Linee Guida Diagnosi e Trattamento Complicanze Acute del Diabete

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1 N documento Pagina 1 di 43 DIABETE REGIONE PIEMONTE- ASL 4 OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO Linee Guida Diagnosi e Trattamento Complicanze Acute del Diabete ELABORAZIONE S.C. DIABETOLOGIA VERIFICA Prof. P. CAVALLO-PERIN VALIDAZIONE S. S. UFFICIO QUALITA 1

2 N documento Pagina 2 di 43 DIABETE INDICE INDICE... 2 ABBREVIAZIONI... 4 INTRODUZIONE... 6 SCOPO E RAZIONALE... 7 GRADI DI EVIDENZA... 8 LE EMERGENZE IPOGLICEMICHE... 9 IPOGLICEMIA GESTIONE DELLE IPOGLICEMIE ACUTE LE EMERGENZE IPERGLICEMICHE LA CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA) E LA SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS) (5, 6, 7, 21) Definizioni Fattori di rischio e precipitanti Clinica GESTIONE DELLE IPERGLICEMIE ACUTE Valutazione clinico/strumentale e diagnosi (5-7, 19, 20) Diagnosi e diagnosi differenziale TERAPIA DELLE EMERGENZE IPERGLICEMICHE (5, 6, 7, 8, 9, 19, 21, 22, 23) PRIMA FASE SECONDA FASE SOMMINISTRAZIONE DI BICARBONATO NELLA DKA SOMMINISTRAZIONE DI FOSFATO NELLA DKA E HHS SOSPENSIONE DELLA TERAPIA INFUSIONALE TERAPIA SUCCESSIVA ALLA INFUSIONALE ALTRE TERAPIE CRITERI DI RICOVERO E GESTIONE AMBULATORIALE COMPLICANZE DELLA DKA E HHS NELLA FASE ACUTA (4-9, 22, 23) APPENDICE FARMACI E CRITERI GENERALI DELLA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE TERAPIA ORALE IPOGLICEMIZZANTI E NORMOGLICEMIZZANTI INSULINA SCHEMI DI TERAPIA (35, 36, 37, 38) IMPLEMENTAZIONE VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE

3 N documento Pagina 3 di 43 DIABETE BIBLIOGRAFIA

4 N documento Pagina 4 di 43 DIABETE ABBREVIAZIONI ACLS ACS ADA AG AKA ARDS BLS BMI CAD CK Cl Cp CVD DEA DKA DM ECG EGA ESRD EV FPG HGP HGT HHS IM IMA IRC K + KCl KPO 4 Advanced Cardiac Life Support Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta) American Diabetes Association Anion Gap Alcholic Ketoacidosis (chetoacidosi alcolica) Adult Respiratory Distress Syndrome (Sindrome da distress respiratorio dell'adulto) Basic Life Support Body Mass Index (Indice di massa corporea) Coronary Artery Disease (Malattia coronarica) Creatinfosfochinasi Cloro Compressa Malattie cardiovascolari Dipartimento di emergenza accettazione Diabetic Ketoacidosis (chetoacidosi diabetica) Diabete mellito Elettrocardiogramma Emogasanalisi End Stage Renal Disease (malattia renale terminale) Endovena Fasting plasma glucose (glicemia a digiuno) Hepatic glucose production (glicogenesi epatica) Hemo-gluco test Hyperosmolar Hyperglicemic Sindrome (sindrome iperosmolare iperglicemica) Intramuscolo Infarto miocardico acuto Insufficienza renale cronica Potassio Potassio cloruro Potassio fosfato 4

5 N documento Pagina 5 di 43 DIABETE LADA LDH Na + NaCl NaHCO 3 NPT OGTT OHA RCT s.c. SNC SU UI Latent Autoimmune Diabetes of Adults Lattico deidrogenasi Sodio Cloruro di sodio Bicarbonato di sodio Nutrizione parenterale totale Test da carico orale di glucosio Oral hypoglicemic agent (agenti ipoglicemizzanti orali) Randomized Controlled Trial Sottocute Sistema nervoso centrale Sulfaniluree Unità internazionali 5

6 N documento Pagina 6 di 43 DIABETE INTRODUZIONE DIMENSIONI E CARATTERISTICHE DEL PROBLEMA L ipoglicemia, la chetoacidosi (DKA), la sindrome iperglicemia iperosmolare (HHS) sono le tre più serie complicanze acute del diabete. Tutti e tre i disordini possono colpire sia i pazienti con diabete tipo 1 sia quelli con diabete tipo Morbilità e Mortalità 1.1. Ipoglicemia I grandi trials 1, 2., 3 hanno posto in evidenza che la riduzione della glicemia e della HbA1c sono in stretta relazione alla riduzione delle complicanze microangiopatiche e, probabilmente, anche della macroangiopatia. La terapia ipoglicemizzante intensiva ed aggressiva, con insulina o farmaci orali, ha certamente aumentato il rischio di ipoglicemia iatrogena. Difficile è la valutazione corretta dell incidenza dell ipoglicemia, spesso gli episodi lievi possono essere sottostimati o quelli notturni non riconosciuti. Si è stimato che diabetici tipo 1, per il 10% della loro vita, possono presentare livelli glicemici anche inferiori a mg/dl, in assenza di sintomi, ipoglicemie sintomatiche lievi possono verificarsi almeno 1-2 volte alla settimana, ipoglicemie gravi, che richiedono intervento di altre persone o ricovero, almeno una volta l anno (secondo le casistiche da 60 a 170 episodi per 100 pazienti per anno) 4, 5. Nei diabetici tipo 2 il numero di episodi ipoglicemici è inferiore, circa il 10% di quelli nel tipo 1 (secondo le casistiche da 3 a 70 episodi per 100 pazienti per anno, nel gruppo in trattamento insulinico intensivo) 4. Il 20% dei pazienti con diabete tipo 2, in terapia con sulfaniluree, presenta un ipoglicemia nel corso di sei mesi di trattamento 5. La mortalità è maggiore nel diabete tipo 2, in particolare se trattato con sulfaniluree, il 2-4% dei soggetti in terapia insulinica muore per causa diretta o indiretta dell ipoglicemia, mentre il 4-10% dei diabetici tipo 2 muore per ipoglicemia da sulfaniluree 4, DKA e HHS La DKA e la HHS sono le due più serie complicanze acute ed importanti cause di morbilità e mortalità del diabete. L incidenza della DKA, nella popolazione generale, è di 9-14 casi all anno per abitanti, 3-8 casi per diabetici per anno, il 20-30% di nuovi casi di diabete si presenta con un quadro di DKA 5, 6. Più difficile è la stima dell incidenza della HHS, a causa della mancanza di studi di popolazione ed alla presenza di altre concomitanti patologie, secondo alcune casistiche sarebbe di casi per abitanti per anno. La HHS, anche se può presentarsi ad ogni età, colpisce prevalentemente soggetti con diabete tipo 2, di età avanzata (57-69 anni), spesso soli, ricoverati in istituti o con scarsa assistenza domiciliare. In circa il 50% dei casi si presenta come esordio di malattia 5. La mortalità per DKA e HHS varia, in base alle casistiche (rispettivamente 1-10% e 10-60%), in media è < 5% per la DKA e di circa il 15% per la HHS 5, 6. La prognosi è peggiore in presenza di età molto avanzata, coma e/o ipotensione. La mortalità nella HHS è maggiore entro le 48 ore dalla diagnosi, la maggior parte dei decessi che avviene dopo le 48 ore è legata alla gravità delle patologie concomitanti. Un approccio terapeutico adeguato riduce nettamente la mortalità per DKA e HHS, in particolare la mortalità e la prognosi non variano se il trattamento, attuato correttamente secondo linee guida, viene attuato dal medico di famiglia, dall internista, dallo specialista endocrinologo o da personale non medico debitamente addestrato 5, 6, 7. 6

7 N documento Pagina 7 di 43 DIABETE SCOPO E RAZIONALE Lo scopo delle presenti linee guida è quello di uniformare, all interno della ASL Torino 4, le procedure di trattamento dei pazienti diabetici affetti da complicanze acute iperglicemiche (DKA o HHS) e ipoglicemiche con l obiettivo di ridurre la morbilità e mortalità legate a queste complicanze e possibilmente ridurre i tempi di degenza. La terapia delle complicanze acute del diabete, le cui basi scientifiche e relativa letteratura di riferimento datano ancor prima degli anni 90, è ormai standardizzata, universalmente accettata ed esplicitata in linee guida. Poiché è ormai accertato che la prognosi, almeno per la DKA e HHS, è strettamente legata alla corretta applicazione delle linee guida 8, 9, è possibile definire per questi schemi di terapia il grado di raccomandazione A. Nelle presenti linee guida, oltre agli specifici schemi diagnostici e terapeutici si è cercato, inoltre, di focalizzare i tempi principali delle procedure, differenziati in terapia, follow-up, trasferimento in altro reparto o dimissione. COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO Diabetologia: Dott. Sergio Martelli (coordinatore) Medicina d Urgenza: dott. Alberto De Salvia, dott. Franco Aprà Dipartimento di Medicina: dott. Gaspare Montegrosso COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO aziendale Dott.ssa Alessandra D Alfonso, dott. Gaspare Montegrosso, dott. Franco Aprà COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI VALUTAZIONE Il gruppo di valutazione sarà costituito dalle strutture dell Ufficio Qualità dell ASL4. REVISIONE ESTERNA Le linee guida sono state sottoposte a revisione da parte di esperti esterni all ASL4: Prof. Paolo Cavallo Perin (prof. Ordinario di Medicina Interna-Università degli studi di Torino) Dott. Ivo Casagranda (direttore S.C. Medicina d Urgenza. ASO Ospedale di Alessandria) 7

8 N documento Pagina 8 di 43 DIABETE GRADI DI EVIDENZA Tra le numerose classificazioni di gradi di evidenza esistenti in letteratura, abbiamo scelto quella proposta dal Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), seguendo il criterio della chiarezza e della facilità di applicazione. Livello di evidenza Tipo di evidenza Grado di raccomandazione Ia Metanalisi di RCT A Ib Almeno un RCT a conferma A IIa Uno studio a supporto, ben disegnato e B controllato ma senza randomizzazione IIb Almeno uno studio ben disegnato B III Almeno uno studio ben disegnato non B sperimentale descrittivo (ad esempio studi comparativi, studi di correlazione, ecc.) IV Reports di esperti, opinioni e/o esperienze riferite da autorità scientifiche C Poiché queste linee-guida sono specificamente dedicate all attività clinica nell Ospedale San Giovanni Bosco, si è ritenuto necessario individuare alcune raccomandazioni, comunque validate dalla letteratura scientifica, che hanno particolare rilevanza nella realtà locale. Tali raccomandazioni vengono classificate con grado di evidenza L. Inoltre ci è parso importante sottolineare il problema di classificare le raccomandazioni indipendentemente dal grado di evidenza. Tra quelle proposte (American Heart Association/American College of Cardiology, SPREAD, SIGN) abbiamo scelto di adottare la strategia del SIGN, indicando le raccomandazioni di buona pratica clinica (good practice points) con il simbolo 8

9 N documento Pagina 9 di 43 DIABETE LE EMERGENZE IPOGLICEMICHE 9

10 N documento Pagina 10 di 43 DIABETE IPOGLICEMIA 1. Definizione L ipoglicemia è definita dalla Triade di Whipple caratterizzata da 1) presenza di sintomi specifici, 2) livelli glicemici inferiori a mg/dl e 3) risoluzione dei sintomi con l aumento dei valori della glicemia 4. (Grado di raccomandazione: B) 4 2. Fattori di rischio precipitanti La terapia insulinica intensiva, rispetto agli schemi convenzionali, quadruplica il rischio ipoglicemico nel DM tipo 1 1. Il rischio ipoglicemico durante terapia insulinica è maggiore nel DM tipo 1 rispetto al tipo 2 ma la frequenza di ipoglicemie, nel diabetico tipo 2, tende ad aumentare parallelamente alla sua insulino-deficienza 10. (Grado di raccomandazione: A) 10 L utilizzo di analoghi dell insulina ad azione breve (Lispro o Aspart) 13, 14, 15 e ritardata (Glargina) 16, 17, 18, sia nel DM tipo 1 sia nel DM tipo 2, si associa ad un ridotto rischio di ipoglicemie, soprattutto notturne. 13, 14, 15, 16, 17, 18 (Grado di raccomandazione: B) La terapia con insulina o SU, rispetto alla terapia con altri farmaci ipoglicemizzanti orali o normoglicemizzanti, aumenta il rischio di ipoglicemie, il rischio ipoglicemico è maggiore con l utilizzo di SU a lunga durata d azione (Clorpropamide, Gliburide, Glibenclamide) 4 o durante terapia con associazione di insulina, sulfaniluree e metformina 10, 11. 4, 10, 11 (Grado di raccomandazione: A) Teoricamente la terapia con sola dieta, metformina o acarbose non dovrebbe causare ipoglicemie, tuttavia sono state descritte ipoglicemie durante questi trattamenti 10, 11. Occorre sottolineare che, in questi studi, veniva definita come ipoglicemia anche solo la presenza di sintomi e la loro scomparsa con l assunzione di cibo in assenza di un riscontro oggettivo di bassi livelli glicemici. L ipoglicemia durante terapia con associazione di acarbose e insulina e/o SU non può essere corretta dalla assunzione di disaccaridi per os (saccarosio, fruttosio, ecc.). 10, 11 (Grado di raccomandazione: A) Il trattamento con i nuovi farmaci stimolanti la secrezione insulinica ad azione rapida (Repaglinide, Nateglinide) sembra accompagnarsi ad una ridotta frequenza ed intensità di ipoglicemie 1), tuttavia occorrono ulteriori studi di conferma. I principali fattori di rischio per ipoglicemia iatrogena nel diabete sono elencati nella tabella 1 Tabella 1 Fattori di rischio dell ipoglicemia 1) Eccessive dosi di insulina e/o farmaci secretogoghi e/o insulino-sensibilizzanti (terapia insulinica intensiva, SU a lunga durata d azione) 2) Ridotta disponibilità di glucosio esogeno o ridotta gluconeogenesi (digiuno, insufficienza epatica) 3) Aumentato utilizzo di glucosio o aumentata sensibilità all insulina (esercizio fisico, ore notturne, riduzione ponderale, migliorato compenso glicemico, utilizzo di insulino-sensibilizzanti) 4) Ridotta clearance insulinica (IRC) 5) Precedenti episodi ipoglicemici e/o storia di ipoglicemia non avvertita 6) Lunga durata del diabete (> possibilità di neuropatia autonomica - fattore di rischio moderato) 7) Assunzione di farmaci o sostanze (β-bloccanti, alcol, salicilati, dicumarolici, fenilbutazone, sulfamidici) 10

11 N documento Pagina 11 di 43 DIABETE 3. Clinica e prognosi I sintomi ed i segni clinici dell ipoglicemia (Tabella 2) sono la conseguenza dell'attivazione del sistema degli ormoni della controregolazione sintomi adrenergici e della neuroglicopenia sintomi neuroglicopenici. Il livello glicemico correlato alla loro comparsa è ampiamente variabile, la soglia è più elevata nei bambini e nei diabetici in scarso controllo metabolico, mentre è bassa nei diabetici in adeguato controllo oppure nei soggetti diabetici e non diabetici, dopo ripetuti episodi di ipoglicemia 4, 19. 4, 19 (Grado di raccomandazione: B) Tabella 2 Sintomi e segni clinici di ipoglicemia Sintomi adrenergici Incidenza % Sintomi neuroglicopenici Incidenza % Segni clinici Tremori Palpitazioni Sudorazione Ansietà Fame Nausea Disturbi uditivi Difficoltà di concentrazione Confusione Astenia Sonnolenza Disturbi visivi Disturbi dell'eloquio Cefalea Vertigine Pallore Sudorazione Tachicardia Aumento pressione differenziale (aumento sistolica e riduzione diastolica) Iperpnea, midriasi Ipertono muscolare 11

12 N documento Pagina 12 di 43 DIABETE GESTIONE DELLE IPOGLICEMIE ACUTE (4, 19) 1. Valutazione clinico/strumentale e diagnosi 1.1. Anamnesi ed esame obiettivo Come per le sindromi iperglicemiche le priorità sono la valutazione della pervietà delle vie aeree, dello stato mentale e dello stato emodinamico. La presenza di compromissione della pervietà delle vie aeree, dell'attività respiratoria o cardiaca determinerà l'applicazione degli algoritmi secondo BLS ed ACLS, cui si rimanda. Particolare attenzione deve essere posta nell anamnesi farmacologia o tossicologica per farmaci o sostanze che possano scatenare o peggiorare una crisi ipoglicemica o che possono attenuare la sintomatologia (insulina, OHA, acarbosio, alcol, ß-bloccanti, ecc.) Approccio diagnostico e di laboratorio Tabella Esami da eseguire immediatamente Nel sospetto clinico di una ipoglicemia il test più rapido, facile ed economico è il controllo della glicemia, mediante HGT. Permette di valutare la glicemia e di iniziare immediatamente la terapia anche al letto del paziente Esami successivi In una fase successiva, quando possibile, si suggerisce la conferma di laboratorio dell ipoglicemia su sangue venoso. In considerazione del basso rischio correlato alla terapia dell ipoglicemia in rapporto alla morbilità e mortalità della complicanza acuta, si raccomanda di non procrastinare la terapia in attesa della conferma di laboratorio. Grado di raccomandazione: A 4, 19 Se possibile, soprattutto in caso di ipoglicemie gravi e secondo giudizio clinico, può essere indicato il controllo degli elettroliti plasmatici, della funzionalità renale ed epatica, dell EGA venoso (AKA, IRC), dell ECG e della curva enzimatica cardiaca (CHD asintomatica). Nel sospetto di insulinoma o ipoglicemia factizia è utile il dosaggio dell insulinemia e del C-peptide plasmatici durante l episodio ipoglicemico. 4, 19 (Grado di raccomandazione: B) Ulteriori accertamenti dovranno essere presi in esame in base alla diagnostica differenziale. L'ipoglicemia può determinare linfocitosi (epinefrina-mediata) e neutrofilia (cortisolo mediata) Diagnosi e diagnosi differenziale In un soggetto diabetico la maggior parte delle ipoglicemie è di origine iatrogena, in alcuni casi può essere sintomo di altra patologia concomitante (Tabella 3). Deficit ormonali Deficit enzimatici Deficit di substrati Epatopatie IRC, uremia, ipotermia Cause di ipoglicemia Ipoproduzione di glucosio o ridotta clearance insulinica Iposurrenalismi, deficit di catecolamine, ipopituitarismi Deficit della glicogenolisi e/o glicogenosintesi Grave malnutrizione, fase tardiva della gravidanza Epatite, cirrosi, congestione epatica 12

13 N documento Pagina 13 di 43 DIABETE Farmaci o sostanze Iperinsulinemia Normoinsulinemia β-bloccanti, alcol, salicilati, chinino, inibitori MAO Iperconsumo di glucosio Insulinomi, neoplasie a produzione di insulin-like Neoplasie voluminose, deficit enzimatici 2. Terapia delle ipoglicemie (4, 5, 19, 20) 2.1. Metodologie e obiettivi L obiettivo della terapia è quello di riportare, nel minor tempo possibile, i livelli glicemici sopra la soglia ipoglicemica e risolvere la neuroglicopenia ed i sintomi adrenergici. La terapia è differente in base allo stato di coscienza del soggetto ed alla gravità dell ipoglicemia (Tabella 4). Tabella 4 Gradi di ipoglicemia Grado Manifestazioni Provvedimento terapeutico Asintomatica Riscontro esclusivamente in seguito a rilevazione glicemia Correzione per os e modifica regime (laboratorio o HGT) terapeutico Lieve Sintomi adrenergici Correzione per os e modifica regime Paziente in grado di auto-trattarsi terapeutico Moderata S. adrenergici (1^) ± neuroglicopenici (2^) Correzione per os e modifica regime Paziente in grado di auto-trattarsi terapeutico Severa S. adrenergici (1^) ± neuroglicopenici (2^) Correzione per os o parenterale con Richiesta assistenza assistenza Coma, convulsioni, s. neuroglicopenici (1^) ± adrenergici Correzione parenterale con assistenza Con incoscienza* (2^); sintomi osservati da altri, non accusati dal paziente * La soglia dei sintomi adrenergici è più bassa di quella dei neuroglicopenici (1^ e 2^ si riferiscono all'ordine di comparsa) 2.2. Paziente incosciente Questo tipo di terapia deve essere attuato anche nel soggetto con impossibilità ad assumere liquidi o solidi per os Glucosio endovena E il trattamento più rapido ed economico, deve essere attuato da personale medico o infermiere professionale. Iniziare con un bolo endovenoso di 7-10 gr di glucosio (soluzione glucosata 33% 2-3 fl), eventualmente ripetibile, seguito dall infusione di soluzione glucosata 5-10%. L'incremento glicemico, dopo bolo ev, è transitorio, soprattutto se l ipoglicemia è causata da SU. 4, 5, 19, 20 (Grado di raccomandazione: C) Glucagone Glucagone 1 mg (15 µg/kg nei bambini < 20 kg) parenterale, indifferentemente sc o im, è il trattamento di scelta in ambiente extra-ospedaliero, in assenza di personale medico o di infermiere professionale. Determina un rapido incremento glicemico (medio 150/mg in 15 min.), con un picco a 1 ora, la glicemia ricomincia a scendere dopo 1,5 ore, pertanto, al risveglio del paziente deve essere eseguito l introito orale di carboidrati. Nel diabetico tipo 2 l efficacia di questa terapia è minore, poiché il glucagone stimola la secrezione di insulina endogena. In ambito ospedaliero non ha indicazioni anche per l elevato rapporto costo/beneficio Paziente cosciente (Grado di raccomandazione: C) 4, 5, 19, 20 13

14 N documento Pagina 14 di 43 DIABETE Somministrare per via orale grammi di glucosio (0.3 g/kg nei bambini) o saccarosio (3-4 cucchiaini di zucchero) in soluzione acquosa,. La somministrazione di questa quantità di zucchero determina un aumento medio glicemico di mg/dl a 15 minuti. L effetto della soluzione ha un picco a minuti e si esaurisce dopo 2 ore, la glicemia ricomincia a scendere già dopo 1 ora, i carboidrati contenuti in altri alimenti (latte, pane, etc) non sono sufficienti a dare una risposta glicemica analoga. 4, 5, 19, 20 (Grado di raccomandazione: C) In caso di ipoglicemia in soggetti trattati con acarbosio, la somministrazione orale di disaccaridi od altri carboidrati complessi, non permette di risolvere l episodio ipoglicemico. Si raccomanda pertanto l utilizzo di monosaccaridi (destrosio) o meglio la somministrazione di glucagone o glucosio ev. 4, 5, 19, 20 (Grado di raccomandazione: A) In seguito alla normalizzazione della glicemia e dei sintomi è raccomandabile fornire al paziente un pasto o spuntino a base di carboidrati complessi. 4, 5, 19, 20 (Grado di raccomandazione: C) 2.4. Parametri di follow-up Si raccomanda il controllo della glicemia (HGT) ogni 15-20, di ripetere la somministrazione endovena o orale di glucosio fino alla risoluzione dei sintomi e normalizzazione della glicemia, successivamente di controllare la glicemia (HGT) ogni 1-2 ore fino al termine del periodo di osservazione. Durante l infusione della soluzione glucosata si raccomanda di mantenere i livelli glicemici tra 100 e 150 mg/dl. 4, 5, 19, 20 (Grado di raccomandazione: C) Nei diabetici di lunga durata, in particolare se di età media o avanzata, si raccomanda di eseguire ECG per escludere una ACS asintomatica durante l episodio ipoglicemico. Dopo correzione dell ipoglicemia, se permangono deficit neurologici o è presente una scarsa ripresa della coscienza utile TC cranio per escludere uno stroke. (Grado di raccomandazione: L) 3. Criteri di osservazione e ricovero (Grado di raccomandazione: L) 3.1. Osservazione breve (2-6 ore) I criteri per un periodo di osservazione breve, anche a domicilio sono: Pazienti giovani o età media in buone condizioni Terapia in terapia con insuline a breve-media durata d azione Terapia con meglitinidi Rapida ripresa della coscienza senza reliquati L emivita e la durata d azione delle meglitinidi è notevolmente aumentata dall associazione con gemfibrozil o antimicotici, pertanto in questi casi è raccomandata una osservazione prolungata Osservazione prolungata (12-36 ore) Si raccomanda un periodo di osservazione prolungato in caso di: Pazienti anziani e/o in scadute condizioni Altre patologie concomitanti (CHD, BPCO, IRC, Insufficienza epatica) Terapia con insulina a lunga durata d azione Terapia sulfaniluree e/o farmaci o sostanze (alcol, fibrati, ecc) Lenta ripresa della coscienza 14

15 N documento Pagina 15 di 43 DIABETE 3.3. Ricovero Alcuni criteri per il ricovero, sono uguali a quelli per l osservazione prolungata. Il giudizio dipende dall insieme di situazioni anamnestiche, cliniche, strumentali e di laboratorio, ed inoltre dalle risorse e possibilità di gestione domiciliare o ambulatoriale del paziente Ipoglicemia senza cause evidenti, sospetto o certezza di ipoglicemia non iatrogena Lenta ripresa della coscienza, persistenti deficit neurologici Recidiva dell ipoglicemia dopo terapia adeguata Terapia con sulfaniluree e/o farmaci o sostanze (alcol, fibrati, ecc) Pazienti anziani e/o in scadute condizioni e/o con inadeguata gestione domiciliare Gravità di altre patologie concomitanti (CHD, BPCO, IRC, Insufficienza epatica) 15

16 N documento Pagina 16 di 43 DIABETE LE EMERGENZE IPERGLICEMICHE 16

17 N documento Pagina 17 di 43 DIABETE LA CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA) E LA SINDROME (5, 6, 7, 21) IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS) 1. Definizioni 1.1. DKA La DKA è una sindrome caratterizzata dalla triade iperglicemia, chetonemia/uria e acidemia. In questa sindrome è presente un ampia variabilità del quadro clinico e di laboratorio con gradi di severità da lieve ad elevata. 5, 6, 7, 21 (Grado di raccomandazione: B) 1.2. HHS L'HHS è caratterizzata dalla presenza di iperglicemia severa, disidratazione ed iperosmolarità, in assenza di chetoacidosi severa. I precedenti termini coma non chetoacidosico iperglicemico iperosmolare e stato iperglicemico iperosmolare non chetoacidosico sono stati ormai abbandonati ad indicare che la HHS può essere caratterizzata da alterato sensorio in assenza di coma o da vari gradi di chetoacidosi. 5, 6, 7, 21 (Grado di raccomandazione: B) 2. Fattori di rischio e precipitanti La DKA e la HHS possono colpire sia diabetici tipo 1 sia tipo 2. I principali fattori di rischio o cause precipitanti della DKA e HHS sono simili, in particolare infezioni acute, gravi patologie intercorrenti, traumi, esordio di diabete, sospensione della terapia ipoglicemizzante o terapia ipoglicemizzante inadeguata, età estreme, basso livello socio-economico, farmaci (diuretici, β-bloccanti, NPT) o tossici (alcol, droghe) (Tabelle 5 e 6). 5, 6, 7, 21 (Grado di raccomandazione: B) Tabella 5 Fattori precipitanti della DKA a) DM all esordio (25% dei casi, fino al 40% in età pediatrica) b) Infezioni, prevalentemente respiratorie, urinarie e colecistiche (20-38%) c) Patologie intercorrenti (IMA, patologie addominali, traumi, stroke, interventi chirurgici: 10-20%) d) Scarsa adesione alla terapia insulinica (circa 30%), con un elevata frequenza di ricorrenze e) Abuso di alcolici, uso di droghe Tabella 6 Fattori precipitanti della HHS a) DM all esordio (30% dei casi) b) Infezioni, prevalentemente respiratorie, urinarie e colecistiche (40-60%) c) Patologie intercorrenti (IMA, patologie addominali, traumi, stroke: 10-15%) d) Farmaci che determinano contrazione della volemia o iperglicemia (dati contrastanti) 3. Clinica I sintomi ed i segni clinici della DKA e HHS sono relativamente aspecifici, possono confondersi o sovrapporsi con quelli di altre patologie (Tabella 7). Mentre lo sviluppo della DKA è rapido (< 24 ore), i sintomi della HHS sono più insidiosi, con poliuria, polidipsia e calo ponderale presenti da più giorni. 5, 6, 7, 21 (Grado di raccomandazione: B) Nella Tabella 8 sono indicati alcuni criteri empirici che aiutino a classificare fra HHS e DKA nei suoi gradi di severità. 17 5, 6, 7, 21 (Grado di raccomandazione: B)

18 N documento Pagina 18 di 43 DIABETE Tabella 7 Sintomi e segni clinici della DKA e HHS DKA HHS Poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia Poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia Nausea, vomito, coliche addominali Nausea e vomito (50% dei casi) Disidratazione, ipovolemia, ipotensione, tachicardia, shock da acidosi e ipovolemia Disidratazione, ipovolemia, ipotensione, tachicardia, shock ipovolemico Polipnea (Kussmaul), alito acetonico Alterazioni dello stato mentale Alterazione dello stato mentale (100%), vertigine, comizialità (10-20%), confusione o letargia (40-50%), stupore o coma (27-54%) Febbre (se patologie concomitanti) Febbre (50% dei casi) Tabella 8 Criteri diagnostici DKA e HHS DKA Criteri Lieve Moderata Severa HHS Glicemia plasma (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 ph arterioso < 7.00 > 7.30 Bicarbonato (meq/l) < 10 > 20 Chetoni urinari Positivo Positivo Positivo Tracce Osmolarità sierica effettiva (mosm/kg) Variabile Variabile Variabile > 320 Anion Gap (AG) > 10 > 12 > 12 < 12 Alterazioni sensorio Vigile Vigile sonnolento Stupore coma In grassetto sono evidenziati i criteri diagnostici Stupore coma 18

19 N documento Pagina 19 di 43 DIABETE GESTIONE DELLE IPERGLICEMIE ACUTE (5-7, 19, 20) 1. Valutazione clinico/strumentale e diagnosi 1.1. Anamnesi ed esame obiettivo Nella clinica le priorità sono la valutazione 1) della pervietà delle vie aeree, 2) dello stato mentale, 3) dello stato di idratazione, 4) dello stato cardiovascolare e della funzionalità renale, 5) della eventuale presenza e sede di infezioni. La presenza di compromissione della pervietà delle vie aeree, dell'attività respiratoria o cardiaca determinerà l'applicazione degli algoritmi secondo BLS ed ACLS, cui si rimanda Approccio diagnostico e di laboratorio Esami da eseguire immediatamente Nel sospetto clinico di DKA o HHS i più rapidi test di conferma da eseguire, anche al letto del paziente o durante il trasporto in ambulanza, sono la glicemia capillare (HGT) e l esame urine, mediante striscie reattive. Quest ultimo permette la valutazione qualitativa della glicosuria e della chetonuria, oltre alla presenza di nitriti e leucociti. (Grado di raccomandazione: C) 6, 7 L esame delle urine non permette una valutazione quantitativa della glicemia e della chetonemia. La glicosuria poco correla con la glicemia, inoltre, il metodo standard al nitroprussiato, per il dosaggio dei chetoni, rileva solo l acetoacetato e non il β- Idrossibutirrato. Il rapporto β-idrossibutirrato/acetoacetato, elevato nelle fasi iniziali della DKA si inverte nel corso del progressivo compenso con la terapia, ciò causa un ulteriore incremento della chetonuria. (Grado di raccomandazione: B) 6, 7 Quando possibile si raccomanda il dosaggio del β-idrossibutirrato ematico, oggi anche possibile su sangue capillare Esami da eseguire appena possibile Sono ben codificati gli accertamenti necessari per un corretto approccio diagnostico terapeutico della DKA e HHS (Tabella 9). Alcuni algoritmi permettono il calcolo del sodio e potassio corretti, dell osmolarità plasmatica, dell anion gap e del deficit di liquidi (Tabella 10) 5, 6, 7 (Grado di raccomandazione: C) Tabella 9 Accertamenti diagnostici in DEA Esami di laboratorio Valori da calcolare Ricerca fattori precipitanti Glicemia Azotemia Creatinina Na +, K + e Cl - EGA arteriosa Emocromo + formula Es. Urine Osmolarità plasmatica Anion Gap Deficit di liquidi Na + e K + corretti Prelievi per coltura, Rx torace (nel sospetto clinico di infezione in atto) ECG Indici di citolisi epatica e colestasi, amilasi, lipasi, enzimi cardiaci (nel sospetto clinico) Coagulazione 19

20 N documento Pagina 20 di 43 DIABETE Tabella 10 Formule calcolo deficit liquidi ed elettroliti Parametro Formula Note Osmolarità plasmatica effettiva 2 x [Na + ] + glucosio Usare il Na (v.n. 285 ± 5 mosm/l) 18 + non corretto Deficit di liquidi (litri) Peso (Kg) x 0.6 ([Na corr.] -1) 140 Correzione del sodio (v.n meq/l) Correzione del potassio (v.n meq/l) GAP anionico (v.n. 10mEq/l) Na + x [(glicemia - 100)] x K + - [(7.4-pH) x 0,6] [Na + - (Cl - + HCO3)] Deficit di K + (meq/l) (v.n ) Peso x (4.5 K + ) x 0.36 Deficit di Na + (v.n ) Peso x (140-Na + ) x 0.6 La sodiemia si riduce di 1.6 meq/l per ogni aumento di glicemia di 100 mg/dl > 100 Ogni variazione di 0.1 di ph da 7.4 provoca la modificazione inversa di 0.6 del K + Usare K + corretto per ph e peso in Kg Usare Na + corretto per glicemia Variazioni dell equilibrio acido/base Nella DKA e HHS possono coesistere più alterazioni dell'equilibrio acido/base. A causa di una concomitante chetosi o presenza di acido lattico, circa il 50% dei pazienti con HHS può presentare un'acidosi metabolica ad aumentato AG, il 50% dei soggetti con DKA si presenta con un acidosi ad aumentato AG, mentre l 11% ha un normale AG, negli altri casi l acidosi è mista. Il ph plasmatico può anche essere normale o indicare una prevalente alcalosi respiratoria o metabolica (vomito o uso di diuretici) Trappole di laboratorio L ipertrigliceridemia severa determina una falsa riduzione della glicemia e della sodiemia se misurate con test volumetrici o particolari diluizioni. L acetoacetato interferisce con la metodica colorimetrica e causa un falso aumento della creatinina. Nella DKA è spesso presente un incremento della amilasemia di origine extrapancreatica così come una leucocitosi neutrofila in assenza di infezioni. Il dosaggio della HbA1c non è necessario per la diagnosi e terapia della DKA e HHS. (Grado di raccomandazione: B) 6, 7 2. Diagnosi e diagnosi differenziale Alcuni criteri empirici per la diagnosi di DKA e HHS sono elencati nella Tabella 8. (Grado di raccomandazione: C) 6 La DKA e la HHS devono essere differenziate dalle altre cause di acidosi, chetoacidosi o alterazioni dello stato di coscienza. In tutti gli altri casi di acidosi la glicemia dovrebbe essere normale o ridotta (Tabelle 11 e 12), occorre tener presente che come l acidosi lattica può associarsi alla DKA e HHS, anche un soggetto diabetico può essere affetto da altre cause di acidosi o alterazioni dello stato mentale. (Grado di raccomandazione: B) 6 20

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