Diabete di tipo 2 scompensato in terapia insulinica intensiva: risoluzione di un caso clinico con il calcolatore di bolo

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Giuseppe Garofalo
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1 Diabete di tipo 2 scompensato in terapia insulinica intensiva: risoluzione di un caso clinico con il calcolatore di bolo

2 Presentazione del caso DDM è un sacerdote di 43 anni, giunto per la prima volta alla nostra osservazione presso l ambulatorio di diabetologia nel maggio 2011 per diabete mellito di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali secondo il seguente schema terapeutico: metformina 1000 mg in tre dosi die; repaglinide 2 mg in tre dosi die. Presenta ipertensione e ipercolesterolemia come patologie concomitanti trattate con nebivololo, zofenopril e simvastatina 20 mg. Il paziente riferisce di condurre uno stile di vita irregolare con scarsa adesione a una dieta ipoglucidica e caratterizzata da pasti effettuati a orari non costanti. Vita sedentaria con scarsa attività fisica, non beve alcolici e non fuma.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Familiarità negativa per diabete mellito e positiva per malattie cardiovascolari. Il paziente mostra un buon controllo pressorio. Peso 86 kg, circonferenza vita 104 cm, altezza 170 cm e BMI = 29,8. All obiettività nulla di rilevante. Gli esami biochimici presentavano all arrivo in ambulatorio i seguenti valori: glicemia 383 mg/dl; HbA 1c 10,7%; colesterolo totale 188 mg/dl; trigliceridi 198; HDL 50; LDL 98; creatinina 0,8 mg/dl; microalbuminuria normale; transaminasi nella norma.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Dal diario delle glicemie rilevate a domicilio si poteva evincere un elevata variabilità glicemica con picchi iperglicemici post-prandiali ed episodi di ipoglicemie in diversi momenti della giornata, con una frequenza di 2-3 a settimana. Alvo e diuresi nella norma. Fundus oculi negativo per retinopatia diabetica. ECG nella norma.

5 Proposte terapeutiche (1) Dopo aver spiegato la necessità di ottenere dei valori di HbA 1c ottimali (<7,0%), viene deciso di comune accordo con il paziente di sospendere la terapia orale. Il paziente viene così avviato a un trattamento insulinico secondo uno schema basal-bolus (analogo rapido ai pasti principali e analogo basale la sera) con 4 iniezioni al giorno, secondo il seguente schema terapeutico: insulina aspart 8u 12u 12u insulina detemir 14u ore 22.00

6 Proposte terapeutiche (2) Il paziente viene educato a un corretto regime alimentare, esortato a seguire una dieta ipocalorica e a svolgere una minima attività fisica (passeggiate e cyclette). Viene inoltre spiegata l importanza del monitoraggio glicemico domiciliare e della corretta compilazione del diario. A tale scopo viene consegnato al paziente un reflettometro in grado di memorizzare un diario elettronico delle glicemie e delle dosi di insulina assunte. Tutte le attività sono state svolte grazie alla collaborazione del team presente in ambulatorio (medico, infermiere e dietista).

7 Calcolatore di bolo Vengono scelte le seguenti impostazioni: 1)inserimento delle unità di insulina rapida ai pasti principali; 2)correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 100 e 160 mg; 3)fattore di correzione = 50 mg; 4)durata dell'insulina = 4 h; 5)uso della funzione insulina attiva.

8 Follow-up (1) Inizialmente, per il primo mese, il paziente è tornato alla nostra osservazione con cadenza settimanale per verificare l aderenza al regime dietetico, alla terapia insulinica e a uno schema di monitoraggio glicemico strutturato. A 3 mesi dall inizio della terapia il risultato dell HbA 1c non comportava alcun miglioramento perché il suo valore si attestava intorno a 9,5% nonostante i vari tentativi di aggiustamento del dosaggio insulinico, la revisione del comportamento alimentare e dello stile di vita.

9 Follow-up (2) Si decide quindi di impostare il reflettometro in possesso del paziente come calcolatore di bolo (modalità facile) come ausilio al calcolo delle unità di insulina da somministrare, dopo aver fatto un opportuno training di educazione e addestramento all utilizzo. Dopo circa 1 mese la variabilità glicemica ha avuto un notevole miglioramento e dopo 2 mesi dalla consegna del calcolatore di bolo, l HbA 1c raggiungeva valori di 7,8%, comunque non ottimali.

10 Follow-up (3) Nei 3 mesi successivi l emoglobina glicata si attestava su valori di 6,8% con una notevole riduzione degli eventi ipoglicemici (uno al mese verificatosi in concomitanza di un esercizio fisico prolungato) e del consumo di unità di insulina aspart. Alla visita di controllo il paziente riferisce inoltre di sentirsi più sicuro nella decisione delle unità di insulina da iniettare in base ai valori glicemici misurati e il calcolatore lo stimola nell effettuazione di un numero sempre maggiore di controlli.

11 Conclusioni Senza il calcolatore di bolo il paziente dovrebbe manualmente imparare a effettuare le correzioni del dosaggio insulinico in base alla variabilità glicemica. Tuttavia ciò non è sempre facile, soprattutto in una fase iniziale e quasi mai in pazienti molto scompensati che vanno incontro a fluttuazioni glicemiche importanti. Il calcolatore di bolo risulta essere uno strumento aggiuntivo per ottenere un miglior controllo glicemico, oltre che un valido ausilio per migliorare l educazione terapeutica del paziente insulino-trattato.

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