Marco Amidone U.O. Nefrologia e Dialisi ASL 4 Chiavarese

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1 2 edizione corso teorico-pratico Gestione del paziente nefropatico S.Salvatore Cogorno, 26 settembre 2015 Aspetti nutrizionali nel paziente nefropatico Marco Amidone U.O. Nefrologia e Dialisi ASL 4 Chiavarese

2 Malnutrizione nel paziente nefropatico Indicazioni dietetiche nel paziente affetto da malattia renale cronica Indicazioni dietetiche nel paziente sottoposto a dialisi

3 Malnutrizione nel paziente nefropatico

4 Cause di malnutrizione nel paziente affetto da CKD

5 Valutazione stato nutrizionale nella CKD Misure antropometriche: peso, altezza, BMI. Plicometria inficiata da accumulo di liquidi, riduzione della massa muscolare e ossea. Composizione corporea: la BIA può essere utile per la determinazione della componente idrica, meno affidabile per la composizione corporea (alterata distribuzione dei liquidi corporei). Indicatori biochimici: albumina, pre-albumina, leucociti, transferrina, IGF-1, colesterolo, proteina legante il retinolo. Sodio e urea urine 24 ore. Valutazione dietetica: valutazione dell intake dietetico che dovrebbe precedere qualunque intervento nutrizionale, in modo da assecondare le abitudini del paziente e correggere eventuali anomalie e abitudini incongrue.

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7 Rischio CV nel paziente affetto da malattia renale cronica

8 Fattori di rischio CV nel paziente affetto da CKD

9 MIA Syndrome: Malnutrition - Inflammation - Atherosclerosis

10 Prognostic factors: Malnutrition - Inflammation - Atherosclerosis

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12 Malnutrizione nel paziente nefropatico Indicazioni dietetiche nel paziente affetto da malattia renale cronica

13 Indicazioni dietetiche nel paziente affetto da malattia renale cronica

14 Corretto apporto nutrizionale nel paziente affetto da CKD Garantire adeguato apporto calorico: almeno 35 calorie/kg(30 nell anziano) Nelle fasi avanzate di CKD rischio di cachessia con riduzione della massa muscolare per l utilizzo di proteine a fini energetici (con produzione di scorie azotate, iperpotassiemia, acidosi metabolica) Obesità: importante causa di CKD progressiva Rischio di sviluppo DM tipo 2 e cardiopatia. Glomerulosclerosi rapidamente progressiva resistente a farmaci che inibiscono il RAS (ACE-inibitori e sartani).

15 Dieta ipoproteica: evidenze Evitare l accumulo di cataboliti azotati e fosfati (stimolo alla produzione di PTH con aumentato rischio di calcificazioni vascolari). Controllo acidosi metabolica (catabolismo muscolare, iperpotassiemia, decalcificazione ossea, nausea/vomito).

16 Dieta ipoproteica: evidenze Evitare l accumulo di cataboliti azotati e fosfati (stimolo alla produzione di PTH con aumentato rischio di calcificazioni vascolari). Controllo acidosi metabolica (catabolismo muscolare, iperpotassiemia, decalcificazione ossea, nausea/vomito).

17 Dieta ipoproteica: evidenze Evitare l accumulo di cataboliti azotati e fosfati (stimolo alla produzione di PTH con aumentato rischio di calcificazioni vascolari). Controllo acidosi metabolica (catabolismo muscolare, iperpotassiemia, decalcificazione ossea, nausea/vomito). Efficacia limitata nel rallentare la progressione della CKD Compliance a diete ipoproteiche strette Sicurezza (rischio di ridotto apporto calorico in diete ipoproteiche) Nella CKD riduzione spontanea apporto di proteine (popolazione anziana)

18 Apporto controllato proteine: QUANDO e COME CKDstadioI II (GFR >60 ml/min) Proteine g/kg/die Come popolazione generale

19 Apporto controllato proteine: QUANDO e COME CKDstadioI II (GFR >60 ml/min) Proteine g/kg/die Come popolazione generale CKD stadio III (GFR ml/min) Proteine 0.8 g/kg/die ComeRDAOMS Dieta mediterranea

20 Apporto controllato proteine: QUANDO e COME CKDstadioI II (GFR >60 ml/min) Proteine g/kg/die Come popolazione generale CKD stadio III (GFR ml/min) Proteine 0.8 g/kg/die ComeRDAOMS Dieta mediterranea CKD stadio IV (GFR ml/min) Proteine g/kg/die Dieta tendenzialmente vegetariana Eventualmente alimenti aproteici

21 Apporto controllato proteine: QUANDO e COME CKDstadioI II (GFR >60 ml/min) Proteine g/kg/die Come popolazione generale CKD stadio III (GFR ml/min) Proteine 0.8 g/kg/die ComeRDAOMS Dieta mediterranea CKD stadio IV (GFR ml/min) Proteine g/kg/die Dieta tendenzialmente vegetariana Eventualmente alimenti aproteici CKDstadioV (GFR <15 ml/min) Dieta personalizzata, monitoraggio Indicazioni come CKD stadio IV o più strette

22 Fosforo: rischio cardiovascolare e mortalità

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24 Calcio, fosforo, vitamina D e PTH CKD stadio III (GFR <60 ml/min) Ridotta escrezione renale di Fosforo Ridotta sintesi di vitamina D attiva IperPTH secondario Calcificazioni vascolari Mortalità cardiovascolare Arteriopatia obliterante periferica

25 Calcio, fosforo, vitamina D e PTH CKD stadio III (GFR <60 ml/min) Ridotta escrezione renale di Fosforo Ridotta sintesi di vitamina D attiva IperPTH secondario Apporto di fosforo mg/die Vitamina D (calcitriolo o precursori) a basso dosaggio MantenereCa<9.5mg/dl Rischio calcificazioni vascolari RischiodiIRAsuIRC: - Ipercalcemia - Disidratazione(ipovolemia efficace)

26 Dietary phosphate management: The phosphorus pyramid

27 Apporto di NaCl in pazienti affetti da CKD

28 Apporto di NaCl in pazienti affetti da CKD Riduzioneapportosodico(Na<100mEq/die=NaCl<6g/die): Migliora il controllo pressorio e riduce il rischio cardiovascolare Rafforzare l effetto antiproteinurico di ACE inibitori e ARB

29 Apporto di NaCl in pazienti affetti da CKD Riduzioneapportosodico(Na<100mEq/die=NaCl<6g/die): Migliora il controllo pressorio e riduce il rischio cardiovascolare Rafforzare l effetto antiproteinurico di ACE inibitori e ARB Dieta iposodica + ACE inibitore meglio rispetto a ACE inibitore + ARB riguardo all effetto antiproteinurico

30 Apporto di NaCl in pazienti affetti da CKD Riduzioneapportosodico(Na<100mEq/die=NaCl<6g/die): Migliora il controllo pressorio e riduce il rischio cardiovascolare Rafforzare l effetto antiproteinurico di ACE inibitori e ARB Dieta iposodica + ACE inibitore meglio rispetto a ACE inibitore + ARB riguardo all effetto antiproteinurico Mantenere apporto di NaCl 3 g/die(rischio IRA su IRC da disidratazione) UtilevalutarelaNaurinariasuraccoltaurine24ore

31 Rischio di insufficienza renale acuta da ipoperfusione renale FANS ACE-i

32 Il danno renale acuto (ipossia) comporta fibrosi. La capacità di rigenerazione/riparazione del danno ischemico si riduce con l età. Spesso nel paziente anziano la progressione della CKD è stepwise (conseguenza di ripetuti episodi di danno renale acuto). Personalizzazione indicazioni dietetiche ma non solo: Target pressori in base all età (nell anziano PA anche <150/90 mmhg) Valutazione PA, in clino-ortostasi Frequenti revisioni delle terapie

33 CONCLUSIONI Indicazioni dietetiche nel paziente affetto CKD

34 CONCLUSIONI Indicazioni dietetiche nel paziente affetto CKD Educazione dietetica già nei primi stadi CKD, tenendo conto delle abitudini alimentari di base

35 CONCLUSIONI Indicazioni dietetiche nel paziente affetto CKD Educazione dietetica già nei primi stadi CKD, tenendo conto delle abitudini alimentari di base Dieta a ridotto apporto proteico( g/kg/die) solo nei pazienti con CKD stadio avanzato(gfr< 30 ml/min)

36 CONCLUSIONI Indicazioni dietetiche nel paziente affetto CKD Educazione dietetica già nei primi stadi CKD, tenendo conto delle abitudini alimentari di base Dieta a ridotto apporto proteico( g/kg/die) solo nei pazienti con CKD stadio avanzato(gfr< 30 ml/min) Alimenti aproteici solo negli stadi più avanzati della CKD, con stretta sorveglianza dello stato nutrizionale

37 CONCLUSIONI Indicazioni dietetiche nel paziente affetto CKD Educazione dietetica già nei primi stadi CKD, tenendo conto delle abitudini alimentari di base Dieta a ridotto apporto proteico( g/kg/die) solo nei pazienti con CKD stadio avanzato(gfr< 30 ml/min) Alimenti aproteici solo negli stadi più avanzati della CKD, con stretta sorveglianza dello stato nutrizionale Apporto sodico ridotto(nacl 3 g/die)

38 CONCLUSIONI Indicazioni dietetiche nel paziente affetto CKD Educazione dietetica già nei primi stadi CKD, tenendo conto delle abitudini alimentari di base Dieta a ridotto apporto proteico( g/kg/die) solo nei pazienti con CKD stadio avanzato(gfr< 30 ml/min) Alimenti aproteici solo negli stadi più avanzati della CKD, con stretta sorveglianza dello stato nutrizionale Apporto sodico ridotto(nacl 3 g/die) Apporto di Fosforo controllato( mg/die), cautela con supplem. Calcio + VitD

39 Malnutrizione nel paziente nefropatico Indicazioni dietetiche nel paziente affetto da malattia renale cronica Indicazioni dietetiche nel paziente sottoposto a dialisi

40 Pazienti dializzati: indicazioni dietetiche

41 Pazienti dializzati: indicazioni dietetiche Normale apporto calorico e proteico (dieta eventualmente iperproteica)

42 Pazienti dializzati: indicazioni dietetiche Normale apporto calorico e proteico (dieta eventualmente iperproteica) Restrizione idrica a 500 ml/die acqua Restrizione sodica

43 Pazienti dializzati: indicazioni dietetiche Normale apporto calorico e proteico (dieta eventualmente iperproteica) Restrizione idrica a 500 ml/die acqua Restrizione sodica Restrizione apporto di potassio

44 Pazienti dializzati: indicazioni dietetiche Normale apporto calorico e proteico (dieta eventualmente iperproteica) Restrizione idrica a 500 ml/die acqua Restrizione sodica Restrizione apporto di potassio Restrizione apporto di fosforo + chelanti

45 CONCLUSIONI Il paziente affetto da CKD è un paziente ad alto rischio cardiovascolare e necessita di un follow-up integrato nefrologico cardiologico diabetologico- MMG

46 CONCLUSIONI Il paziente affetto da CKD è un paziente ad alto rischio cardiovascolare e necessita di un follow-up integrato nefrologico cardiologico diabetologico- MMG Una corretta educazione nutrizionale al paziente con insufficienza renale può iniziare già dal MMG nelle prime fasi della nefropatia

47 CONCLUSIONI Il paziente affetto da CKD è un paziente ad alto rischio cardiovascolare e necessita di un follow-up integrato nefrologico cardiologico diabetologico- MMG Una corretta educazione nutrizionale al paziente con insufficienza renale può iniziare già dal MMG nelle prime fasi della nefropatia Il controllo dei fattori di progressione della CKD implica collaborazione fra nefrologo e MMG, tenendo in considerazione lo stadio della CKD, l evolutività della nefropatia, l età del paziente e le comorbilità associate

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