POLMONARE IN GRAVIDANZA CON INSTABILITÀ EMODINAMICA. dott. Enrico Bernardi

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1 APPROCCIO ALL EMBOLIA POLMONARE IN GRAVIDANZA CON INSTABILITÀ EMODINAMICA dott. Enrico Bernardi

2 Sommario Ipotesi Diagnosi Terapia

3 Epidemiologia Il TEV (TVP+EP) rappresenta la prima causa di morte materna nei paesi sviluppati! Incidenza: pre partum p per 1000 gravidanze ( 7 10) post partum per 1000 gravidanze ( 15 35) Prevalenza: 2 20% dei sospetti Gli eventi avvengono con la medesima frequenza nel corso dei 3 trimestri di gravidanza (TVP/EP 3:1) 40 60% dei casi di EP si verificano nel puerperio Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713): Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. NEJM 2008;359:

4 EP emodinamicamente instabile Si presenta come: Arresto cardiaco (10% dei casi di EP) Shock / ipotensione (5 10% dei casi di EP) Sincope (~5% dei casi di EP) Sovraccarico VDx (rilevabile nel 50% strumentale) DD shock cardiogeno (non traumatico) Dissecazione aortica Infarto miocardico Disfunzione valvolare acuta Altre forme di shock

5 Paziente gravida instabile Patologia vs. fisiologia Alterazioni fisiologiche in gravidanza Tachipnea (> 20 a/m) alcalosi respiratoria pco2 < 35 mmhg! Tachicardia ( b/m) Ipotensione ( mmhg) compressione dell utero su VCI p sincope clinostatica

6 Diagnosi Nessun algoritmo diagnostico testato in gravidanza Arresto ALS + DD (cause correggibili AHA) Peri arresto Falsi Positivi VS Falsi Negativi FN TEV non trattato: mortalità 30% 8% se appropriatamente diagnosticato e trattato FP implicazioni per: pianificazione del parto, future opzioni per la contraccezione, profilassi dellesuccessive gravidanze FP gravida e feto trattati con anticoagulanti Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713): Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. NEJM 2008;359:

7 Arresto! US Cuore Attività cardiaca Assente Presente Stop CPR Disfunzione Vdx Segno di McConell Setto paradosso EP DD Trombi in transito

8 Diagnostica Differenziale Critical US

9 (FEER) Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S150 S161 S161

10 Critico! Probabilità clinica pre-test EP Improbabile Probabile D-dimero Positivo Sintomi? Normale US Vene EP esclusa DD Normale US Cuore TVP Prossimale Normale AngioTC Scinti Q NO Positiva Disfunzione Vdx Segno di MC McConell Setto paradosso Trombi in transito NO EP

11 Il riscontro di TVP prossimale nel paziente instabile Il riscontro di TVP prossimale nel paziente instabile pone indicazione alla trerapia!

12 Algoritmo alternativo Critical US DD Pahade JK, et al. Imaging pregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. RadioGraphics 2009; 29:

13 PRO Yield (VPN >99%) Velocità (15 30 ) dose fetale Diagnosi differenziale CONTRO Esposizione mammella EP sub segmentaria % inadeguatezza Nefropatia, allergia Iodio Ipotiroidismo fetale (?) PRO Yield (VPN >99%) dose mammella Non C.I. in nefropatia e allergia allo Iodio CONTRO Disponibilità (hh, gg) Tempo 10 minuti Scintigrafia V NO! Necessità Rx torace (?)

14 Radioprotezione Pahade JK, et al. Radiographics 2009;29:

15 Radioprotezione Esame Dose efficace (msv) Esposizione (fondo naturale) Dose utero (msv) Scintigrafia V giorni Scintigrafia Q giorni Dose seno (msv) AngioTC anni Anche sommando RxT + V/Q + AngioTC + Angiografia l esposizione fetale è di 1.5 mgy, ben inferiore al limite di 50 msv per l insorgenza di danni deterministici e simile alla esposizione per radiazione di fondo, pari mgy Per entrambe le metodiche si ha quindi solo possibilità di danni stocastici [specie mammella x Angio TC]

16 Strategie Terapeutiche (1) Madre Arresto CR Peri arresto A IOT/ EGD O2 alti flussi * B VM(tidal ~6 ml/kg) /g) Evitare CPAP / NIV C Adrenalina Fluid challenge ( 500 cc) Dopamina / Adrenalina Fluid challenge ( 500 cc) Trombolisi ifarmacologica rtpa: 50 mg bolo rtpa: 100 mg / 2 h Trombectomia chirurgica NA Se disponibile Frammentazione meccanica NA Se disponibile * Solitamente presente shunt polmonare + cardiaco (apertura FO nel 30%) Circolo uterino molto sensibile ai farmaci simpatico mimetici (vasocostrizione) Salvo utilizzo concomitante di massaggiatori esterni es. Lucas 2, AutoPulse Feto Arresto CR Peri arresto Gestione madre ACLS ACLS + BCF Parto cesareo (> 27 sett.) NA

17 Trombolisi VS eparina Postulato: se instabile trombolisi TorbickiA A, et al. (ESC). Eur Heart J 2008;29: British Thoracic Society. Thorax 2003;58(6): Bates S, et al. Chest 2008;133(6):844S 886S.

18

19 In conclusione Diagnosi difficile! Sospetto frequente / esclusione complessa Critical US / Rx torace Scintigrafia Q AngioTC Terapia Trombolisi farmacologica, se controindicata frammentazione con catetere tt / trombectomiachirurgica t i Sostenere circolazione uterina Prevenzione!

20 Rodger M. Evidence base for the management of venous thromboembolismin in pregnancy. HematologyAm SocHematol Educ Program 2010;2010: BourjeilyG, et al.pulmonaryembolismin in pregnancy. Lancet 2010; 375: Larson L, et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008;359: Ridge CA, et al. Pulmonary embolism in pregnancy: comparison of pulmonary CT angiographyand lung scintigraphy. AJR 2009;193(5): Pahade JK, et al. Qualityinitiatives: initiatives: imagingpregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. Radiographics 2009;29(3): Lindqvist PG, et al. Postpartum thromboembolism: severe events might be preventable using a new risk score model. Vasc Health Risk Manag 2008;4(5):

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