Il calcolatore di bolo per gestire in autonomia la terapia insulinica in un paziente diabetico con leucemia

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Clementina Angelini
7 anni fa
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1 Il calcolatore di bolo per gestire in autonomia la terapia insulinica in un paziente diabetico con leucemia

2 Presentazione del caso (1) Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha dimostrato che il buon controllo glicometabolico e la riduzione delle ipoglicemie diminuiscono il rischio per complicanze microangiopatiche nel diabete mellito di tipo 1 e, per raggiungere questi obiettivi, l autocontrollo della glicemia è l arma più efficace come dimostrato da altri studi. Solo con un attento e costante monitoraggio della glicemia si può individuare la terapia insulinica più appropriata e personalizzata per il singolo paziente. Difatti, per normalizzare la glicemia e ridurre il rischio di ipoglicemia, è pratica clinica ampiamente condivisa consigliare al paziente diabetico di tipo 1 di misurare la glicemia prima di ogni iniezione di insulina in modo tale da aggiustarne il dosaggio in base al valore della glicemia misurata, al contenuto dei carboidrati del pasto e all attività fisica svolta.

3 Presentazione del caso (2) Pertanto, l autocontrollo della glicemia è considerato una componente essenziale nell autogestione quotidiana di questi pazienti (1-2). Tale evidenza è verosimilmente trasferibile anche al diabetico di tipo 2 insulino-trattato. Premesso ciò, avere a disposizione uno strumento avanzato, dotato di un calcolatore di bolo, che sia in grado di suggerire la quantità di insulina da iniettare è, decisamente, di grande aiuto. Il caso clinico qui presentato è quello di un persona con diabete di tipo 2 che, per necessità, ha dovuto adottare una terapia insulinica basal-bolus. Uomo, diabetico dal 2008, 38 anni, coniugato, due figli, agricoltore.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Anamnesi familiare Padre affetto da ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, deceduto a 68 per ictus Madre affetta da diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina Anamnesi personale Non fumatore Non beve alcolici Sovrappeso postpuberale, ha seguito con scarsa compliance diete ipocaloriche Attività fisica media Glicemia a digiuno 151 mg/dl e 141 mg/dl eseguite nei giorni precedenti alla prima visita

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Esame obiettivo all esordio Peso 90 kg, altezza 171 cm, BMI 30,8 kg/m 2 Circonferenza vita 101 cm PA 120/85 mmhg, Fc 82 bpm Non soffi cardiaci né vascolari; polsi periferici presenti. Niente di patologico da segnalare Esami ematochimici all esordio HbA 1c 6,9% Colesterolo tot. 192 mg/dl, HDL 46 mg/dl, trigliceridi 145 mg/dl, LDL 117 mg/dl Creatininemia 0,9 mg/dl ALT 23 UI, AST 18 UI Restanti esami nella norma Diagnosi: diabete mellito di tipo 2.

6 Proposte terapeutiche (1) Viene prescritta la seguente terapia: correzione degli errori alimentari, con dieta da 1800 cal/die ricca in fibre e alimenti a basso indice glicemico; aumento graduale dell attività fisica: passeggiata di 45 minuti a passo svelto, 3-4 volte a settimana; metformina 1000 mg, 1 cp dopo pranzo e cena. A 4 mesi dall inizio della terapia tutti i parametri erano significativamente migliorati (peso 84 kg; PA 120/75; glicemia a digiuno 95 mg/dl; CT 162 mg/dl; HDL 48 mg/dl; TG 101 mg/dl; LDL 94 mg/dl; HbA1c 6,1%). Complicanze croniche clinicamente silenti: esame fondo oculare: no segni di retinopatia; microalbuminuria (A/C): 11,5 mg/mmol; ECG: ritmo sinusale, frequenza 82 b/min; pressioni distali: dx 1,01, sn 0,95; test per neuropatia: ROT, pallestesia, filamento, BTBV e ortostatismo nella norma.

7 Proposte terapeutiche (2) Fino a giugno 2012, il paziente è tornato a controllo ogni 6 mesi, riportando compenso glicemico ottimo e stabile (HbA 1c compresa tra 5,9 e 6,4%) e non ha sviluppato alcuna complicanza cronica. A ottobre 2012 chiede di anticipare il controllo periodico. Alla visita riferisce che, da circa 4 settimane, gli è stata diagnosticata una leucemia acuta promielocitica e che, da 2 settimane, è in trattamento chemioterapico secondo lo schema GIMEMA AIDA 2000, che prevede anche l uso periodico di prednisone a dose variabile. All esame obiettivo appare notevolmente dimagrito, riferisce astenia, esibisce controlli a domicilio della glicemia decisamente pessimi (250/350 mg/dl) e HbA 1c 10,5%, controlli effettuati su consiglio dell ematologo che lo segue.

8 Proposte terapeutiche (3) Si propone una dieta da 2200 kcal in sei pasti. In particolare, si educa il paziente a rispettare gli spuntini previsti tra i pasti principali e a scegliere pasti a uguale contenuto di carboidrati. Si sostituisce la metformina con terapia insulinica basal-bolus (analogo rapido: 6 UI a colazione, 10 UI a pranzo, 10 UI a cena; analogo basale: 20 UI bedtime) e si danno istruzioni su somministrazione dell insulina, autocontrollo della glicemia e gestione delle ipoglicemie. Dopo una settimana, il paziente torna a controllo mostrando profili glicemici accettabili. Riferisce che date le sue condizioni precarie e i continui controlli presso il centro di Ematologia, trova difficoltoso rispettare gli appuntamenti presso il nostro CAD e chiede di essere istruito per poter gestire in autonomia il diabete.

9 Proposte terapeutiche (4) Si raccomanda al paziente di aderire con maggiore attenzione alla terapia nutrizionale prescritta, mantenendo costante il contenuto in carboidrati dei pasti, e di praticare l autocontrollo in maniera intensiva (almeno 5 glicemie al giorno). Gli viene proposto, e quindi istruito all uso, un nuovo glucometro con calcolatore di bolo per migliorare l autogestione della terapia insulinica in particolare in relazione ai livelli di glicemia riscontrati prima dell iniezione della stessa.

10 Misuratore con calcolatore di bolo Vengono scelte le seguenti impostazioni: inserimento delle unità di insulina rapida ai pasti principali; correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 100 e 140 mg; fattore di correzione = 50 mg; durata dell'insulina = 4 h; uso della funzione insulina attiva.

11 Follow-up Si invita il paziente a ritornare dopo un mese per eventuali correzioni della terapia insulinica ma, in realtà, nei mesi successivi, egli sistematicamente disdice telefonicamente gli appuntamenti e si giustifica dicendo che i valori delle glicemie sono ottimi e che il suo principale pensiero rimane la lotta contro la leucemia di cui soffre. A maggio 2013, finalmente, torna a controllo. Il suo umore e il suo aspetto fisico sono migliorati e riferisce che la leucemia è in remissione. Mostra esami ematochimici eccellenti e profili glicemici accettabili (slide successiva). Esami ematochimici: HbA 1c 6,7%; glicemia a digiuno 114 mg/dl; restanti esami nella norma.

13 Discussione Il caso presentato è molto particolare: il paziente in questione era fortemente motivato a effettuare l autocontrollo, a iniettare le dosi di insulina suggerite dallo strumento, in particolare, a rispettare la dieta prescritta, al fine di non aggravare le sue condizioni fisiche già precarie. Certamente è impensabile prescrivere uno strumento avanzato senza adeguata educazione e senza un costante supporto da parte del diabetologo di riferimento, ma i vantaggi dello stesso sono estremamente evidenti.

14 Conclusioni L utilizzo del misuratore con calcolatore di bolo ha consentito al paziente di adeguare la terapia insulinica ai livelli di glicemia rilevati a domicilio peraltro, in un periodo caratterizzato da un estrema variabilità glicemica, causata dall uso periodico di cortisone previsto dallo schema chemioterapico per la cura della leucemia raggiungendo, così, una maggiore sicurezza personale nell autogestione del trattamento, ottenendo profili glicemici accettabili, un efficace prevenzione delle ipoglicemie e riducendo, altresì, gli errori legati al calcolo delle dosi di insulina da praticare. In altre parole, il reflettometro in questione è stato un valido alleato nella gestione della terapia insulinica sia per la titolazione nelle fasi iniziali sia per la personalizzazione nei mesi successivi.

15 Bibliografia 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: Consensus Autocontrollo SID-AMD. Raccomandazioni per l'autocontrollo della glicemia nel paziente diabetico : OCONTROLLO-signed.pdf

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