Movimenti: protusiva, lateralità dex e six Diapositiva: 43

24 Diapositiva: 44 Sorriso del paziente