Insufficienza renale cronica
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- Erica Di Lorenzo
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1 Insufficienza renale cronica Marco Ferri 8 Febbraio 2008
2 Sinossi anatomica Il nefrone: unità funzionale del rene che comprende sia i vasi afferenti/efferenti sia il glomerulo, i tubuli prossimale e distale con il successivo sbocco nei tubi collettori
3 Sinossi anatomica La struttura del glomerulo e i suoi collegamenti vascolo-tubulari
4 La misurazione e lo staging dell insufficienza d organo
5 Misurazione e staging dell insufficienza d organo La misurazione della funzione renale è, al momento, basata sulla valutazione dell entità del filtrato glomerulare (GFR) che viene calcolato in base ai valori della creatinina mediante una formula. Tale misura (GFR) viene anche utilizzata per stadiare l insufficienza renale e le conseguenti procedure stagerelated.
6 Misurazione e staging dell insufficienza d organo Una possibile alternativa alla creatinina potrebbe essere data dalla cystatina-c proteina che è meno influenzata dall età, dalla massa muscolare, dall alimentazione è ancora in fase di studio e validazione. Non è certamente entrata nella prassi clinica
7 Misurazione e staging dell insufficienza d organo Un altro marker importante per valutare il danno d organo è la presenza di proteinuria selettiva (come nel caso della micro-albuminuria) o non selettiva. La presenza di proteinuria, specie se rilevante, indica un danno glomerulare.
8 Misurazione e staging dell insufficienza d organo La presenza di proteinuria e/o albuminuria e l entità della stessa sono un altro importante elemento di misurazione del danno renale.
9 Misurazione e staging dell insufficienza d organo La presenza di proteinuria può guidare anche in termini diagnostici indicando la presenza di malattia glomerulare, vascolare, o tubulare.
10 Insufficienza renale cronica:danno in progressione.
11 L insufficienza renale: il danno in progressione (CKD ESRD) Insufficienza renale acuta (AKI) Insufficienza renale cronica (CKD) Insufficienza renale avanzata (ESRD)
12 L insufficienza renale: il danno in progressione (CKD ESRD) CKD in vari periodi.
13 L insufficienza renale: una visione d insieme (CKD ESRD) Incidenza di ESRD in varie nazioni per fasce d età (anno 2005).
14 Insufficienza renale cronica:eziologia
15 Eziologia dell insufficienza renale cronica (CKD ESRD) La malattia diabetica rappresenta la prima causa di insufficienza renale cronica. L insufficienza renale cronica sembra in forte crescita sia nei pazienti diabetici che ipertesi. I pazienti con insufficienza renale cronica evoluta (ESRD) dovuta a malattia diabetica sono in crescita per ogni fascia di età (a partire dai 45 anni). USRDS 2007 Annual report
16 Eziologia dell insufficienza renale cronica (CKD ESRD) Glomerulonefrite IgA/IgM Granulomatosi di Wegener LES USRDS 2007 Annual report
17 Eziologia dell insufficienza renale cronica (CKD ESRD) Rene policistico Mieloma e malattia da catene leggere Amiloidosi USRDS 2007 Annual report
18 Eziologia dell insufficienza renale cronica:il trend temporale (CKD ESRD) USRDS 2007 Annual report
19 Eziologia dell insufficienza renale cronica:il trend temporale (CKD ESRD) USRDS 2007 Annual report
20 Eziologia dell insufficienza renale cronica:il trend temporale (CKD ESRD) USRDS 2007 Annual report
21 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità.
22 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità Causa Scatenante I. Renale Acuta progredita o lenta progressione di malattia (diabete/ipert.) Malattia d organo I. Renale Cronica Comorbilità e morbilità organo correlata Malattia sistemica I. Renale Cronica Avanzata Morte La progressione della malattia è associata ad una specifica morbilità ma anche ad una mortalità legata ad eventi comorbidi prevelentemente cardiovascolari.
23 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità L insufficienza renale cronica deriva spesso da un episodio acuto anche se spesso l AKI non è la prima diagnosi della CKD. La dialisi è, in ogni caso, un punto di arrivo, sia che la insufficienza renale acuta (AKI) sia la prima diagnosi sia che non lo sia.
24 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità
25 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità Rischio di (any cause) mortalità (a), eventi cardiovascolari (b) e ospedalizzazione (c) correlato al grado di insufficienza renale. La linea tratteggiata indica la fase di ESRD (end stage renal disease) dopo la quale si può osservare un netto incremento degli eventi in oggetto.
26 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità Numero di patologie concomitanti in pazienti con insufficienza renale cronica La comorbilità sembra essere presente in modo piuttosto significativo. Circa il 55% dei pazienti ha almeno 3-4 patologie comorbide. USRDS 2007 Annual report
27 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità La malattia renale e le patologie cardiovascolari sono particolarmente Legate sia nella gravità che nello staging.
28 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità La percentuale di pazienti con diagnosi cardiovascolari è marcatamente influenzata dalla insufficienza renale USRDS 2007 Annual report
29 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità La percentuale ricoveri con insufficienza renale è marcatamente più alta a parità di condizioni comorbide e di tipo di assistenza, rispetto ai pazienti ultra 66enni senza CKD. USRDS 2007 Annual report
30 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità L insufficienza renale ed il diabete sono le due cause principali per il ricovero per Scompenso Cardiaco Congestizio. L insufficienza renale sembra avere un peso importante. I ricoveri sono in ogni caso in calo. USRDS 2007 Annual report
31 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità L insufficienza renale ed il diabete sono le due cause principali per il ricovero per Malattia Aterosclerotica. L insufficienza renale sembra avere un peso importante. I ricoveri sono in ogni caso in calo. USRDS 2007 Annual report
32 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità L insufficienza renale ed il diabete sono le due cause principali per il ricovero per Polmonite. L insufficienza renale sembra avere un peso importante. I ricoveri NON sono in ogni caso in calo. USRDS 2007 Annual report
33 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità L insufficienza renale ed il diabete sono le due cause principali per il ricovero per bacteriemia/setticemia. L insufficienza renale sembra avere un peso importante. I ricoveri SONO IN AUMENTO USRDS 2007 Annual report
34 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità Alcune specifiche disabilità concomitanti in pazienti con CKD ESRD. USRDS 2007 Annual report
35 Insufficienza renale cronica:storia clinica, morbilità, comorbilità e mortalità La disabilità sembra essere minore nei pazienti sottoposti a dialisi (HD/PD) o a trapianto (Tx). La patologia vascolare non sembra risentire in modo positivo della dialisi. E un marker di stadio avanzato di malattia vascolare così come la presenza stessa della dialisi comporta un avanzamento dello stadio della malattia vascolare intrarenale. I pazienti sottoposti a trapianto sono scarsamente affetti da demenza.
36 Specifici fattori di rischio per la prevenzione secondaria (CKD ESRD)
37 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD) Gli ACE-inibitori, gli inibitori del recettori della angiotensina (ARB) sono i farmaci che sono indicati sia per la proteinuria e la protezione del danno d organo sia per il controllo della pressione arteriosa. Per quest ultimo scopo possono essere associati altri farmaci. Il controllo della dislipidemia è piuttosto assodato come il controllo del fumo. Maggiormente discusso è il controllo della restrizione proteica per cui si è dato uno specifico target.
38 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD) Nel paziente con diabetico con insufficienza renale il primo e più importante presidio di prevenzione secondaria è lo stretto controllo della glicemia.
39 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD) Quali antidiabetici orali nell insufficienza renale?
40 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD) Lo studio del microcircolo della retina è significativamente correlato con la diagnosi istologica di nefropatia diabetica. Questo dovrebbe comportare una particolare attenzione nello studio del fondo oculare.
41 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD)
42 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD) Anemia
43 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD) Malnutrizione
44 I mezzi per la prevenzione secondaria. (CKD ESRD) Malnutrizione
45 La terapia delle fasi avanzate ESRD-Uremia
46 La terapia delle fasi avanzate: ESRD-Uremia L emodialisi è il trattamento maggiormente utilizzato ed in continua espansione. Numericamente residuale e, relativamente costante nel tempo sembra l opzione della dialisi peritoneale. Numericamente ridotto è il numero di trapianti che rimane però piuttosto costante. USRDS 2007 Annual report
47 La terapia delle fasi avanzate: ESRD-Uremia Tale incremento può essere spiegato, almeno in parte, dallo sviluppo di provider (USA) di emodialisi che sono stati in grado di raggiungere un maggior numero di pazienti. Certamente tale dato può essere visto in vari modi. In ogni caso un servizio per una patologia grave e mortale ha raggiunto più pazienti. USRDS 2007 Annual report
48 La terapia delle fasi avanzate: ESRD-Uremia Quali le indicazioni all inizio della dialisi peritoneale? Kidney replacement therapy may be started earlier for a variety of reasons: Patients who choose PD for their modality should not be required to have a HD access placed. However, venous sites for possible future HD access in the arms should be preserved since many patients require multiple modalities during their remaining lifetime. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates. Hemodialysis Adequacy.Peritoneal Dialysis Adequacy. Vascular Access
49 La terapia delle fasi avanzate: ESRD-Uremia Quali le indicazioni all inizio della emodialisi? Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates. Hemodialysis Adequacy.Peritoneal Dialysis Adequacy. Vascular Access
50 La mortalità delle fasi avanzate ESRD-Uremia
51 La mortalità delle fasi avanzate: ESRD-Uremia Nei pazienti con malattia renale avanzata specie in età avanzata si evidenzia una notevole scrematura nelle diagnosi legate alla mortalità anche se non sembrano molto differenziarsi fra popolazione generale e pazienti con malattia renale avanzata.
52 La mortalità delle fasi avanzate: ESRD-Uremia
53 La mortalità delle fasi avanzate: ESRD-Uremia ESRD:mortalità per età e per periodi La mortalità sembra aumentare nei primi mesi per poi decrescere.
54 La mortalità delle fasi avanzate: ESRD-Uremia ESRD:mortalità per sesso e per periodi. Non sembra essere presente una differenza significativa fra i sessi.
55 La mortalità delle fasi avanzate: ESRD-Uremia ESRD:mortalità in base alla diagnosi iniziale.
56 La mortalità delle fasi avanzate: ESRD-Uremia Emodialisi/Dialisi peritoneale:trend temporale della mortalità ad anno
57 Conclusioni
58 Conclusioni Keypoints: L insufficienza renale è una patologia cronica che sembra avere un trend d aumento significativo negli ultimi venti anni. La comorbilità nell insufficienza renale è significativa ed influenza in modo la mortalità. Nell insufficienza renale vi è uno stretto legame fra storia clinica, disabilità, comorbilità e mortalità cardiovascolare. Le malattie infettive (infezioni, sepsi) sono molto caratteristiche delle fasi avanzate e dei pazienti più anziani con una tendenza all aumento negli ultimi 20 anni. Le principali eziopatogenesi, il diabete e l ipertensione, se ben controllate e seguite, possono significativamente modificare la storia clinica della malattia. Il ricorso all ospedalizzazione è temporalmente in diminuzione tranne che per le cause infettive. L accesso alla dialisi (Hem/Perit) è stato nettamente incrementato (USA) dalla presenza di catene di provider riguardante tale servizio E quindi possibile ipotizzare il sistema rene-cuore-metabolismo glucidico come un tutt uno prognostico-terapeutico.
59 Conclusioni Keypoints: Bisogna bere di più e idratarsi adeguatamente. costui è uno che capisce molto bene le cose pure troppo!! GRAZIE PER L ASCOLTO
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