Criteri di decannulazione nel paziente con Grave Cerebrolesione Acquisita

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1 GESTIONE RESPIRATORIA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA) Milano Settembre 2014 Criteri di decannulazione nel paziente con Grave Cerebrolesione Acquisita Claudia Enrichi Fisioterapista

2 Review Pico P: Tracheostomy, Adults, Central Nervous System Diseases I: Decannulation / Weaning C: Any O: Any articoli consultati n=150 articoli potenzialmente rilevanti n=59 articoli scartati per titolo o abstract irrilevanti n=91 articoli scartati n=45 motivazione: 1: n=22 2: n=10 3: n=8 4: n=5 articoli inclusi n=14 1: revisioni che riportano dati dei 14 articoli inclusi 2: trattano unicamente di svezzamento dalla ventilazione meccanica 3: trattano delle tecniche con le quali svezzare 4: studi su casi singoli

3 CRITERI PER LO SVEZZAMENTO 1. Abilità a mantenere la cannula tappata (citato nel 100% degli studi) 2. Presenza di Tosse (100%) 3. Pervietà delle vie aeree superiori (83,3%) 4. Secrezioni/necessità di aspirazione ridotta (83,3%) 5. Assenza di disfagia (83,3%) 6. Saturazione Ossiemoglobinica adeguata (58,4%) 7. Livello di coscienza adeguato (50,5%) 8. Stabilità clinica e neurologica (33,3%)

4 1. Capping Trial

5 Capping Trial Il primo criterio per svezzare dalla cannula è la capacità di mantenere il tappo 11 studi su 14 (79%) Dalle 24-72h a seconda della tipologia di pazienti presi in esame dagli studi (ventilati a lungo/patologia neurologica)

6 Capping Trial J.D. Hussey et al. (1996) cannula tappata (cuffia+++) (in cannule Shiley con diametro maggiore di 4) Resistenze Lavoro respiratorio

7 1.Oscillazione manometro a riposo ±5 2. Assenza tirage o stridore laringeo Johnson at al. 2008

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9 Se oscillazioni > ±5 cannula Diminuire esterno cannula (O.D.) Shiley n 8 RÜSCH n 8 Diametro Interno 8.0 mm Diametro Interno 8.0 mm Diametro Esterno 13.3 mm Diametro Esterno 11.4 mm Lunghezza 105 mm Lunghezza 76.6 mm

10 Se oscillazioni > ±5 cannula?downsize? Downsize? Legge di Poiseulle: R = 8Lη/π r 4

11 Capping Trial Altre opinioni Ward Elizabeth nel 1999 cannula mantenuta solo scuffiata per 24-48h

12 Capping Trial Ulrike et al. (2007) prove graduali di scuffiatura e tappo con tempi progressivamente maggiori Riabilitazione del paziente: stimolato alla deglutizione, alla tosse, ai vocalizzi e alla pulizia del faringe

13 Capping Trial Robert Bach (1996) NON è necessario che i pazienti siano in grado di respirare in respiro spontaneo, ma che i pazienti possono essere svezzati supportandoli con la Ventilazione Meccanica Non Invasiva (in presenza di SpO2 95% in aria ambiente e PCEF assistito > 160l/min)

14 Procedura Capping trial Disotruzione peristomale tramite tosse spontanea/ambu/tosse Meccanica Osservazione deglutizioni spontanee e/o colpi di tosse durante la scuffiatura Valutazione capacità di fonare. Segnalare presenza di voce gorgogliante Valutare la capacità del paziente di schiarirsi la voce (reclage) Misurazione dei parametri Fr, Fc, SpO2 Auscultazione trachea

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16 Procedura Capping Trial Assenza tirage o stridore laringeo Oscillazione manometro a riposo ± h Se le oscillazioni > ±5 cannula diminuire O.D. downsize*** Prendere in considerazione NIMV Valvola fonatoria e riabilitazione

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18 2. Presenza di Tosse

19 Presenza di Tosse Elemento indispensabile per lo svezzamento Tosse efficace 13 autori su 14 (93%) L abilità di tossire è fondamentale al fine di mantenere pervie le vie aeree e prevenire infezioni polmonari

20 Presenza di Tosse Ceriana et al. (2003) Tosse volontaria: capacità del paziente di espettorare su richiesta sviluppando una Massima Pressione Espiratoria (MEP) > 40cmH2O

21 Presenza di Tosse Bach et al. (1996): 160 L/min Bach et al. (2009): con l assistenza alla tosse manuale e meccanica e NIMV si riesce a mantenere senza cannula anche pazienti con PCEF minori Continuous volume-cycled NIV via oral interfaces and masks and MAC with oximetry feedback in ambient air can permit safe extubation of unweanable patients with NMD

22 Presenza di Tosse Pazienti neuromuscolari PCEF > L/min necessità di supportare un paziente con tosse assistita quando il PCEF < L/min, soprattutto nel caso in cui la quantità delle secrezioni aumenti, in particolare in pazienti neuromuscolari Gruis KL, Lechtzin, Respiratory Therapies for Amyotrophic Lateral Sclerosis: a primer, Muscle & Nerve 2012

23 Per lo svezzamento la tosse deve essere Efficace MEP > 40cmH2O PCEF > L/min Tosse volontaria Gravi Cerebrolesioni Acquisite???????

24 Tosse Volontaria è un atto motorio espulsivo a controllo corticale costituito da 3 fasi: inspirazione, compressione ed espulsione (Morice AH et al. 2007) Valutazione: PCEF e MEP Richiedono l integrità di alcune componenti a controllo corticale quali: la capacità di comprensione del compito, l abilità di coordinazione e di esecuzione motoria

25 Benchè il 93% degli autori asseriscano che la tosse sia un elemento indispensabile per la decannulazione,nello studio sono stati svezzati 62,5% pazienti con tosse volontaria inefficace

26 Tosse Riflessa Sistema di protezione a controllo sottocorticale ed è provocata da uno stato irritativo della laringe e/o del tratto tracheo-bronchiale Valutazione Test della Tosse Riflessa Liberazione di un agente tussigeno attraverso un aerosol, mediante un nebulizzatore e la successiva rivelazione del numero di colpi di tosse da essa indotti (Morice et al. 2001)

27 26% 22%

28 26% 22% 37% 59%

29 Procedura Valutazione Tosse MEP > 40cmH2O PCF > 270 L/min Test della Tosse Riflessa efficacia??? Prendere in considerazione MI e NIMV Valvola fonatoria e riabilitazione

30 3. Presenza di secrezioni Pochissimi autori danno una definizione di cosa intendano per secrezioni (alte o basse vie aeree; saliva/secrezioni nasali/catarro bronchiale) quantità eccessiva, purulenza e densità possono essere dei fattori determinanti nell insuccesso dello svezzamento

31 Presenza di secrezioni Choate et al. (2009) 823 pazienti decannulati % d insuccesso: 4.8% motivo principale:inabilità dei pazienti a mobilizzare le secrezioni

32 Presenza di secrezioni QUANTITA Martinez et al. (2009) per lo svezzamento valutano il volume dell espettorato e il n di aspirazione a 2 aspirazioni ogni 8 ore15 QUALITA viscosità, la densità e il colore (Ulrike 2007;Bach 2012)

33 Procedura valutazione delle secrezioni Valutazione: colore, viscosità, odore Quantificare n di aspirazioni giornaliere 2 aspirazioni ogni 8 ore Se necessario analisi culturale espettorato La cannula può la quantità di secrezioni e può essere terreno di coltura per infezioni locali

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35 4. Pervietà delle vie aeree superiori

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37 Pervietà delle vie aeree superiori I sintomi clinici della stenosi delle vie aeree si sviluppano per una riduzione del lume maggiore del 50% (Sue et.al 2003) Ceriana et al. (2003): il limite di pervietà per lo svezzamento è una riduzione del lume minore del 30%.

38 Pervietà delle vie aeree superiori Valutazione: FEES (Fibroendoscopia) Law et al. (1993): il 67% dei pazienti portatori di cannula riporta un anormalità delle vie aeree superiori: granulomi, tracheomalacia, tracheostenosi e disfunzione delle corde vocali

39 Pervietà delle vie aeree superiori Valutazione indiretta TAPPO Rari casi di tracheomalacia o stenosi che vengono mantenute aperte dalla cannula stessa

40 Procedura Valutazione Pervietà vie aeree Valutazione indiretta tramite Tappo*** Fibroendoscopia prima e dopo decannulazione Riduzione del lume < 30% Sintomi clinici con riduzione del lume > 50% La cannula può essere la causa della formazione di anomalie che riducono il lume

41 5. Assenza di disfagia Polmonite ab-ingestis, che risulta essere la principale causa di morte nei pazienti con disfagia (Law at al 1993) Soggetti più a rischio: riduzione sensibilità delle prime vie aeree aspiratori silenti Meta-analisi Ramsey et al. 2005): 15-39% dei pazienti con disfagia aspira silentemente

42 Assenza di disfagia Valutazione Clinica GAG riflex Prove con il blu di metilene Prove di deglutizione dell acqua Valutazione Strumentale FEES - VFS

43 37%

44 33% 19% 59% 7%

45 Procedura Valutazione Disfagia Osservazione dell igiene orale Osservazione delle secrezioni orali Water Swallow Test Test del colorante blu di Even Modificato FEES e VFS Food Oral Intake Scale Prendere in considerazione dieta modificata Prendere in considerazione alimentazione per PEG

46 6. SpO2 Ladyshewsky et al.(1996) SpO2 > del 90% Stelfox et al. (2009) SpO2 > del 95% Ulrike et al. (2007) SpO2 di 95% ± 5%

47 SpO2 Defitit parenchima o deficit ventilatorio? SpO2 > del 95% parenchima sano (Bach 2012) PaO2 > 55 mmhg se deficit parenchima con aggiunta O2 al max 35-50% FiO2 (Hussey 1996;Ulrike 2007)

48 Procedura Saturazione Ossiemoglobinica Monitoraggio 72h SpO2 > del 95% parenchima sano PaO2 > 55 mmhg Aggiunta O2 al max 35-50% FiO2 Indagine Radiologica deficit parenchima Apnee Centrali o Ostruttive: SpO2 può essere causata dalla cannula e può essere corretta con NIMV Attenzione alle fisiologiche variazioni della SpO2 e le possibili alterazioni del segnale

49 7. Livello di coscienza Tutti gli autori che prendono in esame il criterio Livello di Coscienza ritengono che per essere svezzato un paziente debba avere un livello di coscienza adeguato o migliorato

50 Livello di coscienza Martinez et al abilità del paziente a obbedire a comandi Glasgow Coma Score, componente motoria > 6 Gravi Cerebrolesioni Acquisite???????

51 44% 33% 56% 59%

52 44% 33% 7% 56% 59% 19%

53 8. Stabilità clinica Ceriana et al. (2003): assenza di febbre, sepsi o infezioni attive e stabilità emodinamica

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55 Protocollo di valutazione per lo svezzamento dalla cannula tracheostomica in pazienti con esiti di GCA Cosa valutare Come valutare Parametri di riferimento e note Valutazione Respiratoria Clinica Valutazione del torace Auscultazione Cannula Stoma Parametri Vitali (Fr, Fc, SpO 2 ) Osservazione scuffiatura Deglutizioni spontanee/colpi di tosse - Assenza di segni di distress respiratorio Tappo Secrezioni Valutazione con manometro Valutazione voce Capacità di schiarirsi la voce (reclage) Tirage laringeo Stridore laringeo Qualità: colore, viscosità, odore se necessario: analisi culturale dell espettorato Quantità: numero di aspirazioni al giorno Oscillazione manometro a riposo ±5 Assenza di tirage e/o stridore laringeo Mantenere il tappo per 72h Note: 1. se oscillazioni > ±5 cannula esterno minore 2. possibilità di supporto tramite NIMV 2 aspirazioni ogni 8 ore Note: la cannula può essere la causa di delle secrezioni Pervietà delle vie aeree FEES Riduzione del lume < 30% Note: la cannula può essere la causa della formazione di anomalie che riducono il lume SpO2 Monitoraggio di 72h SpO 2 > del 95% con ausilio di manovre della tosse Note: 1. FiO 2 massimo 35-50% 2. possibilità di supporto tramite NIMV Tosse Valutazione della dinamica deglutitoria Volontaria: Spirometri e MEP Riflessa: Test della tosse riflessa? PCF > 270 L/min MEP>40 Note: 1. Deve essere presente almeno la tosse riflessa 2. possibilità di supporto tramite MI e NIMV Screening per la disfagia Valutazione strumentale Osservazione dell igiene orale Osservazione delle secrezioni orali Water Swallow Test Test del colorante blu di Evan Modificato FEES VFS? - - Note: FEES e VFS: Gold Standard per la valutazione della disfagia Apporto nutrizionale per Os Food Oral Intake Scale - Note: valutazione eventuale alimentazione per PEG Valutazione neurologica Stabilità clinica Febbre, sepsi o infezioni attive e la stabilità emodinamica Assenza di febbre, sepsi, infezioni attive, instabilità emodinamica Livello di Coscienza Rancho Los Amigos Scale -?