Botti e risposte TACCUINO PRESIDENZIALE

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1 TACCUINO PRESIDENZIALE Botti e risposte Il 2007 è iniziato, per così dire, con il botto (!) poiché, in base al mandato affidato al sottoscritto e alla delegazione trattative tariffali OMCT dall'assemblea straordinaria OMCT dello scorso dicembre 2006, l'ordine ha concluso e sottoscritto il nuovo accordo tariffale ACAT con le controparti assicurative. Santésuisse ha riconosciuto, almeno in parte, il proprio obbligo di risarcimento del minor volume di fatturazione emesso dall'omct in conseguenza al precedente accordo tariffale Essa verserà l'indennità pattuita sotto forma di un'aggiunta a complemento del valore del punto tariffale, previsto, in base al calcolo effettuato a livello svizzero, in fr ( = 0.97). Ricordando che il punto proposto da SAS era di 0.92 cts. Di conseguenza il sottoscritto ha potuto veder riconosciuto e raggiunto di fatto, il primo obbiettivo che mi ero posto al momento della mia nomina: quello di condurre a termine rapidamente e con determinazione le trattative tariffali ottenendo perlomeno la conferma della stabilità del valore del punto per il E questa mi sembra una doverosa risposta alle legittime aspettative di chi mi ha dato fiducia. Tra gli allegati della nuova ACAT sarà inserita la convenzione sulle prestazioni e sui costi, che sostituirà l'allegato sulla neutralità dei costi vigente sino al 30 giugno È questa la vera novità dell'accordo tariffale, dato che sottomette i fornitori di prestazione al dovere di restare entro parametri di un budget prestabilito, ma consentirà anche di tenere in considerazione eventuali scostamenti determinati da giustificate necessità di prestazioni che sono diverse da regione a regione. La palla è ora nel campo delle società mediche cantonali, dato che competerà alle varie regioni di analizzare al meglio i propri dati per verificare se e dove questi margini di scostamento siano esistenti e documentabili. È quindi necessario, e questo era un altro degli obbiettivi del mio programma, vedere il Trust Center dell'omct più vicino alle nostre esigenze e più performante quanto ai servizi che gli verranno richiesti. È indispensabile per il corpo medico poter contare su di un centro di expertise che lo coadiuvi nell'analisi ed elaborazione dei propri dati, per difendere la stabilità del punto tariffale ma anche per comprendere meglio e spiegare all'opinione pubblica i motivi dei costi sanitari e il funzionamento dell'attività ambulatoriale. Ai colleghi del Consiglio Direttivo ho quindi chiesto collaborazione e sensibilità su questo punto, affinché si possa raggiungere al più presto un'ottimizzazione delle prestazioni del TC: essa non potrà però avvenire senza l'apporto di ogni membro OMCT, al quale domando già sin d'ora l'impegno a voler fornire i propri dati di fatturazione al TC, diventandone utente. In tema di botti mi sembra opportuno ricordare l'inaccettabile e aggressivo atteggiamento di Helsana nei confronti del corpo medico di alcuni cantoni. Ticino e Neuchâtel sono addirittura stati chiamati in causa giudiziaria, coinvolgendo i Presidenti dei rispettivi Ordini in prima persona, citati a comparire davanti ad un giudice zurighese, a seguito di un'accusa di concorrenza sleale. I membri OMCT sono stati debitamente informati della vertenza mediante le NewsLetter che abbiamo loro puntualmente trasmesso. Alla vigilia di una votazione come quella sulla Cassa malati unica, la sfida lanciata da Helsana contro il nostro Ordine, dopo che molti colleghi ticinesi si sono visti esclusi e discriminati da una lista unilaterale e arbitraria allestita da Helsana e diffusa in tutto il Cantone, può apparire provocatoria Resta il fatto che diviene importante per la nostra Corporazione prepararsi al meglio su modelli concreti di managed care, praticabili in modo equo ed equilibrato dalla maggioranza dei medici e soprattutto condivisibili anche dai pazienti, i quali, vien da sospettare, saranno quelli che faranno le spese dei budget globali che le assicurazioni pianificano di imporre ogni dove, seguendo le priorità finanziarie e non quelle di una medicina umana e vicina al malato! 93

2 TACCUINO PRESIDENZIALE Anche in questo caso, garantisco il mio impegno in prima linea per sbrogliare la matassa giudiziaria e rispondere in modo da far valere le legittime ragioni del nostro Ordine: ma conto vivamente sull'appoggio e l'adesione di tutti i colleghi alle nostre richieste di compattezza e unità sulla strategia di managed care che una nostra speciale Commissione sta elaborando, e che sarà presentata, nei suoi tratti principali, in occasione dell'assemblea primaverile. Anche questo in attesa di risposte concrete, è un affaire à suivre da vicino e con auspicabile solidarietà d'intenti. Arrivederci all'assemblea primaverile del 28 marzo, dunque, che, sia detto per inciso, sarà la quarta di questi miei primi cinque mesi di presidenza! Franco Denti 94 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

3 SEZIONE SCIENTIFICA DISTURBO DEL SONNO INFANTILE O RITMO DEL SONNO CHE DISTURBA? S. Norese, A. Wechsler Introduzione I disturbi del sonno infantile sono da considerare un fenomeno frequente, dato che interessano il 25-30% della popolazione pediatrica 1. Durante gli anni della prima infanzia quando si parla di disturbo del sonno infantile, di regola, si fa riferimento ad un eccessivo numero di risvegli notturni o alla difficoltà che i genitori incontrano nel far addormentare i loro bambini. Parasonnie, come il panico notturno ed il sonnambulismo, rappresentano anche fenomeni, che conoscono una certa diffusione in questa categoria d'età, e che condizionano la continuità del riposo notturno anche dei genitori. Malattie organiche, come le apnee ostruttive del sonno oppure la, più rara, narcolessia tendono, invece, a manifestarsi nella veste di un'eccessiva stanchezza diurna. Agli occhi del pediatra il disturbo del sonno infantile ricopre un ruolo importante, dato che un sonno non ristoratore ha delle ripercussioni negative sulla salute, sulla condotta e sullo sviluppo psicomotorio del diretto interessato. Dato che il sonno è un comportamento, vi è, comunque, ampio spazio per interpre- tazioni e percezioni soggettive, che dipendono anche dal retaggio culturale, nel quale il bambino cresce 1,2. Per meglio definire la dimensione soggettiva dei genitori ed identificare la soglia, che un comportamento del sonno deve raggiungere per essere percepito come disturbo, è stata svolta un'indagine presso il servizio di pediatria dell'orlugano, nel corso della quale sono state confrontate due popolazioni specifiche di genitori. La prima era costituita da genitori che venivano per un disturbo del sonno, la seconda, invece, da genitori, che si presentavano al servizio di pronto soccorso per una consultazione ambulante d'altro genere. Lo strumento d'inchiesta è stato un questionario, che è stato somministrato ad entrambe le popolazioni per confrontare le abitudini di sonno tra i due gruppi con l'intento di identificare l'elemento che promuove, agli occhi dei genitori, un ritmo del sonno che disturba ad un disturbo del sonno infantile. L'ipotesi di lavoro prevede, che le differenze siano minime, l'ambizione è quella di poter isolare un parametro con valore predittivo nella quotidianità della pratica pediatrica. Materiale e metodi Scelta del campione: i bambini, che vengono seguiti per un disturbo del sonno su segnalazione diretta da parte dei genitori presso il servizio crescita, sviluppo e comportamento, fanno parte del gruppo chiamato controllo. I bambini che si sono presentati Tab. 1: Descrizione dei gruppi Gruppo controllo presso il servizio di pronto soccorso, sempre presso il servizio di pediatria di Lugano hanno fornito i dati del gruppo chiamato studio. Per il campionamento è stata presa in considerazione l'età per rendere i gruppi paragonabili (Tabella 1). Nella scelta della popolazione non è stato definito alcun ulteriore criterio di selezione se non quello della lingua, che doveva permettere una perfetta comprensione del questionario. Il questionario: per permettere una raccolta di dati unitaria è stata scelta la tecnica dell'intervista protocollare somministrata direttamente dai ricercatori ai genitori o durante la consultazione per il disturbo del sonno (gruppo di controllo) oppure nella sala d'attesa del pronto soccorso pediatrico (gruppo studio). Il questionario comprende 38 domande in merito a varie sfere delle abitudini di sonno ed è derivato da protocolli di uso comune in centri per lo studio del sonno infantile. Le domande poste ai genitori sono a risposta chiusa, con la richiesta di quantificare le situazioni che si verificano con valutazioni del tipo: spesso (5-7 volte per settimana; punteggio 3), qualche volta (2-4 volte per settimana; punteggio 2), raramente (0-1 volte per settimana; punteggio 1), non applicabile o irrilevante (punteggio 0). I due questionari sono identici a prescindere dalla prima domanda; per il gruppo studio, infatti, l'intervistatore esordiva con la domanda Secondo Lei suo/a figlio/a ha un disturbo del sonno? Risultati Gruppo studio Numeri questionari Età 0 6/ /12 0 6/ /12 Età media Maschi 46 (56%) 31 (61%) Femmine 36 (44%) 20 (39%) 95

4 SEZIONE SCIENTIFICA A prescindere dalla lieve differenza a livello dell'età media i gruppi sono piuttosto omogenei. La differenza si situa in una fascia d'età, in cui le caratteristiche del sonno infantile si evolvono soprattutto nel settore delle abitudini del sonno diurno, senza influenzare in modo tangibile gli scopi e gli obiettivi della presente ricerca 3. Sì No Suo/a figlio/a ha un disturbo del sonno? Tab. 2: Domanda supplementare per il gruppo studio Pur trattandosi di un campione limitato è significativo il fatto che le frequenze raccolte siano in perfetta sintonia con i dati rilasciati dalla letteratura scientifica in merito. Questo significa, che il 25% dei genitori ritiene, che i loro figli non abbiano un sonno normale. Gruppo controllo Gruppo studio Totale Totale 1 Va a letto alla medesima ora È pronto quando è l'ora Si addormenta nel proprio letto Si addormenta da solo Si addormenta entro 20' (6) Ha bisogno della mamma (7) Ha bisogno del papà Ha oggetti relazionali Si oppone (10) Cibo dopo cena (11) Bibite dopo cena Mezzi audiovisivi dopo cena Tab. 3: Domande riguardanti il rito serale Per la valutazione è stato deciso di lasciare, in generale, i numeri grezzi (frequenze delle risposte), le domande in parentesi sono quelle non considerate nella valutazione per l'eccessiva esiguità numerica del campione. Le domande a sfondo grigio rappresentano quelle più significative. Nel caso delle domande riguardanti il rito serale risulta infatti, che i bambini che non si addormentano da soli appartengono soprattutto al gruppo controllo. I bambini, invece, che hanno un oggetto relazionale si trovano soprattutto nel gruppo studio. 96 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

5 SEZIONE SCIENTIFICA Gruppo controllo Gruppo studio Totale Totale 13 Sonno agitato Parla nel sonno (15) Risvegli parziali Terrore notturno Incubi Sonnambulismo Russa Apnee Tosse notturna Bruxismo Si sveglia una volta Si sveglia più di una volta Ha bisogno di aiuto Trasloco nel lettone Dorme troppo poco Problemi a dormire fuori casa Dorme lo stesso nro di ore Tab. 4: Domande riguardanti i riti notturni Le domande riguardanti le abitudini di sonno notturne mostrano, che soprattutto i bambini del gruppo controllo tendono a svegliarsi una o più volte, e che inoltre mostrano maggiore difficoltà a ritrovare il sonno in modo autonomo. Gruppo controllo Gruppo studio Totale Totale 30 Si sveglia molto presto Si sveglia di cattivo umore Viene svegliato Si sveglia a fatica Si sveglia a rilento Tab. 5: Domande riguardanti le abitudini mattutine Le domande riguardanti le abitudini mattutine mostrano una diffusa quanto consistente armonia con, forse, una lieve tendenza per i bambini del gruppo controllo a svegliarsi molto presto. 97

6 SEZIONE SCIENTIFICA Gruppo controllo Gruppo studio Totale Totale 35 Fa un sonnellino Fa più di un sonnellino (37) Sembra molto stanco Si addormenta nel bel mezzo di un'attività Tab. 6: Domande riguardanti le abitudini diurne La tendenza dei bambini del gruppo controllo a fare più di un sonnellino al giorno risiede, probabilmente, in primo luogo nella differenza d'età citata nella descrizione della tabella 1. Grafico1: Ore di sonno nelle 24 ore Il grafico delle ore di sonno nelle 24 ore lascia l'impressione, che i bambini del gruppo studio tendano a dormire leggermente di più. Si tratta di stime fatte dai genitori senza l'ausilio di un protocollo delle 24 ore formale. I dati del gruppo studio si allineano perfettamente alle medie previste per l'età contenute nelle tabelle di riferimento comunemente utilizzate presso il servizio crescita, sviluppo e comportamento (Pediatrics, (2), ). 98 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

7 SEZIONE SCIENTIFICA Grafico 2: Durata della veglia notturna La durata della veglia notturna mostra una differenza di frequenze significativa. I bambini del gruppo controllo infatti sembrano passare molto più tempo svegli la notte dei loro colleghi del gruppo studio, che solo raramente tengono svegli i genitori per oltre 15 minuti. Grafico 3: Ore di sonno diurne Le ore di sonno diurne sottostanno probabilmente alla legge dettata dalla differenza dell'età media dei bambini considerati. Appare degno di nota il fatto, che i bambini del gruppo studio tendono a non dormire oltre le ore di giorno, mentre i bambini del gruppo controllo sembrano dormire volentieri anche 3 ore di giorno. 99

8 SEZIONE SCIENTIFICA Discussione Per coloro, che intervistano nella pratica quotidiana i genitori in merito alle abitudini di sonno dei loro figli, appare evidente che, come segnalato nella letteratura specifica, i disturbi del sonno hanno una incidenza di tutto riguardo, dato che interessano il 25-30% della popolazione pediatrica. L'aspetto curioso è costituito dal fatto che, pur contenendo quasi ogni anamnesi di bambini nella prima infanzia elementi compatibili con la definizione di un disturbo del sonno infantile, solo in una percentuale contenuta i genitori li percepiscono come tali. Il questionario standardizzato per le abitudini del sonno infantile somministrato a 133 famiglie con bambini con un'età inferiore ai 4 anni, che si sono presentate presso il servizio di pediatria ORLugano, è stato utilizzato come strumento investigativo in tal senso. Per 51 di queste famiglie, il motivo per presentarsi in ospedale con i loro bambini, non era il sonno. Dai dati riportati nella tabella 2 risulta che ca. il 25% dei genitori del gruppo studio afferma, che i loro figli hanno un disturbo del sonno, rispecchiando in questo modo esattamente i dati raccolti nella letteratura internazionale. Non essendosi questi genitori presentati, però, per un disturbo del sonno, non è stata superata per loro quella soglia della sofferenza (soggettiva) che fa chiamare aiuto ad uno specialista. Le 38 domande contenute nel questionario hanno lo scopo di far luce sulle differenze, che fanno scattare questa soglia della sofferenza. Le domande indirizzate alla sfera del rito di coricamento serale (tabella 3) svelano, che le abitudini per le due popolazioni sono, invero, piuttosto simili. Le uniche differenze rilevanti sono costituite dal fatto che i bambini del gruppo controllo tendono a mancare di autonomia al momento del coricamento, vale a dire, vi è la necessità della presenza di un adulto (di solito la mamma) per addormentarsi. Per contro si osserva che i bambini del gruppo studio hanno con maggiore probabilità un oggetto relazionale, che li accompagna durante questa fase (e durante tutta la notte). Nel corso della notte i bambini del gruppo controllo si distinguono dai loro colleghi del gruppo studio per il fatto che hanno una chiara propensione a stare svegli più a lungo. Questo elemento incrementa, con ogni probabilità, il peso della sofferenza, dato che nessun genitore passa volentieri 2 ore per notte sveglio nel tentativo di far riaddormentare il proprio pargolo. Gli stessi bambini che restano svegli più a lungo di notte sono anche quelli che dormono più a lungo di giorno pareggiando, per così dire, i conti in vista del proprio fabbisogno di sonno nelle 24 ore. I genitori, che affermano, che i loro figli dormono, nel corso delle 24 ore, solo 6-7 ore, con ogni probabilità, non riconoscono, quando i piccoli intraprendono dei microsonni, che, di solito, sono distribuiti a prezzemolo sull'arco di tutta la giornata e vengono percepiti solo raramente come veri sonni. Dopo un breve colloquio chiarificatore, infatti, buona parte dei genitori di bambini con un apparente fabbisogno di sonno molto esiguo, conferma, che i loro piccoli sono spesso come incantati per brevi momenti e poi ripartono, come se avessero dormito per ore. Come previsto dall'ipotesi di lavoro, i dati raccolti suggeriscono, che non vi è, invero, una grande differenza tra le abitudini di sonno di bambini che hanno un disturbo del sonno infantile e quelle di bambini, che hanno invece ritmi ed abitudini del sonno, che vengono percepiti come disturbanti, ma accettabili. I dati raccolti nel presente studio suggeriscono, che l'autonomia al momento del coricamento rappresenta un elemento chiave per discriminare tra disturbo del sonno infantile e ritmo del sonno, che disturba. Il rischio infatti che un bambino, che non sia in grado di addormentarsi autonomamente, si risvegli la notte e interferisca in modo significativo con la qualità del sonno dei genitori, è abbastanza grande. In conclusione riteniamo, dunque, che sia opportuno, che ogni anamnesi nella pratica pediatrica quotidiana in merito alle abitudini del sonno infantile debba contenere delle domande indirizzate in modo mirato al rito di coricamento. Andreas Wechsler Servizio crescita, sviluppo e comportamento Reparto di pediatria Ospedale Regionale di Lugano 6903 Lugano Il presente lavoro rappresenta il lavoro di tesi di Simone Norese presso l'università degli studi di Padova, facoltà di scienze dell'educazione (Prof. Guidolin Ermenegildo) nell'anno accademico Bibliografia 1 Mindell, J.A. and J.A. Owens. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems. 2003, Philadelphia, PA; Lippincott Williams & Wilkins. 2 Jenni, O.G. and B.B. O'Connor. Children's sleep: an interplay between culture and biology. Pediatric, 2005, 115, Iglowstein, I., O.G. Jenni, L. Molinari, H.R. Largo. Sleep duration from infancy to adolescente: referente values and generational trends. Pediatrics, 2003, 111, Oskar G. Jenni. Schlafstörungen im Kindesalter. In: M. Steinlin et al. Aktuelle Neuropädiatrie Novartis Pharma Verlag, Nürnberg, , TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

9 SEZIONE SCIENTIFICA I NUOVI ALGORITMI PER LA RIANIMAZIONE AVANZATA ECC NOVITÀ NELLE RACCOMANDAZIONI E NUOVO ASSETTO DEI CORSI D. Pasquali *, Dr. Med. R. Poggi ** Abstract L'articolo, fornendo alcuni dati epidemiologici riguardanti l'arresto cardiaco improvviso, passa in rassegna in forma analitica i cambiamenti descritti nelle nuove indicazioni internazionali sulla rianimazione di base e avanzata dell'adulto. Nella parte iniziale, sarà descritto il procedimento che ha portato alla realizzazione delle linee guida. Nella parte centrale, verranno analizzate le principali modifiche della rianimazione di base (BLS) e l'importanza fondamentale che queste manovre hanno acquisito, in associazione alla defibrillazione precoce, in relazione al successo in termini di sopravvivenza. Tale validazione ha tenuto conto dei vari livelli di evidenza e della relazione tra rischio e 1 Currents in Emergency Cardiovascular Care vol 16 n. 4 Winter Ufficio federale di statistica; Neuchatel 3 Federazione Cantonale Ticinese Servizi Ambulanza Registro Cantonale Utstein 4 Vaillancourt C, Stiell IG, Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada. Can J Cardiol. 2004;20: beneficio. L'articolo si concluderà, quindi, descrivendo il nuovo assetto dei corsi internazionali dell'american Heart Association adottati dalla società svizzera di medicina d'urgenza (SGNOR) e disponibili anche in Ticino. Questi, della durata massima di 2 giorni, permettono di sviluppare competenze pratiche attraverso la simulazione delle nuove raccomandazioni e sono accreditati dalle associazioni di specialità dell'fmh. Introduzione ed epidemiologia La malattia coronarica rappresenta nel mondo un'importante causa di morte. A livello mondiale, rappresenta la seconda causa di malattia per i maschi di età superiore ai 15 anni, preceduta solamente dall'aids (The Atlas of Aheart Disease and Stroke WHO and US Center for Disease Control and Prevention - CDC September 2004). Negli Stati Uniti la malattia coronarica è responsabile di 330'000 decessi in ambito pre ospedaliero e di pronto soccorso (PS) 1. In Europa è la maggiore causa di morte negli uomini al di sopra dei 45 anni e nelle donne che hanno superato i 65 anni. Le prospettive non sono rosee: la malattia coronarica infatti aumenterà del 50% nelle società economicamente sviluppate e del 100% circa, nelle società in via di sviluppo nel 2020 (5 International Heart Health Conference, Milano; ). Con oltre 50'000 eventi all'anno l'infarto cardiaco, l'ictus cerebrale e l'arresto cardiocircolatorio sono le emergenze più frequenti in Svizzera (fonte HELP - Fondazione Svizzera di Cardiologia, Gennaio 2007). Continuando con le cifre, nel nostro paese, si registrano 8000 ACR/annui. Malgrado questi dati scarsamente confortanti, l'evoluzione percentuale dei decessi dovuti a malattie cardiovascolari in Svizzera è diminuita dal 48.3% (nel 1980) al 38.4% (nel 2002) 2. Anche se in termini assoluti siamo passati da decessi a , (essendo diminuite le patologie vascolari). Nel 2005, in Canton Ticino 3, la centrale di coordinamento di soccorso (Ticino Soccorso 144) ha registrato 319 chiamate per arresto cardiaco improvviso (ACI). Di queste richieste d'intervento, 214 (67% delle chiamate) sono state missioni durante le quali è stata intrapresa una rianimazione, e per 143 di questi pazienti l'eziologia riconosciuta è stata cardiaca (66,8% sulle rianimazioni intraprese). Tra i soggetti trovati in ACR, 100 erano situazioni di arresto testimoniato (69,9%) e nel 40% (n:40) di questi pazienti il primo ritmo verificato al monitor era una fibrillazione ventricolare (o tachicardia ventricolare senza polso). La ripresa di una circolazione spontanea è avvenuta in 26 di questi pazienti (26%) e la sopravvivenza ad un anno è stata del 10% (n:10). Da segnalare infine che dei 40 casi di ACI con ritmo iniziale di FV/TV, 20 (50%) hanno beneficiato di un BLS da parte degli astanti. Altre fonti confermano che il primo ritmo, visualizzato sul monitor per le vittime di un ACI (d'origine cardiaca) avvenuto nel pre ospedaliero, nel 40% dei casi era una FV/TV senza polso 4. In queste situazioni la terapia di prima scelta è la defibrillazione precoce. Nella letteratura utilizzata per la revisione delle guidelines 2000 la sopravvivenza ad 1 anno era del 6% 1. Nel dicembre del 2005, l'american Heart Association (AHA) ha pubblicato il nuovo Manuale ECC 2005 (ECC è l'acronimo per Emergency Cardiac Care ) con le nuove linee guida per il trattamento del paziente in arresto cardiaco o in situazione di periarresto. Le raccomandazioni sono state realizzate partendo da una delle più vaste analisi della letteratura pubblicata fino ad oggi. Questa ricerca, messa a punto dalla ILCOR (International Consensus Conference on Cardiopulmonary Re- 101

10 SEZIONE SCIENTIFICA suscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations), ha coinvolto 380 esperti internazionali per un periodo di 36 mesi 1. Per l'introduzione delle nuove raccomandazioni l'aha ha rivisto anche l'aspetto formativo introducendo sistemi moderni di autoapprendimento e di autoformazione. Questo metodo didattico proposto dall'american Heart Association, ha avuto largo seguito anche in Europa e in Svizzera. Attualmente in Europa esistono sistemi alternativi, come quello proposto dall'european Resuscitation Council (ERC), che promuove metodiche didattiche analogamente all'aha. In Svizzera, la Swiss Resuscitation Council, l'organo che sovraintende la rianimazione, ha ritenuto di adottare e promuovere per i prossimi anni questo modello, poiché il sistema didattico (la formazione degli istruttori, il materiale, la struttura dei corsi) è ormai consolidato e le differenze dei 2 modelli (AHA e ERC) sono state ritenute ininfluenti 5. Pertanto un eventuale cambiamento sarebbe stato troppo oneroso. Nel sito è possibile scaricare la versione 2005 dei principali algoritmi nelle tre lingue nazionali. Scopo di questo articolo è illustrare le principali modifiche per la rianimazione cardiopolmonare rispetto alle raccomandazioni del 2000, descrivendo le modalità con le quali sono state realizzate. Nel nostro Cantone la FCTSA offre corsi di rianimazione avanzata indirizzata ai professionisti che praticano sul territorio e in ambito ospedaliero. Il processo di realizzazione dei nuovi algoritmi 6 La realizzazione dei nuovi algoritmi ha richiesto il coinvolgimento di un organismo internazionale, l'ilcor, che raggruppa al suo interno le principali strutture nazionali che si occupano di rianimazione, per un'analisi sistematica della letteratura e per un consenso basato sull'evidenza che regolasse la pratica della rianimazione. Fasi d'integrazione delle evidenze 1 Valutare gli studi scientifici, registrare le terminologie e le ricerche in una banca dati. 2 Selezionare gli studi rilevanti per le ipotesi. 3 Determinare il livello di evidenza in funzione della metodologia (vedi tabella 2). 4 Effettuare una valutazione critica (da scarso a eccellente). 5 Integrare le evidenze in un sommario scientifico con delle possibili raccomandazioni di trattamento. Tab.1: processo di realizzazione guideline Nel 2002 vennero costituiti 6 gruppi di studio tematici: basic life support, advanced life support, sindrome coronarica acuta, pediatric life support, neonatal life support ed un gruppo interdisciplinare per lo studio di argomenti differenziati come ad esempio quelli relativi all'insegnamento. A questi 6 gruppi furono poi aggiunte altre due task force, una per l'ictus acuto e l'altra per il first aid. Livelli di classificazione delle evidenze secondo ILCOR Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 Livello 5 Livello 6 Livello 7 Livello 8 Studi clinici randomizzati, meta-analisi di studi clinici con effetti di trattamento importanti. Studi clinici randomizzati che mostrano minore effetto del trattamento. Studi di coorte prospettici, controllati, non randomizzati. Studi di coorte non randomizzati, o studi caso-controllo. Serie di casi clinici: gruppi di controllo. Studi su animali o su modelli meccanici. Estrapolazione di dati da lavori che hanno scopi differenti o analisi teoriche. Ragionamenti razionali (buon senso); pratiche generalmente accettate prima delle guideline basate sulle evidenze. Tab.2: livello di evidenza Questi 8 gruppi identificarono alcuni punti che richiedevano un approfondimento e formularono alcune ipotesi. Queste, vennero analizzate in forma critica da esperti secondo criteri oggettivi riassunti nelle tabelle 1 e 2, nell'intento di formulare dei criteri di trattamento basati sull'evidenza. I membri dell'aha-ecc. I rappresentanti dell'ilcor, infine, svilupparono ed applicarono una rigorosa procedura di divulgazione e di gestione dei potenziali conflitti di interesse Circulation 2005;112:IV-1-IV-5; 7 Circulation 2005;112:IV-204-IV TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

11 SEZIONE SCIENTIFICA Classificazione delle raccomandazioni Le linee guida seguono le varie classi di raccomandazione basate sulla forza delle raccomandazioni stesse. Rappresentano un punto d incontro fra i dati presenti in letteratura e i criteri di fattibilità (vantaggio, utilità ed efficacia) senza tralasciare altri criteri non meno importanti come costo e formazione. Classe I Benefici >>>Rischi Procedura/trattamento o valutazione/test diagnostico che deve essere effettuato/somministrato. Classe IIa Benefici>>Rischi È ragionevole effettuare una procedura/somministrazio ne o una valutazione/test diagnostica. Classe IIb Benefici Rischi Procedura/trattamento o valutazione/test diagnostico che possono essere considerati. Classe III Rischi Benefici Procedura/trattamento o valutazione/test diagnostico che NON devono essere effettuati/somministrati. Non aiutano - possono essere dannosi. Classe indeterminata Tab.3: Classificazione delle raccomandazioni Ricerche appena iniziate. Area in continua fase di ricerca. Non ci sono raccomandazioni fino a che non saranno effettuate ulteriori ricerche (es. non raccomandato a favore o contro). Impossibile consigliare o sconsigliare. Le raccomandazioni di classe I sono confutate da studi prospettici di alto livello per i quali l'evidenza è chiara. La classe IIa indica un trattamento utile ed efficace per il quale le prove sono a favore dell'azione. Nella IIb i benefici sono solo temporanei o sono supportati da dati scientifici qualitativamente inferiori. Le raccomandazioni di classe IIb vengono a loro volta distinte in due categorie: quelle facoltative ( può essere utile, può essere considerato ) e quelle consigliate ( si raccomanda ). Attività diagnostiche o trattamenti di classe III possono risultare anche pericolose. Per proteggere l'obiettività e la credibilità della valutazione delle evidenze e del processo di consenso, è stata elaborata una valutazione dei possibili conflitti d'interesse dei partecipanti. Questi elementi sono stati inclusi nelle schede di valutazione e sono disponibili online (www.c2005.org). Principali cambiamenti nell'arresto Cardiaco Improvviso (ACI) 7 Un buon ACLS inizia con un buon BLS [ ] Inizia in questo modo il video d'apertura per gli istruttori dei corsi dell'american Heart Association. La sfida delle nuove raccomandazioni è quella di semplificare la procedura di rianimazione e migliorarne l'efficacia (p.1). Modifiche nel BLS La rianimazione inizia già dalla chiamata eseguita dagli astanti. È importante che il personale della centrale sanitaria di soccorso (in Svizzera risponde al numero 144) inizi a fornire delle indicazioni di trattamento; per questo è necessaria una formazione adeguata per fornire questo primo aiuto (classe IIa). Studi LOE 2 e 4 hanno mostrato che le istruzioni fornite dal personale del dispatch (termine per definire la centrale di soccorso sanitario 144) aumenta la probabilità che gli astanti inizino la CPR. Anche se è stato dimostrato che l'esecuzione di una RCP precoce riduce il tasso di mortalità, non è ancora chiaro se questo beneficio possa applicarsi anche alla RCP praticata da persone non formate ed istruite al momento (onsite). Sono state sviluppate nuove raccomandazioni per gli interventi di primo soccorso con maggiori informazioni sull'immobilizzazione di testa e colonna cervicale nel caso esista il sospetto di un trauma. La verifica del polso da parte dei laici è stata eliminata. Infatti, nel 40% dei casi, il polso carotideo non è stato palpato in pazienti con polso, mentre nel 10% dei casi si è verificato il contrario. Anche il rilevamento dei segni vitali (movimento, tosse, respirazione, riassunta nell'cronimo MO-TO-RE), presente nelle guidelines e nota Principali modifiche per tutti i soccorritori Maggiore attenzione all'esecuzione di compressioni toraciche efficaci e raccomandazioni per migliorarle. Unico rapporto di compressione/ventilazione a cui tutti i soccorritori devono attenersi per tutte le vittime eccetto i neonati. Raccomandazione che ogni singola ventilazione deve essere praticata per un secondo e deve provocare l'innalzamento del torace. Nuova raccomandazione di erogare scariche singole seguite immediatamente da RCP come tentativo di defibrillazione in caso di ACI con fibrillazione ventricolare (TV senza polso). Adesione alla raccomandazione ILCOR che prevede l'utilizzo del DAE (defibrillatore automatico esterno) ai bambini da 1 a 8 anni (e anche oltre); utilizzando se possibile un sistema di riduzione della dose di joules per bambini. 7 Currents in emergency cardiovascular care, Volume 16 N 4 winter Circulation 2000: Consensus of science. Part 3; adult basic life support. N 102 (suppli):i- 22-I

12 SEZIONE SCIENTIFICA come valutazione sostitutiva e alternativa rispetto al rilevamento diretto del polso, non ha dato risultati migliori ed è stata pertanto eliminata 9. Per semplificare le manovre rianimatorie, gli esperti quindi hanno deciso di non fare controllare il polso carotideo al soccorritore laico. Il massaggio cardiaco esterno consente di raggiungere una pressione arteriosa sistolica mediamente di mm Hg e una diastolica di soli 10 mm Hg in media; ciò significa che raramente la pressione nell'arteria carotide raggiunge i 40 mm Hg 10 e permette una perfusione sistemica del 25%, e coronarica di solo il 5%. Si consiglia a tutti i soccorritori di effettuare un rapporto di compressioni e ventilazioni di 30:2 per tutti i pazienti ad eccezione dei neonati (classe IIa) con una velocità di compressione di 100 compressioni al minuto. Rispetto alla precedente raccomandazione di 15:2 (adulti), e 5:1 (bambini lattanti), è stato evidenziato che, aumentando il numero di compressioni, si sarebbero avuti alcuni vantaggi, quali la riduzione delle interruzioni per la ventilazione, la riduzione della probabilità d'iperventilazione, oltre alla semplificazione della formazione sulla RCP. Si raccomanda, se possibile, di sostituire ogni 2 minuti il massaggiatore per prevenire l'affaticamento e la con- seguente diminuzione dell'efficacia del massaggio. Questa strategia di semplificazione dall'aha, nell'applicazione del nuovo algoritmo dell'arresto cardiaco (ACLS), ha prodotto un unico algoritmo per tutte le situazioni (ritmo defibrillabile e ritmo non defibrillabile), sostituendo i tre precedenti modelli (1:FV/TV-2:PEA-3:asistolia). Questo è stato realizzato per ridurre al minimo le pause tra cicli di compressione e per anticipare l'esecuzione della defibrillazione. Nello schema seguente è possibile riassumere tutti i cambiamenti delle nuove guideline ECC 2005 adulto e pediatrico 11. Manovre Adulto Bambino Infante Laici: 8 anni Laici: da 1 a 8 anni Meno di 1 anno PRO: adolescente e oltre PRO: da 1 fino all'adolescente A: vie aeree (Airway) Retroflessione della testa (per PRO se trauma applicare sublussazione della mandibola) B: Respirazione (Breathing) INIZIALE 2 ventilazioni da 1 secondo ognuna 2 ventilazioni efficaci da 1 secondo ognuna PRO: ventilazioni senza necessità di RCP ventilazioni al min. circa ventilazioni al minuto circa PRO: ventilazioni con RCP e gestione 8-10 ventilazioni/min. vie aeree avanzate Corpo estraneo nelle vie aeree Spinta addominale Schiaffo sulla schiena e spinta sul torace C: Circolazione PRO: controllo polso Carotide Brachiale o Femorale <10 secondi Posizione di compressione Metà inferiore dello sterno, tra i capezzoli Al di sotto della linea dei capezzoli (sotto la metà dello sterno) Metodo di compressione: Appoggiare una mano e Appoggiare una mano 2 o 3 dita - compressione forte e veloce la seconda posizionata sopra la prima oppure come per adulto PRO: (2 soccorritori): - permetti la completa riespansione 2 dita - mano circolare del torace Profondità di compressione 4-5 cm Approssimativo 1/3 fino a 1/2 dell'altezza del torace Ritmo di compressione 100/minuto Rapporto compressione/ventilazione 30:2 (1 o 2 soccorritori) 30:2 ( singolo soccorritore) PRO: 15:2 (2 soccorritori) D: Defibrillazione DAE Utilizza elettrodi adulto DAE dopo 5 cicli di RCP Non ci sono raccomandazioni Non utilizzare elettrodi pediatrici (pre ospedaliero) per infante Utilizzare sistema pediatrico Con età<1 anno da 1 a 8 anni se disponibile PRO: in caso di collasso improvviso (pre ospedaliero) oppure arresto intra ospedaliero utilizza DAE il più presto possibile PRO= professionisti 104 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

13 SEZIONE SCIENTIFICA Le modifiche nella defibrillazione automatica esterna (DAE) In questi anni i programmi di defibrillazione automatica sul territorio si stanno sviluppando progressivamente. In molte comunità l'intervallo che intercorre tra chiamata di soccorso e arrivo sul posto dei servizi sanitari è di 7-8 minuti 12. Durante questo periodo di tempo, la vittima rimane nelle mani di astanti che ne determinano quindi la sopravvivenza. Infatti, le vittime in ACI necessitano di una RCP immediata per permettere, anche se in misura minore, un flusso sanguigno a cuore e cervello. In caso di FV, la RCP prolunga la durata di questa aritmia, e ne aumenta la probabilità di conversione in un ritmo meccanicamente valido (ROSC) dopo defibrillazione. La RCP è, per questa ragione, necessaria nel caso in cui la defibrillazione non possa essere effettuata prima di 4-5 minuti 13. Molti studi hanno dimostrato i benefici di una RCP precoce e l'aumento della mortalità in caso di defibrillazione ritardata. I programmi di defibrillazione pubblica hanno implementato la pratica della RCP precoce e questo, unitamente alla defibrillazione precoce da parte di astanti, ha migliorato la sopravvivenza per i pazienti in ACI in ambito pre ospedaliero 14. Pertanto, le nuove guidelines ECC 2005 ribadiscono l'importanza dei programmi di defibrillazione precoce praticata sul territorio. Le modifiche nell'energia erogata dal defibrillatore Nel tentativo di ottimizzare la dose erogata rispetto al tipo di apparecchio utilizzato, le nuove raccomandazioni prevedono J se la forma d'onda è bifasica esponenziale tronca, e 120 per quella bifasica rettilinea. Se l'onda è monofasica, l'energia consigliata è 360J. Nel caso di bambini, è consigliata la pratica del DAE a partire da un anno di età, con una differenza nel caso di ACI testimoniato (shock prioritario) o nel caso di ACR non improvviso o non testimoniato (RCP prioritaria). Per il trattamento della FV e della TV senza polso, gli algoritmi proposti nel 2000 prevedevano tre scariche consecutive di energia incrementale ed il controllo del polso carotideo al'inizio e dopo la serie di shock. Nella revisione della letteratura effettuata fino al 2005, è stato osservato che per effettuare queste 3 scariche il massaggio cardiaco veniva interrotto mediamente 37 secondi tra l'inizio della prima scarica e la fine della terza 15. Le nuove linee guida prevedono, per le FV/TV senza polso, l'erogazione di singole scariche seguite immediatamente da una fase di RCP (classe IIa). I soccorritori non devono interrompere le compressioni toraciche per valutare il ritmo o il polso, senza aver prima eseguito 5 cicli o 2 minuti di RCP. Questo perché, utilizzando un defibrillatore ad onda bifasica, un numero di pazienti superiore al 90% dopo il primo shock mostra la conversione del ritmo 16. Per i pazienti refrattari al primo shock, una corretta RCP determina un nuovo afflusso di ossigeno e substrati al miocardio, aumentando la probabilità di successo dello shock successivo. Il razionale è di semplificare l'utilizzo del defibrillatore ottimizzando l'erogazione dello shock. Inoltre, dopo una defibrillazione coronata da successo, il cuore non si contrae in maniera efficace; per riprendere una contrazione emodinamicamente valida neccessita di alcuni minuti. È importante, quindi, continuare la RCP per un periodo di tempo necessario ad apportare ossigeno e substrati al tessuto miocardico. Per i più scettici, che ritengono inopportuno massaggiare un cuore che ha ripreso un ritmo elettrico, non ci sono elementi contro l'esecuzione di compressioni toraciche dopo una defibrillazione, nel causare forme recidivanti di FV (vedi figura 1a-1f). Riassumendo, le nuove indicazioni propongono 1 sola defibrillazione (360 j. defibrillatore monofasico o 120j.-200j. defibrillatore bifasico), seguita da 2 minuti di RCP con o senza ripresa di un ritmo. 9 Perkins GD, Stephenson B, Hulme J, Monsieur KG, Birmigham assesment of breathing study (BABS) Resuscitation 2005:64: Paradis NA, Martin GB, Goetting MG, Rosenberg JM, Rivers EP, Appleton TJ, Nowak RM. Simultaneous aortic, jugular bulb, and right atrial pressures during cardiopulmonary resuscitation in humans: insights into mechanisms. Circulation. 1989;80: Circulation, December 13, 2005 Part IV - p Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, Reynolds Haertle R, Haerne TR, Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities. Ann Emerg Med. 1990; 19: Circulation, December 13, 2005 Part IV - p The Pubblic Access Defibrillation Trials Investigator. Pubblic-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. New England J. of Med.2004;351; Yu T, Weil MH, Tang W, Sun S, Klouche K, Povoas H, Bisera J, Adverse Outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation,. Circulation, 2002;106; Circulation. December 13, 2005 Part 5. IV pag Currents, Winter 2005 vol 16, N.4, pag

14 SEZIONE SCIENTIFICA Questa sequenza mostra l'effetto della defibrillazione e del MCE (massaggio cardiaco esterno) dopo la defibrillazione. La registrazione è stata effettuata con un defibrillatore semiautomatico bifasico. Figura 1a. Si evidenzia l'analisi e la scarica impostata a 120 j bifasici alle Figura 1b. Mostra che la scarica elimina la FV ma dopo 25 secondi il ritmo è un'asistolia, a questo punto il paziente viene massaggiato fino alle Ovvero 1 minuto e 20 secondi dopo la scarica (1c). 106 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 20077

15 SEZIONE SCIENTIFICA Figura 1c. Dopo l'interruzione delle compressioni il ritmo visualizzato è compatibile con un polso carotideo. Ma questo è assente (vedi fig. 1f) 1 minuto e 20 secondi circa dopo la scarica elettrica. Figura 1d. Questa immagine mostra l'ecg dopo 4 minuti dalla defibrillazione e come il tratto ST si sia modificato (1e). Figura 1e. Dopo 4 minuti dalla ripresa di un ritmo organizzato vi è in questa situazione l'innalzamento del tratto ST. 107

16 SEZIONE SCIENTIFICA Figura 1f. In questa immagine viene rappresentata la stampa dei trend evolutivi dei valori biometrici. La pressione arteriosa è rilevabile dall'apparecchio (PA non invasiva) unicamente alle RCP prima della defibrillazione Per il personale professionista del pre ospedaliero, nelle situazioni in cui la vittima è in ACI senza testimoni, sarà importante effettuare 2 minuti di RCP (5 cicli 30:2) prima di defibrillare. Questa procedura permette di migliorare la perfusione del miocardio rendendo più efficace la successiva defibrillazione 18. In presenza di testimoni o per tempi di intervento inferiori a 4-5 minuti invece rimane imperativo non ritardare la scarica (shock first). Nella situazione di un ACI in ambiente ospedaliero la defibrillazione rimane la priorità d'intervento e l'obiettivo di questo trattamento è di effettuare la prima scarica entro i 3 minuti dall'inizio del collasso 19. Farmaci e vie di somministrazione nell'aci In situazioni di FV/TV, viene ribadito che la RCP e la defibrillazione sono le manovre prioritarie e il probabile effetto di farmaci o della terapia ACLS produce risultati peggiori. Alcuni farmaci utilizzati fino ad ora per il trattamento dell'aci non sono sostenuti da evidenze importanti. Quindi, viene dato meno rilievo a questo aspetto e l'enfasi si pone sulla RCP e sulla necessità di ridurre al minimo l'interruzione delle compressioni toraciche. L'obiettivo del team leader è quello di organizzare gli interventi di rianimazione avanzata (controllo del ritmo, posa via venosa, sistemi avanzati per la gestione delle vie aeree) facendo attenzione alla continuità del massaggio. Per somministrare i farmaci i soccorritori dovranno procurarsi un accesso venoso (IV) e considerare il farmaco adeguato. Solo in seguito, è previsto l'utilizzo di un presidio che consenta la gestione avanzata delle vie aeree 20. La priorità per la scelta della via di somministrazione dei farmaci è stata modificata. Nonostante molti farmaci possano essere assorbiti per via tracheale, è preferibile che questi vengano somministrati per via intraossea (IO) se non sia possibile ottenere un accesso venoso. Infatti, in alcuni studi su animali, è stato osservato che la concentrazione ematica di adrenalina somministrata per via tracheale (ET) è minore rispetto alla stessa dose somministrata IV. Questa ridotta concentrazione può provocare effetti b-adrenergici transitori con relative ipotensioni, abbassamento della pressione di perfusione coronarica e ridotte possibilità di ritorno del circolo spontaneo (ROSC) 21. Per questo motivo la via endovenosa 18 Circulation Part 7.2 IV, p Circulation Part 5 IV, p Circulation Part 7.2 IV, p Currents. Winter 2005 vol 16 n. 4 p. 21 Fig. 2: Sequenza RCP-Defibrillazione-Farmaci per FV/TV senza polso (tratta da Currents, Winter 2005 volume 16 Numero 4, p. 20) 108 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

17 SEZIONE SCIENTIFICA o intraossea è da preferire a quella endotracheale. Le due classi principali di farmaci dell'algoritmo PAA (Pulseless Arrest Algorithm) sono i vasopressori (adrenalina e vasopressina) e gli antiaritmici. Questi farmaci generalmente devono essere somministrati il prima possibile senza interrompere la RCP. I soccorritori devono preparare il farmaco in modo che la dose successiva sia somministrata dopo il controllo del ritmo o subito dopo la defibrillazione durante la RCP. Fig. 3: Sequenza RCP-Farmaci per asistolia e PEA (tratta da Currents, Winter 2005 volume 16 Numero 4, p Circulation. Part 7.2 December 13, 2005 Part IV; p Circulation. Part 7.2 December 13, 2005 Part IV; p 62 e p.65 studi da 50 a Guyette FX,Guimond,GE, Hostler D, Callawy CW. Vasopressin administred with epinephrine is associated with a return of a pulse in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation, 2004; 63: Circulation. Part 7.2 December 13, 2005 IV; p Dorian P. Cass D. Schwartz B. Cooper R. GelaznicasR. Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation New England Journal of Medicine. 2002;346: Brown DC. Lewis ACJ. Criley JM. Asystole and its treatment: the possible role of of the parasympathetic nervous systemin c ardiac arrest. JACEP 1979,;8: Vasopressori nell'algortimo PAA Appena un accesso venoso o IO è disponibile (generalmente dopo la prima o la seconda scarica), somministrare una dose di 1 mg di adrenalina ripetibile ogni 3-5 minuti. Nell'impossibilità di ottenere un accesso venoso o IO, è consentita la somministrazione di mg di adrenalina per via endo-tracheale (ET) 22. Per quanto concerne il dosaggio, 8 studi clinici randomizzati che hanno incluso più di 9000 pazienti, hanno dimostrato che l'adrenalina ad alte dosi, rispetto alla dose singola ripetuta di 1 mg, non migliora la sopravvivenza 23. Ultima novità, è l'utilizzo della vasopressina al posto dell'adrenalina: la somministrazione di 40 UI di vasopressina è un'alternativa alle prime due dosi di adrenalina non solo in caso di FV (ritmi defibrillabili), ma anche in situazioni di asistolia e attività elettrica senza polso. La dose non è ripetibile poiché il suo effetto rimane per minuti. Gli studi che mettevano a confronto i due farmaci (adrenalina e vasopressina) non hanno mostrato differenze significative per quanto riguarda la sopravvivenza o la ROSC (vittime trovate in FV/TV, asistolia o PEA) 24. Nella figura 2 e 3 viene descritta la sequenza della somministrazione dei farmaci, gli intervalli tra RCP e defibrillazioni per i ritmi defibrillabili, i cicli RCP e la somminstrazione dei farmaci per quelli non defibrillabili. Antiaritmici nell'algoritmo PAA Non ci sono evidenze scientifiche comprovanti che somministrare routinariamente farmaci antiaritmici durante l'arresto cardiaco di un essere umano ne aumentino la sopravvivenza 25. L'amiodarone mostra un aumento della sopravvivenza a breve termine nei confronti di placebo e lidocaina. È l'antiaritmico di prima scelta in caso di FV refrattaria, cioè già trattata senza successo con RCP, defibrillazione e vasopressori (adrenalina-vasopressina). La dose iniziale corrisponde a 300 mg in bolus IV ripetibile una volta dopo 3-5 minuti (150 mg). In uno studio doppio cieco randomizzato (LOE1) 26 che confrontava gli effetti dell'amiodarone e della lidocaina è stata osservata una maggiore sopravvivenza a corto termine dei pazienti trattati con amiodarone ed una maggiore frequenza di asistolie dopo defibrillazione dei pazienti trattati con lidocaina. La lidocaina, quindi, è da considerare come farmaco secondario all'amiodarone (classe indeterminata) da usarsi in caso di mancanza di quest'ultimo. Le dosi iniziali sono di 1-1,5 mg/kg IV ripetibile 0,5-0,75 mg/kg IV ogni 5-10 minuti per una dose massima di 3 mg/kg. In caso di torsioni di punta associate ad un arresto cardiaco è stato dimostrato che il solfato di magnesio è in grado di arrestare questo ritmo nefasto. La dose è di 1-2 g diluiti in una soluzione di 10 ml di Glucosio al 5% in 5-20 minuti (classe IIa). Infine, non esistono studi prospettici che hanno dimostrato l'efficacia dell'atropina in caso di asistolia o PEA. Le evidenze disponibili sono state raccolte analizzando studi prospettici di pazienti intubati che presentavano un'asistolia refrattaria; solo in uno studio (LOE 5) in 7-8 pazienti è stato mostrato il passaggio da asistolia ad un ritmo sinusale

18 SEZIONE SCIENTIFICA Poiché si tratta di un farmaco poco costoso, di semplice somministrazione e con pochi effetti secondari, la raccomandazione è di considerarne l'utilizzo nel trattamento dell'asistolia e della PEA bradicardica. Le dosi raccomandate sono di 1 mg IV ripetibile ogni 3-5 minuti (massimo 3 dosi o 3 mg) se l'asistolia persiste (classe indeterminata). Trattamento post-rianimatorio Nel paziente adulto incosciente, che ha ripreso una circolazione spontanea (ROSC) dopo un ACR provocato da una FV, nelle prime ore è utile indurre una lieve ipotermia (32-34 C; classe IIa) 28. Una lieve ipotermia può essere utile anche in pazienti il cui ritmo iniziale non era una FV (classe IIb). Il raffreddamento dovrebbe essere iniziato il più presto possibile e continuato a C per ore. Le guidelines 2000 non consigliavano esplicitamente l'ipotermia terapeutica dopo l'arresto cardiaco, malgrado ne fosse noto l'effetto protettivo sul danno anossico, e la raccomandazione era di considerare (classe IIb) una lieve ipotermia. Non veniva tuttavia raccomandata esplicitamente una ipotermia attiva. Per i pazienti dopo arresto cardiaco extraospedaliero secondario a un ritmo non-fv/tv o dopo arresto cardiaco intraospedaliero, un'ipotermia lieve potrebbe avere benefici non ancora dimostrati con certezza. 28 HACA Study Group; Bernard et al; NEJM 2002; 346: e Currents. Winter 2005 vol 16 n. 4 p Circulation. Part 7.3 December 13, 2005 Part IV; p Circulation. Part 8 December 13, 2005 Part IV; p 91 Terapia non sostenuta da evidenze scientifiche Diversi studi (LOE 2) non hanno mostrato dei benefici nell'utilizzo della stimolazione transcutanea in caso di asistolia, che pertanto non è piu raccomandata. La somministrazione di routine di liquidi per fornire volume in caso di arresto cardiaco normovolemico nell'essere umano non è stata studiata. I risultati di 4 studi su animali (LOE6) sono neutri nelle conclusioni e quindi non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare sempre la somministrazione di volume in caso di ACR (classe indeterminata). Questi sono da somministrare quando si sospetta un'ipovolemia. Infine il pugno precordiale non è raccomandato per i soccorritori BLS. Alcuni studi (LOE 6) hanno mostrato un deterioramento del ritmo cardiaco (fino a TV o FV) o la comparsa di blocchi AV completi fino all'asistolia in pazienti cui era stato somministrato un pugno precordiale. In altri 3 lavori (LOE 5) è stata osservata una conversione di FV e TV in ritmi organizzati con ripristino della circolazione spontanea. Pertanto non ci sono sufficienti evidenze per esprimersi in favore o contro questa tecnica (classe indeterminata). Sarebbe opportuno e razionale utilizzarla in sicurezza quando il paziente è monitorizzato. Modifiche degli altri algoritmi Sono stati aggiornati anche gli altri algoritmi in maniera meno marcata. Per ciò che concerne la tachicardia con polso gli schemi si sono molto semplificati rispetto a quelli del L'obiettivo è l'identificazione precoce del tipo di tachicardia. Se la tachicardia è causa di instabilità clinica, è consigliata una cardioversione sincronizzata immediata. Se la tachicardia è stabile, è possibile, utilizzando un ECG a 12 derivazioni, classificare il disturbo analizzando il QRS, distinguendo fra tachicardia a QRS larghi o stretti e regolari o irregolari. Lo scopo è di semplificarne l'approccio utilizzando unicamente le informazioni necessarie alla stabilizzazione del disturbo. I riquadri grafici permettono di identificare le aree destinate all'utilizzo ospedaliero e il ricorso allo specialista 29. Nel trattamento delle bradicardie sintomatiche viene ribadita l'importanza svolta dalla preparazione precoce del Pacemaker transcutaneo (PMTC) come trattamento transitorio specialmente se si tratta di pazienti che mostrano un blocco AV di secondo grado tipo II o di terzo grado (blocco completo). Durante le manovre d'applicazione del PMTC, se il paziente ha un accesso venoso, è possibile somministrare dell'atropina 0,5 mg ripetibile ogni 3-5 minuti (dose complessiva massima 3 mg I/V) 30. Il trattamento del paziente con una sindrome coronarica acuta (ACS), è stato rivisto alla luce dei dati ILCOR e dalle raccomandazioni dell'american College of Cardiology (ACC) e AHA. Si tratta della revisione delle linee guida per il trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico con (STEMI) o senza sopraslivellamento del tratto ST (UA/NSTEMI). Mentre per questi ultimi appare importante identificare i pazienti ad alto rischio per la rivascolarizzazione (attraverso PCI o BAC), per i pazienti colpiti da STEMI è valida la raccomandazione di una rapida riperfusione (attraverso lisi o PCI). Terapie farmacologiche addizionali, come gli antiaggreganti e gli anticoagulanti, hanno mostrato una provata efficacia nel migliorare la prognosi della ACS. In particolare è stata introdotta, per il personale delle centrali telefoniche di soccorso sanitario, l'indicazione alla prescrizione via telefono, di assumere aspirina ( mg) previa verifica dell'assenza di allergie o di disturbi 110 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

19 SEZIONE SCIENTIFICA gastrointestinali di tipo emorragico 31. Viene inoltre ribadita l'importanza del rilevamento dell'orario di comparsa dei sintomi da parte del personale dei servizi ambulanza. In caso di pazienti colpiti da Ictus acuto le principali raccomandazioni si articolano su due punti cardine. In primis viene ribadito l'utilizzo della fibrinolisi (attivatore del plasminogeno tissutale tpa) a pazienti selezionati con cura. In secondo luogo viene enfatizzato il ruolo delle stroke unit, unità specializzate nel trattamento dell'ictus, che hanno dato prova di grande efficacia nel trattamento di questi pazienti. Infatti la complicazione maggiore del trattamento fibrinolitico, l'emorragia cerebrale, ha un'incidenza minore nei pazienti trattati in queste unità specializzate. Il National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ha introdotto nell'algoritmo di trattamento gli obiettivi in termini di tempo. Fig. 4: Struttura dei corsi di rianimazione dal 2007 Nuovo assetto dei corsi e situazione PAED in Ticino Le modifiche degli algoritmi per il trattamento dei pazienti in ACI o in periarresto, benché pubblicate nel dicembre 2005, non sono state introdotte immediatamente. Dal punto di vista didattico è stato necessario seguire alcune tappe per poter modificare i corsi (nuovo materiale e formazione istruttori); questo processo intrapreso alla fine del 2005 sarà completato durante i primi mesi del Infatti, la faculty Svizzera dell'american Heart Association la cui sede è a St. Gallo, ha dovuto ricertificare tutti gli istruttori ACLS e PALS. Per quanto concerne il materiale didattico, il problema delle traduzioni dall'inglese ha richiesto un carico supplementare di lavoro. Nonostante questi problemi, dal mese di aprile 2006 i corsi di rianimazione avanzata seguono il modello e le raccomandazioni ECC Il processo di rinnovamento si concluderà nel 2007, con una radicale riforma per i professionisti che vorrano frequentare i corsi di 2 giorni ACLS o PALS. Infatti, data l'importanza della RCP, per poter accedere ad un corso ACLS o PALS uno dei prerequisiti sarà il possesso di un certificato BLS (BLS- DAE) valido e riconosciuto dall'src (Swiss Resuscitation Council). Questi corsi di rianimazione di base, in analogia a quanto avvenuto per l'acls, hanno subito alcune modifiche; attualmente in Ticino, essendo stati ricertificati tutti gli istruttori BLS-DAE (oltre 100), si svolgono secondo le nuove linee guida. I corsi BLS vengono offerti internamente alle diverse strutture ospedaliere (EOC e altre cliniche) oppure possono essere richiesti alla Federazione Cantonale Ticinese dei Servizi Ambulanza (o ai servizi territoriali). I corsi di rianimazione avanzata ACLS e PALS, hanno come obiettivo principale quello di coinvolgere i partecipanti, attraverso simulazioni pratiche, nella realizzazione dei protocolli di trattamento. L'alternanza di letture in classe e la rotazione nelle varie postazioni dove il partecipante ha la possibilità di guidare il proprio team e praticare gli algortimi utilizzando manichini computerizzati, costituiscono il cuore di questi corsi che si concludono con un test teorico e pratico. In caso di superamento degli esami viene rilasciato il certificato ufficiale dell'american Heart Association. La certificazione ha una validità di due anni ed è possibile riattualizzarla attraverso i corsi d'aggiornamento della durata di 1 giorno (corsi di refresh). In alternativa al corso di refresh (sezione A nella figura 4) sarà possibile, per i più interessati e coinvolti, frequentare un corso di un giorno (sezione B nella figura 4) denominato EP course (ACLS for Experienced Provider) che ha come obiettivo quello di affrontare attraverso casi clinici e presentazioni in comune, 111

20 SEZIONE SCIENTIFICA tutte quelle situazioni particolari (ipotermia accidentale, sindrome coronarica acuta, tossicosi, ) che generalmente non vengono affrontati nel corso ACLS. Informazioni per questi corsi in Ticino possono essere richieste presso la FCTSA o direttamente alla Società Svizzera di Medicina d'urgenza (www.sgnor.ch). Daniel Pasquali * MEGS Ricercatore e responsabile qualità management Croce Verde Lugano Direttore corsi ACLS - Ticino American Heart Association SGNOR San Gallo Dr. Med. Roberto Poggi ** Servizio Anestesia CHUV Losanna Istruttore e responsabile ticinese faculty American Heart Association SGNOR San Gallo Informazioni sul conflitto d'interesse degli autori Daniel Pasquali lavora presso la Croce Verde Lugano, un servizio ambulanza del Canton Ticino affiliato alla Federazione Ambulanze Ticinese (FCTSA). Svolge attività di ricerca e management, effettua consulenza e project management, è EFQM assessor. Lavora come infermiere specializzato nel soccorso preospedaliero. È istruttore ACLS e direttore dei corsi ACLS - Ticino accreditato dalla faculty AHA Svizzera a S. Gallo. Roberto Poggi lavora presso il Servizio di Anestesia dell'ospedale universitario di Losanna (CHUV). È medico d'urgenza presso un servizio ambulanza del Canton Ticino affiliato alla federazione (FCTSA). È istruttore accreditato per i corsi ACLS e responsabile per il Ticino della faculty AHA di S. Gallo. Glossario e acronimi ET ACC ACI ACLS ACR ACS AHA Astante BAC BLS DAE ECC FBAO FV IO IV MCE PAD PCI PEA PMTC RCP ROSC SCA Soccorritore laico Soccorritore professionista TV Risorse online Endo-tracheale American College of Cardiology Arresto Cardiaco Improvviso (vedi anche SCA - ACR) Advanced Cardiac Life Support (supporto avanzato delle funzioni vitali) Arresto cardio respiratorio Acute coronary sindromes = sindrome coronarica acuta American Heart Association Persona che assiste una vittima ed è presente sul luogo di un evento By-pass Aorto Coronarico (Basic Life Support) supporto di base delle funzioni vitali - rianimazione di base Defibrillatore automatico esterno (in inglese AED) Emergency Cardiac Care Foreign-Body Airway Obstruction = ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Fibrillazione ventricolare Intraosseo Intravenoso Massaggio Cardiaco Esterno Public Access Defibrillation = programma per la defibrillazione sul territorio con DAE in luogo pubblico Percutaneous Coronary Intervention Attività elettrica senza polso (Pulseless Electrical Activity) Pacemacker transcutaneo (TCP - Transcutaneous pacing) Rianimazione Cardio Polmonare Ripresa della circolazione spontanea Arresto Cardiaco Improvviso (Sudden Cardiac Arrest) Persona che presta il primo soccorso e non è un soccorritore professionista In Svizzera è considerato professionista: medico infermiere soccorritore diplomato Tachicardia Ventricolare 112 TRIBUNA MEDICA TICINESE 72 MARZO 2007

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