INFEZIONE PRECOCE DOPO EVAR

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Michelangelo Porta
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I^ meeting euganeo di chirurgia vascolare Trattamento endovascolare degli aneurismi dell aorta addominale INFEZIONE PRECOCE DOPO EVAR U.O. 2^ chirurgia Dr. G.

1 I^ meeting euganeo di chirurgia vascolare Trattamento endovascolare degli aneurismi dell aorta addominale INFEZIONE PRECOCE DOPO EVAR U.O. 2^ chirurgia Dr. G. Tosolini U.O. radiologia interventistica Dr. Mancinelli O.C. Santa Maria degli angeli PORDENONE Dr. R. Bianchini, Dr. E. Visintin, Dr. M. Bonea, Dr. C. Ciancimino

2 CASO CLINICO - P.G. maschio di 63 anni - obesità - gastrotomia per estrazione corpo estraneo a 6 anni - trauma cranico con sfondamento parietale e frontale sin a 18 anni - cardiopatia ischemica ( IMA pregresso subclinico) - ipertensione arteriosa - voluminosa ernia inguino-scrotale dx - occasionale riscontro di AAA asintomatico

3 Ecocardio : cardiopatia sclero-ipertensiva con normale funzione di pompa. AAA da studiare. Ecografia addome : AAA di 71x72 mm di diametro TAC addome : - AAA di 79x79 mm di diametro - estensione cranio-caudale di 12,5 cm - colletto di 23 mm - iliache comuni di 13 mm di diametro - a. mesenterica inferiore pervia ma esile

4 Intervento : E V A R approccio inguinale chirurgico bilaterale endoprotesi Endurant estensione protesica iliaca bilaterale

5 SHORT TERM : Amoxacillina + acido clavulanico 2 gr ev I ^ giornata p.o. febbricola ( max 37,6 C ) II ^ giornata p.o. puntata febbrile ( 38, C )

6 Cosa facciamo? early infection o sindrome post impianto

7 Accertamenti Esami di laboratorio Septifast emocolture T A C Terapia antibiotica empirica Teicoplanina Ceftazidime

8 TAC Infezione precoce dopo EVAR

11 emocoltura negativa Urinocoltura negativa Septifast negativo Indici di flogosi in aumento Rx torace negativo per lesioni pleuro-parenchimali

12 39 38,5 Infezione precoce post EVAR temperatura 38 37, , , Giornate post operatorie

13 Infezione precoce post EVAR Giornate post operatorie

14 Infezione precoce post EVAR Giornate post operatorie

15 Infezione precoce dopo Evar 12 Globuli Bianchi 10^3/uL Giornate post operatorie

16 Infezione precoce post EVAR Infezione della protesi? - Terapia medica : antibiotica - Terapia chirurgica : -Sostituzione protesi -BY pass

17 Infettivologo Primo step : indica e modifica terapia monitorizzando temperatura, VES, PCR, leucocitosi Secondo step : durata del trattamento : continuare la terapia anche a domicilio fino a normalizzazione della PCR in assenza di recidiva di febbre

18 Infezione precoce post EVAR

19 Infezione precoce post EVAR

20 Infezione precoce post EVAR

21 Evoluzione quadro clinico Il paziente viene dimesso in 25^ giornata p.o. sfebbrato Emocolture ( negative )e urinocolture( neg ) Continua terapia antibiotica presso day hospital medico per altri 6 mesi ( PCR rientrata ) Continua controlli ematochimici mensili per 6 mesi e poi semestrali.

22 Revisione della letteratura Complicanza rara ma gravata da alta mortalità e morbilità Incidenza 0,2 4 % secondo le casistiche Numan nel 2011 ha fatto una revisione dalla letteratura con rilievo di 117 casi pubblicati Importante sospettarla -- sintomi clinici -- indagini radiologiche (TAC) -- laboratorio Numan et al. J cardiovasc surg 2011; 52:

23 Revisione della letteratura Infezione post chirurgica Precoce Tardiva Presentazione : 34% entro 4 mesi Causa : correlazione con contaminazione batterica durante la procedura 49% dopo un anno Correlazione con procedure secondarie aggiuntive ( chir. e endovascol. ) Speziale : studio da letteratura e centri di riferimento

24 Infezione precoce DD PIS : post implantation syndrome Incidenza % sec. casisitiche entro i primi 5 giorni p.o. disfunzione endoteliale dovuta a sinergismo tra materiale protesico e tecnica endovascolare Presenta almeno 2 dei criteri della SIRS : Tc > 38 C FC > 90 FR > 20 GB > 12 L.De La Motte et al. J cardiovasc surg 2011; 52: 73-9 E. Arnaouttoglou et al. Interactive card. And Thorac. Sur. 12(2011)

25 Revisione della letteratura EPIDEMIOLOGIA : infezione precoce Microrganismo isolato solo nel 64% dei casi Germi più virulenti, batteri comuni della pelle Stafilocco Aureo 55% dei germi identificati S.D.Hobbs et al. J cardiovascolar surg. 2010;51:5-14

26 Revisione della letteratura PRESENTAZIONE 33% segni aspecifici di basso grado di infezione ( stanchezza, malessere, perdita di peso ) 33% sepsi severa sistemica 34% fistola aorto - enterica ( solo tardiva) S.D.Hobbs et al. J cardiovascolar surg. 2010;51:5-14

27 Revisione della letteratura DIAGNOSI Esami di laboratorio ( GB, PCR, VES, Procalcitonina, Septifast, emocolture ) TAC : presenza di bolle d aria raccolte, edema, irregolarità parietali fistola ( raro) RMN : più specifico di TAC ma non fattibile in presenza di protesi ferrrose, pace makers, claustrofobia SCINTIGRAFIA con leucociti marcati, Numan et al. J cardiovasc surg 2011; 52:

28 Revisione della letteratura TRATTAMENTO Conservativo : terapia antibiotica drenaggio percutaneo Chirurgico : 1. rimuovere il graft infetto ( se condizioni del paziente sono permissive ) 2. by pass extraantomici ( axillo bifemorale ) 3. by pass omologhi 4. by pass protesici pretrattati (se colture negative ) Numan et al. J cardiovasc surg 2011; 52:

29 C O N C L U S I O N I 1. Diagnosi complessa 2. Terapia antibiotica aggressiva e prolungata, >parte dei casi empirica 3. rimozione chirurgica e sostituzione del graft in casi selezionati 4. Indispensabile il coinvolgimento dell infettivologo

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Infezione precoce dopo EVAR Casistica 2001-2012

30 Infezione precoce dopo EVAR Casistica EVAR ( 284 ) vs CHIRURGIA TRADIZIONALE ( 93 ) chir. Trad EVAR chir. Trad 2 U.O. CHIRURGIA - PN

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