IL PERCORSO NASCITA IN TOSCANA:

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1 IL PERCORSO NASCITA IN TOSCANA: DAI DATI ALLE SCELTE La valutazione dei risultati delle aziende territoriali toscane a cura di: Sabina Nuti Direttore Laboratorio Management e Sanità Scuola Superiore Sant'Anna Regione Toscana Con la collaborazione del team di ricerca: Sara Barsanti, Anna Bonini, Alessandro Campani, Domenico Cerasuolo, Elisabetta Felloni, Roberta Ferretti, Barbara Lupi, Cristina Renzi, Anna Maria Murante, Stefania Pizzini, Milena Vainieri. Con la collaborazione del Settore Sistema Statistico Regionale Toscana: Paola Baldi, Claudia Daurù, Lucia Del Grosso, Marco Incerpi. E con la collaborazione del Settore Servizi Sanitari Territoriali e Percorsi Assistenziali e del Settore Sistema Informativo Socio- Sanitario della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana. Febbraio

2 INDICE 1. Tempi e modalità di implementazione del sistema di valutazione della performance... 3 Sabina Nuti 2. La struttura del sistema di valutazione e le modalità di rappresentazione dei risultati... 6 Sabina Nuti 3. La valutazione del percorso nascita Sabina Nuti 4. La valutazione esterna e di capacità di perseguimento delle strategie regionali Milena Vainieri 4.1. Metodologia di lavoro Settore Sistema Statistico Regionale 4.2. Caratteristiche del campione di donne intervistato Milena Vainieri 4.3.Le tematiche presenti nel questionario Milena Vainieri 4.4. I risultati dell indagine: la soddisfazione delle donne Milena Vainieri 4.5. La valutazione della capacità di perseguimento delle delibere regionali Milena Vainieri 5. La valutazione clinico sanitaria e di salute della popolazione Anna Bonini 6. La valutazione interna Domenico Cerasuolo 7. Alcune considerazioni di sintesi Sabina Nuti 2

3 1. Tempi e modalità di implementazione del sistema di valutazione della performance Negli ultimi anni la Regione Toscana ha dedicato grande attenzione al tema della valutazione nel settore sanità, sia per garantire la qualità dei servizi erogati ai cittadini, sia per verificare l adeguatezza delle modalità organizzative adottate nella configurazione e nell assetto del sistema sanitario regionale. In linea con tali orientamenti nel 2001 si è sviluppata l ipotesi di progettare ed implementare un sistema di valutazione e valorizzazione dei risultati delle aziende sanitarie toscane che potesse essere uno strumento di lavoro e di gestione sia per il management aziendale sia per l assessorato ed il dipartimento regionale. Il progetto fin dal suo primo avvio è stato vissuto come una sfida per tutto il sistema regionale, non uno strumento per dare il voto al management e alle aziende, ma come un opportunità per poter capire, crescere ed apprendere, ossia un mezzo a disposizione della Regione, ma anche del management aziendale, per supportare il governo del sistema sanitario nel suo complesso e nelle sue specifiche unità di erogazione, una modalità per valorizzare ciò che vale perché eccellente e per migliorare ciò che i numeri indicano come area di criticità e di debolezza. Con queste premesse nel 2001 la Regione Toscana, con decreto n. 7425, ha affidato al gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant Anna1 l incarico di predisporre un progetto di prefattibilità di un sistema di valutazione e valorizzazione della performance delle aziende sanitarie toscane. Successivamente, con decreto n. 3065/2003, ha affidato la realizzazione del progetto alla Scuola Sant Anna selezionando quattro aziende sanitarie in cui avviare la sperimentazione ossia l Azienda 1 Il gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant Anna nella fase di progettazione, coordinato dalla Prof.ssa Sabina Nuti, è stato composto dai professori Lino Cinquini e Domenico Bodega, dai ricercatori senior Alessia Macchia, Cristina Renzi, Danilo Neglia, Gabriella Giuliano, dai consulenti Paolo Martinez e l avv. Marco Lovo, dalla dottoressa Emanuela Tangolo, e dai ricercatori Manuele Bellonzi, Milana Vainieri, Anna Bonini, Angelo Boccaccio, Annalisa Brambini, Manuela Furlan, Linda Marcacci, Domenico Cerasuolo e Stefania Pizzini. Il prof. Riccardo Varaldo ha seguito il progetto in qualità di responsabile scientifico. 3

4 USL 3 di Pistoia, l Azienda USL 5 di Pisa, l Azienda USL 8 di Arezzo e l Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Gli obiettivi del progetto sono stati definiti dal gruppo di ricerca della Scuola Superiore Sant Anna insieme all Assessore alla Salute, primo promotore del progetto, e condivisi successivamente con i Direttori Generali delle aziende coinvolte nella sperimentazione. La scelta di affidare ad una università la conduzione del progetto non è stata casuale: per garantire l affidabilità, il rigore e la trasparenza del sistema è stato ritenuto fondamentale coinvolgere un istituto pubblico universitario che potesse condividere la finalità stessa del progetto e farne una missione propria come servizio reso al territorio in cui opera. Inoltre la Scuola Superiore Sant Anna, quale istituto universitario a statuto speciale, poteva garantire un approccio multidisciplinare, una consolidata competenza nell area del management sanitario, e una posizione esterna a tutte le aziende sanitarie toscane non essendo coinvolta, a differenza degli altri atenei toscani, nella gestione delle tre aziende universitarie ospedaliere di Pisa, Siena e Firenze. La finalità del progetto è stata quella di fornire un quadro di sintesi dell andamento della gestione delle aziende sanitarie, utile non solo alla valutazione della performance conseguita, ma necessario anche per la valorizzazione e comunicazione dei risultati ottenuti. Il sistema progettato ed implementato nelle quattro realtà pilota ha permesso di capire inoltre che lo strumento poteva diventare un mezzo fondamentale per supportare la funzione di governo sia a livello regionale, sia a livello aziendale. A tal fine, infatti, è apparso fondamentale poter disporre di un sistema trasparente e condiviso capace di monitorare non solo i risultati in termini economico finanziari delle istituzioni sanitarie, ma anche le modalità con cui le istituzioni si organizzano e ottengono risultati nel processo di erogazione in termini di qualità clinica e di soddisfazione dei cittadini. Grazie all esperienza complessivamente positiva realizzata nelle quattro aziende pilota nel 2005 il sistema è stato implementato, con ulteriori modifiche e adattamenti, a tutte le aziende sanitarie territoriali della Toscana. Nel mese di luglio del 2005 sono stati presentati i risultati relativi alla performance del 2004 e in alcuni casi relativi ai primi mesi del Sulla base della valutazione espressa i forma multidimensionale la Regione ha potuto concordare buona 4

5 parte degli obiettivi di miglioramento a livello aziendale per il Mediante il processo di valutazione della performance si è inteso quindi avviare quello di valorizzazione delle best practices delle aziende sanitarie, mediante il quale i managers e le organizzazioni nel loro complesso abbiano la continua opportunità di apprendere e crescere. Nel corso del 2006 è prevista l implementazione del sistema di valutazione della performance nelle aziende ospedaliero universitarie della regione. A tal fine i direttori di dipartimento di tali aziende sono già stati coinvolti in una prima riflessione per la condivisione di un set di indicatori capaci di monitorare la capacità di perseguire la propria specifica missione di ospedali di terzo livello. 5

6 2. La struttura del sistema di valutazione e le modalità di rappresentazione dei risultati Nel progetto di prefattibilità il gruppo di ricerca ha elaborato un primo modello (vedi figura n.1) capace di descrivere le relazioni di causa ed effetto nel processo di erogazione dei servizi di un azienda sanitaria. Il gruppo di ricerca ha inteso evidenziare nel modello sia le tipologie di risultati attesi dalle istituzioni sanitarie, sia le modalità con cui questi vengono operativamente conseguiti. Contesto ambientale e fattori di input Processo di erogazione dei servizi Risultati di output Risultati di outcome Dati relativi alla popolazione residente Dati relativi agli utenti extra e extra regione Dati relativi al contesto socio - economico Orientamento strategico regionale Obiettivi Priorità Azioni Vincoli Capacità di Efficacia offerta strutturale OSPEDALE TERRITORIO Indicatori Accesso globali di Efficienza processo MANAGEMENT PREVENZIONE AZIENDALE Sicurezza Risk management Efficacia strategica Qualità per il Livelli di sanità cittadino: raggiunta: Fedel tà, Dati di coinv olgimento e epidemiologia e soddis fazione degli utenti Statistiche cliniche Approp riatezza e conti nuità nei percorsi assist enziali Risult ati clinici, sanita ri e socio - sanita ri Perf econom ormance ico finanziaria = Aree di interesse regionale Figura 1 Nel prospetto proposto, partendo dalla destra dello schema, si evidenziano i risultati ultimi ottenuti dall istituzione sanitaria, ossia gli outcome, che possono essere perseguiti solo in un orizzonte temporale di medio e lungo periodo e si riferiscono alla finalità ultima dell azienda sanitaria, ovvero il miglioramento del benessere sociale 6

7 e dello stato di salute della popolazione. Nello schema proposto gli outcome sono preceduti dai risultati di output, che concorrono fortemente a determinarli. Questi risultati di output sono classificati in quattro ambiti: a) la soddisfazione dell utente e del cittadino per il livello di qualità dei servizi ricevuti, comprensiva della sua possibilità a partecipare attivamente ai processi di erogazione dei servizi come soggetto centrale e protagonista dei percorsi di cura e di assistenza; b) la qualità clinica e sanitaria dei servizi erogati; c) l appropriatezza e la continuità di cura nei percorsi assistenziali, come risultati strategici in linea con gli orientamenti del piano sanitario regionale; d) la capacità di mantenere condizioni di equilibrio economico finanziario nella gestione del sistema azienda. Per valutare complessivamente la performance aziendale oltre alla misurazione dei risultati di output e di outcome è stato ritenuto rilevante ed essenziale il monitoraggio delle condizioni di funzionamento del sistema aziendale ossia delle modalità con cui il management gestisce l organizzazione. A tal fine quindi nel sistema di valutazione, oltre alla misurazione dei risultati di output e outcome sono stati considerati alcuni indicatori relativi al clima organizzativo interno, alla soddisfazione dei dipendenti, nonché alcuni parametri di misurazione dell efficienza e della produttività aziendale. Per facilitare la rappresentazione finale dei risultati del sistema di valutazione della performance sono state individuate sei dimensioni di sintesi, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario (tavola 1). Queste sono: La valutazione dei livelli di salute della popolazione. Pur sapendo che questa tipologia di valori quali la mortalità nel primo anno di vita o la mortalità per diverse patologie, si muove lentamente nel tempo e che un miglioramento registrato oggi spesso è determinato dalle scelte gestionali effettuate, è stato ritenuto opportuno mantenere nel sistema almeno tre indicatori di sintesi, anche per mantenere focalizzata l attenzione dei manager sul fine ultimo di ogni sforzo fatto, ossia sul miglioramento del livello di salute della popolazione. 7

8 La valutazione della capacità di perseguire gli orientamenti del sistema regionale. Le aziende sanitarie toscane rispondono, infatti, non solo della loro capacità di essere strutture efficienti ed efficaci come entità autonome ma anche come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale che operano in logica di squadra per valorizzare le sinergie e per garantire accesso e equità a tutti i cittadini della regione. In questo senso è importante che le aziende siano attente e capaci di implementare gli orientamenti strategici regionali, ossia di applicare le delibere regionali nei tempi e nei modi indicati. La valutazione della performance economico finanziaria e dell efficienza operativa. Si tratta di verificare la capacità aziendale di perseguire le tre condizioni di equilibrio della dinamica economico finanziaria, ossia l equilibrio reddituale, l equilibrio monetario, finanziario e patrimoniale. Questa valutazione prevede l utilizzo di indicatori che segnalino la situazione puntuale dell anno oggetto di indagine e la valutazione di trend, ossia l andamento rispetto all anno precedente. In questa dimensione sono compresi anche tutti gli indicatori tesi ad evidenziare e monitorare l efficienza e la produttività nell uso delle risorse disponibili. La valutazione clinico sanitaria. In questa dimensione sono compresi i risultati di qualità, di appropriatezza, di efficienza e di capacità di governo della domanda e di risposta del sistema sanitario sia per le attività dell ospedale, del territorio e della prevenzione. La valutazione esterna. In questa dimensione viene considerata la valutazione data all attività aziendale dai cittadini come utenti e non dei servizi sanitari. Si considera in questa dimensione anche l efficacia dei processi di comunicazione esterna delle aziende sanitarie. La valutazione interna. In questa dimensione viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati quindi necessita di una rilevante focalizzazione sui sistemi e i meccanismi gestionali atti 8

9 a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati. Inoltre in questa dimensione sono oggetto di valutazione il funzionamento dei servizi interni (controllo di gestione, approvvigionamenti, sistema informativo ) e la capacità di utilizzo da parte dell azienda degli strumenti fondamentali di management (meccanismi di programmazione e controllo, formazione, comunicazione interna ). Coerenza vs le strategie regionali Sono state selezionate alcune scelte strategiche rilevanti per la regione: la costituzione dell accoglienza ITT per il presidio ed il coordinamento del percorso oncologico; la costituzione del SUP per facilitare i processi di accesso e comunicazione ai servizi della Prevenzione; l attivazione degli screening per il percorso oncologico tempi di attesa entro max 15 gg per 7 prestazioni ambulatoriali di maggiore rilevanza; attivazione dell ambulatorio per codici bianchi ed azzurri presso i DEU. Valutazione esterna Livello di salute della popolazione Alcuni indicatori sintetici di outcome relativi allo stato di salute della popolazione: la mortalità entro il primo anno di vita; la mortalità dovuta a malattie del sistema circolatorio; la mortalità dovuta a tumori. Valutazione interna 9

10 livello di soddisfazione della popolazione per la medicina di base; livello di soddisfazione della popolazione per i servizi ambulatoriali; livello di soddisfazione della popolazione per i servizi diagnostici; livello di soddisfazione per gli utenti servizi di prevenzione; livello di soddisfazione per gli utenti del pronto soccorso; livello di soddisfazione per gli utenti del percorso oncologico colon retto; livello di conoscenza da parte della popolazione dell esistenza dell URP; livello di conoscenza da parte della popolazione del SUP Prevenzione; livello di soddisfazione utenti percorso materno infantile. Valutazione sanitaria Le variabili monitorate in questa sezione sono le seguenti: tasso di assenteismo; tasso di infortuni (n. infortuni / numero di dipendenti); Dall indagine di clima organizzativo somministrato a dirigenti e dipendenti: livello di soddisfazione delle condizioni di lavoro; livello di soddisfazione del lavoro di gruppo; livello di soddisfazione del management; livello di soddisfazione dei processi di comunicazione e informazione; livello di soddisfazione dei servizi interni; livello di soddisfazione dei meccanismi gestionali (budget, formazione, ); livello di soddisfazione complessiva aziendale. Valutazione economico-finanziaria 10

11 Valutazione della capacità di governo della domanda (Tasso standardizzato di ospedalizzazione); Valutazione di efficienza delle attività di ricovero (degenze medie per alcune patologie) Valutazione di efficienza pre - operatoria (Degenza media preoperatoria); Valutazione di appropriatezza; Valutazione di rischio clinico; Valutazione della qualità clinica; Valutazione del Materno Infantile; condizioni di equilibrio economico valutazione puntuale; condizioni di equilibrio economico valutazione in trend; condizioni di equilibrio patrimoniale valutazione puntuale; condizioni di equilibrio patrimoniale valutazione in trend; condizioni di equilibrio finanziario valutazione puntuale; condizioni di equilibrio finanziario valutazione in trend. Valutazione servizi interni Valutazione del budget Costo medio del personale Governo della spesa farmaceutica Indice di compensazione Tavola 1 Struttura del sistema di reporting multidimensionale Per rappresentare adeguatamente i risultati riportati da ogni azienda in ciascuna delle dimensioni individuate è stato utilizzato lo schema del bersaglio con cinque diverse fasce di valutazione. Più l azienda è capace di centrare gli obiettivi e di ottenere risultati nelle diverse dimensioni della performance e più la misura degli indicatori viene posizionata vicino al centro del bersaglio in zona verde (figura 2). 11

12 Fig.n. 2 Il bersaglio per la rappresentazione dei risultati Capacità di perseguiment o orientamenti regionali B1 B7 Livello di salute della popolazion e Valutazion e sanitaria C3 C4 B6 B4 B3 A3 A2 A4 B2 A1 C1 B5 F9 F4 F7 F5 F1 C2 C6 F6 F2 F3 C5 F8 D6 E2 F11 E1 D4D3 E5 D2 E6 D8 E7 E8 E3 D1 E9 D7 E4 F10 Efficienza operativae dinamica economico finanziaria Valutazion e esterna D5 Valutazion e interna Le fasce in cui la valutazione è stata espressa sono cinque: fascia verde scuro, fascia più centrale al bersaglio, corrispondente ad una performance ottima; in una scala di valutazione a cinque fasce, il punteggio sintetico si posiziona tra il 4 e il 5; fascia verde chiaro, quando la performance è buona e la valutazione sintetica oscilla tra il 3 e il 4; fascia gialla, quando la valutazione è tra il 2 e il 3 e la performance non è negativa ma certamente presenta ampi spazi di miglioramento; fascia arancione quando la valutazione è tra l 1 e il 2 e presenta una situazione preoccupante; la performance può essere, anzi deve essere migliorata; fascia rossa quando la performance è sotto l unità 1. Per poter procedere al posizionamento delle misure relative agli indicatori individuati per ogni dimensione oggetto del sistema di valutazione nelle cinque fasce sono stati considerati i seguenti criteri di riferimento: 12

13 se esistente, è stato considerato uno standard internazionale riconosciuto (ad esempio: il massimo tasso di cesarei auspicato dall OMS); in caso di assenza di uno standard internazionale di riferimento è stata considerata la media regionale corretta con eventuali fattori di risk adjustment per rendere possibile il confronto tra le aziende; in alcuni casi, soprattutto nei processi di valutazione ad hoc descritti nel paragrafo successivo, il posizionamento nella fascia è stato effettuato con il coinvolgimento e la condivisione dei Direttori Generali che hanno definito il voto sulla base della presenza o meno di elementi attesi nel processo di indagine, specificati tra i descrittori dell obiettivo di valutazione. Ogni azienda sanitaria quindi ha oggi il proprio bersaglio riassuntivo della performance a sei dimensioni in cui vengono riportati i valori di sintesi di 42 indicatori selezionati complessivamente. Ciascuno di questi indicatori in realtà, nella maggior parte dei casi rappresenta la sintesi di un albero di indicatori che alimentano il risultato di sintesi. A titolo di esempio la valutazione della soddisfazione della popolazione relativa alla medicina di base è data dalla media della valutazione di vari item su cui è stato richiesto un giudizio all utenza quali l organizzazione e i tempi del servizio, la capacità di comunicazione del medico al paziente, la gentilezza e la disponibilità nella relazione, la competenza professionale dimostrata, la capacità di presa in carico e di indirizzo nei percorsi assistenziali, la disponibilità alle visite domiciliari. Il bersaglio rappresenta in sintesi la performance complessiva dell azienda ma può essere ulteriormente focalizzato sui risultati conseguiti relativamente ai servizi ospedalieri, territoriali o della prevenzione, oppure per percorso assistenziale. In particolare per il 2005 la Regione ha individuato quali percorsi prioritari su cui focalizzare l attenzione in termini di valutazione multidimensionale, il percorso materno infantile, oncologico e pronto soccorso. Questa pubblicazione raccoglie in estrema sintesi i risultati relativi appunto alla valutazione del percorso nascita nelle aziende sanitarie territoriali della Toscana. 13

14 3. La valutazione del percorso nascita La Regione Toscana e tutti i soggetti del sistema sanitario regionale hanno dato in questi ultimi anni molta attenzione al percorso nascita prevedendo molteplici iniziative di formazione e di confronto al fine di migliorare i servizi e rendere questo percorso poco medicalizzato e più adeguato alle esigenze delle donne e dei piccoli nati. Al fine di dotare gli operatori sanitari del percorso, dal consultorio all ospedale, ma anche il management aziendale di uno strumento utile per una valutazione complessiva dei servizi erogati e per l individuazione delle aree di forza e di debolezza di ciascuna istituzione, il sistema di valutazione della performance delle aziende sanitarie toscane ha previsto uno specifico approfondimento sui risultati conseguiti negli ultimi due anni. Al percorso materno infantile è stato quindi applicato il modello messo a punto per la valutazione complessiva della performance aziendale considerando un set di indicatori classificati nelle sei dimensioni previste: A1 INDICATORI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE ( A ) Mortalità Infantile CAPACITA' PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI ( B ) B6.1 Allattamento B6.2 Continuità assistenziale B6.3 Umanizzazione del percorso B7 Mobilità VALUTAZIONE SANITARIA ( C ) C7.1 Percentuale di parti cesarei depurato C7.2 Percentuale di parti indotti C7.3 Percentuale di episiotomie C7.4 Tasso di neonati con indice di Apgar < 7 al 5 min C7.7 Tasso di concepimento per residenti minorenni 14

15 VALUTAZIONE ESTERNA ( D ) D8.1 Soddisfazione complessiva delle donne nel Percorso D8.2 Soddisfazione nella fase Preparto D8.3 Soddisfazione nella fase del Parto E1 E6 E7 E9 VALUTAZIONE INTERNA ( E ) Tasso di risposta all'indagine di clima Valutazione delle condizioni di lavoro per i dipendenti Valutazione del management da parte dei dipendenti Valutazione delle attività di formazione Sono previsti anche alcuni indicatori relativi alla dimensione dell efficienza che potranno evidenziare il rapporto attualmente esistente nelle strutture tra risorse disponibili e prestazioni erogate ma ad oggi i dati sono ancora in fase di raccolta. La performance registrata per ciascun indicatore è stata quindi evidenziata in un bersaglio predisposto per ciascuna azienda suddiviso in cinque fasce. Quanto più l indicatore è posizionato vicino al centro del bersaglio con un punteggio che si avvicina al cinque tanto più la valutazione è eccellente. I bersagli delle aziende sanitarie territoriali relativi al percorso materno infantile sono stati infine sintetizzati con un bersaglio elaborato a livello regionale che riporta i risultati di media della Toscana. Valutazione sanitaria C C7.1 Percentuale di parti cesarei depurati B.7 Mobilità Capacità perseguimento B6.3 Umanizzazione percorso orientamenti regionali B6.2 Continuità assistenziale B B6.1 Allattamento C7.2 Percentuale di parti indotti C7.3 Percentuale di episiotomia C7.4 Tasso di neonati con indice Apgar<7 al 5 min C7.5 Tasso di concepimento delle minorenni Valutazione esterna D D8.1 Soddisfazione nel percorso D8.2 Soddisfazione nel preparto D8.3 Soddisfazione nel parto Indicatori di salute della pop. A A.1 Mortalità infantile Valutazione eco - fin e efficienza F Valutazione interna E E.1 Tasso di risposta all indagine di clima E.6 Valutazione delle condizioni di lavoro per i dipendenti E.7 Valutazione del management da parte dei dipendenti E.9 Valutazione delle attività di formazione 15

16 Come appare evidente dal bersaglio la performance complessiva della Regione Toscana nel percorso materno infantile è globalmente molto positiva e negli ultimi anni sicuramente si registra un grande sforzo da parte di tutte le istituzione del sistema per migliorare la capacità di risposta del sistema alle esigenze delle famiglie e delle donne e neonati in particolare. Buona in particolare appare la valutazione delle utenti che, come vedremo più dettagliatamente nei paragrafi seguenti, si sono dichiarate soddisfatte del livello di qualità e completezza dei servizi offerti dalle aziende. Positiva complessivamente anche la valutazione delle utenti relativamente alla capacità delle aziende di muoversi in sintonia con le delibere regionali focalizzate a potenziare l umanizzazione del percorso, l allattamento al seno e la continuità assistenziale. Significativo a questo proposito che quest ultimo aspetto, pur valutato positivamente, registra comunque un punteggio medio regionale più basso rispetto agli altri due fattori, evidenziando che ancora le aziende possono lavorare per migliorare la propria performance in merito. Per quanto riguarda la valutazione sanitaria i risultati conseguiti si posizionano tutti nella fascia gialla intermedia e questo sia perchè gli operatori del percorso si propongono sempre obiettivi di miglioramento sfidanti, sia perché per alcuni di questi indicatori la valutazione delle aziende è determinata sulla media regionale. Infine assai significativa la valutazione interna che comprende indicatori relativi alla soddisfazione dei dipendenti che operano in azienda nell area materno infantile. Buona la valutazione della formazione e delle condizioni di lavoro professionale, intermedia quella relativa al management e assai critica la risposta all indagine di clima. L indicatore E1 infatti misura la percentuale di operatori del materno infantile facenti parte del campione selezionato per svolgere l indagine sul clima organizzativo che effettivamente ha partecipato all indagine. Come appare evidente, pur se la risposta è stata assai eterogenea tra azienda e azienda, i dipendenti dell area materno infantile nella media regionale hanno aderito in numero assai limitato all analisi di clima evidenziando probabilmente una situazione di difficoltà e di stress nell adesione alle politiche aziendali. 16

17 Nei paragrafi seguenti saranno esplicitate le fonti dei dati, le modalità con cui gli indicatori sono stati calcolati e le modalità con cui sono state realizzate le indagini di campo. 17

18 4. La valutazione esterna e di capacità di perseguimento delle strategie regionali Per quanto concerne la valutazione esterna e la valutazione della capacità di perseguimento degli obiettivi regionali, la fonte dei dati proviene da un indagine telefonica rivolta a donne che hanno partorito da almeno 30 giorni. L indagine è stata seguita dal Laboratorio Management e Sanità in collaborazione con il Settore Sistema Statistico della Regione Toscana. L indagine ha avuto come obiettivo quello di ricostruire l intero percorso materno infantile (dalla fase del pre parto alla fase del post parto). In questa ottica sono state reclutate le donne che hanno partorito in uno dei punti nascita dell azienda di residenza partendo dall ipotesi che queste donne hanno tendenzialmente usufruito dei servizi di pre e post parto nel territorio in cui risiedono effettuando così l intero percorso in un unica azienda. Il momento del parto rappresenta il momento di certo contatto fra l azienda e la donna ed è proprio in questa fase che è stato realizzato il reclutamento delle donne che potevano partecipare all intervista. I risultati delle interviste telefoniche fanno riferimento a due fasi di rilevazione: la prima relativa alle aziende pilota nella fase di sperimentazione del modello di misurazione della performance ( 3 di Pistoia, 5 Pisa, 8 Arezzo e AOUP) svoltasi nel settembre del 2004; la seconda ha visto il coinvolgimento di tutte le aziende territoriali che non avevano partecipato alla sperimentazione, che si è svolta nel novembre del Il reclutamento è avvenuto attraverso due passaggi: la distribuzione dell informativa (redatta sulle indicazioni del Settore Sistema Statistico Regionale) e la registrazione dei numeri di telefono su supporti elettronici. Tale operazione ha richiesto una efficace collaborazione del personale operante nell area materno infantile dei punti nascita toscani. 18

19 4.1. Metodologia di lavoro 2 L indagine telefonica realizzata è stata supervisionata per i suoi aspetti metodologici dal Settore Sistema Statistico della Regione Toscana. La popolazione di riferimento è stata costituita nella fase pilota dalle 997 donne delle Aziende Usl 3, 5 e 8 che hanno partorito nel periodo fine maggio 2004 e metà settembre 2004 presso i Servizi Materno Infantili delle aziende Usl sopraelencate e che hanno rilasciato il loro consenso compilando un modulo di autorizzazione al trattamento dei dati o durante il travaglio o durante il ricovero dopo il parto. Le donne alle quali è stato poi possibile somministrare il questionario sono risultate 889. Successivamente l indagine è stata ripetuta nelle altre aziende sanitarie territoriali della Toscana su una popolazione obiettivo costituita dalle donne residenti in Toscana che hanno partorito nel 2005 in una struttura delle aziende sanitarie USL 1 di Massa, 2 di Lucca, 4 di Prato, 6 di Livorno, 7 di Siena, 9 di Grosseto, 10 di Firenze, 11 di Empoli e 12 di Viareggio. La lista dalla quale estrarre un campione di utenti alle quali somministrare il questionario è stata definita attraverso una fase di reclutamento, realizzata dal Laboratorio Management e Sanità in collaborazione con le ASL, presso i Punti Nascita e i Servizi Materno Infantili delle aziende sanitarie USL 1 di Massa, 2 di Lucca, 4 di Prato, 6 di Livorno, 7 di Siena, 9 di Grosseto, 10 di Firenze, 11 di Empoli e 12 di Viareggio. Tale lista conta utenti. La loro distribuzione per ASL è riportata nel Prospetto 1. Il questionario è stato somministrato con l ausilio del sistema CATI ad opera della Società di rilevazione ABC TRADE che si è aggiudicata la Gara di appalto per la gestione e realizzazione di questa fase d indagine. Il sistema CATI (Computer Assisted Telephone Interview), in generale, permette la gestione automatica dei contatti telefonici, la guida del rilevatore nelle diverse sezioni del questionario, l implementazione delle risposte nel corso dell intervista, il monitoraggio continuo dell indagine e, infine, la verifica durante la stessa intervista della compatibilità delle risposte. 2 Il presente paragrafo è stato predisposto dal Settore statistica della Regione Toscana 19

20 La rilevazione telefonica si è svolta dall 11 al 25 novembre 2005 per una durata di quindici giorni solari a cura della società ABC Trade. Il Settore Sistema Statistico Regionale della Regione Toscana ha curato la fase di istruzione e addestramento del personale responsabile dell intervista e ha fornito la documentazione scritta per ciascun rilevatore. Validazione: il Settore Sistema Statistico Regionale ha effettuato una analisi della qualità dei dati rilevati dalla società incaricata della fase di somministrazione telefonica del questionario, i cui esiti sono riportati in una nota di validazione agli atti del Settore. Questa analisi è consistita in una serie di controlli relativi agli esiti dei contatti telefonici, al rispetto delle indicazioni campionarie, alla allocazione effettivamente ottenuta negli strati, alla ricerca dei numeri di telefono mancanti. Disegno e allocazione campionaria: è stato adottato un disegno di campionamento stratificato per ASL. Sono stati, quindi, definiti 9 strati. La numerosità campionaria progettata è stata di utenti. I numeri di telefono utilizzabili sono stati quindi solo in pochi casi 3 sono state possibile delle sostituzioni all interno della stessa, in caso di rifiuto o mancato contatto. E stata quindi inevitabile una notevole caduta di risposta, che si è cercato di mitigare effettuando un maggior numero di interviste nella ASL 10 di Firenze. La numerosità campionaria effettivamente rilevata è stata di unità, pari a 18.8% rispetto a quella progettata. Il Prospetto 1 riporta la allocazione campionaria programmata e quella effettiva. Per evidenziare la differenza riscontrata fra le due allocazioni - programmata e effettiva - è stato costruito un indice di realizzazione che ne misura lo scostamento: tale indice è segnalato in grassetto nel caso degli strati in cui la rilevazione non ha raggiunto il numero di interviste programmate; in corsivo nel caso dello strati in cui la rilevazione ha raggiunto e superato il numero di interviste programmate. 3 Per le Asl 6, 7 e 11 la numerosità dei numeri di telefono utilizzabili è coincisa con la numerosità campionaria programmata; per tutte le altre Asl, con la sola eccezione della Asl 10 di Firenze, la numerosità dei numeri di telefono utilizzabili è stata molto vicina alla numerosità campionaria programmata. 20

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