ACLS GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI

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1 ACLS GESTIONE AVANZATA DELLE EMERGENZE CARDIOVASCOLARI LINEE GUIDA ILCOR ERC 2010 AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE Tel. 320/ i

2 AEFFE per l Ambiente Questo è un libro elettronico, impaginato per essere letto direttamente dal tuo computer o dal tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti suggeriamo di impostare la stampante in modo tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4, poiché il corpo grande del testo ti permetterà comunque un agevole lettura. E naturalmente, se puoi usa carta riciclata. Grazie! 2

3 AEFFE AggiornaMenti InFormazione in qualche punto dell universo esiste un pianeta dove tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo, saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una terza volta con le esperienze di entrambe le vita precedenti (Milan Kundera, l insostenibile leggerezza dell essere ) Proprio le esperienze diverse in ambito professionale, accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano essere superati. La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati e la messa in atto di un modello organizzativo immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità. INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l associazione infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente 3

4 l AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e limitata, in una società nuova, frutto di una precisa evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo nel settore sanitario. L AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e internazionali in ambito sanitario e non sanitario. L obiettivo strategico aziendale è quello non solo di prevedere le esigenze future del panorama formativo e delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri del comitato di direzione e scientifico ma, anche e soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere tempestivamente eventuali criticità durante l espletamento delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e 4

5 attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente scientificità e creatività. Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall AEFFE sono indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e collaborano attivamente con l AEFFE. I servizi offerti dall AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del cliente. Quest ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre e unicamente verso l eccellenza. "L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un processo che non finisce mai" Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano) 5

6 IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A SPIRALE 3D Il vasaio la faceva girare col piede, sì che girava anche il piattello su cui poneva il blocco di creta. Ve lo sbatteva sopra con un colpo per farlo ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva miracolosamente una forma, grossolana all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne determinava la variazione di forma La creta, ubbidiente, da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto (Franco Braga, la ruota del vasaio ) 6

7 Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca accademica e formativa condotta sul campo. Questo modello formativo e di apprendimento AEFFE nell arco degli anni si è rivelato estremamente apprezzato per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei formatori e soprattutto da parte dei discenti. Il concetto di spirale sottintende che il processo di apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso parte dalla consapevolezza che ogni essere umano, partendo dall infanzia sino all età adulta, ha dei propri modelli teorici che riguardano la propria realtà personale, emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente validata ma altre volte possono essere ingenui e comunque esse sono credenze solide e fortemente funzionali e di riferimento per lo stesso individuo. Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche, un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le 7

8 concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con una nuova realtà, la quale spinge alla revisione, conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo vengono confrontate con l esperienza e così di seguito come una spirale. Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di questa spirale dell apprendimento, investendo oltre l area cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si sviluppa nel setting formativo. 3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda aspetti puramente attinenti alla strategia formativa: 1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale interessamento della sfera emozionale del discente e quindi il coinvolgimento oltre della memoria semantica di quella emotiva. Il risultato è sicuramente più efficace e duraturo per un forte fenomeno di ancoraggio. 8

9 2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la straordinaria duttilità dei formatori di adattare tattiche e tecniche formative diversificate a seconda delle caratteristiche del discente, passando con disinvoltura da un modello associazionista (presentazione delle nozioni step by step), al modello del campo (più elementi che si dispongono in modo tale da formare strutture globali), a quello della scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al modello costruzionista. 3) Divergente, tale termine pone l accento sull importanza della creatività da intendersi come una particolare forma di pensiero che implica originalità e fluidità, che rompe con i modelli esistenti introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di partenza, supera la chiusura dei dati del 9

10 problema, esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia totalmente da quello convergente che utilizza un unica prospettiva molto rigida e razionale che induce ad utilizzare regole già definite e codificate di apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore divergente porrà in essere gli elementi salienti del pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità, elaborazione, valutazione. La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale nell introduzione, riassume metaforicamente il concetto di formazione per i professionisti dell area formazione AEFFE, che non usano questo termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma come processo dinamico, flessibile, diversificato e profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a dare nuova forma alle proprie conoscenze. 10

11 Elaborare un manuale come questo è un operazione complessa e non scevra da possibili errori. Nell ottica del miglioramento continuo della qualità del materiale informativo vi preghiamo di segnalarci inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all indirizzo e- mail dell Associazione, Il TUO aiuto è fondamentale per renderti un servizio sempre più qualificato. Grazie. 11

12 Sommario La gestione di un emergenza/urgenza Principi generali fondamentali dell ACLS L arresto cardiaco (AC) Fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso Dissociazione elettromeccanica(pea)/asistolia Cause reversibili di AC Sindromi da periarresto Lo shock L edema polmonare acuto (EPA) Le bradi/tachiaritmie Le bradicardie Le tachicardie La sindrome coronarica acuta (SCA) Lo stroke BIBLIOGRAFIA

13 Cos è l ACLS? Non è altro che un progressivo aumento delle risorse tecniche usate per la gestione di un emergenza cardiovascolare. Quindi al BLSD, punto cardine iniziale di ogni situazione di questo tipo, si aggiunge la gestione delle vie aeree, l accesso venoso e l uso di farmaci. Perché è importante? Solo un dato per rispondere a questa domanda: è stato valutato che solo il 13 % circa di pazienti con arresto cardiaco (AC) intraospedaliero sopravvive fino alla dimissione, e questo soprattutto per la scarsa capacità di saper riconoscere segni precoci di problematiche cardiovascolari ed il ritardo dell applicazione di un corretto e rapido iter terapeutico. L esperienza quotidiana ci fa porre una domanda la cui risposta, se onesta, è inquietante: quanti reparti ospedalieri non intensivi o presidi ambulatoriali hanno strumenti per e 13

14 sono preparati per applicare almeno il BLSD, se non l ACLS? Per applicare correttamente ed evitare di essere sopraffatti dall ansia che, sicuramente ci assale in tali situazioni, bisogna conoscere perfettamente cosa fare, per eseguire nel minor tempo possibile i trattamenti utili (vedi figura 1 per capire l importanza del fattore tempo) Figura 1 Questo manuale è focalizzato sull ACLS e quindi ci saranno minimi richiami al BLSD. 14

15 La gestione di un emergenza/urgenza Una corretta gestione di una situazione di emergenza/urgenza richiede calma e solo la conoscenza a memoria dei vari passaggi ci può aiutare: è indispensabile sapere cosa fare e cosa non fare. Basilare nella gestione di qualsiasi situazione di emergenza/urgenza è un approccio sistematico secondo il criterio di priorità: bisogna quindi conoscere quali sono le cose da trattare prioritariamente. Davanti ad un paziente in una situazione d emergenza va salvata prima di tutto la vita, valutazione primaria, e dopo, solo dopo, cerchiamo di capire la o le cause, valutazione secondaria. Anche nell ambito della valutazione primaria si applica il concetto di priorità, secondo l acronimo ABCD: A = apertura vie aeree 15

16 B = ventilazione a pressione positiva C = gestione circolo (compressioni toraciche) D = defibrillazione. Anche la valutazione secondaria segue il concetto di priorità ABCD, con situazioni ovviamente relativamente più tranquille: A = stabilire il controllo delle vie aeree B = controllare l efficacia delle ventilazioni C = proseguire la RCP, accesso venoso, ricontrollare il ritmo, usare farmaci D = diagnosi differenziale per identificare le possibili cause. Appare evidente come, di fronte ad un emergenza cardiovascolare, la valutazione primaria non è altro che il BLSD mentre l ACLS può considerarsi la valutazione secondaria! 16

17 Quindi deve essere sempre ricordato che anche la più corretta gestione delle vie aeree e l uso dei farmaci è secondario rispetto alle compressioni toraciche di buona qualità ed alla defibrillazione precoce! Per facilitare il ricordo delle varie fasi si usa l approccio secondo algoritmi. L algoritmo è un diagramma, un disegno rappresentativo di un fenomeno espresso attraverso una successione lineare di valutazioni ed interventi, cioè non è altro che uno strumento di semplificazione didattica e una sintesi della valutazione e trattamento in base al concetto di priorità. Conoscere un algoritmo riduce i tempi di risposta migliora la capacità di risposta 17

18 La figura 2 mostra l algoritmo universale di un arresto cardiaco (AC), che non rappresenta altro che la valutazione primaria. Figura 2 Nel frattempo eseguire la valutazione secondaria, figura 3, e cercare eventuali cause secondarie di arresto cardiocircolatorio, figura 4. 18

19 Figura 3 Figura 4 Nell applicazione di un algoritmo è indispensabile controllare i risultati del trattamento. A questo proposito 19

20 assumono sempre più importanza la capnografia (che valuta l EtCO 2 ) e l ecografia. Nella figura 5 le indicazioni in urgenza della EtCO 2 Figura 5 L ecografia è estremamente utile sia per la ricerca di eventuali cause secondarie di ACC (tamponamento cardiaco, infarto miocardico ecc.) sia per il controllo della situazione cardiaca (l assenza di motilità è associata a morte del paziente). 20

21 Ultimo, ma non meno importante, è la conoscenza preventiva del ruolo di ciascun operatore: in ogni situazione d emergenza deve essere preventivamente individuato il leader ed ognuno dei componenti del team deve sapere perfettamente il proprio ruolo. 21

22 Principi generali fondamentali dell ACLS Prima di addentrarci nello specifico, vediamo i principi generali fondamentali. Abbiamo visto come l ACLS non rappresenti altro che la valutazione secondaria di un emergenza cardiovascolare. Vediamo quindi i principi generali delle varie fasi ABCD. A nell ACLS si pratica il controllo delle vie aeree. Il gold standard è ovviamente l intubazione oro-tracheale (IOT). Tuttavia le linee guida del 2010 raccomandano l uso di mezzi sovraglottici (maschera laringea, tubo laringeo ecc.) se non esperti nella manovra di intubazione; non sono in effetti dimostrati risultati migliori nei pazienti intubati rispetto a quelli gestiti con mezzi sovraglottici. B una volta ottenuto il controllo delle vie aeree, ventilare con Ambu ad una frequenza di 8-10 atti minuto ed un volume corrente di 6-8 ml/kg. Se disponibile, usare 22

23 ventilatore meccanico che, una volta settato, libera un operatore e evita il rischio di overinflation. C dopo controllo delle vie aeree non c è più rapporto 30:2 tra compressioni e ventilazioni. Eseguire compressioni ad una frequenza di circa 100/120 al minuto. Per quanto riguarda l accesso venoso, la vena periferica è l accesso di scelta. In caso di non reperimento di una vena, la seconda scelta, nelle ultime linee guida, è l accesso intraosseo. Non è più raccomandata la somministrazione di farmaci endotracheale. La somministrazione del farmaco è in bolo, seguito da bolo di 20 cc di fisiologica ad arto sollevato. Esistono poi farmaci che sono, al momento, sempre indicati in un AC: ossigeno e adrenalina. Le tabelle 1 e 2 ne elencano le caratteristiche. 23

24 Tabella 1 Tabella 2 Il manuale sarà suddiviso in vari argomenti e seguirà le linee guida ERC ed AHA 2010: 24

25 l arresto cardiaco le sindromi di periarresto le bradi/tachiaritmie la sindrome coronarica acuta lo stroke 25

26 L arresto cardiaco (AC). Abbiamo visto nel BLSD come la causa di un AC possa essere la: fibrillazione ventricolare (FV)/tachicardia ventricolare senza polso (TVsp) asistolia (assenza di attività elettrica cardiaca) dissociazione elettromeccanica (PEA) (presenza di attività elettrica cardiaca senza una corrispondente azione meccanica). È stato valutato che la FV/TVsp, le cause con maggior probabilità di successo, rappresentano tra il 28 ed il 35% dei ritmi evidenziati inizialmente; tuttavia questo relativamente bassa percentuale è probabilmente dovuta al ritardo dei soccorsi e probabilmente almeno il 60% degli AC è secondario inizialmente ad una FV/TVsp. 26

27 In questo capitolo ovviamente parleremo anche delle cosiddette cause reversibili di arresto cardiaco e tutte saranno valutate in breve Fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso L AC da FV/TVsp (nelle figure 6 e 7 esempi di quadri ECG) è, se correttamente trattato, quello in cui si ottengono i migliori risultati. Le cause più frequenti sono: sindrome coronarica acuta alterazioni elettrolitiche acidosi ipotermia problemi elettrici cardiaci cardiopatia 27

28 ed alcune di queste possono essere reversibili e le vedremo in dettaglio più avanti. Figura 6 Quadro ECG di Fibrillazione ventricolare Figura 7 Quadro ECG di tachicardia ventricolare Dopo aver portato a termine la prima parte dell algoritmo della figura 2, se la valutazione del ritmo dimostra una FV/TVsp seguire l algoritmo mostrato nella figura 8. 28

29 Figura 8 Nel frattempo, se possibile eseguire le manovre previste dalla valutazione secondaria, figura 9. 29

30 Figura 9 Dopo il terzo shock, riprendere immediatamente il massaggio cardiaco secondo schema 30:2 (se pz non già intubato) e somministrare Adrenalina secondo schema della tabella 2. Se mancata risposta, somministrare Amiodarone, tabella 3, continuando il massaggio cardiaco. 30

31 Tabella 3 Se dopo 2 minuti di RCP la valutazione mostra ancora FV/TVsp eseguire altro shock. Somministrare ulteriore adrenalina, alternata a shock, ogni 3-5 minuti. 31

32 In situazioni particolari possono essere usati farmaci alternativi come mostrato nelle tabelle 4 e 5. N.B. ricordarsi sempre che una corretta RCP e la defibrillazione sono molto più importanti delle manovre ALS (IOT, farmaci ecc.) Tabella 4 32

33 Tabella 5 Dissociazione elettromeccanica(pea)/asistolia L algoritmo di trattamento di un asistolia e di una PEA è identico e, cosa da ricordare, non prevede la defibrillazione; tuttavia esistono differenze tra le due situazioni che devono essere sottolineate. In caso di asistolia, quindi: riconoscere l asistolia 33

34 RCP di buona qualità usare farmaci in caso di asistolia persistente, considerare il decesso del paziente. In caso di PEA invece va spesa particolare attenzione alla ricerca di cause reversibili, eziologia più frequente di dissociazione elettromeccanica. La figura 10 mostra l algoritmo di trattamento di un asistolia/pea. Figura 10 34

35 Eseguire RCP per altri 2 minuti fino a quando non è stato portato a termine controllo delle vie aeree e continuare RCP senza pause e ricontrollare il ritmo e continuare secondo algoritmo, figura 11. N.B. nelle linee guida del 2010 non è più raccomandato l uso dell Atropina Figura 11 35

36 Cause reversibili di AC Abbiamo visto come alcune delle cause di AC siano reversibili, cioè trattabili e come nella valutazione secondaria ci sia una fase ( la D della valutazione secondaria) in cui devono essere specificatamente ricercate. Le cause reversibili principali sono 8 (le 4 H e le 4 T degli autori anglosassoni): ipossia ipovolemia disturbi elettrolitici, acidosi, ipoglicemia ipotermia avvelenamento pneumotorace iperteso tamponamento cardiaco trombosi polmonare e cardiaca (embolia polmonare o sindrome coronarica acuta) 36

37 Le tabelle 6, 7, 8, 9, 10, e 11 mostrano le caratteristiche principali dell acidosi e dei disturbi elettrolitici. Tabella 6 Tabella 7 37

38 Tabella 8 Tabella 9 38

39 Tabella 10 Tabella 11 39

40 Altra possibile causa reversibile di AC è l ipotermia. Si intende per ipotermia la diminuzione della temperatura corporea al di sotto di 35 C. Il trattamento è suddiviso in due parti: una parte definiamola generale, cose da mettere sempre in pratica di fronte ad un paziente ipotermico ed una parte che dipende dal grado di ipotermia. Prima di parlare del trattamento quindi è necessario un cenno alla classificazione dell ipotermia: esistono due sistemi di classificazione: in base alla temperatura in base ai segni clinici (Swiss staging system). La tabella 12 riassume i due sistemi di classificazione, ponendoli a confronto. 40

41 Tabella 12 Il trattamento generale, da mettere sempre in pratica è: la rimozione dei vestiti della vittima protezione da ulteriore perdita di calore mantenere la posizione orizzontale evitare movimenti bruschi ed eccessiva attività monitorare temperatura e ritmo cardiaco. Il paziente ipotermico va innanzitutto riscaldato e la tabella 13 riassume i tipi di riscaldamento. 41

42 Tabella 13 Il trattamento specifico dipende dallo stato di coscienza della vittima. Le tabelle 14, 15 e 16 mostrano l algoritmo terapeutico a stato di coscienza integro o alterato. Tabella 14 42

43 Tabella 15 Tabella 16 Il riscaldamento di un paziente ipotermico va proseguito fino a: 43

44 raggiungimento temperatura >35 C o ritorno circolo o paziente dichiarato deceduto. N.B. Un paziente ipotermico non va mai dichiarato deceduto fino al ripristino della temperatura (si dice sempre che un paziente ipotermico deve essere deceduto e caldo ). Esaminate le 4 H degli autori anglosassoni, passiamo alle 4 T. La prima T sta per Tossine, cioè avvelenamento. Nell anamnesi di solito è presente un assunzione incongrua, voluta o non, di farmaci. Il trattamento richiede, oltre all infusione di liquidi ed eventualmente vasopressori, l uso di antidoti specifici: ad esempio l AC da intossicazione da 44

45 triciclicici richiede l uso del bicarbonato di sodio (uno dei pochi casi in cui è indicato). La seconda T sta per tamponamento cardiaco. La tabella 17 riassume le caratteristiche cliniche e terapeutiche. Tabella 17 La terza T sta per pnx iperteso (tension pneumothorax): le caratteristiche sono elencate nella tabella

46 Tabella 18 Infine l ultima T sta per trombosi (polmonare e/o coronarica) con i relativi algoritmi. 46

47 BIBLIOGRAFIA Testi Chiaranda M., Guida illustrata delle emergenze Istituzioni,, Piccin, 2006 European Resuscitation Council, Italian Resuscitation Council, ALS, Advanced Life Support Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata, seconda edizione italiana a cura di IRC, Masson Editore, 2006 AHA, Linee Guida Rianimazione Cardiopolmonare, trattamento delle emergenze cardiovascolari, edizione 2007 Circulation 2010 n 122 ottobre American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary, Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Resuscitation 2010 n 81 ottobre 2010 European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2010 Advanced Life Support ERC Guidelinees 2010 edition edition 6 98

48 Advanced Life Support edizione italiana Linee Guida ERC

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