Osservatorio. Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: metodologia operativa e percorsi diagnostici clinico-microbiologici

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1 Osservatorio Vol. 98, N. 11. Novembre 2007 Pagg Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: metodologia operativa e percorsi diagnostici clinico-microbiologici Daniele Crotti 1, Maria Letizia D Annibale 2 Riassunto. Vengono descritte le modalità operative per una razionale e finalizzata diagnostica delle enteriti acute e protratte comunitarie, con particolare attenzione alla discriminazione tra forme autoctone e diarree del viaggiatore o importate, con riferimento al Sono stati reclutati nell indagine retrospettiva 381 soggetti, di cui 192 pediatrici e 189 adulti, per le forma acute, e 110 (16 e 94 rispettivamente) per le diarree protratte. Nel primo gruppo prevalse nel 11,0% dei casi (10,9% nei bambini e 11,1% negli adulti); Campylobacter nel 9,2% (8,9% e 9,5% rispettivamente), mentre altri agenti patogeni batterici furono reperiti nel 3,2% dei casi (1,0% e 3,8%). Nel 29,5% e nel 6,2% dei soggetti pediatrici furono individuati rispettivamente Rotavirus e Adenovirus enterici. Protozoi patogeni furono reperiti nell 1,6% dei soggetti (0,5% e 2,7%). In tema di diarree protratte prevalsero le infezioni protozoarie, con il 6,4% di positività (6,3% dei bambini e 6,4% degli adulti); tra le rarissime infezioni batteriche spicca l 8,5% di positività complessive per la tossina A di C. difficile. Si sottolinea la opportunità di ricercare sempre, Shigella e Campylobacter con criteri colturali diversificati. Nei bambini con vomito (nelle enteriti acute non invasive) è necessario ricercare sempre Rotavirus, mentre nelle forme protratte è altrettanto utile ricercare la presenza di C. difficile, produttore di tossina A/B e procedere con le colorazioni opportune per identificare eventuali agenti protozoari. In base agli aspetti clinici e più ancora in base a quelli epidemiologici si può estendere la ricerca anche ad altri agenti patogeni, in misura delle risorse a disposizione. Parole chiave. Adenovirus, Campylobacter, diarrea protratta, enterite acuta, Rotavirus, Summary. Acute and prolonged infectious diarrheas: how to operate for a rational and aethiological diagnosis. The Authors relate clinical-microbiological criteria for a rational diagnosis of acute and prolonged enteritis, distinguishing between home and imported diarrhoeas. During 2005, 381 subjects (192 children and 189 adults) with acute diarrhoea and 110 subjects (16 children and 94 adults) with prolonged diarrhoea were examined. In the first group prevailed in 11.1% of cases (10.9% among children and 11.1% among adults); Campylobacter in 9.2% (respectively 8.9% and 9.5%); other bacteria were identified in 3.2% of cases (1.0% and 3.8% respectively). Rotavirus were observed in 29.5% of children and Adenovirus in 6.2% of pediatric population. Pathogenic protozoa were observed in 1.6% of people (0.5% in children and 2.7% in adults). Among second group pathogenic protozoa prevailed in 6.4% (6.3% in children and 6.4% in adults); toxin A of C. difficile were detected in 8.5% of total cases. The Authors emphasize the importance to investigate always for, Shigella and Campylobacter; in children with vomit (with acute non invasive enteritis) is necessary to investigate for Rotavirus too; if the diarrhoea is prolonged could be important investigate for toxin A/B of C. difficile and for protozoa with specific stains. On the base of clinical and epidemiological findings other pathogens could be researched, if possible for own resources. Key words. Acute enteritis, Adenovirus, Campylobacter, prolonged diarrhoea, Rotavirus,. 1 Libero Professionista in Parassitologia e Microbiologia Medica, Perugia; 2 Struttura Complessa di Microbiologia, Azienda Ospedaliera, Perugia. Pervenuto il 22 marzo 2007.

2 554 Recenti Progressi in Medicina, 98, 11, 2007 Introduzione Le infezioni intestinali contratte in ambiente comunitario possono essere causate sia da batteri che da virus e protozoi. Tra gli agenti batterici meritano particolare attenzione gli enterobatteri patogeni, quali, Shigella, Escherichia coli (ceppi enteritogeni) e Yersinia, i vibrioni (soprattutto Vibrio, ma anche Aeromonas), e le specie termotolleranti di Campylobacter (box 1) 1. Tali agenti possono colpire sia bambini sia adulti o anziani e, nei soggetti immunocompromessi, possono essere responsabili di severi quadri clinici 1. Tra gli agenti virali specifici spiccano soprattutto i Rotavirus, pressoché esclusivamente nei bambini, ma altri agenti virali possono essere coinvolti, quali Adenovirus, Norovirus, Astrovirus e forse altri ancora, sempre maggiormente frequenti nella popolazione pediatrica 2. Tra gli agenti protozoari, quattro sono i principali agenti responsabili di enterite vera e propria: Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis, Dientamoeba fragilis e Cryptosporidium spp. (C. hominis e C. parvum). Ne sono colpiti sia bambini sia adulti, ma sono comunque più frequenti nei paesi in via di sviluppo (PVS): Africa, Centro e Sud America, Asia 3. Se molti agenti batterici (come Shigella spp, Vibrio cholerae, E.coli-ETEC, ad esempio) sono prevalenti, al pari dei protozoi E. histolytica, Cyclospora cayetanensis ed Isospora belli, nei paesi in via di sviluppo, configurandosi così, nelle realtà occidentali, come tipici responsabili di diarrea del viaggiatore, buona parte degli agenti virali, Rotavirus in particolare, sono assai frequenti in Italia nei bambini in età prescolare e scolare, al pari di enterica e Campylobacter jejuni 4,5. Intendiamo mettere in evidenza quali sono o possono essere gli agenti eziologici di enterite, solitamente in causa nel nostro Paese, agenti prima di tutto endemici, ma anche importati in seguito a viaggi o a causa degli spostamenti migratori; vogliamo suggerire alcuni percorsi operativi metodologici (box 2 e 3 a pag. seguente) al fine anche di garantire una buona qualità diagnostica, in funzione delle risorse (umane e finanziarie) a disposizione; infine vogliamo offrire al microbiologo clinico e al medico curante spunti e indicazioni per un interazione nell approccio diagnostico di tali patologie infettive, siano esse autoctone o di importazione (dal che si evince come anche gli aspetti epidemiologici e le informazioni anamnestiche siano importanti in un iter operativo razionale, efficace ed efficiente), patologie che possono colpire tanto il bambino (d età prescolare e scolare) quanto l adulto, giovane o anziano 9,10. Le enteriti acute (assai più frequenti) sono essenzialmente sostenute da agenti batterici o virali, mentre le enteriti (o diarree) protratte (ossia prolungate oltre i 14 giorni in assenza di interventi terapeutici mirati) vedono in causa più sovente agenti protozoari (come G. duodenalis e D. fragilis, e, più raramente, Cryptosporidium spp.) che non agenti batterici (nel qual caso ed in particolare Clostridium difficile, purché tossino produttore, seppur non frequente, proprio quest ultimo, in ambienti comunitari aperti e in assenza di pregresse terapie antibiotiche) 5,6,11. Se le forme acute possono essere anche invasive, eventualmente con sintomi sistemici (febbre elevata e altro), le forme protratte sono per lo più responsabili di quadri clinici moderati ma persistenti nel tempo 6,11. Difficilmente, da un punto di vista clinico, è intuibile o ipotizzabile l agente eziologico in causa (salvo ricorrere ad indicazioni attente e complete indicazioni epidemiologiche), fatte salve un paio di condizioni particolari, come frequenti e violenti episodi di vomito che sono correlati a Rotavirus (nei bambini con enterite non invasiva, ossia non associata alla produzione di muco e con assenza di ematochezia), o la emissione di feci sanguinolente, ove in causa possono essere sia Campylobacter che (quanto meno in Italia), essendo altri agenti rarissimi o del tutto eccezionali, salvo essere stati importati da zone endemiche (E. coli EHEC compreso) 7. Ne consegue che sebbene (principalmente nelle forme più gravi) l approccio terapeutico sia comune e debba garantire un tempestivo e soddisfacente apporto idrico e salino onde evitare (in ogni caso compensare) pericolose disidratazioni difficile è ipotizzare, e a volte solo sospettare, l agente responsabile della enterite, sia essa acuta o protratta, sporadica o epidemica 1,8,9. BOX 1 - COMUNI AGENTI BATTERICI RESPONSABILI DI INFEZIONI INTESTINALI (SPORADICHE, EPIDEMICHE, COMUNITARIE) enterica Shigella sonnei / flexneri / boydii / dysenteriae Campylobacter jejuni / coli / lari / upsaliensis e Arcobacter butzleri Escherichia coli ETEC / EPEC / EIEC / VTEC / EHEC / EAEC Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae / haemolyticus Aeromonas hydrophila / caviae e Plesiomonas shigelloides Clostridium difficile produttore di tossina A / B

3 D. Crotti, M.L. D Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici 555 BOX 2 - SCHEMI OPERATIVI ROUTINARI DI BASE Protocolli operativi principali Protocollo minimo Diarrea acuta Protocolli allargati: Diarrea del viaggiatore/d importazione Diarrea protratta Tossinfezioni alimentari Diarree ematiche Agenti patogeni da ricercare, Shigella, Campylobacter Rotavirus in bambini, Shigella, Campylobacter E. coli enteritogeni Vibrio, Aeromonas, Yersinia Protozoi, Shigella, Campylobacter (e generi correlati) Tossina A/B di C. difficile Protozoi Tossine specifiche di S. aureus, C. perfringens, B. cereus, Shigella, Campylobacter E. coli-ehec Situazioni particolari In base a peculiari elementi e fattori vari NB: Le indicazioni sono orientative. Sulla base delle risorse a disposizione, delle endemie note e di altre variabili può essere opportuno estendere la ricerca anche ad altri patogeni. Agente patogeno Giardia duodenalis Dientamoeba fragilis Cryptosporidum spp. Entamoeba histolytica BOX 3 - ENTERITI PROTOZOARIE Criteri/modalità diagnostiche Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Giemsa Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Giemsa Colorazione merbromina (o analoga) / colorazione acido-resistenza (ZN o simile) Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Tricromica (Fe-ematossilina) Altri protozoi Microscopia diretta (SF/SI) / colorazioni permanenti SF: soluzione fisiologica; SI: soluzione iodata; ZN: Ziehl-Neelsen (anche modificata) Materiale e metodi Nel corso del 2005 sono stati analizzati i campioni fecali di 381 soggetti (192 bambini, di età compresa tra 1 e 14 anni, e 189 adulti) in quanto affetti da diarrea acuta (sospetta enterite o gastro-enterite), e quelli di 110 soggetti affetti da diarrea protratta (da oltre 14 giorni). Tutti i campioni (usualmente uno per soggetto) erano adeguati, ovvero raccolti ed inviati in laboratorio microbiologico in tempi e quantità idonei, ed accompagnati da congrua scheda clinico-anamnestica. Tutti i campioni erano rappresentati da feci non solide, ossia da feci liquide, poltacee o comunque non formate. I campioni fecali, raccolti nelle primissime o prime ore del mattino, vennero processati entro poche ore dalla loro consegna, dando priorità, nei tempi analitici, ai campioni costituiti da feci microscopicamente correlabili ad un quadro di enterite invasiva in atto 5,10. Tutti i soggetti non avevano verosimilmente assunto farmaci antibiotici nel corso delle settimane precedenti. I campioni fecali analizzati appartenevano o a soggetti ospedalizzati per la patologia intestinale in causa (più spesso bambini) oppure a soggetti non ospedalizzati ma presentatisi all ambulatorio del laboratorio per dirimere il quesito diagnostico. Tutti i campioni fecali, qual tali o risospesi in soluzione fisiologica sterile, vennero dapprima osservati al microscopio ottico. Sulla base della valutazione microscopica e delle informazioni clinico-anamnestico-epidemiologiche (fornite nella scheda), vennero condotte le specifiche indagini microbiologiche (parassitologiche incluse, nel caso). A tutti i campioni venne eseguita, in ogni caso e di routine, la ricerca colturale di, Shigella e Campylobacter 11. Sulla base delle informazioni pre-analitiche vennero ricercati in coltura anche altri enterobatteri patogeni, venne condotta la ricerca di Rotavirus ed Adenovirus (con sistemi al lattice o in immunoenzimatica commerciali), venne eseguita la ricerca della tossina A di C. difficile (con tecnica immunoenzimatica), vennero condotte colorazioni estemporanee ed eventualmente permanenti per la individuazione e/o identificazione di strutture protozoarie 3,12. Per, Shigella, Yersinia, Aeromonas, Vibrio, E. coli enteritogeno (ma soltanto EHEC 0159) si ricorse alle colture su agar secondo le consuete prassi batteriologiche 10 ; per la ricerca di Campylobacter si ricorse alla tecnica della membrana filtrante, in quanto più completa, perché utile anche per l isolamento di specie e/o generi diversi da C. jejuni/coli/lari 13.

4 556 Recenti Progressi in Medicina, 98, 11, 2007 Altri batteri enteropatogeni non furono ricercati, vuoi perché non presenti nella nostra realtà, vuoi perché non in possesso dei necessari strumenti diagnostici al riguardo, vuoi perché non vennero fornite specifiche indicazioni motivanti indagini più allargate 1,4,5,14. Le identificazioni batteriche vennero condotte con i consueti sistemi biochimici ed immunologici 13. La valutazione ai chemioantibiotici venne sempre condotta con il sistema di diffusione in agar, secondo quanto raccomandato 13. In tale presentazione saranno omessi i dettagli relativi alle procedure identificative e gli esiti degli antibiogrammi, sempre eseguiti, quando possibile, sugli isolati batterici 13. Si fa presente infine come mai furono osservati episodi epidemici di tossinfezione alimentare (usualmente causabili da e dai ceppi produttori di tossine specifiche di Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens e Bacillus cereus; assai raramente da Listeria spp.) 13. Risultati I risultati complessivi sono riportati in tabella 1 (per le diarree acute) e in tabella 2 (per le diarree protratte). Per quanto concerne le diarree acute, tra gli agenti batterici, enterica prevalse rispetto a Campylobacter spp.: 42 casi (11,0%) versus 35 (9,2%), sia nei bambini (21, pari al 10,9% vs 17 pari all 8,9%) che negli adulti (21 casi, 11,1%, vs 18 casi, 9,5%). In un caso (in soggetto adulto, come riportato in tabella 1) i due agenti furono associati. Altri batteri sono stati eccezionali. Al riguardo va sottolineato come la ricerca di tali diversificati enterobatteri patogeni sia stata inferiore rispetto a, Shigella e Campylobacter; in particolare Yersinia e Aeromonas furono ricercati specificatamente (ossia con terreni selettivi più idonei, sebbene anche quelli utilizzati per e Shigella avrebbero potuto permettere comunque un loro isolamento) in 128 soggetti (41 bambini e 87 adulti), Vibrio in 22 (7 e 15 rispettivamente); E. coli EHEC fu ricercato soltanto in 41 soggetti (13 bambini e 28 adulti). La tossina A di C. difficile fu ricercata in 17 bambini e in 90 adulti. Elevata è stata invece la frequenza delle enteriti da Rotavirus nella popolazione pediatrica: 39 casi su 132, pari al 29,5%. Adenovirus sono stati reperiti, sempre in bambini, in 8 casi su 130 analizzati specificatamente, pari al 6,2%. Rarissime sono state le infezioni protozoarie nei bambini: un solo caso di giardiasi, pari allo 0,5%; negli adulti sono state leggermente meno infrequenti, con 2 casi di giardiasi (1,1%) e 3 casi di dientamoebiasi (1,6%). Altri protozoi non furono mai reperiti, salvo 3 casi di blastocistosi in adulti, in cui fu evidenziata la sola B. hominis, peraltro ritenuta non patogena o a patogenicità dubbia 3. Nel complesso, solamente 138 casi su 381 complessivi, pari al 36,2%, di enteriti acute (o presunte tali) non furono orfane di un agente patogeno, tra quelli che si poterono ricercare. In altre parole, solamente nel 45,3% dei bambini e nel 27,0% degli adulti fu identificato un agente verosimilmente patogeno e ritenuto responsabile dell enterite in atto 5,10. In tema di diarree protratte, i risultati sono riportati nella tabella 2. Come si legge in tabella, ben più rari sono stati gli agenti eziologici in causa, sia negli adulti che, ancor più, nei bambini. Nei soggetti adulti, in 1 caso (su 94 esaminati) fu isolato un ceppo di Campylobacter jejuni (pari all 1,1%), in 4 casi (su 56 indagati al riguardo) fu individuata la presenza della tossina A di C. difficile (7,1%), ed in 5 casi (5,3%) era presente D. fragilis 3. Difficile è invece attribuire un ruolo patogeno a B. hominis, reperita comunque in altri 4 casi (4,3%). Tra i bambini, invece, in 1 caso era presente C. difficile (produttore di tossina A) e in un altro furono reperiti trofozoiti di D. fragilis (6,3%). In tema di enteriti acute, per quanto riguarda S. enterica, prevalsero sempre i ceppi appartenenti al sierogruppo B (SGB), quasi sempre S. enterica Tiphymurium, sia nei bambini con 17 casi su 21 (81,0%) che negli adulti con 15 casi su 21 (71,4%), come riportato in tabella 3, Per quanto concerne Campylobacter, sia nei bambini che negli adulti prevalse C. jejuni, con il 94,1% nei bambini ed il 71,4% negli adulti. Tabella 1 - Positività osservate nelle diarree acute. Agente eziologico (tra parentesi le ricerche eseguite) Bambini 192 soggetti (tra parentesi le percentuali corrette) Adulti 189 soggetti (tra parentesi le percentuali corrette) Totali 381 soggetti (tra parentesi le percentuali corrette) Shigella Campylobacter Yersinia (vedi testo) Aeromonas (vedi testo) Vibrio (vedi testo) E. coli EHEC (vedi testo) Tossina A* (vedi testo) 21 10,9% 17^ 8,9% 1 0,5% (2,4%) 1^ 0,5%(2,4%) 21** 11,1% 2 1,1% 18** 9,5% 1 0,5% (1,2%) 2 2,2% 42 11,0% 2 0,5% 35 9,2% 1 0,3% (0,8%) 2 0,5% (1,6%) 2 1,9% Rotavirus (vedi testo) Adenovirus (vedi testo) G. duodenalis D. fragilis Cryptosporidium spp. B. hominis 39 (su 132) 29,5% 8 (su 130) 6,2% 1 0,5% 0 (su 5) - 0^^ - 0^^ - 2 1,1% 3 1,6% 0 (su 5) - 3 1,6% 3 0,8% 3 0,8% 3 0,8% Totale Positivi 87 45,3% 51 27,0% ,2% Totale Negativi ,7% ,0% ,8% Note: * di C. difficile; non patogena o a patogenicità dubbia; ^1 associazione; **1 associazione; su 90 ricerche; ^^su 16 determinazioni; su 117 determinazioni

5 D. Crotti, M.L. D Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici 557 Tabella 2 - Eziologia delle diarree (enteriti) protratte. Agenti eziologici Bambini Adulti Totali Shigella Campylobacter Yersinia Aeromonas E. coli EHEC Vibrio C. difficile (tossina A) Rotavirus Adenovirus G. duodenalis D. fragilis B. hominis * Cryptosporidium spp. 0/13-0/ 7-0/ 7-0/ 1-0/ 1-1/ 3 33,3% 0/ 8-0/ 8-1/16 6,3% - - 0/94-0/91-1/94 1,1% 0/31-1/31 1,1% 0/ 4-0/ 2-4/56 7,1% 0/ 4-0/ 4-0/94-5/94 5,3% 4/94 4,3% 1/ 4 25,0% 0/11 0/104-1/110 0,9% 0/ 38-1/ 38 2,6% 0/ 5-0/ 3-5/ 59 8,5% 0/ 12-0/ 12-0/11 6/110 5,5% 4/110 3,6% 1/ 4 25,0% Totale positività 2/16 12,5% 16/94 17,0% 18/110 16,4% * a patogenicità dubbia; in soggetto HIV positivo Tabella 3 - Identificazioni batteriche relative ai ceppi di e Campylobacter isolati dai casi riportati. Agenti eziologici Bambini Adulti Totali S. enterica gruppo B (SGB) gruppo C (SGC) gruppo D (SGD) gruppo G (SGG) 17 81,0% 2 9,5% 2 9,5% 15 71,4% 5 23,8% 1 4,8% 32 76,2% 7 16,7% 2 4,7% 1 2,4% Campylobacter spp C. jejuni C. coli C. upsaliensis 16 94,1% 1 5,9% 15 71,4% 2 11,1% 1 5,5% 31 88,6% 3 8,6% 1 2,8% Entrambi i ceppi di Aeromonas appartenevano alla specie A. caviae, mentre l unico ceppo di Yersinia alla specie Y. enterocolitica. Infine i due ceppi di Shigella, entrambi di importazione, appartenevano alla specie S. sonnei. Commento dei risultati Limitandoci all analisi delle enteriti acute, in quanto in numero significativo per una parziale e/o iniziale elaborazione (non strettamente statistica in tale contesto), si osserva quanto atteso: la prevalenza di e Campylobacter tra gli agenti batterici (nella popolazione pediatrica come in quella adulta) e un elevata frequenza di infezioni sostenute da Rotavirus nella popolazione infantile, ove tale agente virale è la causa principale di infezione, che sovente richiede un ospedalizzazione, come riportato in tabella 4 (a pag. seguente) 5,10,11,14. Dalle informazioni desunte dalle schede allegate ai campioni biologici, la stragrande maggioranza della salmonellosi era sicuramente autoctona (100% nei bambini e 95,2% negli adulti), così come le campylobacteriosi (88,2% e 94,4% rispettivamente) e le infezioni da Rotavirus (84,6%). A dire che soltanto in un esiguo numero di circostanze il paziente (bambino o adulto) aveva riferito di un pregresso e recente viaggio in paesi in via di sviluppo, ove più frequenti sono tali patologie e la circolazione di tali agenti microbici, quantomeno quelli batterici 13,16 ; sebbene non necessariamente quelle infezioni, ipotizzate di importazione, lo potessero essere. Per contro, per quanto riguarda i rarissimi casi sostenuti da diversificati agenti batterici, oltre alle due precitate shigellosi (importate da Egitto e Marocco), anche una infezione causata da A. caviae ed una infezione da C. difficile erano probabilmente state contratte all estero, durante un viaggio riferito, in entrambe le circostanze, in America Centrale. Le infezioni protozoarie, giardiasi e dientamoebiasi, erano tutte autoctone.

6 558 Recenti Progressi in Medicina, 98, 11, 2007 In tabella 4 vengono riportate le correlazioni tra agenti eziologici e i principali aspetti clinici. Come si evince, nella maggior parte dei casi, segni e/o sintomi quali febbre, vomito, dolori addominali sono o possono essere presenti in percentuale variabile, in tutte le enteriti batteriche. Soltanto nelle infezioni da Rotavirus è molto frequente la presenza del vomito (87,3%), così come la necessità di una ospedalizzazione (76,9%), mentre nelle enteriti sostenute da agenti protozoari la sintomatologia è più sfumata, se non assente. Un altro dato utile è la maggiore frequenza di leucocitosi fecale (spesso con muco evidente) nelle forme batteriche, in particolare nelle campylobacteriosi (71,4%), laddove è assente o pressoché assente nelle forme protozoarie e virali. Anche l ematochezia, più spesso in tale casistica rilevata come sangue occulto piuttosto che evidente, non è frequente, ed in ogni caso è presente, se presente, soltanto nelle forme batteriche, indipendentemente dall agente in causa 1,7,13. Tabella 4 - Correlazione (in percentuale) tra gli aspetti clinici e gli agenti eziologici nelle enteriti acute. (42 casi) Campylobacter (35 casi) Altri agenti batterici (7 casi) Rotavirus (39 casi pediatrici) Protozoi (9 casi) Febbre 50,0% 48,6% 57,1% 33,3% 11,1% Dolori addominali 61,9% 48,6% 42,9% 43,6% 44,4% Vomito 35,7% 22,9% 57,1% 87,2% 22,2% Ospedalizzazione 64,3% 62,9% 14,3% 76,9% 0% Muco/leucocitosi fecale 38,1% 71,4% 42,9% 2,6% 0% Ematochezia (sangue occulto/evidente) 26,2% 25,7% 42,9% 2,6% 0% Conclusioni Si ribadisce l utilità di un approccio diagnostico di laboratorio delle enteriti acute (e protratte) che tenga conto di alcune discriminanti iniziali, ferma restando la necessaria ricerca sempre e comunque di, Campylobacter e Shigella (anche se quest ultima rara e soltanto, sembrerebbe, di importazione) 13. In bambini, soprattutto con vomito, essenziale è la ricerca anche di Rotavirus, sebbene la futura verifica di altri agenti virali, soprattutto Norovirus ed Astrovirus, nel determinismo di tali patologie sia necessaria 18. Se la presenza di vomito è maggiormente suggestiva per una potenziale virosi specifica (quando non accompagnata da altri segni/sintomi solitamente appannaggio di forme batteriche), la presenza di leucocitosi/ematochezia, espressione di forme invasive, è tipicamente correlabile ad una eziologia batterica, che può prevedere anche una terapia antibiotica mirata 1,13,18. La ricerca di altri agenti batterici deve essere motivata, oltre che dalle risorse a disposizione, dalle informazioni fornite dalla scheda di accompagnamento, con particolare attenzione a recenti viaggi in paesi endemici per tali patologie, oltre alla possibilità di modificazioni nella circolazione di agenti patogeni o potenziali tali, in relazione a modifiche spesso misconosciute 13,19,20. Nelle forme protratte, infine, particolare attenzione va riservata alle eziologie protozoarie, meno infrequenti di quanto ipotizzabile anche nella popolazione autoctona, e, talora, a C. difficile (produttore di tossina A/B), non necessariamente e/o strettamente correlato ad una pregressa terapia antimicrobica 8,10,11,13,17,18,20. In definitiva, nulla da un punto di vista clinico è garante di corrette diagnosi eziologiche. Soltanto il laboratorio microbiologico può e deve invece predisporle e favorirle. E soltanto da una stretta collaborazione e da un rapporto fiduciario tra curante e diagnosta microbiologo può scaturire il giusto algoritmo, anche in termini di costo-beneficio, per una razionale e finalizzata diagnostica al riguardo, utile dai punti di vista epidemiologico, preventivo e terapeutico.

7 D. Crotti, M.L. D Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici 559 Bibliografia 1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. CID 2001; 32: de Wit MA S, Koopmans MPG, van Duynhoven YTHP. Risk factors for Norovirus, Sapporo-like Virus, and Group A Rotavirus gastroenteritis. EID 2003; 9: Bernieri F, Crotti D. Infezioni da protozoi. Microbiologia Medica 2001; 16: Nimri LF, Meqdam M. Enteropathogens associated with cases of gastroenteritis in a rural population in Jordan. CMI 2004: Crotti D, Medori MC, Fonzo G, Del Sante M, D Annibale ML. Diarree in età pediatrica: l infezione, la diagnosi, l eziologia. Microbiologia Medica 1999; 14: Arcieri R, Dionisi AM, Caprioli A, et al. Direct detection of Clostridium perfringens enterotoxin in patients stools during an outbreak of food poisoning. FEMS Immunology and Medical Microbiology 1999; 23: Chalmers RM, Samon RL. Primary care for acute bloody diarrhea, Wales. EID 2000; 6: van den Brandhof WE, de Wit GA, de Wit MAS, van Duynhoven YTHP. Costs of gastroenteritis in the Netherlands. Epidemiol Infect 2004; 132: de Wit MAS, Koopmans MPG, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Bertelds AIM, van Duynhoven YTHP. Gastroenteritis in sentinel general practice, the Netherlands. EID 2001; 7: Crotti D, D Annibale ML, Medori MC. Diagnostica microbiologica ed epidemiologia locale delle enteriti acute e protratte: risultati relativi all anno Giorn It Mal Inf 2002; 9: Crotti D, D Annibale ML, Fonzo G, Medori MC, Ubaldi M. Diarree acute e protratte nella popolazione del territorio perugino: diagnosi microbiologica delle enteriti ed aspetti clinico-epidemiologici relativi al Infezioni in Medicina 2002; 2: Medici MC, Arcangeletti MC, Martinelli M, Valcavi P, Chezzi C, Dettori G. Infezioni da rotavirus. Microbiologia Medica 2001; 16: Crotti D. Aspetti attuali nella diagnosi delle infezioni intestinali. La coprocoltura in chiave moderna. Milano: Edizioni Scientifiche Mascia Brunelli Biolife. Le monografie di Documenta Caprioli A, Pezzella C, Morelli R, et al. Enteropathogens associated with childhood diarrhea in Italy. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: Guarino A, De Marco G, Romano A, Bruzzese E. La gastroenterite acuta in pediatria. Microbiologia Medica 2001; 16: Torres ME, Pirez MC, Schelotto F, et al. Etiology of children s diarrhea in Montevideo: associated pathogens and unusual isolates. JCM 2001; 39: Albert Mj, Faruque ASG, Faruque SM, Sack RB, Mahalanabis D. Case-control study of enteropathogens associated with childhood diarrhea in Dhaka, Bangladesh. JCM 1999; 37: Klein EJ, Boster DR, Stapp JR, et al. Diarrhea etiology in a Children s Hospital Emergency Department: A prospective cohort study. CID 2006; 43: Vila J, Gallardo F, Vargas M, et al. Aeromonas spp. and Traveler s Diarrhea: clinical features and antimicrobial resistance. EID 2003; 9: Mattila L. Clinical features and duration of traveler s diarrhea in relation to its etiology. CID 1994; 19: Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Daniele Crotti Strada Comunale per Pilonico Paterno, Pianello, Perugia nenedc@tin.it