PRESENTAZIONE DI ROCCO APRILE 11^ FORUM MERIDIANO SANITÀ. Palazzo Rospigliosi - Roma

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1 PRESENTAZIONE DI ROCCO APRILE AL 11^ FORUM MERIDIANO SANITÀ Palazzo Rospigliosi - Roma 15 novembre 2016 Questa documentazione costituisce la base sintetica di una presentazione, ed è incompleta senza i commenti e le integrazioni del relatore. Data la natura interattiva dell iniziativa, è probabile che non tutti i lucidi qui previsti siano utilizzati nel corso delle presentazioni e/o che ne possano essere utilizzati altri, qui non contenuti. Riprodotta da The European House - Ambrosetti, per gentile concessione dell Autore, per esclusivo uso interno.

2 Le sfide di oggi per la sanità di domani la sostenibilità del sistema sanitario: la sfida demografica e l innovazione Rocco Aprile Roma 15 novembre 2016 La spesa pubblica per prestazioni sanitarie alcuni temi di discussione La spesa sanitaria è destinata a crescere (in rapporto al PIL) in misura significativa, trainata da fattori demografici e non demografici Nell ambito della spesa sanitaria crescerà in particolare la spesa farmaceutica per l introduzione di farmaci innovativi costosi (shock di spesa prevedibile entro i prossimi 10 anni) Crescerà inoltre la spesa per assistenza ai non autosufficienti (LTC), di cui circa il 40% è inclusa nel perimetro della spesa sanitaria pubblica Sarà necessario finanziare cure sempre più costose e fornire servizi e assistenza sanitaria ad una popolazione che invecchia L attuale governance del sistema è adeguata a garantire l accesso generalizzato ai servizi sanitari nel rispetto dei vincoli di bilancio? I presupposti per la valutazione di alcune possibili linee di intervento: caratteristiche quantitative e qualitative delle dinamiche strutturali della spesa sanitaria vincolo esogeno delle risorse disponibili Equità distributiva e di accesso alle cure 2

3 Previsioni della spesa sanitaria (% PIL) in ambito europeo 3 Previsioni della spesa per LTC (% PIL) in ambito europeo 4

4 Spesa sanitaria pubblica e per LTC in rapporto al PIL Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria - profili del consumo per fascia di età e sesso Spesa pro capite per sesso ed età in rapporto alla spesa pro capite complessiva Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n

5 I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria per LTC - profili del consumo per fascia di età e sesso Spesa pro capite per sesso ed età in rapporto alla spesa pro capite complessiva Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria complessiva e per LTC - profili del consumo per fascia di età e sesso Spesa pro capite per sesso ed età in rapporto alla spesa pro capite complessiva LTC_Maschi LTC_Femmine HC_Maschi HC_Femmine Fonte: Ministero dell'economia e delle finanze - RGS (2016), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario. Rapporto n

6 La transizione demografica Indice di dipendenza degli anziani (20-64) Confronto tra l indice di dipendenza degli anziani nella previsione centrale Istat («ricalibrata» su popolazione 2015) e quello ottenuto mantenendo costante le probabilità di morte dal ,1 18,4 12,1 16,6 65,1 52,9 36, Istat Centrale - mortalità costante al 2015 Elaborazione su Istat Centrale 9 I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria e per LTC Spesa sanitaria pubblica in rapporto al PIL - Variazione rispetto al Pure Ageing scenario Pure Ageing scenario - Speranza di vita invariata Effetto della variazione della speranza di vita [a]-[b] [a] 17,0% 25,2% [b] 12,2% 12,7% [c] 4,3% 11,1% Spesa per LTC in rapporto al PIL - Variazione rispetto al Pure Ageing scenario Pure Ageing scenario - Speranza di vita invariata Effetto della variazione della speranza di vita [a]-[b] [a] 32,7% 70,0% [b] 19,2% 32,5% [c] 11,4% 28,3% 10

7 I fattori demografici della dinamica della spesa sanitaria - differenziale del consumo pre-morte Consumo deceduti nell anno vs. sopravviventi Fonte: Ministero dell economia e delle finanze RGS (2015). 11 La dinamica della spesa socio-sanitaria pubblica i fattori demografici Aumento della domanda per effetto della ricomposizione della popolazione nelle fasce di età anziane a più alto bisogno sanitario/assistenziale Invecchiamento della popolazione: a) transizione demografica, b) allungamento della vita media L effetto sulla domanda relativo all allungamento della vita media trova sostanziale compensazione nel miglioramento delle condizioni di salute, costi pre-morte Processo graduale, relativamente certo, di medio-lungo periodo (non shocks) L aumento della domanda è a parità di livelli prestazionali garantiti in relazione alle categorie di bisogno Il contenimento degli effetti sulla spesa sanitaria/ltc richiede recuperi di efficienza, efficacia, appropriatezza 12

8 La dinamica della spesa sanitaria pubblica i fattori non demografici Difficilmente identificabili e riguardano principalmente la spesa sanitaria (più elevato innovativo/tecnologico): elasticità al reddito superiore ad 1, differenziale nei prezzi, progresso tecnologico In sostanza si attribuisce ai fattori non demografici la dinamica della spesa in eccesso rispetto a quella imputabile ai fattori demografici e alla dinamica del reddito con elasticità pari ad 1 Progresso tecnologico: sul piano teorico non esistono conclusioni univoche (effetti contrastanti) Sul piano empirico, l effetto del progresso tecnologico è stimato come «residuale»; sovrapposizione con contesto normativo istituzionale; forte variabilità in relazione al periodo di osservazione e per paese L effetto sulla domanda si accompagna ad un miglioramento dei livelli prestazionali garantiti in relazione alle categorie di bisogno Il contenimento degli effetti sulla spesa sanitaria/farmaceutica richiede un potenziamento del sistema di governance in grado di rendere compatibili gli obiettivi di assistenza (LEA) con i vincoli di bilancio 13 La governance del sistema sanitario italiano aspetti qualificanti Lo stato definisce i livelli essenziali di assistenza (LEA) e garantisce le risorse necessarie all erogazione degli stessi, in condizione di efficienza ed appropriatezza, sulla base degli obiettivi di finanza pubblica, compatibili con i vincoli europei La programmazione e gestione della sanità spetta alle regioni sulla base delle risorse assegnate Sono istituiti tavoli di verifica del raggiungimento degli obiettivi in termini di LEA e di equilibrio finanziario. Sono previsti Piani di rientro per le regioni in deficit eccessivo. In ogni caso il ripiano del disavanzo sanitario è interamente a carico della regione (riduzioni di spesa, entrate aggiuntive) Intensa attività di monitoraggio: Le condizioni di equilibrio finanziario sono generalmente associate ad una migliore performance in termini di qualità delle prestazioni Esistano significativi margini di ulteriore efficientamento del sistema (riduzione di sprechi, miglioramento dell appropriatezza) 14

9 La governance del sistema sanitario italiano- Tasso di variazione medio annuo della spesa sanitaria nei periodi selezionati Fonte: Ministero dell economia e delle finanze RGS (2016), Il monitoraggio della spesa sanitaria. Rapporto n.3 15 Possibili interventi di efficientamento e razionalizzazione del sistema Differenziali regionali dei costi pro capite, depurati degli effetti indotti dalla diversa struttura demografica, evidenziano margini significativi per ulteriori miglioramenti. Miglioramento dell appropriatezza delle prestazioni sanitarie: favorire il processo di specializzazione nell erogazione di determinate prestazioni sanitarie, in particolare ridurre prestazioni ospedaliere con ricovero in favore del day hospital o interventi ambulatoriali Miglioramento dell appropriatezza delle prestazioni socio-sanitarie: trasferire alla sfera socio-assistenziale, ad es. assistenza agli anziani non autosufficienti, componenti di spesa che stanno impropriamente nel sistema sanitario. Potenziamento dei sistemi centralizzati di acquisto che consentano la fissazione di prezzi più bassi rispetto a quelli conseguibili con una contrattazione decentrata 16

10 Possibili interventi di efficientamento e razionalizzazione del sistema- La spesa farmaceutica e l innovazione La spesa farmaceutica complessiva nel periodo nel periodo ha avuto un incremento del 2,3% medio annuo a fronte di un livello del finanziamento del SSN che è cresciuto al 3,4% Nell ultimo triennio la crescita della spesa farmaceutica (+4%) è molto superiore a quella del livello di finanziamento del SSN (+0,5%). La spesa per «prodotti farmaceutici» (farmaci ospedalieri, distribuzione diretta e per conto) è cresciuta mediamente del 12,6% annuo (circa 10% nell ultimo triennio) a fronte di una riduzione della spesa farmaceutica convenzionata, con un parziale effetto sostituzione Una dinamica della spesa farmaceutica superiore alla dinamica del livello del finanziamento comporta evidentemente la non tenuta dei tetti, comunque ridefiniti. Quali interventi: Payment by results: verifica dei risultati, discrezionalità di valutazione, ritardo nell eventuale recupero di somme già spese, incertezza sui parametri di riferimento. Estensione ai farmaci di fascia H pagamento per DRG: tetto non più esogeno ma parametrato a livello delle prestazioni rese. Revisione della metodologia di calcolo del fondo farmaceutico nazionale basato su costo/efficacia degli ultimi anni Procedura prezzo volume in ogni negoziazione, sostituibilità farmaci originator con biosimilari 17 Possibili interventi di efficientamento e razionalizzazione del sistema- La spesa farmaceutica e l innovazione svincolare la spesa per innovativi dai tetti, ovvero istituire un fondo ad hoc per gli innovativi (richiede una definizione oggettiva di farmaco innovativo). Non risolutiva se la spesa per tali farmaci cresce in misura rilevante e continuativa I costi evitati, ovvero la possibile sostenibilità di una dinamica di spesa farmaceutica elevata, qualora la stessa sia bilanciata da una riduzione di altra spesa sanitaria (ospedaliera ad esempio, o altri farmaci). Fondo ad hoc con vincolo intertemporale: si potrebbe pensare di vincolare la maggior spesa per farmaci innovativi a riduzioni di spesa da conseguire per terapie tradizionali correlate, secondo uno schema tecnico definito e vincolante. Il fondo nel medio periodo si alimenterebbe con i risparmi ritardati che derivano dall uso di farmaci innovativi. Le risorse che affluiscono al fondo verrebbero utilizzate per finanziare nuovi innovativi. 18

11 Modelli alternativi Universalismo selettivo/ assicurazioni private Chi paga? Il sistema socio-sanitario pubblico italiano è finanziato dalla fiscalità generale. Data la progressività dell imposta sul reddito, il concorso dei redditi medio alti è prevalente: questi stessi soggetti sono esclusi, di fatto, da una parte delle prestazioni erogate dal sistema pubblico Forme di agevolazione fiscale (deducibilità dei premi di assicurazione): ha costi elevati in termini di minori entrate, con effetti sulla spesa meno che proporzionali Forme di assicurazione integrativa: differenza fra sanità e LTC adesione dei meno esposti a rischio di inadeguatezza dei trattamenti Uno sguardo ad altre esperienze: gli Stati uniti 19 La dimensione della spesa sanitaria Alcuni elementi di confronto Spesa Sanitaria/PIL Complessiva % Pubblica Stati Uniti 16,9 49% Italia 9,1 75% Francia 11,0 79% Germania 11,1 85% Spagna 9,0 70% Fonte: OECD Health Data 2016 Roma, 15/11/

12 Prospettive di sopravvivenza Alcuni elementi di confronto Percentuale di sopravviventi a determinate età - Anno 2013 Maschi Femmine Stati Uniti 92% 83% 64% 86% 74% 51% Italia 96% 91% 77% 93% 83% 61% Differenza 4% 9% 20% 7% 12% 20% Fonte: OMS (2015) Global Health Observatory Data Repository 21

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