Santa Margherita di Pula 2014

Transcript

1 Calcolosi della colecisti e colecistiti Santa Margherita di Pula 2014

2 Colecisti e vie biliari La colecisti ha una forma piriforme con volume variabile, generalmente compreso tra 30 e 150 ml. E posizionata a livello della porzione anteriore del solco sagittale destro della faccia viscerale epatica

3 Colecisti e vie biliari

4 Colecisti e vie biliari Fondo Corpo Infundibolo Colletto

5 Colecisti e vie biliari I dotti biliari intraepatici di I, II e III Anatomia ecografica grado confluiscono nei dotti biliare destro e sinistro. La loro unione determina il dotto epatico comune (2-3 cm) Si unisce con il dotto cistico a formare il coledoco (6-15 cm, diametro massimo 7 mm)

6 Colecisti Anomalie congenite Agenesia: spesso associata ad altre malformazioni Ectopia: in sede intraepatica, retroepatica, sovraepatica Duplicazione

7 Colecisti Preparazione del paziente all esame ecografico Digiuno da almeno 6 ore Simeticone Scansione sotto costale ascendente, intercostale Accorgimenti tecnici: apnea inspiratoria, decubiti

8 Colecisti Anatomia ecografica Forma Varia in rapporto al grado di riempimento. A digiuno assume una forma ovalare o a pera Varia in rapporto alla costituzione individuale Varianti di forma circoscritte o diffuse. Sepimentazioni pure, compartimentazioni

9 Colecisti Anatomia ecografica: Forma Ripiegata, ad esse, allungata, globosa

10 Dimensioni e spessore delle pareti A digiuno: diametro longitudinale fino a 10 cm, diametro trasversale fino a 4 cm Stru9ura monostra:ficata con spessore di 2-4 mm. Post prandiale: stru9ura tristra:ficata con spessore di 4-6 mm

11 Dimensioni e spessore delle pareti Misurazione dei diametri longitudinale e trasversale

12 Aumento di dimensioni della colecis: Grande colecis: flaccida, asintoma:ca e secondaria a malaee infiammatorie, metaboliche, interven: chirurgici, variante anatomica Idrope e colecis:te asintoma:ca o sintoma:ca, secondaria ad ostruzione Valutazione dello svuotamento dopo pasto grasso e segno del Murphy ecografico

13 Idrope della colecisti Le vie biliari Diametro trasverso maggiore di 4 cm

14 Diminuzioni delle dimensioni della colecis: Agenesie, ipoplasie: estremamente rare Ostruzione del do9o cis:co, cirrosi epa:ca, epa:te acuta, colecis:te cronica

15 Alterazione delle pare: della colecis: Diffusamente ipoecogene Colecis:te acuta, insufficienza cardiaca destra, cirrosi epa:ca, epa:te acuta, pancrea:: Diffusamente iperecogene Colecis:te cronica, colecis: a porcellana, adenomiomatosi, colesteatosi, Focali ipo- iperecogene Infiammazioni focali, varici della colecis:, adenomiomatosi, carcinoma della colecis:, pseudopolipi colesterinici, adenomi,

16 Echi interni Fango biliare Litiasi Lesioni di parete Artefatti

17 Regolazione del guadagno Normale contenuto anecogeno A volte il fondo è ben evidenziato con sonda lineare al fine di eliminare l effetto nebbia

18 Lesioni di parete Colesterolosi con artefatto a coda di cometa

19 Artefatti Impronta del duodeno sulla colecisti

20 Artefatti Twinkle sign

21 Fango biliare Condizioni patologiche: Epatiti Condizioni parafisiologiche: Gravidanza Cirrosi Ostruzione biliare extraepatica Colecistiti acute e croniche Ammassi di fango biliare a volte rotondeggianti (Sludge ball) iperecogeni e privi di cono d ombra

22 Fango o sabbia biliare sludge Aspetto ecogeno Composto da bilirubinato di calcio

23 Sludge ball

24 Litiasi della colecisti: Incidenza Incidenza di popolazione Maschi 6,4% Femmine 10,4% Popolazione tra 50 e 65 anni Maschi 11% Femmine 27%

25 Calcolosi biliare Ecografia esame di prima scelta Alta sensibilità e specificità diagnostica %

26 Calcolosi biliare Formazione dei calcoli Bile litogena stasi nucleazione CALCOLI

27 Calcolosi biliare Composizione chimica 1.Calcoli puri di colesterolo (oltre 75%), sempre radiotrasparenti: si formano nella colecisti 2.Calcoli misti di colesterolo (fra 25 e 75%), bilirubina e calcio, quasi sempre radiotrasparenti e quasi sempre si formano nella colecisti 3.Calcoli pigmentari neri costituiti da bilirubinato, carbonato e fosfato di calcio con colesterolo inferiore al 10%; 40% radiotrasparenti e 60% radiopachi. Si formano nella colecisti. 4.Calcoli pigmentari marroni costituiti da bilirubinato e palmitato di calcio. Radiotrasparenti, si formano nelle vie biliari.

28 Le vie biliari PURO COL CALCOLI PIGMENTATI MISTI COL+CALCIO

29 Calcolosi biliare Semeiotica ecografica Quadri ecografici 1- Colecisti evidente con uno o più formazioni iperecogene endoluminali con cono d ombra posteriore e mobili. Sensibilità 100% 2- Colecisti sclero atrofica di difficile identificazione per flogosi cronica con formazione iperecogena con cono d ombra posteriore. Sensibilità 90% Piccole formazioni iperecogene senza cono d ombra posteriore, a volte fluttuanti. Sensibilità 70-80%

30 Calcolosi biliare Le vie biliari Semeiotica ecografica Immagine semisferiva Cono d ombra posteriore Mobilità ai decubiti Sensibilità 100%

31 Calcolosi biliare Semeiotica ecografica Formazione iperecogena endoluminale Cono d ombra posteriore Mobilità con i decubiti

32 Calcolosi biliare Le vie biliari Semeiotica ecografica Calcolo all infundibulo

33 Cause di errore nella diagnosi di calcolosi Le vie biliari Calcoli inferiori ai 2 mm Cause di falsa negatività Piccoli calcoli incuneati nel cistico Piccoli calcoli incuneati in pseudo diverticoli del fondo Inadeguata regolazione dell ecografo Addome difficile (obesi o meteorici) Contrazione del viscere per mancato digiuno Alterazioni parietali (calcificificazioni, sclerosi)

34 Cause di errore nella diagnosi di calcolosi Le vie biliari Polipi parietali Cause di falsa positività Setti parietali Anse intestinali meteoriche addossate alla colecisti Cono d ombra laterale dell infundibulo Parziale calcificazione di parete Piccoli agglomerati di fango biliare

35 Le vie biliari Cono d ombra posteriore Definizione Artefatto che si determina quando il fascio ultrasonoro incontra strutture ad elevata impedenza acustica (ossostrutture contenente calcio come i calcoli, contenuto gassoso, tessuto fibroso molto compatto). Esse provocano la pressochè completa riflessione dl fascio ultrasonoro.

36 Calcolosi biliare Le vie biliari Semeiotica ecografica Calcoli multipli

37 Le vie biliari Le vie biliari I dotti biliari di I, II e III grado non sono ecograficamente rilevabili Il dotto epatico destro e sinistro sono evidenziabili anteriormente ai rispettivi rami portali e misurano 1-2 mm La via biliare principale decorre anteriormenta al tronco comune della vena porta. Di difficile visualizzazione il tratto distale per interferenza gassosa duodenale

38 Le vie biliari Le vie biliari La via biliare principale misura fino a 4 mm nel dotto epatico comune e fino a 7 mm nel coledoco. Limite di normalità fino a 8 mm indipendentemente dalla condizione di colecistectomia

39 Le vie biliari Ittero Emolitico Epatocellulare Ostruttivo La diagnosi ecografia di ittero ostruttivo si basa sulla dilatazione delle vie biliari intra e/o extraepatiche

40 Le vie biliari Algoritmo diagnostico dell ittero Anamnesi Esame obbiettivo Laboratorio Ecografia Vie biliari dilatate Vie biliari non dilatate

41 Modalità di dilatazione delle vie biliari Le vie biliari Fattori condizionanti 1- Tipo di ostruzione - Completo - VBP + Colecisti ore - Dotti epatici di primo ordine ore - Vie biliari intra epatiche 1-2 settimane - Incompleto - VBP 2 - Stato delle vie biliari - Colangiti recidivanti - Interventi chirurgici pregressi - Età avanzata 3 - Durata dell ostruzione

42 Modalità di dilatazione delle vie biliari Le vie biliari Ostruzione estrinseca 1- Metastasi epatiche 2 - Ascessi epatici 3 - Litiasi Ostruzione intrinseca 1- Litiasi 2 - Colangiocarcinoma 3 - Colangite 4 - Trombosi portale

43 Le vie biliari Coledocolitiasi - Dilatazione del dotto epatico comune nel 50-67% dei casi (presenza di litiasi nel lume) - Sensibilità 55-77%

44 Colangiti acute e croniche Le vie biliari Ittero, febbre, dolore - - Dilatazione delle vie biliari - - Presenza di calcoli - Ispessimento della parete - Complicanze ascessuali e linfoadenomegalie

45 Le vie biliari Le vie biliari Litiasi delle vie biliari Sono determinati da stasi biliare secondaria a stenosi benigne o maligne, a Malattia di Caroli, a parassitosi Migrazione di calcoli della colecisti in coledoco. Comune Stenosi post traumatiche, cisti coledociche. Rare

46 Le vie biliari Le vie biliari Ostruzioni biliari da litiasi Calcoli: formazione iperecogena con ombra acustica posteriore Dilatazione delle vie biliari più o meno diffusa. Le vie biliari intraepatiche dilatate assumono un aspetto a ragnatela in prossimità dei vasi portali. Segno del doppio canale a livello delle VBP e ramo portale

47 Vie biliari dilatate: criteri Le vie biliari diagnostici Alterazione del normale aspetto della triade portale Irregolarità delle pareti dei dotti biliari Rinforzo acustico posteriore a partenza dai dotti dilatati TROPPI TUBI

48 Le vie biliari Ruolo dell ecografia Evidenziare la Dilatazione della VB Evidenziare la Sede dell ostruzione Evidenziare la Causa dell ostruzione

49 Le vie biliari Le vie biliari Litiasi delle vie biliari

50 Le vie biliari Le vie biliari Litiasi delle vie biliari

51 Calcolosi della via biliare Le vie biliari Il 95% delle calcolosi della VB ha anche calcoli nella colecisti

52 Calcolosi della via biliare Le vie biliari

53 Colecistiti Colecistite acuta Infiammazione acuta della parete della colecisti Nel 90% dovuta ad ostruzione del dotto cistico o del colletto colecistico da calcoli o strutture polipoidi aggettanti il lume Nel 10% l infiammazione acuta si sviluppa in una colecisti senza calcoli La valutazione ecografica per la diagnosi di colecistite acuta raggiunge una sensibilità del 95%

54 Colecistite acuta Le vie biliari La colecistite acuta alitiasica rappresenta meno del 10% rispetto alla forma associata a calcolosi E più frequente nei maschi sotto i 65 anni Si associa frequentemente con: - Sepsi - Nel post-chirurgico - Ustioni - Diabete - Alimentazione parenterale - Arteriti

55 Colecistiti Colecistite acuta La stasi biliare dovuta ad ostacolato deflusso biliare è il fattore predisponente all infiammazione Determina l instaurarsi di un terreno di coltura per batteri e favorisce un azione irritante sulle pareti del succo biliare

56 Colecistiti Colecistite acuta La colonizzazione batterica avviene per via sistemica ma più frequentemente per contiguità con l ambiente intestinale I germi più spesso identificati sono aerobi Gram-negativi enterici

57 Colecistite acuta Quadri anatomo-patologici Colecistite semplice: senza identificazione batterica Enfisema della parete: germi anaerobi produttori di gas Empiema: colecisti iperdistesa con raccolta di pus Flemmone: raccolta di pus con estensione agli strati profondi della parete Gangrena: occlusione ischemica post trombotica

58 Caratteristiche ecografiche Le vie biliari - Ispessimento della parete della colecisti con aumento dello strato ipoecogeno per edema ed infiammazione - Aumento della dimensioni complessive con possibile evidenza di vascolarizzazione della parete - Presenza di falda anecogena pericolecistica

59 Colecistite acuta Semeiotica ecografica Non esiste un singolo segno ecografico patognomonico. Solo le combinazioni di vari segni poco specifici possono avere un alto valore diagnostico predittivo

60 Colecistite acuta Segni US maggiori Segni US minori Litiasi colecistica Edema della parete Gas nella parete colecistica Murphy ecografico in assenza di ispirazione profonda Raccolta fluida pericolecistica Ispessimento della parete (pattern) Modificazioni del contenuto Sovradistensione

61 Segni US maggiori Calcolosi della colecisti Si associa in oltre il 90% dei casi Suggestivo il riscontro di calcoli a livello del colletto o del dotto cistico

62 Le vie biliari Colecistite acuta (segni ecografici) Nella colecistite acuta semplice i segni più frequenti sono: a) l ispessimento uniforme della parete b) i contorni interni regolari c) la presenza di calcoli o fango biliare d) il segno tipico del "doppio contorno" della parete caratterizzato da una stria sottile ipoecogena delimitata da altre due ecogene dovute all'edema ed all'infiltrazione emorragica della parete.

63 Colecistite acuta Segni US maggiori Edema della parete Rima ipoecogena continua intorno alla colecisti o focalmente limitata. E espressione di essudato infiammatorio

64 Colecistite acuta alitiasica Le vie biliari

65 Le vie biliari Segni ecografici colecistite acuta semplice Ispessimento uniforme della parete contorni interni regolari; presenza di calcoli o fango biliare Segno tipico del "doppio contorno" della parete caratterizzato da una stria sottile ipoecogena delimitata da altre due ecogene dovute all'edema ed all'infiltrazione emorragica della parete.

66 Colecistite acuta Segni US maggiori Gas nelle pareti Deriva dalla produzione di gas da parte di microrganismi Il riscontro di questo segno è fortemente associato a gangrena e perforazione

67 Colecistite acuta Segni US maggiori Murphy ecografico In letteratura vari studi riportano un valore predittivo positivo variabile dal 60 al 90%

68 Colecistite acuta Segni US minori Raccolta fluida pericolecistica E causata da peritonite localizzata o perforazione della colecisti Sensibilità del 27%, specificità altissima

69 Colecistite acuta Segni US minori Ispessimento parietale - Pattern - Strati multipli ipoecogeni alternati ad aree iperecogene - Strato centrale ipoecogeno delimitato da strati iperecogeni - Ispessimento parietale Possibile il rilievo di ipervascolarizzazione parietale al Power Doppler

70 Le vie biliari

71 Colecistite acuta Segni US minori Modificazioni del contenuto colecistico Elementi corpuscolati in sospensione, fango biliare, calcoli

72 Colecistite acuta Segni US minori Sovradistensione colecistica Aumento del volume oltre i 30 ml o del diametro antero-posteriore > 4 cm Tale segno non è costante Elemento che giustifica il Murphy ecografico

73 Colecistite acuta Segni US Complessivamente i segni ecografici maggiori hanno una sensibilità dell 81-86% con una specificità del 90% L associazione con un segno minore incrementa la sensibilità al 95-98%

74 Colecistite acuta Semeiotica ecografica I segni maggiori e minori possono essere in varia misura rappresentati nelle varie espressioni anatomo patologiche - Colecistite semplice o catarrale - Empiema della colecisti - Flemmone della colecisti - Colecistite gangrenosa - Colecistite enfisematosa

75 Segni ecografici di colecistite complicata Le vie biliari a) l'ispessimento parietale è più marcato (circa 1 cm), non uniforme b) i contorni interni sono irregolari c) il volume della colecisti è aumentato e si possono formare piccole aree ipoecogene parietali dovute a microascessi d) il contenuto infine può diventare talmente ecogeno a causa del pus, della fibrina a della bile densa da apparire come una massa parenchimale (epatizzazione della colecisti). In questi casi diventa difficile la diagnosi differenziale con le neoplasie.

76 Colecistite complicata Le vie biliari Presenza di falda liquida pericolecistica, ispessimento disomogeneo della parete, litiasi e sabbia biliare nel lume della colecisti.

77 Colecisti epatizzata

78 Le vie biliari Ostruzione parziale del dotto cistico da calcolo incuneato con sabbia biliare intracolecistica ed ispessimento parietale flogistico della colecisti con sovrainfezione batterica.

79 Le vie biliari Colecistite - calcolo perforazione -ascesso Colecistite-Pericolecistite Piccolo Ascesso

80 Le vie biliari Pareti ispessite Detriti cellulari Sludge Volume aumentato Calcolo

81 Perforazione Le vie biliari

82 Le vie biliari Colecistite enfisematosa

83 Colecistite cronica Il reperto più frequente è l ispessimento parietale Nella forma sclero-atrofica la colecisti presenta pareti ispessite ed iperecogene con contenuto biliare scarso anche a digiuno

84 Colecistite cronica Le vie biliari

85 Le vie biliari Le vie biliari Flogosi Colangite acuta suppurativa Colangite sclerosante primitiva Colangite in pazienti immunodepressi Elemento ecografici comuni sono l ispessimento delle pareti e la dilatazione dei dotti intraepatici Si tratta di elementi incostanti

86 Le vie biliari Colangite sclerosante - Ispessimento ed iperecogenicità delle pareti - Diatazione segmentaria Reperti incostanti

87 Calcolosi della colecisti e colecistiti Grazie per l attenzione Santa Margherita di Pula 2014