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1 pubblicazioni Aspetti etici in medicina critica: iniziare o no (witholding) - interrompere un tentativo (withdrawing) - limitazione delle cure (forgoing). Proposta per un algoritmo operativo Walter Cataldi - Medico Ausl Di Ravenna - Ambito Territoriale di Faenza - Servizio autonomo di Pronto Soccorso, Accettazione Sanitaria e Medicina d Urgenza Riassunto I concetti di etica vengono spesso visti come qualcosa di astratto nella pratica della Medicina Critica. In realtà ogni giorno i medici e le loro équipe fanno delle scelte che comportano delle conseguenze. In questo articolo si vuole esaminare come i criteri di autonomia, giustizia, beneficità siano strettamente collegati con quelli di informazione corretta del paziente, adeguatezza dell uso delle metologie, coinvolgimento del paziente e dei parenti nel processo decisionale. Parole chiave: Bioetica, DNR, DNAR. Summary Ethical issues are often considered as not as a part of decision making in the critical situations of the Emergency Medicine. On the other side, physicians and their equipes have to take into account every day also the ethical aspects of their decisions. The aim of this work is to examine how issues as autonomy, justice, beneficience are connected with a right information of the patients, a right use of methodologies, an involvement of the patients and his relatives in the decision making. Non si può risolvere un problema con lo stesso modo di pensare che ha creato il problema... (A.Einstein) 50 Premessa La capacità predittiva dei medici riguardo ai pazienti che moriranno (1) è meno del 42%. Quante volte ci chiediamo: quale paziente può realmente ricevere beneficio dalle cure intensive? Interessante a proposito dei fini quotidiani da raggiungere in pratica in Medicina Critica il paragone proposto da Ters (2). La filosofia del nostro comportamento, secondo l autore, è quella della terapia dello scompenso cardiaco: 1. ridurre il pre-carico, cioè dare alternative all afflusso verso l ospedale; 2. aumentare la contrattilità miocardica, cioè migliorare le performance del reparto; 3. ridurre il post-carico cioè creare le condizioni per il deflusso dei pazienti. A questi scopi affianchiamo una sempre maggiore esigenza di dare un senso a quello che facciamo quando dimettiamo o non ammettiamo i nostri malati, quando sentiamo l esigenza di costruire per loro delle alternative in cui crediamo, quando sentiamo la necessità di concordare con i nostri pazienti e con i loro famigliari (perché si ammala una persona ma soffre e partecipa una famiglia) le alternative possibili nell interesse di un risultato da raggiungere. Tra le grandi sfide del Piano Sanitario Nazionale ci pare particolarmente

2 stimolante quella che riguarda la rivoluzione etica. Il consenso informato del paziente e i problemi legati all origine ed al termine della vita impongono a tutti gli operatori dell urgenza una seria riflessione sui comportamenti assunti. Esiste, e non è rara, la morte inutilmente intubata : non è desiderabile per la dignità del paziente, provoca reazioni dolorose nei parenti e non gratifica chi è preposto all emergenza rianimatoria. Parleremo di questo fissando l attenzione su alcuni punti principali con lo scopo di riflettere su: le implicazioni etiche implicite nella pratica della rianimazione cardiopolmonare; considerazioni relative alla decisione di iniziare e sospendere gli sforzi rianimatori. Cercheremo di proporre sulla base di considerazioni espresse un algoritmo operativo. Le implicazioni etiche implicite nella pratica della rianimazione cardiopolmonare Un intervento ALS ha gli stessi obiettivi di tutti gli altri interventi della medicina: conservare la vita ripristinare la salute togliere la sofferenza limitare i postumi disabilitanti. Oltre a questi ne ha uno tutto suo: rendere reversibile una situazione di morte clinica che però viene raggiunto in una minoranza di casi quando si interviene su un paziente in arresto cardiaco, in genere perché il cuore resiste all anossia meglio del cervello. Il prolungamento della vita può essere ottenuto a prezzo di gravi deficit neurologici fino allo stato vegetativo. La conduzione di un tentativo di ALS può pertanto entrare in alcuni casi in conflitto con gli interessi del paziente o con i suoi desideri e il medico deve pensare a che cosa è meglio per il suo paziente. Ogni decisione su quando iniziare o quando terminare una CPR è personale e viene presa utilizzando criteri a volte discutibili ma comunque di due tipi: di carattere etico e di carattere tecnico scientifico. i principi etici più largamente condivisi (3) sono quelli di: beneficità - non maleficità autonomia giustizia Beneficità - non maleficità è il principio che evidenzia che l obiettivo del gesto sanitario è produrre un vantaggio al soggetto, quindi con previsione di provvedimenti e rischi adeguati e proporzionati. Autonomia è il principio che sottolinea come una persona abbia il diritto di decidere per sé e quindi di essere adeguatamente informata. Giustizia è il principio che evidenzia la necessità di stabilire, a fronte di risorse non illimitate, dei criteri per un equa distribuzione. Quindi possiamo anche dire che beneficità e appropriatezza vanno insieme, così come autonomia e informazione: senza l una anche l altra ha poco senso. Negli anni la medicina intensiva trattava per lo più insufficienza di funzioni vitali in pazienti acuti: infarto del miocardio insufficienza respiratoria acuta post-operatori da chirurgia maggiore politraumatismi Nel corso degli anni ai tradizionali pazienti (3) si è aggiunta una quota sempre crescente di pazienti affetti da: patologie cronico - degenerative riacutizzate patologie acute che insorgono nel contesto di patologie croniche. Si pensi alla storia naturale dei pazienti affetti da ischemia miocardica o insufficienze respiratorie croniche; sono pazienti in cui il trattamento adeguatamente aggressivo comporta condizioni di vita accettabili tra un evento e l altro; pur tuttavia sono pazienti destinati a ripresentarsi altre volte alle porte del pronto soccorso con riserve fisiopatologiche sempre più limitate. Questi i motivi di questa variazione della popolazione: 1. aumento dell età media; 2. prolungamento del decorso delle patologie cronico-degenerative per maggior efficacia dei trattamenti; 51

3 3. tendenza ad inviare in ospedale anche pazienti in fase di malattia terminale; 4. la diffusione del sistema 118 di emergenza territoriale, che comporta condizioni operative di decisioni prese in carenza di informazioni, in tempi stretti, senza supporti strumentali, in contesti ambientali difficili. L equa distribuzione delle risorse è un dovere del medico dell urgenza e gli impone cambiamenti culturali nei quali sempre di più si fa strada il concetto di appropriatezza, soprattutto oggi che le scelte possono essere pianificate e ci si può preparare tecnicamente a sostenerle. I pazienti che muoiono costano di più di quelli che sopravvivono (19). La domanda che ci dobbiamo fare è: quale paziente può realmente ricevere beneficio dalle cure intensive? Inoltre gli operatori sanitari devono poter dimostrare a se stessi che le loro decisioni sono compatibili con i diritti umani. È rilevante in letteratura la presenza di dati che forniscono un quadro della realtà che genera dubbi inquietanti; per esempio esistono differenze di trattamento in base a età, sesso, origine etnica, livello socio-economico. I pazienti maschi, più giovani, inglesi di razza bianca, benestanti - a parità di quadro clinico - sono sottoposti ad un maggior numero di coronarografie e trattamenti trombolitici rispetto a soggetti anziani, di sesso femminile, o indiani nel Regno Unito (4,5,6). Considerazioni relative alla decisione di sospendere gli sforzi rianimatori In Italia questo ultimo tipo di problemi non è arrivato ed i problemi etici in particolare riguardo la CPR e la pratica ALS sono di altra dimensione: in particolare: iniziare o no (witholding) interrompere un tentativo (withdrawing) limitare le cure (forgoing) Particolarmente connessi alle decisioni sulla CPR sono alcuni diritti del cittadino recepiti in Italia con la Legge n.145 del marzo 2001: il diritto alla vita; il diritto a non essere sottoposti a trattamenti 52 inumani o degradanti (articolo 3); il rispetto della privacy e della vita familiare (articolo 8); la libertà di espressione, che include il diritto di avere opinioni e di ricevere informazioni (articolo 10); il diritto a non essere sottoposti a pratiche discriminatorie riguardo i diritti sopra elencati (articolo 14). La fruibilità di un diritto può però dipendere dalla conoscenza del diritto stesso e dall informazione che viene data circa le conseguenze derivanti dal fruire o no del diritto steso. Grafico 1 Percentuali di medici che informano circa la possibilità di essere sottoposti a CPR i propri pazienti, le loro famiglie, entrambi. Il grafico 1 evidenzia come pochi medici informino sull argomento CPR e possibilità ALS, in genere il paziente, la famiglia, entrambi (1) decidendo in base a criteri non sempre condivisi tra gli stessi medici. Un recente studio di Holmes e Jorgensen (8) pubblicato su Resuscitation 50 (2001) evidenzia alcuni interessanti elementi di riflessione: I medici hanno dimostrato di non essere in grado di essere precisi nel predire se una pratica rianimatoria avrà successo oppure no; la volontà del paziente e l opinione dei parenti spesso non sono dati disponibili; i criteri di giudizio dei medici includono in larga parte criteri non medici. Questi fatti sottolineano la grande importanza che assume la necessità di coinvolgere maggiormente il paziente nel processo decisionale o la sua famiglia ogni qual volta sia possibile, in particolare, tenendo conto che la popolazione a cui ci rivolgiamo è affetta da malattie che fanno prevedere determinati aggravamenti.

4 La domanda allora è più di una: Quale paziente può realmente ricevere beneficio dalle cure intensive? Quale beneficio ci possiamo attendere per quel paziente? Il beneficio è legato all uso massimale di mezzi? I tentativi di rianimazione nei pazienti morenti non aumentano la dignità e la serenità che noi ci auguriamo per i nostri pazienti. Codice di Deontologia Medica 1998 (18): In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze (art. 37); Il medico deve astenersi dall ostinazione in trattamenti, da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. (art. 14). C è una considerevole pressione morale ed etica su chi ha il compito di praticare manovre rianimatorie, legata all atteggiamento della società nei confronti della medicina tecnologicamente e scientificamente avanzata; attesa di grandi risultati ma anche timore di: spersonalizzazione onerosità accanimento invasività Un questionario etico distribuito nel 1990 ai membri della Società Europea di Terapia Intensiva evidenzia che in Italia le disposizioni di non sottoporre i pazienti a CPR (DNR orders) vengono date con frequenza inferiore solo alla Germania (3) ma non vengono mai messe per iscritto. C è un problema di comportamenti nelle pratiche invasive in emergenza: lo sanno gli operatori medici e lo sanno i pazienti ed i loro familiari (9): 1. il fai del tuo meglio richiesto dai parenti non necessariamente vuol dire esegui interventi aggressivi; 2. all opposto, quando la decisione di rifiutare un trattamento è del paziente, ciò mette in difficoltà il tradizionale paternalistico atteggiamento etico del medico. Parliamo di un questionario (9) inviato a 1459 medici della European Society of Intensive Care Medicine erano i membri di 16 paesi dell Europa occidentale, alcuni raggruppati (Belgio + Lussemburgo, Finlandia + Danimarca + Norvegia, UK + Irlanda), così i gruppi sono diventati 12. Rispondono in 504 dall Italia. Il 45% degli intervistati si dichiara cattolico, ed il 41% considera la religione importante nella fase decisionale. Disponibilità di posti letto: la carenza di letti è più comune in Grecia, Italia, Portogallo, UK. Il 73% ammette malati considerati senza speranza nonostante solo il 33% sente che questo è giusto. In caso di arresto cardiaco i DNR scritti sono applicati dal 58% di coloro che hanno risposto, con variazioni di percentuale nei vari paesi, dall 8% in Italia al 91% in Olanda. Il 77% discute i DNR con i parenti; ma solo il 26% con il paziente; le femmine sono 17%, i maschi il 28%, i Cattolici meno dei Protestanti: 18% contro 34%. Witholding praticato dal 93%, withdrawing dal 77%. Il 40% afferma che avrebbe somministrato dosaggi di alcuni farmaci ai limiti superiori fino all arrivo della morte. Medici con oltre 50 anni dicono che la terapia dovrebbe essere interrotta withdrawing. Medici più giovani dicono che non dovrebbe essere iniziata witholding. Il 70% risponde che la decisione riguarda lo staff medico. Esempio su cui era richiesta una risposta teorica: uomo di 40 anni è in coma post anossico dopo arresto cardiaco secondario a IMA. Dopo 6 giorni è ancora in coma, respiro spontaneo con un tubo a T. Se il paziente non ha famiglia il 49% vorrebbe non fare ulteriore terapia ed il 29% interrompere il trattamento. Il 17% darebbe ulteriori sedativi per accelerare l evoluzione. Le risposte cambiano quando si aggiunge che il desiderio della famiglia era che tutto il possibile fosse fatto. La popolazione si sottopone abitualmente a procedure notevolmente invasive; si pensi alle 53

5 pratiche della chirurgia dei trapianti e non c è un problema invasività dei trapianti o comunque si pone in termini diversi, forse perché tali pratiche vengono progettate insieme con il paziente e quindi con il consenso. Inoltre l invasività è proporzionata al risultato che ci si aspetta. Il principio della proporzionalità delle cure è un punto di riferimento anche per la chiesa Cattolica (17-16): La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o all eutanasia; esprime piuttosto l accettazione della condizione umana di fronte alla morte. Pur in assenza di criteri certi e rapidi per decidere di non tentare o non continuare una rianimazione i criteri che più frequentemente se utilizzati permettono di agire nell interesse del paziente (8) sono il rispetto di: La volontà del paziente (anche mediante le direttive anticipate ) L opinione dei parenti o degli amici più intimi La prognosi del paziente a medio e lungo termine La conoscenza obiettiva della precedente qualità di vita del paziente La qualità di vita prevedibile in termini di benessere fisico e sociale La capacità che il paziente ritiene di avere di adattarsi alla invalidità nell ambiente a cui è destinato. É evidente che i criteri di giudizio dei medici includono in larga parte criteri non medici (7). Questi fatti sottolineano ancora una volta la grande importanza che assume la necessità di coinvolgere ogni qualvolta sia possibile ed opportuno nel processo decisionale il paziente e/o la sua famiglia, in particolare tenendo conto che la popolazione a cui ci rivolgiamo è affetta da malattie che si riacutizzano e spesso fanno prevedere determinati aggravamenti. Avendo la possibilità di raccogliere tali elementi si possono proporre alcuni criteri di DNR o di DNAR, ad esempio quelli che nel Regno Unito vengono consegnati al personale delle ambulanze e redatti dalla Joint Royal Colleges and Ambulance Liaison Committee 54 (JCALC); in essi sono identificate condizioni inequivocabilmente associate alla morte condizioni in cui è necessario un ECG per confermare la diagnosi. Condizioni in cui esistono chiare disposizioni del paziente e del medico. Gruppo A - condizioni inequivocabilmente associate alla morte Decapitazione Distruzione cranica e cerebrale massiva Emicorporectomia (o lesione massiva analoga) Decomposizione Combustione Rigor mortis Macerazione fetale Gruppo B - condizioni che richiedono la registrazione ECG Asistolia continua, malgrado rianimazione cardio-polmonare per più di 20 minuti in paziente normotermico Asistolia in pazienti in arresto da almeno 15 minuti che non hanno ricevuto rianimazione e che non hanno polso né respiro spontaneo all arrivo dell ambulanza (non deve esservi anamnesi positiva per somministrazione di sedativi, ipnotici, ansiolitici, oppiacei o farmaci anestetici nelle ventiquattrore precedenti). Gruppo C - condizioni in cui esistono chiare disposizioni del paziente e del medico È il caso di una malattia terminale in cui il medico di famiglia ha dato chiare disposizioni di non rianimare il paziente. Ulteriori criteri per non iniziare una CPR o per interromperla sono (14): L intervallo tra l arresto e il BLS Se l intervallo è superiore a cinque minuti la prognosi è sfavorevole a meno che non ci siano fattori protettivi L intervallo tra il BLS e l ALS La sopravvivenza è rara se la defibrillazione e/o la terapia farmacologica non vengono effettuate entro i 30 minuti dall arresto Segni di morte cardiaca Per i pazienti in asistolia la rianimazione dovrebbe essere interrotta dopo 20 minuti.

6 Prognosi probabile e malattie sottostanti Età Temperatura Assunzione di farmaci prima dell arresto cardiaco Fattori precipitanti trattabili Il pronto soccorso e la medicina d urgenza, ed ancor di più le terapie intensive, sono un luogo in cui i tempi concessi all intervento spesso configurano situazioni in cui: la dignità umana è particolarmente vulnerabile; la personalità del paziente è scarsamente o per nulla rappresentata. É il medico che decide. Questo vuol dire nuove responsabilità: se manca l autonomia decisionale del paziente anche gli altri principi cardine della bio-etica possono entrare in conflitto tra loro. Che cosa possono temere da noi i nostri pazienti? Che cosa temiamo noi e i nostri pazienti? Forse temiamo un intervento senza proporzione tra invasività e risultati attesi. Forse temiamo la non ragionevolezza. Forse parlando di situazioni critiche è ragionevole ciò che è adeguato, proporzionato, appropriato. Nell introduzione del text-book che veniva consegnato nel 1992 agli allievi dei corsi ACLS organizzati da AHA si trovava una riflessione di R.O.Cummings (7) secondo cui ci sono cuori troppo buoni per morire, ed altri che sono giunti alla conclusione dei propri sforzi. La prima riflessione era la logica conseguenza di un ragionamento secondo il quale: la morte è un evento che segue ad una certa distanza di tempo dall insorgere di altri eventi; a volte gli eventi che poi hanno come conseguenza la morte sono reversibili se si interviene con efficacia prima dell instaurarsi di danni cellulari. In ospedale le particolari situazioni di co-morbilità comportano la conseguenza che l arresto cardiaco abbia come ritmo di esordio più frequente un asistolia o un attività elettrica senza Polso (PEA) (14). In ospedale più frequentemente un paziente in crisi non è un paziente in arresto cardiaco In ospedale più frequentemente un paziente vede in crisi una o più sue funzioni vitali e successivamente va in arresto cardiaco. Le cause più frequenti di sofferenza che possono condurre ad un arresto sono da ricercare tra: Insufficienza respiratoria Problemi di volume circolante Problemi di frequenza cardiaca Problemi di pompa cardiaca Abituarsi a riconoscere e a trattare il paziente in peri-arresto renderebbe meno invasivo il Arresto Cardiaco Peri-arresto Criteri Anatomici Criteri Fisiologici Causa rimovibile Opinione Medico Opinione Paziente Opinione Parenti Criteri non acquisiti Criteri acquisiti Inizio ALS forgoing DNR witholding Inizio ALS fino ad acquisizione criteri Continua ALS forgoing 55

7 trattamento globale e più evidente la distinzione tra chi si può avvalere di metodi invasivi e chi no. La nostra speranza quando usiamo vasopressori, inotropi, ed altre tecniche di supporto è di comprare tempo mentre correggiamo i processi reversibili (15). Un paziente trattato in fase di peri-arresto che non abbia risposto al trattamento e che sia peggiorato fino all arresto, o ha cause rimovibili da trattare o potrebbe dignitosamente non essere trattato. Forse dovremmo conoscere meglio i nostri pazienti e diminuire la probabilità del verificarsi di uno stato vegetativo persistente: arrivando prima arrivando meglio arrivando in modo meno invasivo e più su misura Proposta di un algoritmo operativo Il principio da cui ci pare di dover partire è quello secondo cui è meglio conoscere in anticipo quali saranno i dati da raccogliere per poter prendere una decisione. Un équipe più preparata saprà sicuramente meglio riconoscere quale paziente trattare, in base a quali criteri, con quali metodologie. Limitazione delle cure non significa posizionamento di limiti alle cure, ma porre in essere le cure più adatte a quel paziente. Bibliografia 1 - Sax F.L., Charlson M.E., A prospective study of physician triage and patient outcome, Arch.Intern.Med. 1987, 147: Ters D., Civilian triage in the intensive care unit:the ritual of the last bed, Crit.Care Med. 1993, 21: Mazzon D., Orsi L. - GIVITI Approfondimenti in Terapia Intensiva Marzo Majeed F.A., Chaturvedi N., Reading R. et Al., Monitoring and promoting equity in primary and secondary care. BMJ 1994, Clarke K.W., Gray D., Keating N.A., et al., Do women with acute myocardial infarction receive the same treatment as men?, BMJ 1994, 309: Peterson E.D., Shaw L.K., Delong E.R. et al., Ratial variation in the use of coronary-revascularization procedures. N. Engl.J.Med. 1997, 336: Marshall M.F., Schwener K.J., Orsina M. et al., Influence of political power, medical provincialism, and economic incentives on the rationing of surgical intensive care unit beds, Crit.Care Med. 1992, 20: Holm S., Jorgensen E.O., Ethical issues in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 50 (2001), JL Vincent. Forgonig life support in western European intensive care units: the results of an ethical questionnaire. Crit.Care Med 1999; 27: Johnson AI et al.: Results of cardiac resuscitation in 552 patients. Am J Cardiol 1967; 20: Messert B et al. Cardiopulmonary resuscitation: perspectives and problems. Lancet 1976; Blackhall LJ: Must we always use CPR? N Engl J Med 1987;317: Eisemberg MS, Cummins RO. Survival rates from outof- hospital Cardiac Arrest: Recommendations for uniform definitions and data to Report. Ann Emerg Med. 1990; 19: ALS - Manuale di Rianimazione Cardiopolmonare Avanzata Versione Italiana a cura di IRC Ed. Masson Sharon G et al. DNR or CPR The choise is ours. Critical Care Medicine Vol.20 No 9, Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari, CdV Evangelium Viatae: il valore e l inviolabilità della vita umana. Lettera Enciclica di Giovanni Paolo II Milano, Ed.Paoline 1995, pp Codice di Deontologia Medica European Society of intensive Care Medicine, Guidelines for the utilization of intensive care units, Intensive Care Med. 1994, Chambless L. et al. For the WHO MONICA Project. Population versus clinical view of case fatalità from acute coronary heart desease. Results from the WHO MONICA Project Circulation 1997; 96: Gwinnut C.L. et al. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals; effect of 1997 guidelines. Resuscitation 2000; 47: Safar P. et al. A comparison of the mouth-to-mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the cest pressare arm-lift methods. N. England Journal 1958 ; 258 : Elam J.O. et al. Oxygen and carbon dioxide exchange and enrgy cost of expired air resuscitation. JAMA 1958; 167: Kouwenhoven W.B. et al. Closet chest cardiac massage. JAMA 1960; 173: Beck C.S. et al. Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA 1947;

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