Stud ente. Obbligo contrattuale. Obbligo di legge. Scelta volontaria

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1 QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (Art. 120 comma 3 del D.Lgs 209/2005 (Codice delle Assicurazioni) ed Art. 52 del Regolamento Isvap n. 5/2006) PERSONA FISICA INFORMAZIONI GENERALI COMUNI AD OGNI RAMO Generalità Cliente P. IVA Cod. Fiscale Indirizzo Telefono Occupazione Lav. Dipendente Az. Ente Lav. Autonomo Settore Disoccu pato Stud ente Pensio nato Al tr o (i n di ca re ) Obbligo contrattuale L esigenza assicurativa deriva da: Obbligo di legge Scelta volontaria Le cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione: Non sono mai state garantite da precedenti contratti di assicurazione stipulati dal sottoscritto nell'ultimo decennio Sono state garantite nel'ultimo decennio dalle seguenti imprese di assicurazione e più precisamente Impresa Assicuratrice Periodo di garanzia Causale disdetta Contratto Decorrenza Termine Per sinistro Alla scadenza Le cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione: e più precisamente: Sono indenni da sinistri nell'ultimo decennio Hanno dato luogo a sinistri oggetto di indennizzo o risarcimento a carico di imprese di assicurazione Data Sinistro Impresa Assicuratrice Tipologia

2 Se il contratto di assicurazione a cui si riferisce il presente questionario fosse stato in vigore nel decennio precedente, indicare quali avvenimenti dannosi sulle cose o sull'attività da assicurare avrebbero costituito sinistro risarcibile a carico dell'impresa assicuratrice Nessuno I seguenti avvenimenti: Danno al patrimonio Data Tipologia evento dannoso Danno a terzi Danno Corporale Beni Beni Merci - Valori - Valore del danno Immobili mobili Scorte Preziosi Esclusioni e/o limitazioni E consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente: Scoperti e/o franchigie Possibilità di rivalsa da parte dell assicuratore DANNI NON AUTO Beni Patrimoniali (Immobili, beni mobili, merci, scorte, dotazioni) Valori, preziosi, opere d'arte ed assimilati La propria persona e/o familiari e/o altri Cosa intende assicurare Il proprio patrimonio per richieste di risarcimentoper danni a terzi Oneri derivanti da contenziosi legali Obbligazioni nei confronti di terzi Rateazione di imposte e tributi

3 Le cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione: Sono di proprietà del Contraente del contratto di assicurazione Sono in comproprietà fra terzi ed il Contraente del contratto di assicurazione Sono di terzi, ma su esse sussiste un interesse all'assicurazione da parte del Contraente del contratto di assicurazione Sulle cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione non esistono polizze, note al Contraente In caso contrario indicare quanto segue: Impresa Assicuratrice Data di scadenza Partite e Somme assicurate Il contraente è orientato sulle seguenti durate contrattuali Temporanea, inferiore all'anno Annuale Con tacito rinnovo Poliennale Senza tacito rinnovo

4 RCA CVT INFORTUNI CONDUCENTE ASSISTENZA PERDITE PECUNIARIE Per l'assicurazione del veicolo è stata fornita la seguente documentazione: Copia della Carta di Circolazione Copia del precedente contratto di assicurazione da cui si evincono massimale RCA, garanzie CVT e relative somme assicurate, eventuali scoperti e franchigie, scadenza contrattuale Originale dell'attestazione dello stato di rischio ovvero della polizza temporanea da cui desumere la C.U. Copia della seguente documentazione attestante la voltura al PRA del veicolo acquistato da terzi Certificato di proprietà intestato al Contraente (Nuovo Proprietario) Attestazione della voltura al PRA da parte di agenzia autorizzata (*) Copia dell'atto/dichiarazione di vendita (*) (*) con obbligo di produrre successivamente copia del Certificato di proprietà intestato al Contraente (Nuovo Proprietario) E' interessato ad una copertura per la RCA Obbligatoria Non è interessato Per il massimale minimo di legge dell'importo di ,35 Per massimali superiori e più precisamente di almeno E' interessato all'eliminazione: Della rivalsa verso il Contraente in caso di guida indesiderata del veicolo da parte di persona non in possesso della patente o dell'abilitazione richiesta dalla legge, ovvero con patente e/o abilitazione scaduta Della rivalsa verso il Contraente quando, in caso di danno subito dai trasportati ed all'insaputa del Contraente, il trasporto dei passeggeri non avvenga in conformità alle disposizioni vigenti ed alle indicazioni della carta di circolazione Della rivalsa verso il Contraente in caso di sinistro con alla guida persona trovata in stato di ebrezza o sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o psicotrope (rivalsa non escludibile in caso di etilismo cronico) Della rivalsa verso il Contraente in caso di sinistro con alla guida persona diversa da quella designata in polizza (cd. Clausola di guida esclusiva) Della rivalsa verso il Contraente in caso di sinistro con alla guida persona con meno di anni 26 compiuti (cd. Clausola di guida esperta) Dell'esclusione dei danni da carico e scarico non manuale ed effettuato con mezzi e/o dispositivi meccanici (esclusi sempre dalla garanzia i danni corporali subiti dagli addetti al carico e scarico ed i danni ai veicoli su cui si effettuano tali operazioni) Dell'esclusione dei danni causati dalle persone trasportate

5 E' interessato ad una copertura per la C.V.T. (Corpi Veicoli Terrestri) per le seguenti garanzie Non è interessato Incendio Furto Rapina Atti vandalici Eventi sociopolitici Eventi Naturali Guasti Accidentali (Kasko) Collisione con Veicoli identificati Completa Cristalli Eurotax Quattroruote Gente Motori Autocapital E' rispondente alla valutazione commerciale del veicolo sulla base della quotazione Ruoteclassiche Motociclismo Dueruote La somma assicurata sopra il veicolo Tuttotrasporti Altro Non più presente per vetustà di 1^ immatricolazione Non presente per costruttore - modello Non è rispondente a quanto sopra in quanto Comprendente il valore dell'allestimento particolare Altro

6 E consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente: L'applicazione di un deprezzamento del costo di riparazione del veicolo, proporzionale alla sua svalutazione commerciale e/o alla sua vetustà La possibile esclusione dalla garanzia gli allestimenti e le dotazioni particolari del veicolo non forniti dalla casa costruttrice Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come ad esempio i danni causati con colpa grave propria e/o del custode del veicolo, franchigie e detrazioni E' interessato ad una copertura per gli Infortuni del Conducente in conseguenza della circolazione del veicolo per le seguenti indennità Non è interessato Caso Morte Caso Invalidità Permanente Rimborso Spese Mediche Diaria da ricovero Il reddito annuo del Contraente ammonta ad per il caso di morte, uguale o superiore al triplo del reddito annuo La sommatoria dei capitali assicurati con la polizza a cui si riferisce il presente questionario e di quelli di altre polizze infortuni eventualmente esistenti è congrua perchè per il caso di invalidità permanente, uguale o superiore al quadruplo del reddito annuo per il rimborso spese mediche, commisurata al costo presumibile dei trattamenti e delle cure per diaria da ricovero, uguale o superiore ad 1/360 del reddito annuo, maggiorato del 20% per oneri aggiuntivi di assistenza Eredi legittimi e/o testamentari Relativamente alla garanzia Caso Morte i beneficiari dell'assicurazione devono essere Persone liberamente designate in polizza (se più di una indicare in che misura ripartire le indennità Persone liberamente designate in polizza o in loro mancanza, eredi legittimi e/o testamentari

7 E consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente: Il decesso in seguito ad infortunio e per cause ad esso direttamente connesso avvenuto nel termine di due anni dal sinistro La garanzia invalidità permanente può escludere le microinvalidità permanenti (fino al 5%) Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come franchigie e detrazioni E' interessato ad una copertura di Assistenza qualora in occasione della circolazione del veicolo si trovi in difficoltà a seguito: del verificarsi di un evento imprevedibile, che renda il veicolo inutilizzabile o indisponibile, Non è interessato di un evento fortuito che produca lesioni E consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente: L'erogazione diretta di servizi da parte dell'impresa Assicuratrice, senza corresponsione di indennizzo Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come franchigie e detrazioni E' interessato ad una copertura che, nel caso di sospensione della patente di guida e per rimediare almeno in parte a questo disagio, preveda l'erogazione di una somma di danaro giornaliera (Diaria) Non è interessato L'importo della diaria si ritiene congruo per soddisfare il disagio ed eventuali oneri straordinari E consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente: L'esclusione della garanzia di alcune causali di sospensione della patente previste dal Nuovo Codice Della Strada, così come franchigie e detrazioni E' interessato ad una copertura di Tutela Giudiziaria che, in relazione alla circolazione del veicolo, garantisca il rimborso delle spese di natura giudiziaria connesse all intervento di un legale, di un perito, spese di soccombenza e di giustizia in sede civile e penale Non è interessato E consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente: La facoltà dell'impresa assicuratrice di dissociarsi dall'azione legale intrapresa dalla persona assicurata, prevedendo la sua soccombenza nella vertenza, ovvero di rimettere ad un arbitrato la convenienza di coltivare la vertenza. Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come periodi di carenza iniziale della garanzia, franchigie e detrazioni Confermo che le informazioni da me fornite con il questionario composto da pagg. sono corrette e veritiere e che l'intermediario, Sig. mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della polizza e le prestazioni cui è obbligata l impresa., li Il Contraente

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