Ufficio Servizi Sociali

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1 1 All OGGETTO: CONTRASTO ALLE POVERTA ANNUALITA Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a il a prov. (giorno - mese - anno) residente a Benetutti Prov. SS Via/C.so n. tel. cell. Codice Fiscale CHIEDE PER SE / OVVERO PER cognome e nome (in qualità di) Nato/a il Residente in ( ) Via C.F. Telefono di essere ammesso a beneficiare del Programma Regionale finalizzato alla realizzazione di interventi di contrasto alla povertà, come previsto dall art.3 della L.R n.1 art.6 della L.R n.5 D.G.R. n.14/21 del 06/04/2010 Barrare la casella che interessa: LINEA 1) Concessione di sussidi economici. LINEA 2) Concessione di contributi per l abbattimento o riduzione dei servizi essenziali; LINEA 3) Servizio civico comunale. 1

2 Tipologia attività (inserire una crocetta sulla tipologia/e prescelta/e): A n. 1 unità : Tutor (in possesso di laurea e/o diploma di scuola media superiore e idoneo a tale attività) per gli inserimenti lavorativi comunali che svolgerà attività di vigilanza da espletarsi presso i luoghi preposti agli inserimenti,(verifica del rispetto degli orari, utilizzo dei dispositivi di sicurezza e/o protezione, carichi di lavoro etc.).attività di supporto al CESIL, attività di segretariato e accoglienza da espletarsi presso le strutture comunali etc.. B n. 1/2 unità : servizi di custodia, vigilanza, pulizia e piccole manutenzioni di strutture Pubbliche; servizi di sorveglianza, cura e manutenzione del verde pubblico; supporto mensa scolastica; divulgazione pubblicitaria dei servizi attivati dall Ente, e manutenzione delle bacheche pubbliche; accompagnamento di disabili o anziani presso strutture, uffici pubblici, per il disbrigo di pratiche amministrative o visite mediche - riabilitative, nelle quali non sia richiesto un esperto (assistente domiciliare o infermiere) o che siano anziani autosufficienti e che necessitano solo di un relativo sostegno nel viaggio per recarsi presso detti uffici. Altre attività che l operatore sociale ritenga opportune in relazione al bisogno sociale emergente del territorio, purché consenta l inserimento sociale del soggetto chiamato a espletarla. C n. n. 1/2 unità : attività di assistenza a persone disabili e/o anziane N.B. le Linee 1) e 3) sono tra di loro incompatibili. A tal fine DICHIARA di aver preso visione dei singoli bandi e dei criteri in essi impartiti e di accettarli nella loro totalità. Allega i seguenti documenti: copia del documento di identità del destinatario finale degli interventi in corso di validità, oltreché quello del richiedente, qualora quest ultimo fosse persona diversa dal destinatario. In quest ultima ipotesi, in cui la persona richiedente fosse diversa dal destinatario finale degli interventi, sarà altresì necessario allegare eventuale atto di delega sottoscritto dal destinatario finale degli interventi; attestazione ISEE in corso di validità, riportante la situazione reddituale del nucleo familiare del destinatario finale degli interventi; copie dei verbali o certificazioni sanitarie attestanti eventuali stati di invalidità o di handicap relativi a persone presenti nel nucleo familiare del destinatario finale degli interventi, così come risulta da stato di famiglia anagrafica. Certificato di abilità al lavoro del richiedente (per i partecipanti alla Linea 3); (se ex tossicodipendenti e/o ex alcolisti) la certificazione rilasciata dalla struttura sanitaria competente; (se ex e/o vi è presenza di detenuti nel nucleo) documentazione rilasciata dalla struttura competente; Dichiarazione sostitutiva di certificazione. 2 Inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con 2

3 strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa. Benetutti, 3 Il Richiedente 3

4 Dichiarazione sostitutiva ( Artt D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 ) Il/La sottoscritto/a nato/a Il residente in BENETUTTI (SS) via C.F. Telefono 4 consapevole che, ai sensi dell art. art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e ss.mm., la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall art. 77 del medesimo D.P.R. n.445/2000 in merito alla decadenza DICHIARA¹ Di aver preso esatta visione del bando e di accettarne tutte le condizioni ivi contenute; Di essere residente a Benetutti in via/c.so n. ; Che nessun altro componente presente nel proprio nucleo familiare ha presentato analoga richiesta di benefici per l anno in corso per la medesima Linea di intervento; Che il nucleo familiare nel quale vive abitualmente il destinatario del beneficio richiesto è composto da n. componenti di cui: n. minori di anni 18; n. disabili (allegare copia decreto invalidità civile e /o verbale L. 104/92) Che comunque il proprio nucleo familiare alla data di pubblicazione del bando, è così composto ed i componenti hanno la seguente condizione lavorativa: N. COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA GRADO DI PARENTELA CONDIZIONE *LAVORATIVA * La condizione lavorativa deve essere riferita alla data di pubblicazione del bando : riportare a seconda dei casi, la voce OCCUPATO o NON OCCUPATO (barrare se ricorre) che il proprio nucleo familiare è privo di uno dei coniugi per il seguente motivo: 4

5 di non aver percepito nell anno 2013 redditi esenti IRPEF; che il proprio nucleo familiare ha percepito nell anno 2013 redditi esenti IRPEF: che i redditi esenti IRPEF percepiti, negli ultimi 12 mesi precedenti la data di presentazione della presente domanda, dal sottoscritto e dai componenti il proprio nucleo familiare, non dichiarabili ai fini ISEE, sono i seguenti: (es. indennità di accompagnamento, pensione invalidità civile, rendite INAIL, pensioni di guerra, ed ogni altra entrata esentasse): 5 n Cognome e nome Tipo di entrata percepita 1 Totale importo Anno che l abitazione in cui risiede il nucleo è detenuta a titolo di: proprietà locazione altro (specificare) altre proprietà immobiliari in capo ai componenti del nucleo familiare: canone mensile di locazione: o rata mutuo: DICHIARA INOLTRE che tra il momento della presentazione della dichiarazione sostitutiva unica necessaria per il rilascio dell attestazione ISEE e il momento della presentazione della domanda sono intervenute le eventuali sotto specificate variazioni significative nella composizione del nucleo familiare o nella situazione reddituale o patrimoniale ( ES. sopravvenuto stato di occupazione o disoccupazione; incrementi reddituali a seguito di riconoscimenti pensionistici o ogni altra fattispecie compresi i redditi esenti IRPEF Barrare la voce che interessa TIPOLOGIA FAMILIARE SI NO Nucleo monogenitoriale con un figlio minore + n. ulteriore figlio minore a carico oltre il primo 5

6 Nucleo familiare con n. 4 figli minori a carico + n. ulteriore figlio minore a carico oltre il quarto Nucleo familiare con 1 minore a carico (da 1 a 3 figli, + n. minore oltre il 1 ) 6 Nucleo monogenitoriale con figli di età non superiore a 25 anni (studenti o disoccupati) a carico Nucleo familiare con 6 o più componenti Nucleo monogenitoriale con figli di età superiore a 25 anni (studenti) a carico Nucleo familiare con figli di età non superiore a 25 anni (studenti) a carico + n. ulteriore figlio minore a carico Persone che vivono sole a grave rischio di esclusione sociale ALTRE CONDIZIONI SI NO presenza in famiglia di un portatore di handicap grave ai sensi dell art.3, comma 3 della Legge n. 104/1992 presenza in famiglia di ex detenuti disoccupati e di ex tossicodipendenti (certificato) carcerazione, indulto, soggetti a misure alternative alla detenzione, fine pena (certificato) grave situazione igienico-sanitaria (da comprovare mediante certificazione rilasciata dal servizio di igiene pubblica) grave situazione sanitaria (da comprovare mediante certificazione specialistica rilasciata da una struttura pubblica) TIPOLOGIA FAMILIARE SI NO Presenza di disabili con invalidità al 100% (in possesso di adeguata certificazione sanitaria) + n. ulteriore persona in possesso certificato L. n. 104/92, art.3, comma 3 Presenza di disabili con invalidità al 100% (in possesso di adeguata certificazione sanitaria) + n. ulteriore persona in possesso certificato L. n. 104/92, art.3, comma 2 Presenza di disabili con invalidità al 100% (in possesso di adeguata certificazione sanitaria) 6

7 + n. ulteriore persona in possesso certificato L. n. 104/92, art.3, comma 1 Presenza di disabili con invalidità al 100% (in possesso di adeguata certificazione sanitaria) Presenza di disabili con invalidità pari o superiore al 75% e fino al 99% (in possesso di adeguata certificazione sanitaria) + n. ulteriore disabile certificato Presenza di persone anziane (ultrasessantacinquenni) non autosufficienti (in possesso di adeguata certificazione sanitaria) + n. ulteriore disabile certificato Presenza di disabili con invalidità inferiore al 75% (in possesso di adeguata certificazione sanitaria) + n. ulteriore disabile certificato 7 Tipologia A) : Attività di segretariato e accoglienza da espletarsi presso le strutture comunali. TITOLI DI STUDIO E QUALIFICHE PROFESSIONALI SI NO Laurea Diploma di scuola secondaria di 2 grado (Diploma d i scuola media superiore) Certificazioni attestanti la conoscenza degli strumenti informatici di base (word, excel) Tipologia B) :Servizi di custodia, vigilanza, pulizia e piccole manutenzioni di strutture pubbliche e servizi di sorveglianza e cura e manutenzione del verde pubblico, etc. QUALIFICHE PROFESSIONALI SI NO Certificazioni attestanti l acquisizione di una qualifica inerente i servizi della tipologia B) Nessuna qualifica Tipologia C) : Attività di assistenza a persone disabili e/o anziane; QUALIFICHE PROFESSIONALI SI NO Certificazioni attestanti l acquisizione di una qualifica inerente i servizi per anziani e disabili Nessuna qualifica 7

8 8 CONDIZIONE Inserimento in cantieri comunali Anno 2012 Presenza nel nucleo, nell anno in corso, di titolari di aziende, capi di bestiame, ditte, esercizi commerciali coloro che, nell anno in corso, svolgano attività lavorativa continuativa derivante da lavoro dipendente, autonomo o pensione assoggettabile a redditi Irpef o di fatto vivano con altri familiari titolari di reddito continuativo. Anno 2013 Anno 2012 Anno 2013 Anno 2012 Anno 2013 SI NO < a 500,00 0 Eventuali contributi erogati dal Comune e/o altri enti pubblici nel corso del 2013 al nucleo Tra 501,00 e 1.500,00 Tra 1.501,00 e 2.500,00 > 2.501,00 Coloro i quali svolgono attività lavorativa semestrale CONDIZIONE SI NO Presenza di un autoveicolo di cilindrata superiore a 1600 cc immatricolato da meno di 3anni Presenza di un autoveicolo di cilindrata tra i 1400 cc e i 1600 cc immatricolato da meno di 3anni Presenza di un autoveicolo di cilindrata inferiore a 1399 cc immatricolato da meno di 3anni Di accettare tutte le condizioni previste nei bandi del Programma di Intervento di contrasto alle povertà annualità 2012 ; 8

9 Di rendersi disponibile a concordare un percorso personalizzato di inserimento sociale, lavorativo e formativo, rivolto a se medesimo e/o ai componenti del nucleo familiare; Di essere disponibile, ove richiesto, a fornire ogni documentazione utile a verificare la condizione 9 dichiarata; Di essere a conoscenza che l assegno economico è alternativo ad ogni altra forma di assistenza economica e che l inosservanza degli adempimenti che verranno indicati nel piano personalizzato comporteranno la decadenza del beneficio assegnato; Di essere consapevole che in nessun caso la prestazione d opera potrà instaurare alcun tipo di rapporto di lavoro con l Amministrazione Comunale; di essere informato che il nucleo familiare che usufruirà del servizio civico non avrà diritto, nello stesso periodo, ad altri programmi di inserimento lavorativo sostenuti da un finanziamento pubblico; Che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha presentato istanza per il programma 2012; Di comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla mutata composizione del nucleo familiare delle condizioni di reddito o patrimoniali; Di essere a conoscenza che l Amministrazione Comunale, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000 potrà predisporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese ed, in caso di false dichiarazioni, potrà incorrere nelle sanzioni previste nel medesimo D.P.R.; Di essere a conoscenza che l Amministrazione Comunale potrà richiedere il reintegro delle somme percepite impropriamente a seguito delle false dichiarazioni rese; Di autorizzare la raccolta ed il trattamento dei dati trasmessi con la presente domanda per l'emanazione dei provvedimenti connessi alla procedura in oggetto, ai sensi del D.Lgs , n.196. Il/La sottoscritto/a chiede che le comunicazioni relative alla presente selezione gli/le siano inviate al seguente indirizzo: e nel contempo si impegna a comunicare per iscritto al Settore Servizi Sociali le eventuali successive variazioni di indirizzo, riconoscendo che il Comune di Benetutti sarà esonerato da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del/la destinatario/a. 1 In caso di dichiarante diverso dal beneficiario le informazioni rese sono da intendersi riferite al beneficiario degli interventi richiesti Con osservanza. (luogo e data) FIRMA LEGGIBILE Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 9