CARATTERISTICHE RESIDENZIALI

Transcript

1 CARATTERISTICHE RESIDENZIALI AVVERTENZA: Barrare con una croce le caselle interessate. B/1 - L ABITAZIONE E : -Isolata con accesso diretto dalla strada ( ) -In edificio condominiale con accesso diretto dalla strada ( ) -In edificio condomiliale con accesso da scala interna ( ) B/2 - L ACCESSO ALL EDIFICIO O APPARTAMENTO E : -Sulla strada ( ) -In cortile interno ( ) -In vicolo interno ( ) B/3 - IL NUMERO CIVICO E : -Ben visibile ( ) -Poco visibile ( ) -Mancante ( ) B/4 - IL CAMPANELLO E. -All esterno dell edificio e sulla porta dell appartamento ( ) -Solo all esterno dell edificio ( ) -Solo sulla porta dell appartamento ( ) -Non esiste ( ) B/5 - IL CANCELLO DI ACCESSO ALL EDIFICIO: -Esiste ed è normalmente aperto ( ) -Esiste ed è normalmente chiuso con comando di apertura dall appartamento ( ) -Esiste ed è normalmente chiuso senza comando di apertura dall appartamento ( ) -Non esiste ( ) B/6 - LA PORTA DI ACCESSO ALL EDIFICIO: -Esiste ed è normalmente aperta ( ) -Esiste ed è normalmente chiusa con comando di apertura dall appartamento ( ) -Esiste ed è normalmente chiusa senza comando di apertura dall appartamento ( ) -Non esiste ( ) B/7 - LA PORTA DELL APPARTAMENTO E : -Con sbarra di sicurezza ( ) -Con serratura multipla di sicurezza ( ) -Blindata ( ) -Con cancella di protezione ( ) -Normale ( ) B/8 - TERRAZZE E BALLATOI: -Esistono n.... terrazze con vista sul cortile interno -Esistono n.... terrazze con vista su strada di accesso all edificio -Esistono n.... terrazze con vista su Via... -Esistono n.... terrazze con vista su Via... B/9 - FINESTRE O PORTE FINESTRE: -Esistono n.... finestre con persiane -Esistono n.... finestre con tapparelle

2 -Esistono n.... finestre con inferriate -Esistono n.... finestre con soli vetri VITA DI RELAZIONE (Parenti) AVVERTENZA: La segnalazione dei parenti, ove viventi, è obbligatoria indipendentemente dall esistenza o meno dei normali rapporti di relazione. I parenti viventi prossimi vanno segnalati anche se i dati anagrafici sono incompleti o incerti. Nell apposito quadro poi si riporteranno i dati dei parenti disponibili ad essere chiamati in caso di necessità. Cognome... Nome... Grado di Parentela... Residente in Via... n.... Comune... Prov... Professione... TELEFONO.../... Altri recapiti Telefonici Cognome... Nome... Grado di Parentela... Residente in Via... n.... Comune... Prov... Professione... TELEFONO.../... Altri recapiti Telefonici Cognome... Nome... Grado di Parentela... Residente in Via... n.... Comune... Prov... Professione... TELEFONO.../... Altri recapiti Telefonici AVVERTENZA: VITA DI RELAZIONE (Vicini) In questo quadro vanno segnalati i nominativi di persone non legate all utente da vincoli di parentela ma residenti nello stesso edificio o, in caso di abitazione isolata, in edificio vicino a cui il Centro di Soccorso può riferirsi telefonicamente per acquisire gli elementi necessari a fornire un assistenza adeguata all effettivo stato di necessità. Il Centro di Soccorso si riferirà a tali nominativi solo nel caso in cui non si abbia risposta telefonica da parte dell utente. Famiglia... Telefono...

3 -Abitante a piano diverso ma dello stesso edificio dell utente ( ) -Indirizzo... Famiglia... Telefono... -Abitante a piano diverso ma dello stesso edificio dell utente ( ) -Indirizzo... Famiglia... Telefono... -Abitante a piano diverso ma dello stesso edificio dell utente ( ) -Indirizzo... Famiglia... Telefono... -Abitante a piano diverso ma dello stesso edificio dell utente ( ) -Indirizzo...

4 PROMEMORIA PER I MEDICI DI FAMIGLIA La scheda sanitaria che Le sottoponiamo è indispensabile per il buon funzionamento del Telesoccorso poiché, in caso di emergenza sanitaria, essa consente ai mezzi di soccorso di fornire un assistenza tempestiva ed adeguata alle singole patologie dell utente. Per questa ragione, Le chiediamo di voler compilare tale scheda in maniera che risulti facilmente leggibile (possibilmente in stampatello) e con l esatta indicazione delle dosi e delle modalità d uso dei farmaci prescritti. Garantiamo che le informazioni fornite saranno soggette al segreto d ufficio e divulgate solo al personale medico impegnato nel soccorso. Si ringrazia per l attenzione e per la collaborazione prestata. L Assessore ai Servizi Sociali Graziano Giotti SCHEDA SANITARIA PER IL CENTRO DI TELESOCCORSO DI MONTESPERTOLI Data di Compilazione della Scheda... SCHEDA SANITARIA DI (Cognome) (Nome) Medico Curante Dott:... Abitazione Via...n.... Comune... Tel.... Ambulatorio Via...n.... Comune... Tel....

5 PESO (indicare i Kg)... LA PRESSIONE ARTERIOSA E SOLITAMENTE normale ( ) alta ( ) bassa ( ) Angina Pectoris dolore toracico ( ) sotto sforzo ( ) a riposo ( ) Infarto cardiaco esiti ( ) postumi ( ) Scompenso cardiaco cronico ( ) in labile compenso ( ) Disturbi della conduzione e del ritmo cardiaco tachicardia ( ) extrasistole ( ) blocco atrio-vent. ( ) Cardiopatia ischemica ipertensiva ( ) Miocardiosclarosi ( ) E portatore di Pace Maker SI NO Altro... Terapia in corso (precisare)... MALATTIE DELLA COAGULAZIONE E/O ANGIOPATIE Emofilia ( ) Anemia ( ) Varici ( ) Arteriopatie obliteranti ( ) Vasculopatia arterioscletorica ( ) MALATTIE ENDOCRINE Ipertiroidismo ( ) Ipoitiroidismo ( ) Diabete ( ) Eventuali precisazioni... SORDITA

6 Parziale non corretta da apparecchi acustici ( ) Parziale corretta da apparecchi acustici ( ) Totale ( ) CECITA Parziale (cataratta) ( ) Totale ( ) Altro ( ) DISTURBI MENTALI Schizofrenia ( ) Sindromi depressive gravi ( ) Nevrosi ( ) TOSSICODIPENDENZA ( ) ETILISMO ( ) ALLERGIE A farmaci noti (indicarli)... A farmaci non noti (pregressi episodi lievi) ( ) A pollini e polveri ( ) Nessuna allergia riscontrata ( ) MALATTIE POLMONARI Asma (crisi di mancanza di respiro con tosse, anche stagionali) ( ) Bronchite cronica (tosse persistente da più di due anni per più di due mesi all anno, fumatori) ( ) Enfisema polmonare ( ) T.B.C. ( ) MALATTIE RENALI Calcolosi ( ) Calcolosi con colica ( ) Insufficienza epatica ( ) Nefrite (infiammazione renale con tracce di sangue nelle urine) ( ) Sottoposto a emodialisi periodica ( ) Cistite cronica ( ) MALATTIE ADDOMINALI Ulcera gastroduodenale ( ) Insufficienza epatica ( ) Epatite virale ( ) Cirrosi ( ) Varici esofagee ( ) Calcolosi delle colecisti ( ) Calcolosi delle vie biliari ( ) Ernie ( ) Altro...

7 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO Arteriosclerosi grave (disorientamento spazio-temporale, demenza senile) ( ) Epilessia (crisi convulsive) ( ) Esiti di ictus cerebri con difficoltà al movimento ( ) con difficoltà alla parola ( ) Sindrome di Parkinson ( ) Esiti di poliomielite con difficoltà al movimento ( ) Spasmi cerebrali ( ) HANDICAP Gravi mutilazioni alle braccia... Dx ( )...Sx ( ) Gravi mutilazioni alle gambe... Dx ( )...Sx ( ) Usa la sedia a rotelle... ( ) E portatore di catetere... ( ) Handicap non esaminati finora (indicarli)... PATOLOGIE NON ESAMINATE SINORA Indicarle... L UTENTE E ABITUALMENTE IN TERAPIA FARMACOLOGICA Si ( ) No ( ) se si, indicare i farmaci attualmente assunti e non indicati ed il tipo di somministrazione (cp - gg - fl)... EVENTUALI ALTRE NOTE... Timbro e Firma del Compilatore