Benvenuto. ECG a 12 Derivazioni: L arte dell interpretazione. Livello base. Livello intermedio. Livello avanzato

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1 Benvenuto ECG a 12 Derivazioni: L arte dell interpretazione Questo compendio sull'elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni nella edizione americana è il risultato della collaborazione tra un medico, un paramedico e la Casa Editrice Jones and Bartlett Publishers. È questo un testo omnicomprensivo concepito per condurre il lettore con una conoscenza anche molto basilare dell elettrocardiografia, ad un grado avanzato di interpretazione dell'ecg. Il lettore che abbia interessi in primo soccorso, o in scienze infermieristiche, lo studente in medicina o il medico desideroso di imparare o migliorare la propria conoscenza sull'elettrocardiografia, troverà questo compendio utile. Il libro contiene oltre 200 tracciati ECG in dimensioni reali. Ogni capitolo è introdotto da informazioni preliminari seguite da tracciati ECG completi di analisi ed interpretazione. Il capitolo conclusivo permetterà di raccogliere ed integrare quanto imparato nel corso della lettura. A differenza di altri libri dello stesso genere, questo testo è stato concepito per essere accessibile a lettori con tre diversi livelli di apprendimento: Livello 1: identificato con il colore blu, fornisce informazioni di base per lo studente principiante che ha avuto un'esperienza minima nell'interpretazione dell'ecg. Questo livello fornisce informazioni di base necessarie per comprendere gli ECG: saranno i concetti base su cui si andranno a costruire i successivi livelli di apprendimento. Livello 2: identificato con il colore verde, fornisce informazioni di livello intermedio utili per chi ha una conoscenza di base riguardante i principi dell'elettrocardiografia, ma che vuole espandere tale conoscenza. Se il lettore ha completato il Livello 1 di questo libro, o ha già alcune conoscenze di base sul ritmo cardiaco o le caratteristiche morfologiche dei complessi delle 12 derivazioni, è a questo livello di apprendimento e può anche cominciare direttamente la lettura di questa sezione. Livello base Questo livello viene utilizzato da principianti o professionisti con conoscenze limitate della materia Livello intermedio Livello avanzato Livello 3: identificato con il colore rosso, fornisce informazioni avanzate. Questo livello è indicato per chi ha già un elevata esperienza nella lettura dell ECG e richiede una profonda comprensione dell'ecg e dei disturbi che possono causare modifiche del tracciato. ECG a 12 Derivazioni: l arte dell interpretazione è stato concepito per accompagnare il lettore nello studio dell'elettrocardiografia in stadi di avanzamento. Questo affascinante cammino inizia quando il lettore stabilisce il proprio livello di apprendimento iniziale (vedi la sezione Come scegliere il livello di partenza). Come studente del Livello 1 o 2 si può leggere solamente il testo relativo; una volta compresi interamente gli argomenti trattati, è consigliabile ritornare all'inizio del libro e leggere il testo relativo al livello successivo. Si avranno sempre le informazioni del livello precedente a disposizione durante la lettura. v

2 BENVENUTO/COME UTILIZZARE QUESTO LIBRO vi Per migliorare la conoscenza che si ottiene con questo libro, consultare il sito internet che darà accesso ad un glossario online ed ai link correlati. Per saperne di più sugli argomenti del capitolo basterà cliccare sul capitolo e visualizzare il link. L utilizzo corretto di questo manuale consentirà di diventare un esperto lettore dei diversi quadri elettrocardiografici. Come utilizzare questo libro Introduzione generale La maggior parte dei libri sull'elettrocardiografia sono studiati per lettori principianti o avanzati; in questo modo lasciano fuori lo studente di livello intermedio o quelle persone che hanno una discreta conoscenza dell ECG a 12 derivazioni o delle aritmie. Questo testo invece è indirizzato a studenti principianti, intermedi e avanzati. Il formato permette di adattarsi alla velocità di apprendimento dei singoli lettori fornendo le informazioni in maniera graduale. Il libro è scritto in maniera semplice ed è di rapida lettura talvolta con tono di spirito per rendere agevole, divertente ed efficace lo studio. Ci auguriamo che il metodo utilizzato sia di gradimento al lettore ed utile per l apprendimento. Il libro è suddiviso in due parti: Parte 1: fornisce informazioni di base sui complessi elettrocardiografici, le onde e gli intervalli, gli ECG e la calibrazione. In questa sezione sono spiegati l'anatomia di base del cuore il sistema di conduzione elettrica e il battito cardiaco normale. Si imparerà anche ad utilizzare alcuni strumenti (righello, compasso) che possono essere molto utili nell'interpretazione dell'ecg. Parte 2: focalizza individualmente sulle singole onde ed intervalli del tracciato elettrocardiografico, sull'asse e sulla presentazione di alcune alterazioni del ritmo. Questo testo non ha come scopo quello di coprire tutti i tipi di tracciato possibili, per cui nella sezione Referenze sono suggerite ulteriori letture per approfondire i singoli argomenti. La Parte 2 coprirà i criteri elettrocardiografici per le differenti tipologie di Infarto del miocardico e la sede. Inoltre ci sarà un capitolo finale che revisionerà tutte le informazioni apprese nella lettura di questa sezione. Questo capitolo sarà utile per riassumere e riordinare i concetti appresi. Questo libro è stato organizzato come un manuale per essere letto ed eventualemte riletto nelle sezioni che il lettore ritiene utili a seconda del grado di conoscenza raggiunto, al fine di ottenre un ottimo livello di apprendimento.

3 Come scegliere il livello di partenza La prima cosa da fare, e forse la più importante, prima di iniziare lo studio di questo libro, è stabilire il proprio livello di conoscenza della materia. Sono stati individuati tre livelli da cui partire. Livello 1: Se il lettore si considera principiante, è consigliabile cominciare dal Capitolo 1 leggendo solo il materiale relativo al Livello 1. Continuando nella Parte 2, è consigliabile continuare a leggere il materiale relativo al Livello 1 e quindi provare ad interpretare gli ECG proposti limitatamente alle informazioni relative al Livello 1 per testare il grado di apprendimento raggiunto. Durante l apprendimento di questo Livello è bene non avere fretta nel pensare di interpretare l ECG nella sua completezza. Questo avverrà con l avanzamento ai successivi livelli. È bene concentrarsi solo sull apprendimento delle nozioni offerte da questo Livello. Quando si sarà terminata la lettura del libro per il Livello 1 e si saranno analizzati e compresi tutti gli ECG proposti relativamente alle informazioni proposte da questo livello di apprendimento, si può ricominciare la lettura del libro dalla Parte 2, passando allo studio del materiale relativo al Livello 2. Livello 2: Da lettore di livello intermedio si può partire da una revisione del materiale contenuto nel Livello 1, per un rapido ripasso degli argomenti ivi contenuti, oppure si può cominciare dal materiale del Livello 2. Importanti sono le domande di verifica dell'apprendimento per testare la conoscenza dei concetti base. Se il lettore risponde in maniera non corretta, è consigliabile ritornare allo studio del materiale del Livello 1. L interpretazione deli ECG proposti di volta in volta va fatta prima di leggere la spiegazione relativa ad ogni singolo ECG, che rappresenta una verifica per l interpretazione fatta dal lettore. Una volta terminata la lettura e lo studio del materiale del Livello 2, il libro va riletto relativamente al materiale del Livello 3. Per evitare problemi durante l apprendimento, è consigliabile non affrontare il Livello 3 prima di aver completato il Livello 2. Livello 3: Il materiale del livello 3 è da considerarsi avanzato. Le informazioni potrebbero apparire abbastanza complesse ma se si è letto e compreso il materiale del Livello 2, non dovrebbero esserci problemi. A tale proposito è utile rivedere sempre le sezioni (indipendentemente dal livello) che non si sono comprese a fondo ed utilizzare altri libri tra quelli consigliati per accrescere il livello di conoscenza. Un avvertimento importante è che la profonda comprensione dell elettrocardiografia richiede BENVENUTO/COME UTILIZZARE QUESTO LIBRO qualche tempo e la lettura di centinaia di elettrocardiogrammi, prima di diventare padroni della materia. Quindi non è da preoccuparsi se nella lettura del libro alcuni concetti risultassero di difficile comprensione. Pronti a partire? Se il lettore ritiene di essere a livello di principiante è utile iniziare dal Capitolo 1. Se non si è sicuri del proprio livello si può leggere il Capitolo 9 e Capitolo 10 per cimentarsi direttamente con il materiale del Livello 2. Se lo si ritiene troppo semplice si può quindi affrontare direttamente il Livello 3; se invece lo si ritiene di difficile comprensione è utile iniziare dal Livello 1. Se il lettore ritiene di essere a livello di principiante è utile iniziare dal Capitolo 1. Se non si è sicuri del proprio livello si può leggere il Capitolo 9 e Capitolo 10 per cimentarsi direttamente con il materiale del Livello 2. Se lo si ritiene troppo semplice si può quindi affrontare direttamente il Livello 3; se invece lo si ritiene di difficile comprensione è utile iniziare dal Livello 1. Siate sinceri con voi stessi per sfruttare appieno questo manuale. Come leggere un ECG Il libro è incentrato sullo studio analitico delle informazioni derivanti dalla lettura di un ECG e delle sue singole componenti (complessi, onde, intervalli, n.d.t.). Nei vari capitoli è analizzato cosa rappresentano queste componenti e le anomalie relative. Ogni sezione copre la patologia associata alle modifiche di un'onda o ad un intervallo dell'ecg utilizzando un approccio orientato per problemi, che consiste nell'esaminare la diagnosi differenziale delle possibili cause dell'anomalia presente nel tracciato e determinare come questa si relazioni con le altre componenti del tracciato. A grosse linee, quando si osserva un ECG si deve valutare ogni onda ed ogni intervallo ed avere in mente una lista delle anomalie rilevate. Quindi identificare quale disturbo, malattia o sindrome è compatibile con tali anomalie per giungere alla diagnosi. Prima di cominciare la lettura del libro sono elencati alcuni consigli utili nell'interpretazione di un ECG. Questi e la terminologia correlata diventeranno, nel corso della lettura, estremamente familiari. L obiettivo più importante è fin da ora sviluppare un approccio logico-sistematico all'analisi ed all'interpretazione dell'ecg. Naturalmente si può modificare l approccio suggerito a seconda delle esigenze individuali vii

4 BENVENUTO/COME UTILIZZARE QUESTO LIBRO viii 1. Farsi un'impressione generale di quello che si sta osservando nella lettura del tracciato ECG. È utile guardare l'ecg nel suo complesso per qualche secondo e valutare quale sia il dettaglio o i dettagli più importanti. Ischemia? Aritmia? Disturbo degli Elettroliti? Comunque è buona norma non farsi sommergere dai dettagli ma farsi una opinione generale su cui lavorare in una analisi dettagliata. Con metodo si imparerà questo processo di analisi. 2. Valutare l'ecg in dettaglio Questa valutazione include i successivi step. Osservare i singoli battiti; se appaiono differenti gli uni rispetto agli altri, valutare quali siano i battiti normali e quali no. Esaminare prima quelli normali per determinare gli intervalli, l asse, i blocchi di conduzione e così via. Valutare quindi i battiti anormali e cercare di capire da cosa sono causati: extrasitoli atriali, extrasistoli ventricolari, conduzione aberrante, battito elettroindotto o altro? 3. Qual è la frequenza? È veloce o lenta? Se irregolare, qual è la frequenza media? Come sono gli intervalli PR, QRS, Qtc, PP, RR? Ci sono irregolarità negli intervalli, come ad esempio un sottoslivellamento dell intervallo PR? 4. Qual è il ritmo? È veloce o lento? Regolare o irregolare? Si vedono le onde P? Sono tutte uguali? Ad ogni onda P corrisponde un complesso QRS? È largo o stretto? 5. Qual è l'asse? In quale quadrante si trova? Qual è la derivazione periferica isoelettrica? Dove si trova la zona di transizione nelle precordiali? Calcolare l'asse con precisione (I clinici di livello avanzato possono calcolare anche l asse della P, T, ST) Il calcolo esatto dell'asse suggerisce qualcosa? 6. C'è evidenza di ipertrofia? Atriale sinistra? Atriale destra? Biatriale? Ventricolare sinistra? Ventricolare destra? Biventricolare? 7. C'è evidenza di ischemia o di infarto? Ci sono anormalità nell'onda T? Ci sono anormalità nel segmento ST? Ci sono onde Q? 8. Come mettere insieme tutte le informazioni ottenute dalla lettura dell ECG? Raccogliere tutte le considerazioni derivanti dalla lettura dell ECG e metterle insieme per cercare un denominatore comune che inquadri un comune iter diagnostico. Non si sottovaluti alcun aspetto. Ricordarsi di considerare frequenza, ritmo, assi, evidenze di ipertrofia, anomalie degli intervalli, blocchi, anomalie della T e ST. 9. Corrisponde ciò che emerge dall analisi ECG con i sintomi che presenta il paziente? La diagnosi emersa dalla valutazione dell ECG coincide con i sintomi del paziente? L'ECG ci presenta un problema attivo o la causa di un evento precedente? Chiedersi Come posso utilizzare queste informazioni per curare il mio paziente? 10. Qual è la diagnosi finale? Fare una lista delle singole diagnosi differenziali emerse dall analisi dell ECG. Non va dimenticato che occorre del tempo prima di imparare ad interpretare un ECG. Alcune cose che abbiamo scritto sopra possono sembrare di difficile comprensione allo stato attuale. Quanto più si userà questo libro, ritornando sui concetti e i tracciati non compresi appieno tanto più si diventerà abili nell interpretazione dei tracciati ECG. Non resta che dire: BUON DIVERTIMENTO.

5 Contenuti PARTE I: LE BASI 1 Capitolo 1: Anatomia 3 Anatomia 3 Visione anteriore 3 Il cuore in sezione 4 Il cuore come pompa 4 Funzione di pompa semplificata 5 Il sistema elettrico di conduzione 6 Funzione di pacemaker 7 Organizzazione dei Pacemaker 7 Il nodo seno-atriale (SA) 8 Le vie internodali 8 Il nodo atrio-ventricolare (AV) 9 Il Fascio di His 9 La branca sinistra 10 La branca destra 10 Il fascicolo anteriore sinistro 11 Il fascicolo posteriore sinistro 11 Il sistema del Purkinje 12 Verifica dell apprendimento 13 Capitolo 2: Elettrofisiologia 15 Meccanica della contrazione 15 Il movimento degli ioni e la polarità 16 I canali di membrana e le fasi del potenziale d azione 18 Verifica dell apprendimento 20 Capitolo 3: Vettori individuali 21 Sommare e sottrarre vettori 21 L asse elettrico del cuore 22 Elettrodi e onde 22 Le derivazioni sono come fotografie del cuore 23 Posizionamento degli elettrodi 23 (dove mettere le macchine fotografiche) Come l elettrocardiografo elabora il segnale acquisito 24 Il sistema esassiale 24 Il sistema precordiale 25 Il cuore in tre dimensioni 25 Localizzare un area: parete inferiore 26 Localizzare altre aree 27 Verifica dell apprendimento 28 Capitolo 4: L ECG corrente: carta ed inchiostro 29 Quadrati e misure 29 Calibrazione 30 Dove è rappresentata ogni singola derivazione? 30 Relazione temporale dell ECG 31 Perché la relazione temporale è importante? 31 Verifica dell apprendimento 32 Capitolo 5: Strumenti 33 Il compasso: il migliore amico per l interpretazione dell ECG 33 Come utilizzare il compasso 34 Comparare l altezza delle onde 34 Sommare l altezza delle onde 35 Comparare la larghezza delle onde 36 Regolo con la ruota per il calcolo dell asse 36 Regolo per la misurazione degli intervalli 36 Regolo con finestra di precisione 37 Capitolo 6: Il battito cardiaco: concetti di base 39 Introduzione alle componenti di base 39 Nomenclatura delle onde 39 Componenti individuali del tracciato ECG 40 L onda P 40 L onda Tp 41 Il segmento PR 41 L intervallo PR 42 Il complesso QRS 42 Il segmento ST 44 L onda T 44 L intervallo QT 46 L onda U 46 Altri Intervalli 47 Guardando avanti 47 Verifica dell apprendimento 48 Capitolo 7: La frequenza 49 Stabilire la frequenza 49 Frequenze normali e rapide 49 Bradicardie 50 Verifica dell apprendimento 52 Capitolo 8: Tipi di Ritmo 53 Concetti principali 53 In Generale 53 Onde P 54 Complessi QRS 54 Ritmi individuali 55 Ritmi sopraventricolari 55 Ritmi ventricolari 63 Blocchia atrio-ventricolari 68 Verifica dell apprendimento 70 ix

6 INDICE x PART 2: INTERPRETAZIONE DELL ECG 71 Capitolo 9: L onda P 73 Panoramica 73 l onda P concetti di base 74 Morfologia dell onda P 76 La morfologia dell onda P 77 Onde P anomale 82 P mitralica 82 P mitralica 83 P polmonare 88 P polmonare 89 Ritardo di conduzione intra-atriale 94 Onde P bifasiche 95 Ingrandimento biatriale 106 ingrandimento biatriale 107 Verifica dell apprendimento 112 Capitolo 10: L intervallo PR 113 Panoramica sulla conduzione 113 Depressione del PR 115 depressione dell intervallo 116 Misurare l intervallo 118 Intervallo PR corto 120 intervallo PR corto 121 Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) 122 WPW 123 Sindrome WPW informazioni avanzate 125 Intervallo PR prolungato 143 intervallo PR prolungato 143 Verifica dell apprendimento 156 Capitolo 11: Il complesso QRS 157 Come sono generate le onde? 157 Cosa cercare nel complesso QRS 159 Altezza del QRS (ampiezza) 159 Anomalie dell ampiezza 160 versamento pericardico 161 complessi QRS larghi 164 Ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) 166 Criteri elettrocardiografici per ipertrofia ventricolare sinistra 166 Identificare l ipertrofia ventricolare sinistra, passo dopo passo 167 Ipertrofia ventricolare sinistra 168 Ipertrofia ventricolare destra (IVD) 180 Ipertrofia ventricolare destra e l ECG 181 ipertrofia ventricolare destra 182 Durata del QRS 185 durata del QRS 186 Diagnosi differenziale semplificata del QRS largo 191 Morfologia del QRS 191 morfologia del QRS 192 Significato dell onda Q 195 Onde Q benigne 195 Variazioni respiratorie delle onde Q 195 significato delle onde Q 196 Onde Q significative (patologiche) 201 Zona di transizione 205 zona di transizione 208 Incisura (notching) del QRS 214 Onde (J) di Osborn 214 incisura del QRS e onde di Osborn 215 Verifica dell apprendimento 222 Capitolo 12: L asse elettrico 223 Come calcolare l asse elettrico 224 Individuare l asse trovare il quadrante identificare la derivazione isoelettrica identificare la derivazione più vicina identificare il vettore Ricontrollate le vostre conclusioni 233 Cause di deviazione dell asse 234 Deviazione dell asse a destra 234 Deviazione dell asse a sinistra 234 L asse Z 234 Il sistema della derivazioni precordiali dell asse Z 236 Altri esempi: aggiungere l asse Z 237 Asse Z: altri approcci 239 Verifica dell apprendimento 240

7 Capitolo 13: Blocchi di branca ed emiblocchi 241 Blocco di branca destra 241 Reperti elettrocardiografici del blocco di branca destra 243 L onda QR 244 blocco di branca destra 244 Blocco di branca sinistra 260 Criteri diagnostici di blocco di branca sinistra 261 blocco di branca sinistra 262 Ritardo della conduzione intraventricolare 277 Commenti riassuntivi sui blocchi di branca 277 ritardo della conduzione intraventricolare 278 Emiblocchi 281 Emiblocco anteriore sinistro 282 emiblocco anteriore sinistro 284 Emiblocco posteriore sinistro 289 emiblocco posteriore sinistro 290 Blocchi bifascicolari 297 blocco bifascicolare 298 Verifica dell apprendimento 308 Capitolo 14: Segmento ST ed onda T 309 Le basi 309 Dove si trova il punto J? 310 Sopra- e sotto- livellamento del tratto ST 311 INDICE Forme del segmento ST 311 L onda T 312 i segmenti ST e le onde T 314 Ischemia e lesione 340 ischemia e lesione 341 Pattern di strain 346 Pattern di strain del ventricolare destro 346 pattern di strain del ventricolo destro 347 Pattern di strain del ventricolo sinistro 351 pattern di strain del ventricolo sinistro 353 ECG: Confronti, alterazioni benigne versus infarto 362 Rivisitazione delle pericarditi 390 pericarditi 391 Segmenti ST e onde T nei blocchi di branca 397 Segmenti ST e onde T nei blocchi di branca 398 Verifica dell apprendimento 402 Capitolo 15: Infarto acuto del miocardico 403 Introduzione 403 Zone di ischemia, lesione e infarto 405 Infarto ed onde Q 406 Infarto con onda Q 406 Infarto non-q 407 Progressione elettrocardiografica dell infarto 408 Cambiamenti reciproci 409 Regioni dell infarto sull ECG 410 Regioni dell infarto in combinazione 411 IMA antero-settale 414 IMA antero-settale con estesione laterale 419 IMA della parete laterale 431 IMA della parete inferiore 434 IMA infero-laterale 438 IMA apicale 446 infarto del ventricolo destro 455 IMA della parete posteriore 462 IMA infero-posteriore 465 IMA infero-posteriore e del ventricolo destro 470 Verifica dell apprendimento 477 Capitolo 16: Elettroliti ed effetto dei farmaci 479 Ipercaliemia ed i suoi effetti 479 Lo spettro dell ipercaliemia 480 Anomalie dell onda T nell ipercaliemia 480 modifiche dell onda T nell ipercaliemia 482 Ritardo della conduzione intraventricolare ed ipercaliemia 489 Onde P ed ipercaliemia 489 xi

8 ritardo della conduzione intraventricolare e onde P nell ipercaliemia 490 Altre anomalie degli elettroliti 500 Ipocaliemia 500 Ipercalcemia 500 Ipocalcemia 500 altre anomalie degli elettroliti 501 Effetti dei farmaci 507 Digossina 507 effetto dei farmaci 508 Verifica dell apprendimento 512 Capitolo 17: Mettendo tutto insieme 513 Nuovo territorio 513 Le dieci domande sull ECG 513 Qual è la mia impressione generale? 514 C è qualcosa che risalta? 515 Qual è la frequenza? 515 Come sono gli intervalli? 516 Qual è il ritmo? 517 Com è l asse? 520 C è ipertrofia? 521 C è ischemia o infarto? 521 Qual è la diagnosi differenziale dell anomalia? 522 Come mettiamo tutto insieme con il paziente? 523 Il quadro generale 523 Acronimi 524 Letture consigliate 525 Glossario 526 Indice 531 INDICE xii

9 Ringraziamenti Ringraziamenti degli Autori: Vorremmo iniziare ringraziando tutti i Professori e i Medici che hanno trascorso ore interminabili ad insegnarci l'arte della Medicina. È stato grazie al vostro duro lavoro ed alla vostra perseveranza che abbiamo imparato come curare i nostri pazienti. Ci avete concesso il privilegio di diventare dei professionisti. Sappiate che come le onde si espandono in uno specchio d'acqua, così le onde della conoscenza che ci avete tramandato continueranno ad espandersi per illuminare il percorso dei futuri medici. Speriamo di aver operato ed operare mantenendo alte le vostre aspettative. Vorremmo anche ringraziare i numerosi studenti, specializzandi, infermieri, soccorritori che ci hanno sottoposto continue domande ed hanno continuamente messo in dubbio la nostra autorità. È stato grazie alle vostre domande che siamo riusciti a raffinare la nostra conoscenza ed a migliorare le nostre capacità di insegnamento. Ci avete permesso di trasferire ad altri la nostra conoscenza e questo è, per noi, il nostro maggior privilegio. Continuate a rivolgere le vostre domande ed a sfidare il pensiero standard del nostro tempo perchè la stagnazione è la cosa peggiore che può capitare in Medicina. Vorremmo ringraziare la Casa Editrice Jones and Bartlett Publishers per aver avuto il coraggio di pubblicare un libro fuori dal comune. Vorremmo esprimere in modo particolare il nostro apprezzamento e la nostra gratitudine ai nostri editori: Tracy Foss, Carol Brewer e Loren Marshall. Tracy, grazie per aver creduto nella nostra proposta e per averci supportato lungo il progetto. Carol, grazie per averci spronato con le tue telefonate giornaliere e le tue, occasionali, bizze. Il tuo input, giorno per giorno ha trasformato questo libro in realtà. Loren, i tuoi suggerimenti sono stati preziosi ed impagabili. Ringraziamenti speciali vanno anche all'editore di Produzione, Cynthia Maciel Knowles, il cui duro lavoro ha trasformato un manoscritto in un libro. Ringraziamo tutti i ragazzi della Casa Editrice per il loro duro lavoro e per il sangue, il sudore e le lacrime versate in questo progetto. Infine vorremmo ringraziare le nostre famiglie ed i nostri amici che ci hanno lasciati soli per un po' in modo da permetterci di raggiungere i nostri obiettivi. Sappiamo che questo tempo non vi verrà restituito. Il prezzo che abbiamo dovuto pagare talvolta è stato alto. Speriamo che le vite che potranno essere salvate grazie al nostro lavoro possano consolare le nostre perdite. Vi ringraziamo, vi vogliamo bene e saremo sempre vostri debitori Tomas B. Garcia, MD, FACEP Neil E. Holtz, EMT-P

10 Publisher s Acknowledgments: La Casa Editrice Jones and Bartlett Publishers e gli Autori vogliono ringraziare le seguenti persone per aver riveduto e corretto questo testo. William A. Black Alamo EMS Vassar College Ulster Community College Wappinger Falls, NY G. Richard Braen, MD Buffalo General Hospital Professor and Chairman, Department of Emergency Medicine State University of New York at Buffalo, School of Medicine Buffalo, NY Samuel F. Gates, EMT-P, EMS-I Emergency Medical Services Institute The Stamford Hospital Stamford, CT Carol Gupton, BSMES, NREMT-P EMS Faculty Training Division Omaha Fire Department Omaha, NE Daniel G. Judkins, RN, MS, MPH University of Arizona Tuscon, AZ Kathryn Lewis, RN, PhD Department Chair Phoenix College EMT/FSC Phoenix, AZ RINGRAZIAMENTI James Loflin, MD, FACEP Texas Tech University Health Sciences Center Department of Emergency Medicine El Paso, TX Jeff McDonald EMS Coordinator Tarrant County Junior College Hurst, TX John L. Morrissey, NREMT-P New York State Instructor Coordinator, Regional Facility AHA BCLS Instructor Trainer/ACLS/PALS Instructor Senior Emergency Medical Care Representative, New York State Department of Health, Bureau of Emergency Medical Services Liverpool, NY Gerard Oncale, RN, BSN, CEN, REMT-P Louisiana Organ Procurement Agency Metairie, LA Kenneth Pardoe, MS, PA-C, NREMT-P Captain, Anne Arundel County Fire Department Physician Assistant, Department of Emergency Medicine North Arundel Hospital Lieutenant, U.S. Naval Reserve, Medical Service Corps Severn, MD Douglas A. Rund, MD, FACEP Professor and Chairman Department of Emergency Medicine The Ohio State University Columbus, OH John Saito, EMT-P, MPH Dean, Allied Health Division Mt. Hood Community College Gresham, Oregon Assistant Professor of Emergency Medicine Oregon Health Sciences University Portland, Oregon Samuel J. Stratton, MD, MPH Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Torrance, CA Paul A. Werfel, NREMT-P Director, Paramedic Program State University of New York Stony Brook, NY Frank G. Yanowitz, MD Associate Professor of Medicine University of Utah School of Medicine Medical Director, ECG Department Medical Director, The Fitness Institute Chief, Geriatrics Division LDS Hospital Salt Lake City, UT xiv

11 Dediche e Biografie Dedico questo mio libro a due persone sensazionali e meravigliose, mia Madre e mio Padre. Grazie per l'amore, la comprensione, il supporto e la tolleranza che mi avete dato negli anni. Siete stati la mia ispirazione e la base fondamentale della mia vita. Ringrazio anche la luce della mia vita, mio figlio Daniel. Hai aggiunto qualcosa alla mia vita che va oltre le semplici parole. Ti amo e sono fiero di essere tuo padre. Infine, ringrazio mia sorella Sonia che, da quando sono nato, per me è sempre stata presente. Tomas B. Garcia, MD, FACEP Il dott. Tomas B. Garcia ha conseguito l «undregraduate degree» presso la Florida International Universiy. Prima di iscriversi alla facoltà di Medicina ha conseguito il diploma e ha praticato come EMT nello stato della Florida. Il dott. Garcia si è laureato in Medicina presso l Università di Miami. Ha effettuato l internato e il tirocinio presso il Jackson Memorial Hospital in Miami, Florida e successivamente ha conseguito la specializzazione in Medicina Interna e in Medicina D Urgenza. Il dott. Garcia ha insegnato e lavorato presso il Dipartimento di Emergenza del Brigham and Women s Hospital / Harward Medical School in Boston, Massachusetts e al Grady Memorial Hospital / Emory Medical School in Atlanta, Georgia. La sua principale area di interesse è la Cardiologia D Urgenza e tiene conferenze a livello nazionale su argomenti relativi a questo tema. Attualmente è il presidente di heart-stuff.com, un sito internet volto all educazione medica su tematiche di Cardiologia D Urgenza. Questo libro è dedicato innanzitutto ai miei figli, Abbagail Lillian e Alec Irving Holtz che sono il futuro e la luce della mia vita. Ai miei fratelli, Mark e Stephen Holtz, per il loro supporto incrollabile che mi hanno sempre fornito. A mio zio e mia zia, i Dottori Noel a Carol Holtz, per il loro aiuto, consiglio e supporto nella buona e nella cattiva sorte. Infine a tutti i medici, infermieri, paramedici ed assistenti del Grady, nei Dipartimenti di ECG ed EMS, per la loro amicizia e la pazienza dimostrata nell'ascoltarmi mentre parlo senza tregua di ECG e di Supporto Avanzato di Rianimazione Cardiovascolare. Neil E. Holtz, BS, EMT-P Il Sig. Neil Holtz ha fornito cure di emergenza negli ultimi 22 anni. Ha iniziato nella Marina Militare degli Stati Uniti assegnato alla Seconda Divisione. Congedato con onore ha lavorato presso la NYC-EMS in qualità di Specialista del servizio di Emergenza. Si è trasferito nel 1985 presso la Metro Atlanta per partecipare alla Paramedic School della Dekalb Technical School ed è stato impiegato presso il Grady Memorial Hospital nel 1986, trascorrendo i primi otto anni nell'ems (Emergency Medical Service) e gli ultimi sei nell'emergency Care Center. Il Sig. Holtz ha una BS Degree dalla Georgia State University di Atlanta. Attualmente è il Direttore della Emergency Medical Training Academy di Loganville, Georgia. Ha insegnato Supporto Avanzato di Rianimazione Cardiovascolare, Riconoscimento delle Aritmie ed Interpretazione dell'ecg a 12 derivazioni.

12 Prefazione Elettrocardiografia: L arte dell Interpretazione La Medicina è un'arte o una Scienza? Questa domanda è stata posta migliaia di volte nel passato e continua tuttora ad essere presente. Credo che in realtà la verità stia nel mezzo. È sia un arte che una scienza. Utilizziamo la scienza per darci alcune risposte oggettive, strumenti, medicine e per provare gli eventi. La scienza della Medicina può essere appresa da chiunque e necessita solamente di un duro e perseverante lavoro. Ma è l'arte della medicina che dobbiamo sentire, amare, nutrire ed accettare se vogliamo diventare dei buoni medici. Quando si insegna diagnostica agli studenti di medicina, essi trascorrono le prime due settimane semplicemente osservando il paziente da lontano. Non parlano con il paziente e non lo esaminano. Il loro unico compito è rispondere ad una semplice domanda: il paziente è malato oppure no? Per rispondere hanno circa 15 secondi ed in questo modo non possono pensare troppo. La loro decisione deve essere viscerale, basata esclusivamente su quello che, coscientemente o no, hanno osservato dal paziente. Sembra complicato ma ancora oggi gli studenti mi sorprendono per come riescono ad imparare questa tecnica e per come la mettono in pratica. Questa capacità è insita in ognuno di noi e non tradisce quasi mai. Tutto quello che dobbiamo fare è svilupparla. Ma cosa c'entra tutto questo con gli ECG? Semplice: dobbiamo utilizzare lo stesso approccio per imparare l'elettrocardiografia. L'unico modo per imparare l'elettrocardiografia è quello di guardare migliaia di ECG e rispondere alla domanda: malato o no? La maggior parte dei libri sull'elettrocardiografia dimenticano questa semplice considerazione scrivendo per pagine e pagine sulle variazioni che possono esser viste in un ECG, seguite da un esempio. Gli ECG non sono impronte digitali: variano da persona a persona. Vedere un solo esempio per ogni patologia senza rivederlo mai più uguale, non renderà mai capaci di diagnosticarla. Il linguaggio utilizzato in elettrocardiografia può essere confuso ed opprimente. La maggior parte delle persone compra un testo specialistico sull'elettrocardiografia, inizia a leggerlo e si arrende velocemente vi dice qualcosa?. Si deve essere molto competente in materia per poter capire le parole che descrivono le possibili variazioni. La via più semplice, e meno utilizzata, per imparare gli ECG è vederne diversi esempi e sviluppare una certa dimestichezza. Dopo un po' si sentirà dentro la risposta alla domanda malato o no? Imparare ad interpretare un ECG non è diverso dall'imparare a calciare un pallone. Si può leggere libri sul tiro, la traiettoria, l'effetto e la precisione ma finché non si osserva un po' di tiri e non lo si provi per centinaia o migliaia di volte non si imparerà mai a calciare un pallone. Allo stesso modo si devono vedere centinaia di ECG prima di poterci capire qualcosa. Quando si giungerà alla fine di questo testo si inizierà a comprendere la terminologia ed i concetti. Dopo che lo si sarà riletto ci si sentirà pienamente a prorpio agio. Si deve ricordare che specifici segni possono essere caratteristici di differenti patologie; da questa lista di differenti patologie, si svilupperà un elenco di diagnosi differenziali per ogni problema evidenziato nell'ecg. Insegneremo come diagnosticare un ingrandimento biatriale, un'ipertrofia ventricolare destra o un sovraccarico destro. Forniremo il background necessario per diagnosticare una stenosi mitralica severa ma sarà il singolo operatore sanitario, dopo aver esaminato il paziente, a decidere se si tratta di una diagnosi corretta. Per interpretare un ECG lo si dovrà collegare inevitabilmente alla realtà clinica del paziente. Ad esempio è difficile interpretare un lieve sopraslivellamento ST in V1 e V2 in un paziente iperteso. Si tratta di un'ipertrofia ventricolare destra con strain o di una lesione ischemica? Ci sono alcuni criteri per riconoscere un'ipertrofia ventricolare destra ma nessun criterio è univoco; la diagnosi sarà più semplice se si ha di fronte il paziente: se il paziente si reca da voi perché ha sbattuto l alluce, si tratta probabilmente di ipertrofia xvi

13 PREFAZIONE xvii ventricolare con strain. Se il paziente è diaforetico e si stringe il petto con la mano, la diagnosi più probabile è l infarto o l ischemia. Ciò è vero anche all'inverso: un ECG può guidare ulteriori esami diagnostici e la diagnosi. Molte volte mi vengono mostrati degli ECG e allora dico al medico di cercare alcuni sintomi attraverso l'esame fisico. Un buon esempio di questo è l'aneurisma ventricolare. L'ECG informerà della presenza dell'aneurisma che sarà eventualmente confermato dall analisi fisica del paziente. Quando si esamina un ECG si deve essere in grado di trasferire le conoscenze acquisite tramite l'interpretazione del tracciato sul paziente. Tutti i tracciati presentati in questo testo sono stati ottenuti da pazienti reali. Le interpretazioni che vi offriremo sono quelle che abbiamo fatto al letto del paziente. Si potrà non essere d'accordo con alcune di esse, non c è niente di male. Ci sono numerose regole in elettrocardiografia ma come interpretare un ECG dipende da quello che si è imparato e da quello che si sente al momento in cui si interpreta. Si può chiedere a 20 diversi cardiologi la loro opinione su un tracciato ECG e molto probabilmente si riceveranno molte risposte differenti. Se si mostrerà lo stesso tracciato al medesimo gruppo il giorno seguente, si riceveranno risposte ancora diverse. La chiave è comprendere i concetti che stiamo cercando di presentare in modo da poterli utilizzare nella realtà pratica di tutti i giorni. Un ECG offre una grande quantità di conoscenza su un paziente: può raccontare il suo passato ed il suo futuro (prognosi), problemi di elettroliti, le malattie e l anatomia. Niente male per un test rapido e semplice. Qualche centinaio dei miei studenti mi ha chiesto di insegnare ciò che realmente devono conoscere. Posso racchiudere le mie risposte in una frase breve e concisa: si devono conoscere le modifiche che il paziente presenta sull ECG! Non si sa mai cosa sarà importante nella propria carriera; qualunque cosa potrebbe costare la vita del paziente e potrebbe costare smisurate ore di senso di colpa e, forse, qualche milione di dollari! L'interpretazione dell'ecg è la stessa, sia che venga fatta da un soccorritore, da un paramedico, da un infermiere o da un cardiologo. Non si può imparare quel tanto che basta per tirare avanti. Un paramedico o un infermiere deve sapere che i cambiamenti nell'ipercaliemia possono portare ad una aritmia letale? Uno specializzando deve sapere che uno spostamento dell'asse può essere un segnale significativo di uno scompenso cardiaco o di un infarto? Per chi è più importante sapere che un blocco di branca di recente insorgenza può portare ad un blocco atrioventricolare completo e a volte ad un asistolia nel contesto di un ischemia? È importante per chi legge! Aiuteremo a capire le basi dell'elettrocardiografia, la scienza. Insegneremo ad utilizzare un sistema programmato che, crediamo, renderà più facile l'apprendimento. Non si provi a fare tutto subito perchè si potrebbe essere sommersi dal materiale. Se il lettore sta iniziando per la prima volta si vada al materiale del livello 1, indicato in blu, che contiene gli insegnamenti di base scritti per principianti (si veda nel capitolo dell'introduzione Come utilizzare questo libro ). Mentre si va avanti si può tornare indietro e leggere gli insegnamenti dei livelli intermedio ed avanzato proseguendo secondo i propri tempi di apprendimento. Questo è un libro concepito per essere letto più e più volte finchè non si sarà terminata la lettura dei tre i livelli di apprendimento. Ogni volta che lo si usa si può scoprire qualche nuova perla clinica. Per chiudere vorrei dire che si ha bisogno di ogni cosa che sia ha a propria disposizione e che bisogna credere in se stessi quando si interpreta un ECG. Non lasciate che nessuno vi distolga da quel che ritenete veritiero, si sorrida loro e si faccia semplicemente ciò che è meglio per il paziente. Non si sbaglierà. Si ricordi che un esperto è una persona che sa qualcosa più di voi ma quel qualcosa potrebbe non essere rilevante nel caso contingente, per cui il vero esperto potreste essere voi. Tomas B. Garcia, MD, FACEP

14 ECG: il punto di vista del paramedico Ricordo con meraviglia quando ho fatto per la prima volta un ECG a 12 derivazioni. Ero appena stato trasferito dal centro delle ambulanze su strada al centro di Medicina di urgenza nell'ospedale. Avevo già visto un ECG a 12 derivazioni mentre lavoravo al 911 ma mi sembrava irrilevante. All'inizio utilizzavamo il LifePack 4s e quindi il 5s, ma nessuno aveva mai spostato il selettore di rilevazione dalla derivazione II con l eccezione della conferma di asistolia. Ora in ospedale come parte del mio lavoro dovevo effettuare ECG a 12 derivazioni. Capii immediatamente che la mia vita stava prendendo uno strano verso. Iniziai a riconoscere le onde: la P, il QRS, la T e la U. Notai che gli intervalli che dovevo valutare erano molti: il PR, l R-R, il TP, la durata del complesso QRS. Ciò che non aveva senso per me era perché le onde erano differenti? Come facevano i dottori leggendo queste cose ad avere così tante informazioni? Mi rivolsi a uno specializzando per il quale avevo fatto un ECG e gli chiesi come faceva a discriminare tutte quelle informazioni da un pezzo di carta. Il dottore mugugnò qualcosa e corse via. Andai da un altro che mi disse qualcosa sull'asse e l'onda R ma prima che mi potesse spiegare qualcosa di più, corse via anche lui. Dopo un po' gli specializzandi che mi vedevano arrivare con un ECG scappavano via bisbigliando che dovevano andare a visionare una lastra radiografica. Credevo che quella sull'ecg a 12 derivazioni era una conoscenza propria del medico che non potessero divulgare. Infine, incontrai una dottoressa e le chiesi in che modo interpretasse un ECG. Ancora adesso non l'ho capito. Trovai una copia di un libro sugli ECG in pronto soccorso e iniziai a leggere. Era molto difficile da leggere e mi sentivo come se dovessi imparare un altro linguaggio e più andavo avanti e più le cose peggioravano! Gli specializzandi non avevano più bisogno di vedermi con un ECG in mano, scappavano via appena mi vedevano. La caposala si lamentò che stavo sprecando troppo tempo sugli ECG trascurando il mio lavoro. Anche uno dei dirigenti si lamentò con me. Dovevo far qualcosa velocemente. Comprai un libro per studiare l'ecg a 12 derivazioni. Era bello ma incompleto. L'autrice mi aveva messo in guardia: diceva che l'unico modo per imparare a leggere gli ECG era fare molta pratica. Quindi tornai al mio primo libro che adesso sembrava più chiaro, ma mi mancavano ancora informazioni correlate alle applicazioni pratiche e non sapevo dove trovarle. L'ospedale offrì un corso su questa tecnica sei mesi più tardi. Mi iscrissi ma ora avevo bisogno di ancora più informazioni. Inizia a leggere molto e davo valore a quello che leggevo. Sfortunatamente come scoprii più tardi, alcune di queste informazioni erano incomplete e altre del tutto sbagliate. Ma non mi arrendevo: dovevo imparare! Capii presto che tutte queste informazioni potevano essere di grande utilità nell'ambiente pre ospedaliero e che il il servizio di emergenza (911) avrebbe dovuto iniziare ad utilizzare le 12 derivazioni. Il servizio di emergenza a cui ero stato affiliato, non aveva nessuno in grado di utilizzare le 12 derivazioni. E iniziai anche a capire che c'erano grosse carenze nelle cure pre ospedaliere. Così feci un grande cambiamento. Volevo avere un impatto nella erogazione di cure pre-ospedaliere nella comunità e quale poteva essere il modo migliore se non insegnare ad utilizzare l'ecg a 12 derivazioni? Perchè il personale per imparare doveva soffrire come avevo fatto io? Iniziai a pensare ad un libro che potesse essere completo e con molti esempi, scritto in un modo che chiunque, l'infermiere, medico, paramedico, assistente, potesse leggere e capire. Credo che abbiamo sviluppato con questo libro un sistema che possa trasformare il professionista sanitario da un principiante ad un valido interprete dell'ecg 12 derivazioni. I lettori impareranno le basi per poi procedere, nello stesso libro, a livello intermedio ed avanzato. Questo sistema è stato sviluppato per studenti di medicina e specializzandi, per infermieri, paramedici e assistenti sanitari. Sia io che il Dr. Garcia, sappiamo quali sono i pericoli e le difficoltà di essere un medico e di confrontarsi con questo materiale. Spero che si possa godere di questo libro e diventare entusiasta come lo sono io dell'ecg a 12 derivazioni, che è come un'opera d'arte. Con il passare del tempo si svilupperà un sentimento viscerale. Un paio di anni fa stavo insegnando ad un corso di base sulle aritmie e mi è stato chiesto per l'ennesima volta come distinguere una fibrillazione atriale da un flutter. Dopo avergli descritto per l'ennessima volta i criteri necessari per effettuare la distinzione, ho chiesto agli studenti che impressione avessero del flutter. Vedevano la simmetria della linea basale ondulata? Si sentivano tranquilli PREFAZIONE xviii

15 PREFAZIONE xix guardando le oscillazioni regolari del flutter così simili alle onde del mare? Poi gli ho mostrato una diapositiva sulla fibrillazione atriale e gli ho chiesto se potevano sentire il caos del tracciato. Gli ho chiesto se potevano sentire gli spasmi della fibrillazione fuori controllo. La grande maggioranza degli studenti capì questa prospettiva emozionale dell'ecg. Un ECG è una forma d'arte; è un esercizio di sentimento, prospettiva e interpretazione. Credo che ci sia una correlazione tra l'interpretazione di un quadro di Dalì e quella di un ECG. Ci sono criteri oggettivi per entrambi ma è l'occhio di chi guarda che è in grado di definire sia l'arte sia l'ecg. Quando si sarà terminato questo libro si potrà apprezzare quando sia artistica la conduzione della corrente elettrica attraverso il cuore. È questa arte che permette al nostro cuore di battere. Neil E. Holtz, BS, EMT-P

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