Trials Clinici: oneri ed incentivi

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1 Trials Clinici: oneri ed incentivi Antonella Moretti Clinica Reumatologica Università Politecnica delle Marche Ospedale C.Urbani - Jesi An antonellamrt@gmail.com

2 Studio Clinico: definizione Nell'accezione più tradizionale del termine per studio clinico (in inglese clinical trial, o nel gergo comune italiano trial clinico ) si intende un tipo di ricerca condotto per raccogliere dati sulla sicurezza e sull'efficacia di nuovi farmaci o di nuovi dispositivi. Questi studi clinici possono essere condotti solo dopo che siano state raccolte sufficienti informazioni sulle caratteristiche del prodotto e sulla sua sicurezza pre-clinica, ed un comitato etico garantisca per lo staff medico che seguirà ed effettuerà lo studio. (Fonte:

3 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step La maggior parte degli studi clinici riguardano le terapie farmacologiche Identificazione dell Hit Hit una molecola organica iniziale capostipite di una nuova classe di prodotti in un programma di ricerca (Fonte: Novartis) Fonte: Novartis

4 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step Ottimizzazione del Lead Lead una molecola organica già parzialmente sviluppata (nel corso dell hit-tolead process) che abbia la potenzialità di essere testata in vivo (Fonte: Novartis) Fonte: Novartis

5 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step Studi preliminari di sicurezza ed efficacia Per determinare il pro lo di sicurezza iniziale di un farmaco vengono condotti numerosi test tossicologici e farmacologici in silico, in vitro e ricorrendo al modello animale più appropriato. (Fonte: Novartis)

6 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step (Fonte: Novartis) Studi di fase I In questa fase il farmaco viene assunto per la prima volta da esseri umani per veri care il meccanismo d azione e per raccogliere i dati preliminari sull ef cacia, sullo schema di dosaggio e sugli eventuali effetti collaterali. Il composto viene somministrato a un piccolo gruppo di volontari sani o di pazienti (da 20 a 80).

7 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step (Fonte: Novartis) Studi di fase II Negli studi di fase II, il farmaco viene somministrato a un gruppo più ampio di soggetti (da 100 a 600) con l obiettivo di valutarne l ef cacia e il pro lo di sicurezza, e determinare con più precisione la dose terapeutica e la frequenza di somministrazione.

8 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step (Fonte: Novartis) Studi di fase III Negli studi di fase III il farmaco viene somministrato a un numero ancora maggiore di pazienti (da 1000 a 4000) in modo da confermare i dati sull ef cacia, avere una panoramica più dettagliata sugli effetti collaterali e confrontarlo con i trattamenti già in uso per la stessa patologia.

9 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step (Fonte: Novartis) Registrazione Per registrare un nuovo farmaco occorre sottoporre alle Autorità Regolatorie i risultati di tutti gli studi preclinici e clinici (oltre 80 studi, con circa 5,000 pazienti), nonché le informazioni sulla qualità dei dati raccolti e la descrizione dei processi di produzione. Se l ef cacia e la sicurezza del farmaco vengono considerate adeguate viene rilasciata l autorizzazione all immissione in commercio.

10 Studi clinici & Ricerca farmaceutica: step by step (Fonte: Novartis) Studi di fase IV Quando il farmaco è in commercio occorre continuare a monitorarne gli effetti collaterali e segnalarli alle Autorità sanitarie. Inoltre, dopo la commercializzazione vengono spesso intrapresi nuovi studi, utili per identi care nuove indicazioni del farmaco, per migliorare la formulazione o per veri carne alcuni aspetti in condizioni reali d uso.

11 Studio Clinico: requisiti fondamentali Gli studi clinici devono essere: Correttamente programmati Correttamente eseguiti Condotti da sperimentatori qualificati Eseguiti secondo i principi etici riferibili alla Dichiarazione di Helsinki Coerenti con le GCP Approvati preventivamente da un comitato etico indipendente.

12 Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se viene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo. Studio Clinico: regole etiche per la sperimentazione sull uomo La comunità internazionale attraverso il Codice di Norimberga e la Dichiarazione di Helsinki si è data delle regole etiche per la sperimentazione sull uomo. 1947: Codice di Norimberga Il Codice di Norimberga nasce dalle carte del Processo che si è svolto al termine della seconda guerra mondiale nell'omologa città tedesca, contro i medici nazisti che avevano perpetrato torture e sperimentazioni contro innocenti nei campi di sterminio (Auschwitz, Birkenau...).

13 Studio Clinico: regole etiche per la sperimentazione sull uomo La comunità internazionale attraverso il Codice di Norimberga e la Dichiarazione di Helsinki si è data delle regole etiche per la sperimentazione sull uomo. 1947: Codice di Norimberga sperimentazione lecita solo quando il soggetto, volontariamente, dà il proprio consenso ad essere sottoposto a uno studio ma, solo dopo essere stato adeguatamente informato ed aver preso consapevolezza delle possibili conseguenze a cui potrebbe andare incontro effettuando la terapia sperimentale. Con tale codice si proclama in modo solenne che il consenso volontario del soggetto è assolutamente necessario e irrinunciabile!

14 Studio Clinico: regole etiche per la sperimentazione sull uomo La comunità internazionale attraverso il Codice di Norimberga e la Dichiarazione di Helsinki si è data delle regole etiche per la sperimentazione sull uomo. 1964: Dichiarazione di Helsinki La Dichiarazione di Helsinki, sviluppata dalla World Medical Association, è considerata la pietra angolare dell'etica della ricerca umana. La Dichiarazione di Helsinki fornisce linee guida sia a livello teorico che pratico. La Dichiarazione di Helsinki costituisce ancora oggi una guida etica per l intera comunità medica per ciò che concerne la sperimentazione umana anche se non possiede gli strumenti di impegno legale nella legislatura internazionale.

15 Le Good Clinical Practice Gli studi clinici controllati devono essere condotti secondo le linee guida della Good Clinical Practice che precisano come gli studi clinici devono essere condotti, definiscono il ruolo e le responsabilità degli sponsor, degli sperimentatori e dei Monitor (chiamati anche nell'ambito dell'industria farmaceutica con l'acronimo CRA, Clinical Reasearch Associate). Le norme di Good Clinical Practice sono state elaborate dalla International Conference on Harmonisation (ICH) of Tecnical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use ed approvate dall Agenzia Europea per la Valutazione dei Medicinali (EMEA).

16 Le Good Clinical Practice Le linee guida della GCP forniscono uno standard comune a tutti i Paesi dell Unione Europea. In Italia tali norme sono state recepite nel Secondo la definizione del DM 15 Luglio 1997 La Buona Pratica Clinica è uno standard internazionale di etica e di qualità scientifica per progettare, condurre, registrare e relazionare gli studi clinici che coinvolgono esseri umani.

17 Le Good Clinical Practice Recepimento delle linee guida dell Unione Europea di buona pratica clinica per la esecuzione delle sperimentazioni cliniche medicinali. Decreto del Ministero della Sanità del 15 luglio 1997 Le norme di Good Clinical Practice rappresentano delle linee guida di condotta etica e scientifica Obiettivi Stabilire il ruolo e la responsabilità di ciascun operatore coinvolto nel trial Garantire procedure standard nel corso della sperimentazione Garantire la tutela dei soggetti arruolati Garantire una corretta modalità di comunicazione al fine di ottenere un consenso davvero informato e consapevole Garantire il rispetto della privacy

18 Il Comitato Etico Decreto Ministeriale 18/3/98 su Linee Guida di Riferimento per l istituzione ed il funzionamento dei Comitati Etici Il comitato etico è un organismo indipendente che prende in esame la documentazione inerente lo studio per valutarne: il valore scientifico l idoneità dello sperimentatore i rischi e i benefici ai quali i pazienti possono essere sottoposti le informazioni date ai pazienti e il consenso informato OBIETTIVO Garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere di tutti i soggetti che partecipano allo studio

19 Il Comitato Etico Decreto Ministeriale 18/3/98 su Linee Guida di Riferimento per l istituzione ed il funzionamento dei Comitati Etici Il DM indica come figure raccomandate all interno del Comitato Etico: Due medici con esperienza di ricerca biomedica condotta secondo le GCP e indipendenti dall istituzione dove deve essere condotta la ricerca Un membro laico Un giurista Una figura sanitaria quale ad esempio un infermiere o un farmacista.

20 Il ruolo dell infermiere nel Comitato Etico L infermiere di ricerca all interno del comitato etico agisce come mediatore tra scienza e società punto di contatto con i pazienti, le loro esigenze, bisogni, problemi, opinioni e atteggiamenti ed i loro familiari

21 Il ruolo dell infermiere nel Comitato Etico L infermiere, figura raccomandata all interno del Comitato Etico può rivestire un utile ruolo soprattutto nel valutare: La fattibilità del progetto Gli spazi Le risorse umane, tecnologiche e strutturali I carichi di lavoro L accesso del personale al protocollo La sorveglianza e l assistenza ai pazienti Il consenso informato La qualità della comunicazione e delle informazioni La comprensibilità La libertà decisionale

22 Il Consenso Informato CODICE DI NORIMBERGA, 1947 «Il consenso volontario del soggetto umano è assolutamente essenziale [...] la persona deve [...] esercitare il libero arbitrio senza l intervento di alcun elemento coercitivo, inganno, costrizione, falsità [...] deve avere suf ciente conoscenza e comprensione degli elementi della situazione in cui è coinvolto, tali da metterlo in posizione di prendere una decisione cosciente e illuminata»

23 Il Consenso Informato

24 La comunicazione nel Consenso Informato

27 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte Le sperimentazioni cliniche prevedono oggi il coinvolgimento di più professionisti sanitari tra cui la figura dell infermiere di ricerca un professionista specializzato nella conduzione degli studi clinici controllati Il profilo professionale, che regolamenta il ruolo e le funzioni dell infermiere specifica che l infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente all aggiornamento relativo al profilo professionale ed alla ricerca La figura dell infermiere di ricerca è stata recepita e promossa sia dai Collegi IPASVI che dall AIFA (Agenzia Italiana del FArmaco)

28 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte Codice Deontologico: Articolo 11 L infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati.

29 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte Codice Deontologico: Articolo 12 L infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull assistito.

30 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte L infermiere da anni viene ormai coinvolto in modo diretto o indiretto, consapevole o inconsapevole nei trial clinici l infermiere spesso partecipa al trial ma non viene messo a conoscenza nei tempi e nei modi adeguati dell intero progetto di studio. L infermiere viene ancora oggi troppo spesso coinvolto solo parzialmente e per aspetti meramente tecnici o di segreteria, quali: il prelievo del sangue la convocazione dei pazienti o l invio degli esami al laboratorio centralizzato Questo non può e non deve più accadere!

31 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte Il personale infermieristico coinvolto in un trial clinico ha il dovere di essere informato su tutti i dettagli dello studio! Decreto del Ministero della Sanità del 15 luglio 1997 Recepimento delle linee guida dell Unione Europea di buona pratica clinica per la esecuzione delle sperimentazioni cliniche medicinali (comma ) Lo sperimentatore deve far sì che tutte le persone coinvolte nello studio siano adeguatamente informate in merito al protocollo, al/i prodotto/i in sperimentazione ed ai loro compiti e funzioni relativi allo studio.

32 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte Codice Deontologico: Articolo 9 L infermiere, nell agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere. Il Codice deontologico si rifà nel suo insieme ad uno dei più antichi principi dell esercizio della medicina primum non nocere, da cui deriva il principio della non maleficità.

33 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte Codice Deontologico: Articolo 17 L infermiere, nell agire professionale, è libero da condizionamenti derivanti da pressioni o interessi di assistiti, familiari, altri operatori, imprese, associazioni, organismi.

34 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche: Stato dell Arte Il personale infermieristico coinvolto in un trial clinico ha il dovere di essere informato su tutti i dettagli dello studio! non solo perché la normativa in materia lo prevede, ma anche e soprattutto per 1. una maggior sicurezza del paziente; 2. una gestione ottimale delle risorse umane e materiali.

35 L infermiere nelle sperimentazioni cliniche una maggior sicurezza dei pazienti Per la sicurezza dei pazienti ed il buon esito della sperimentazione dieta, farmaci in associazione, stile di vita devono essere in sintonia con quanto indicato sul protocollo! L infermiere deve conoscere il protocollo di ricerca nei minimi dettagli; conoscere e riconoscere le reazioni avverse legate al farmaco in sperimentazione; educare ciascun paziente, che entra in sperimentazione, al rispetto delle regole imposte dal protocollo.

36 Trial Clinico: attività e competenze infermieristiche Il lavoro dell infermiere di ricerca - una volta che il Comitato etico ha approvato lo studio sotto il profilo della fattibilità, validità scientifica ed eticità si colloca in tre distinti ambiti: Ambito organizzativo Ambito informativo Ambito clinico

37 L infermiere nella fase organizzativa del trial Il ruolo dell infermiere nella fase organizzativa prevede : la valutazione globale del protocollo (obiettivi e quesiti); l informazione, la formazione, l addestramento del personale infermieristico che partecipa alla ricerca; il coordinamento dell intero team di ricerca; la definizione degli spazi e del materiale necessario; la valutazione e la distribuzione dei carichi di lavoro la partecipazione agli incontri organizzati dallo sponsor per l addestramento. Nota Bene L informazione allo staff infermieristico preposto all assistenza dei pazienti arruolati nel trial deve essere scritta e verbale.

38 Nursing Summary L informazione scritta allo staff infermieristico viene fornita attraverso la stesura di un Nursing Summary che contiene: Nome del protocollo Ricercatore responsabile Obiettivi dello studio Popolazione Criteri di selezione dei pazienti Disegno del protocollo; Informazioni sul farmaco sperimentale (effetti collaterali, tossicità, etc..) Clinimetria Eventuali problemi infermieristici Esami strumentali ed ematochimici richiesti dal protocollo Follow up

39 L infermiere nella fase informativa del trial In un trial clinico il consenso informato deve essere acquisito sotto forma verbale e scritta. Anche se il consenso informato è un atto medico, l infermiere di ricerca deve collaborare attivamente con il medico alla sua acquisizione. L infermiere ha il dovere di semplificare al massimo questa procedura attraverso colloqui mirati ad una personalizzazione del rapporto infermiere di ricerca/paziente/familiari di riferimento. Obiettivo: aiutare il paziente prendere una decisione volontaria e consapevole

40 Il Consenso Informato Codice Deontologico dell infermiere Articolo 20 L'infermiere ascolta, informa, coinvolge l assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell esprimere le proprie scelte. Articolo 24 L'infermiere aiuta e sostiene l assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere.

41 L infermiere nella fase informativa del trial L infermiere di ricerca ha il dovere etico di informare il paziente riguardo ogni dettaglio del trial. Le informazioni indispensabili da fornire al paziente riguardano Obiettivi del trial Vantaggi derivanti dalla partecipazione al trial Fattori logistici Copertura assicurativa Partecipazione volontaria e diritto inviolabile alla rinuncia Piano terapeutico Cadenza degli esami ematochimici e strumentali da seguire durante lo studio Percorso di Follow up Nominativi di riferimento (medico ed infermiere) e relativi recapiti telefonici

42 Trial Clinici: quali oneri per l infermiere? Addestramento del personale infermieristico che partecipa al trial Assistenza ai pazienti arruolati Esecuzione dei prelievi ematici richiesti dal protocollo ed invio degli stessi al laboratorio centralizzato Esecuzione di indagini strumentali semplici, quali ad esempio l ECG ed invio al centro per la refertazione

43 Trial Clinici: quali oneri per l infermiere? Calcolo del fabbisogno del materiale (kit di provette, modulistica varia, materiale di spedizione) in base al numero dei pazienti arruolati Verifica dell arrivo dei referti e delle indagini strumentali ed ematochimiche ed inserimento degli stessi nella relativa scheda di raccolta dati Somministrazione della terapia Rilevazione di eventi avversi Valutazione della compliance del paziente incluso.

44 Trial Clinici: quali incentivi per l infermiere? maggior soddisfazione maggior gratificazione crescita professionale incentivi economici maggiore autostima tutto ciò crea i presupposti per un miglior clima lavorativo all interno del team multiprofessionale e migliora la qualità dell assistenza percepita!!!

45 We cannot change the past, but you can change the future (Pat Patfort)