IL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO NEL PAZIENTE ADULTO

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1 IL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO NEL PAZIENTE ADULTO DEA ASL RIETI U.O.C. Medicina e Chirurgia d Accettazione e Urgenza Responsabile Dott. Fabrizio Meligeni Prima stesura Ottobre 2007 Revisione 2008 Revisione 2009

2 Introduzione Il dolore toracico è oggi comunemente definito dalla Società Scientifiche di Cardiologia e Medicina d Emergenza come qualsiasi dolore localizzato anteriormente nella regione compresa fra la base del naso e l ombelico e posteriormente tra la nuca e la 12ª vertebra dorsale, insorto nelle 24 ore precedenti l osservazione in Pronto Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile Si può facilmente immaginare quale eterogeneità di situazioni possa sottendere questa definizione; occorre quindi differenziare in tempi rapidi i pazienti che presentano patologie minori da quelli con patologie cardiovascolari ad alto rischio, che necessitano di ospedalizzazione urgente e di un appropriato livello di cure. Alcune considerazioni generali: - le malattie cardiovascolari sono ancora le principali cause di morte nei paesi tecnologicamente avanzati; - l e.c.g. è in grado di diagnosticare un IMA solo nel 50% circa dei casi; - è possibile una Sindrome coronaria acuta (SCA) con un e.c.g. nella norma; - la negatività clinica, strumentale e laboratoristica che spesso si rileva all ingresso del paziente in Pronto Soccorso non sono garanzie assolute di sintomo innocente ; - dalla metanalisi dell outcome dei pazienti entrati nel DEA con un dolore toracico non traumatico è stato valutato che, alla fine del percorso clinico, vengono dimessi in maniera inappropriata dal 2 all 8% dei pazienti; si capisce quindi come il mancato riconoscimento di una SCA sia la più frequente motivazione di cause giudiziarie intentate per malpractice contro i medici d urgenza; - si tenga oltretutto presente che il dolore toracico è solamente un sintomo quanto mai aspecifico e non una sindrome o una malattia facilmente inquadrabile clinicamente e che possieda quindi le caratteristiche ed i requisiti tipici dei problemi assistenziali e clinici affrontabili con la stesura di Linee Guida. 1

3 Lo scopo di questo progetto è quello di definire, aggiornare e standardizzare le modalità dell approccio del paziente con dolore toracico non traumatico nel Pronto Soccorso di Rieti, usando i principi e gli strumenti della medicina basata sull evidenza. Verranno presi in considerazione pazienti non pediatrici, di oltre 17 anni di età Gli obiettivi specifici sono la condivisione dei criteri appropriati di ospedalizzazione o di rinvio del paziente al proprio medico curante. I risultati attesi sono il rispetto dei tempi codificati dalla Società Scientifiche per l accesso alle cure, in particolare riguardo ai tempi door-to-needle e door-to-baloon per la rivascolarizzazione coronaria in caso di SCA; la riduzione sia delle dimissioni che dei ricoveri impropri dei pazienti con dolore toracico non traumatico. Gli strumenti per l ottenimento dei risultati sono l efficienza organizzativa del Pronto Soccorso e di tutti gli altri Servizi Ospedalieri e l appropriatezza diagnostica da parte dei professionisti coinvolti. 2

4 Riferimenti ICD9CM XX 415.XX 420.XX 411.XX 441.XX 553.XX 480.XX 487.XX 3

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6 LEGENDA RAGIONAMENTO CLINICO EPISODI E1 - Prima valutazione Valutazione rapida del paziente: A (airway - pervietà delle vie aeree) B (breathing - ventilazione) C (circulation - circolo) Valutare anche se il paziente presenta alterazioni della coscienza, se è dispnoico, pallido, sudato o cianotico. E2 - Stabilizzazione In caso di necessità si da inizio alle manovre rianimatorie ALS (advance life support), per le quali si rimanda alle Linee Guida dell American Heart Association del 2006; si ottiene un accesso venoso e si preleva il sangue per gli esami di laboratorio, si inizia monitoraggio e.c.g., si assiste il paziente dal punto di vista respiratorio, eventuale terapia elettrica e/o farmacologia. E3 Raccolta dati anamnestici ed e.o. approfondito - RACCOLTA ANAMNESTICA: remota e prossima con particolare attenzione al tipo e cronologia del dolore, fattori di rischio e probabilità (vedi tabelle 1 e 2) - E.O. COMPLETO: l esame oltre a contemplare la valutazione classica deve prestare attenzione alla presenza sulla parete toracica di lesioni eritemato-vescicolo-papulose a distribuzione metamerica e la eventuale sintomatologia associata Tabella 1 CLINICAL CHEST PAIN SCORE LOCALIZZAZIONE - Retrosternale, precordiale +3 - Emitorace sin, collo, mandibola, epigastrio +2 - Apice -1 IRRADIAZIONE - Entrambi gli arti, spalla, collo, mandibola, dorso +1 CARATTERISTICHE - Oppressivo,,strappamento, morsa +3 - Pesantezza, restringimento +2 - Pinzettante, pleuritico, puntorio -1 SINTOMI ASSOCIATI - Dispnea, nausea, diaforesi (sudorazione algida) +2 <4 - dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris 4 dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina Am Heart J, Oct 2002, 144(4)

7 Tabella 2 FATTORI DI RISCHIO PER CAD - Sesso maschile - Età 65 anni * - Diabete mellito - Ipertensione arteriosa - Dislipidemia - Anamnesi personale positiva per malattie cardiovascolari - Familiarità per malattie cardiovascolari * rif. Timi Risk Score (Antman et Al., Jama 2000) E4 - ECG + Diagnostica di laboratorio urgente Esecuzione di ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall ingresso in Pronto Soccorso; accesso venoso e prelievo per esami di laboratorio: troponina, emocromo, creatinemia, glicemia ed elettroliti plasmatici; PCR e amilasi a seconda del sospetto clinico E5 Stratificazione del rischio In base al risultato del Clinical Chest Pain Score (tabella 1), associandolo alla valutazione della presenza di fattori di rischio per CAD (tab.2), al risultato dell e.c.g. (tab. 3) e alla risposta degli esami di laboratorio, si stratificano i pazienti a seconda del rischio clinico (tab. 4). Si dovrebbe stabilire se il dolore toracico che presentato sia sintomo di una sindrome coronaria acuta o comunque di una cardiopatia ischemica e si avviano a percorsi clinici diversi Tabella 3 E.C.G. 12 derivazioni DIAGNOSTICO CERTO Almeno una delle seguenti alterazioni in atto sovraslivellamento ST >1mm in almeno 2 derivazioni anatomicamente contigue BBS nuovo o presunto tale DIAGNOSTICO SOSPETTO Almeno una delle seguenti alterazioni in atto o transitorie Anomalie della ripolarizzazione significative ST e/o T, nuove o presunte tali Onde Q significative, nuove o presunte tali NON DIAGNOSTICO * evidenziate in ecg portati in visione Anomalie della ripolarizzazione ST e/o T, pre-esistenti* Onde Q significative, pre-esistenti* presenza di pmk BBS pre-esistente ECG normale 6

8 Tabella 4 - Clinical chest pain score <4 - ECG non diagnostico - Markers di danno cardiaco negativi - Nessun fattore di rischio - Recente uso di cocaina RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO - ECG non diagnostico - Markers di danno cardiaco negativi - CPS <4 ed età > 70 anni o anamnesi personale positiva per card. Ischemica oppure - CPS 4 senza nessun fattore di rischio RISCHIO ALTO - Markers di danno cardiaco negativi - CPS 4 con almeno 1 fattore di rischio - ECG non diagnostico RISCHIO MOLTO ALTO - ECG diagnostico certo (sovraslivellamento ST >1mm in almeno 2 derivazioni anatomicamente contigue o BBS nuovo o presunto tale) o diagnostico sospetto (anomalie della ripolarizzazione significative ST e/o T, nuove o presunte tali) oppure - Markers di danno cardiaco positivi E6 - TC Torace e addome cmdc In caso di sospetto di rottura/dissecazione di aneurisma aortico si effettua TC torace ed addome con mezzo di contrasto. E7 - EGA D-Dimero Prelievo per EGA e determinazione nel point of care del Pronto Soccorso; invio insieme in laboratorio analisi della provetta per determinazione D-dimero. E8 Ecocardiogramma e Rx torace In caso di sospetto clinico di pericardite, si effettua un ecocardiogramma ed un Rx torace. E9 - Rx torace In caso di sopetta malattia polmonare si effettua radiografia del torace. 7

9 E10 - Valutazione gastroenterologica In caso di sospetta patologia gastrointestinale si effettua Valutazione specialistica gastroenterologica ed eventuale esecuzione o programmazione di esami strumentali (esofagogastroduodenoscopia). ESITO DEL PERCORSO DEL PAZIENTE IN PS / OSSERVAZIONE BREVE Il paziente che: non è entrato nei percorsi clinici di altre patologie presenta un e.c.g. immodificato markers di laboratorio negativi assenza di recidiva del dolore potrà essere dimesso e inviato al medico curante, previa effettuazione di visita cardiologia e raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro ore. 8

10 DECISIONI S1 - Paziente stabile? E instabile se presenta dispnea obiettiva grave, pallore cutaneo e sudorazione algida, frequenza cardiaca < 50 o > 120 b/m, PA sistolica < 90 mmhg S2 - Ripristino della stabilità dei parametri vitali? Il paziente è emodinamicamente stabile e non presenta i sintomi e segni descritti al punto S1 S3 Necessita di intervento in emodinamica? Ha necessità di un intervento di rivascolarizzazione d emergenza se presenta un IMA con ST sopralivellato ed emodinamicamente instabile. S4 - Evidenza di lesione erpetica? La presenza di lesione erpetica è caratterizzata dalla comparsa di eritema e/o eruzioni vescicolari a distribuzione radicolare in sede toracica/addominale S5 - Alterazioni ecg tipiche per IMA? Se sopraslivellamento del tratto ST>1 mm in almeno 2 derivazioni anatomicamente contigue o BBS di nuova o presumibilmente nuova insorgenza si passa a PC IMA S6-S7 valutazione rischio SCA? La diagnosi di IMA sospetto/sca è fatta sulla base delle correlazioni tra l ECG (Tab. 3), la presenza di fattori di rischio (vedi E3 Tab.2) e la sintomatologia presentata dal paziente S8 - Evidenza di IMA o SCA? Modificazioni es. di laboratorio (incremento della troponina > a 4) e/o ecg e/o dolore tipico (vedi tab. 1 CPS) S9 - Sospetto di dissecazione aortica? Presenza di polsi periferici asimmetrici, masse pulsanti addominali, soffi aortici, alt. neurologiche sospette, anamnesi positiva per sincope, aneurisma aortico, ecc S10 - Evidenza di dissecazione aortica? In caso di evidenza radiologica di dissecazione aortica il paz entra nel PC Dissecazione aortica 9

11 S11 - Alta probabilità di tromboembolia polmonare (TEP)? SOSPETTO DIAGNOSTICO - Clinico: dispnea, tachipnea, tachicardia, dolore toracico - Fatt. rischio: immobilizzazione prolungata, fratture, obesità, ipertensione, terapia estroprogestinica, gravidanza, recenti interventi. chirurgici, neoplasie, pregressa TEP o TVP - ECG: BBD, S1Q3T3, T invertite V1-3, - EGA: ipossiemia con ipocapnia, elevazione δa-a - D-Dimero : se negativo si associa a bassa probabilità di TEP Tabella 6 SCORE DI WELLS (Probabilità di TEP) CRITERIO PUNTI Segni o sintomi di TVP 3 Diagnosi alternativa meno probabile rispetto a TEP 3 FC > 100 b/m 1,5 Immobilizzazione o int. chirurgici nelle ultime 4 settimane 1,5 Pregresse TVP o TEP 1,5 Emottisi 1 Presenza di neoplasia (trattate sino a 6 mesi prima o in atto) 1 Probabilità: - bassa se moderata se elevata se > 6 S12 - Possibile TEP? Vedi S11 S13 - Diagnostica di laboratorio positiva per TEP? In caso di evidenza laboratoristica di TEP (D-Dimero > 500) il paziente effettuerà TC Torace cmdc S14 Evidenza TEP? 10

12 In caso di evidenza radiologica di TEP il paziente entra nel PC Tromboembolia Polmonare S15 - Sospetto di pericardite? Sospetto clinico per sfregamenti pericardici, febbre, alterazioni ecg (sopraslivellamento del tratto ST diffuso) S16 - Evidenza di pericardite In caso di evidenza ecocardiografica di pericardite il paziente entra nel PC Pericardite S17 - Sospetto di altra patologia polmonare Presenza di dispnea e/o toracoalgia e/o febbre e/o alterazioni all e.o. toracico S18 - Evidenza di altra patologia polmonare In caso di evidenza radiologica di patologia polmonare il paziente entra nel PC Patologie polmonari S19 - Sospetto di patologia gastrointestinale? Il paz all anamnesi ed all e.o. presenta indici di sospetto di patologia gastrointestinale: anamnesi positiva per patologia gastrointestinale, vomito, pirosi, acidità, dispepsia ecc S20 - Evidenza di patologia gastrointestinale In caso di evidenza clinica specialistica di patologia gastrointestinale il paziente entra nel PC Patologia Gastrointestinale 11

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14 MATRICE DELLE RESPONSABILITA E1 - Valutazione TRIAGE ed attribuzione codici di gravità ATTIVITA MEDICHE Se il paziente è un codice rosso accede immediatamente in sala visita con immediata valutazione dei parametri vitali. Valutazione clinica/anamnestica. Se necessario convoca il rianimatore e il cardiologo. Inizio trattamento ritenuto necessario in funzione del quadro clinico CHI ATTIVITA INFERMIERISTICHE Valutazione del paziente e raccolta dell anamnesi con eventuale ausilio dei famigliari. Definisce il codice di gravità. Se codice rosso il paziente accede direttamente in sala visite per successivo step. Se giallo o verde accetta il paziente in una stanza di triage dedicata, rileva i parametri vitali, posiziona accesso venoso, prelievo esami di laboratorio, esecuzione ecg, presentazione al medico del caso clinico. ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI (OTA/ausiliario) Accoglie il paziente nella sala aiutandolo ad entrare nel triage. Supporta l infermiere se necessario. In caso di codice rosso deve essere presente in sala di visita. Invio esami in laboratorio COSA ESAMI ED INTERVENTI FARMACI Rilevazione parametri vitali (PA, Fc, Saturazione O2, F. respiratoria, GCS). Posizionamento accesso venoso periferico e prelievo. Se codice giallo l infermiere presenta il caso clinico al medico; se rosso accompagna il paziente direttamente in sala visita. Richiesta se necessario dell intervento del rianimatore Esami ematochimici (vedi percorso clinico) ECG 12 derivazioni entro 10 minuti dall ingresso in Pronto Soccorso O2 se necessario. Mantenimento vena. Farmaci ritenuti necessari a seconda dello stato del paziente. INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA L infermiere del triage spiegherà le modalità organizzative e la necessità di tempi di attesa in relazione al flusso dei pazienti. Quando sarà possibile e dopo avere effettuato la sua valutazione, il medico convocherà i famigliari (previo consenso del paziente, se possibile) per delucidare circa le procedure che verranno effettuate DOCUMENTI DOCUMENTAZIONE CLINICA DA PRODURRE Sulla stampa del tracciato ECGrafico si trascrivono i parametri vitali (valutare l eventuale preparazione di una scheda infermieristica). Compilazione di cartella medica informatizzata. OBIETTIVI TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono: definizione dell urgenza, prima acquisizione dati clinici, interventi medici di necessità RISC HIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO 13

15 E2 - Consulenza Rianimatoria/cardiologica In caso di impossibilità nello stabilizzare clinicamente i parametri vitali viene convocato il rianimatore e a seconda dello stato anche il cardiologo ATTIVITA MEDICHE Il rianimatore stabilizza le condizioni cliniche del paziente e richiede esami ritenuti necessari Il cardiologo valuta il quadro clinico strumentale sulla cui base definisce la necessità di ricovero in emodinamica CHI ATTIVITA INFERMIERISTICHE Oltre all infermiere del PS, l attività è supportata da un infermiere della rianimazione. Aiuto nell eventuale necessità di intubare e/o posizionamento di catetere centrale e/o tutto quanto necessario per la stabilizzazione dei parametri vitali ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI ESAMI ED INTERVENTI Supporto all infermiere. Completamento e/o esecuzione di esami ematochimici ed ECG se non già eseguiti nel triage COSA FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali Quando sarà possibile e dopo avere completato il suo intervento di necessità, il medico convocherà i famigliari (previo consenso del paziente, se possibile) per delucidare circa le procedure che verranno effettuate DOCUMENTI DOCUMENTAZIONE CLINICA DA PRODURRE Compilazione di referto e dell intervento di consulenza effettuato OBIETTIVI TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono: stabilizzazione parametri vitali RISCHIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO 14

16 E3 - Valutazione di I livello ATTIVITA MEDICHE Valutazione approfondita clinico anamnestica CHI ATTIVITA INFERMIERISTICHE Controllo parametri vitali, prelievo esami di laboratorio se non eseguiti, esecuzione ecg se non eseguiti ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI Supporto all infermiere, trasporto degli esami al laboratorio analisi e/o del paziente se necessaria valutazione specialistica/strumentale ESAMI ED INTERVENTI Rilevazione o controllo parametri vitali (PA, Fc, Saturazione O2, F. respiratoria, GCS).. Esami ematochimici (con particolare riferimento a mioglobina, troponina, emocromo, creatinemia ed elettroliti plasmatici; PCR e amilasi a seconda del sospetto clinico) ECG 12 derivazioni COSA FARMACI Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Si mettono al corrente i famigliari step per step su i tempi di attesa necessari per avere risposta degli esami e sulle condizioni cliniche dei pazienti. Una volta avuto l orientamento clinico il paziente e i famigliari autorizzati saranno avvisati dell eventuale necessità di ricovero o altri provvedimenti DOCUMENTI DOCUMENTAZIONE CLINICA DA PRODURRE Referto clinico di dimissione e/o invio c/o reparti di degenza OBIETTIVI TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono: stabilizzazione parametri vitali, identificazioni delle cause più comuni di dolore toracico e di relativo trattamento RISCHIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO 15

17 E4 - Stratificazione del rischio E necessaria una stratificazione del rischio per garantire una adeguata gestione e programmare una adeguata tempistica di osservazione ATTIVITA MEDICHE Stratificazione del rischio in basso, intermedio, alto e molto in accordo con la tabella riportata sul percorso clinico alla voce E5 CHI ATTIVITA INFERMIERISTICHE ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI ESAMI ED INTERVENTI COSA FARMACI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Si mette al corrente i famigliari del grado di rischio del paziente e delle conseguenti decisioni cliniche DOCUMENTI DOCUMENTAZIONE CLINICA DA PRODURRE Viene riportato il grado di rischio sulla cartella informatizzata del paziente OBIETTIVI TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono: definire il grado di rischio, condizione necessaria per una adeguata osservazione/gestione del paziente RISCHIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO 16

18 E5 - Osservazione breve e esami di II livello NODO CRITICO: Non è attualmente attiva un Osservazione Breve (OB). Con un OB attiva il paziente sosterebbe nei locali dedicati del PS fino ad un massimo di 24 ore, per l esecuzione di controlli clinicostrumentali-laboratoristici, in attesa di un corretto inquadramento. Questo eviterebbe ricoveri e dimissioni improprie (riducendo anche gli aspetti rivendicativo-assicurativi) ATTIVITA MEDICHE Pronto intervento in caso di evoluzione critica dei parametri vitali. Controllo e prescrizione di esami specifici. CHI ATTIVITA INFERMIERISTICHE Monitoraggio parametri vitali; prelievo esami di laboratorio ed esecuzione ecg ATTIVITA ALTRI PROFESSIONISTI Supporto all infermiere, trasporto degli esami al laboratorio analisi e/o del paziente se necessaria valutazione specialistica/strumentale ESAMI ED INTERVENTI L osservazione durerà fino ad un massimo di 24 ore in caso di intermedio. Se il rischio è basso, l osservazione sarà di 8 ore. Rilevazione o controllo parametri vitali (PA, Fc, Saturazione O2, F. respiratoria, GCS) tramite eventuale ausilio di monitoraggio continuo. Esami ematochimici ed ECG 12 derivazioni ogni 4 ore. NB: l ECG è da ripetere in tutte le condizioni ritenute necessarie (modifica o evoluzione dei parametri clinici) COSA Se necessaria Tc torace/addome con mdc (richiesto referto entro 20 minuti dall esecuzione dell esame) A giudizio clinico si eseguono esami di III livello: Rx torace (se non ha eseguito TC), Ecocardiogramma, Visita gastroenterologia FARMACI Tutto quanto necessario per stabilizzare i parametri vitali INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE AL PAZIENTE E FAMIGLIA Si mette al corrente i famigliari step per step su i tempi di attesa necessari per avere risposta degli esami e sulle condizioni cliniche dei pazienti. Una volta avuto l orientamento clinico il paziente e i famigliari autorizzati saranno avvisati dell eventuale necessità di ricovero o altri provvedimenti DOCUMENTI DOCUMENTAZIONE CLINICA DA PRODURRE Referto clinico di dimissione e/o invio c/o reparti di degenza. Sarebbe opportuna al momento dell attivazione dell osservazione breve, la compilazione di una cartella clinica OBIETTIVI TRAGUARDI SANITARI I traguardi sanitari prefissati sono: stabilizzazione parametri vitali, identificazioni delle cause più comuni di dolore toracico con particolare riferimento alla pericardite, patologie polmonari e/o gastrointestinali RISCH IO VALUTAZIONE DEL RISCHIO 17

19 COMPORTAMENTO CLINICO IN BASE ALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO Il paziente a rischio basso verrà ricoverato in Osservazione Breve per effettuare monitoraggio continuo, troponina + ecg ogni 4 ore fino ad un massimo di 8 ore. Verrà eventualmente successivamente dimesso, previa effettuazione di visita cardiologia e raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro ore. Il paziente a rischio intermedio o alto verrà ricoverato in Osservazione Breve. Si effettuerà monitoraggio continuo e ecg e determinazioni della troponina fino ad un massimo di 3 prelievi. Dopo un massimo di 24 ore, in caso di osservazione negativa, previa consulenza cardiologica, il paziente dovrà essere sottoposto a test da sforzo entro ore. Il paziente a rischio molto alto verrà ricoverato in UTIC / Cardiologia, eventualmente previa consulenza cardiologica.. ATTUALE COMPORTAMENTO IN ASSENZA DELL OSSERVAZIONE BREVE Il paziente a rischio basso verrà tenuto in osservazione presso i locali del Pronto Soccorso. Effettuerà monitoraggio della troponina + ecg ogni 4 ore fino ad un massimo di 8 ore. Verrà eventualmente successivamente dimesso, previa effettuazione di visita cardiologia e raccomandazione di effettuare test provocativi/imaging entro ore. Il paziente a rischio intermedio o alto verrà ricoverato, previa visione del 1 prelievo della Troponina. Il paziente a rischio molto alto verrà ricoverato in UTIC. 18

20 CRITICITA Nel DEA della nostra ASL non è stata ancora attivata l Osservazione Breve. I pazienti non possono quindi essere ricoverati in ambienti dedicati fino alle 24 ore necessarie al monitoraggio clinico-strumentale e laboratoristico. Attualmente quindi sostano in maniera incongrua nei corridoi del DEA o vengono ricoverati impropriamente nei reparti del nostro Ospedale, riducendo ulteriormente la disponibilità di posti letto, già cronicamente carente. Questo crea oltretutto spazio ad aspetti rivendicativi ed assicurativi da parte dei pazienti. L emodinamica non è attualmente attiva h24 In caso di sospetta pericardite, non è sempre possibile effettuare un esame ecocardiografico in quanto non tutti i cardiologi in servizio sono addestrati per effettuarlo. Non è attualmente possibile programmare un Test da sforzo entro ore dalla dimissione del paziente. 19

21 BIBLIOGRAFIA 1. Position paper: percorso di valutazione del dolore toracico Commissione congiunta ANMCO-SIMEU; GIC G Ital Cardiol 2009; 10(1): G Ital Cardiol Vol 10 Suppl focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with STEMI Circulation Dec 10, Linee Guida American Heart Association (Manuale ACLS) Erhardt L. et al., Task force sulla gestione del dolore toracico. Ital Heart Suppl 2004; 5 (4): AA. VV (ASL Pordenone, Padova, Trento e Vicenza) - Progetto T.Ri.P.S.S.II Gestione del dolore toracico acuto in Pronto Soccorso Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction.us Department of Health and Human Services,US Pubblic Health Service,National Institutes of Health,National Heart, Lung, and Blood Institute,September 1993;NIH Pubblication n 9 7. Lee TH et al, Acute chest pain in the emergency room, Arch Inter Med 1985;145: Pozen MW et al,n Engl J ed 1984;310: Stefano Savonitto et al. JAMA 1999:281: Unstable Angina: classification. Braunwal E., Circulation 1989;80: Campeau L. Grading of Angina Pectoris. Circulation 1976;54: Wu AH,Apple FS,Gibler WB,Jesse RL,Warshaw MM,Valdes RJ.National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice recommendations for the use of cardiaca markers in coronary artery diseases. Clin Chem 1999;45: Puleo PR,Meyer D,Wathen C et al. Use of a rapid assay of subforms of creatin-chinase MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994;331: Mair J,Morandell D, Genser N, Lechleitner P, dienstl F, Puschendorf B.Equivalent early sensitivities of mioglobina,creatin kinase MB Mass,Creatin kinase isoforms ratios and cardiac troponins I and T for acute myocardial infarction. Clin Chem 1995;41: Mair J,Morandell D, Genser N, Lechleitner P, dienstl F, Puschendorf B.Equivalent early sensitivities of mioglobina,creatin kinase MB Mass,Creatin kinase isoforms ratios and cardiac troponins I and T for acute myocardial infarction. Clin Chem 1995;41: Wu AH,Apple FS,Gliber WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes RJ.National Academy of Clinical of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases.clin Chem 199;45: Antman EM,Tanasijevic MJ,Thompson B,et al. Cardiac-specific troponin I level to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes.n Engl J Med 1996;335: Wu AH.A comperison of cardiac Troponin T and cardiac troponin I in patients with acute coronary sindrome.coron Artery Dis 1999;10: (Lindahl B,Venge P,Wallentin L,for the Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease(FRISC)Study group.troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection.j Am Coll Cardiol 1997;29:

22 20. Kontos MC, Anderson FP,Schmidt KA,Ornato JP,Tatum JL,Jesse RL.Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients without ST-segment elevation.am J Cardiol 1999;83: Zaninotto M,Altinier S,Lachin M,Celegon L,Plebani M.Strategies for the early diagnosis of acute myocardial infarction using biochemical markers.am J Clin pathol 1999;11: Zimmerman J,Fromm R,Meyer D,et al. Diagnostic Marker Cooperative Study for the diagnosis of Myocardial infarction.circulation 1999;99: Ardissino D,Merlini PA, Gamba G, et al.thrombin activity and early outcome in unstable angina pectoris. Circulation 1996;93: Becker RC,Cannon CP,Bovill EG,et al.prognostic value of plasma fibrinogen concentration in patients with unstable angina and non-q-wave myocardial infarction (TIMI IIIB trial).am J Cardiol 1996;78: Rebuzzi AG, Quaranta G,Liuzzo G et al.incremental prognostic value of serum levels of troponin T and C- eactive protein on admission in patients with unstable angina pectoris.am J Cardiol 1998;82: Morrow DA,Rifai N,Antman em,et al.serum amyloid A predicts early mortality in acute coronary sindrome:a TIMI 11 substudy.j Am Cll Cardiol 2000;35: Biasucci LM,Vitelli A,Liuzzo G, et al.elevated levels of interleukin6 in unstable angina.circulation 1996;94: Oltrona L, Ardissino D,Merlini PA,Spinola A,Chiodo F,Pezzano A.C-reactive protein elevation and early out come in patients with unstable angina pectoris.am J Cardiol 1997;80: Morrow DA,Rifai N,Antman EM,et al.c-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with Troponin T in acute coronary sindromes:a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in Myocardial Infarction.J Am Coll cardiol 1998;31: Brieger DB,Mak KH,White HD,et al.benefit of early sustained reperfusion in patients with prior myocardial infarction(the GUSTO-1 trial).global utilization of Streptokinase and TPA for Occluded arteries. Am.J.Cardiol. 1998;81: Hochman JS, Tamis JE,Thompson TD,et al,for the Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries Syndromes IIb Investigators.Sex, clinical presentation,and outcome in patient with acute coronary syndromes.n Engl J Med 1999;341: Hochman JS, Mc CabeCH, Stone PH, et al, for the TIMI investigators: Thrombolysis In Myocardial Infarction.Outcome and profile of women and men presenting with acute coronary syndromes:a report from TIMI IIIB. Jam Coll Cardiol 1997;30: Scirica BM, Moliterno DJ, Every NR, et al, for the GUARANTEE Investigators.Differences between men and women in the management of unstable angina pectoris (the GUARANTEE Registry).Am J Cardiol 1999;84, Jayes RLJ, Beshansky JR, D Agostino RB, Selker HP. Do patients coronary risk factor reports predict acute cardiac ischemia in the Emergency department? A multicenter study.j Clin Epidemiol 1992;45: PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptors Suppression Using Integrilin Therapy. N Engl J Med 1998;339:

23 INDICATORI o Numero dei pazienti con dolore toracico come sintomo principale al triage, che effettuano ECG entro 10 minuti dall arrivo in PS / numero dei pazienti con dolore toracico come sintomo principale al triage ( > 70% ) o Tempo di risposta del dosaggio della troponina, dal momento del check-in al momento della validazione dell esame in Laboratorio Analisi ( < 45 minuti nel 75% degli esami ) o Tempo di ricovero in UTIC dei pazienti con ECG diagnostico all ingresso in Pronto Soccorso ( < di 30 minuti almeno nell 85% dei pazienti ) 22