Le osteotomie di bacino in età adulta

Transcript

1 SIdA 2013 Bari, 6-7 dicembre 2013 Le osteotomie di bacino in età adulta M. d Imporzano IRCCS AUXOLOGICO ITALIANO Presidio Ospedaliero Capitanio Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico

2 PREMESSA Nell anca la relazione eziopatogenetica tra dismorfismo e artrosi è così ampiamente dimostrata che la coxartrosi primaria virtualmente non esiste più Ganz R, Leunig M, et al. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:

3 PATOMECCANISMO Edge overload Pincer effect Cam effect Incongruence I principali meccanismi degenerativi nell anca sono quattro

4 PATOMECCANISMO displasia acetabolare bump cervicocefalico deformità torsionale del femore prossimale coxa vara coxa valga coxa profunda / protrusio cotile retroverso postumi di epifisiolisi postumi di m. di Perthes

5 PATOMECCANISMO displasia acetabolare bump cervicocefalico deformità torsionale del femore prossimale coxa vara coxa valga coxa profunda / protrusio cotile retroverso postumi di epifisiolisi postumi di m. di Perthes AVN Rim overload

6 PATOMECCANISMO displasia acetabolare bump cervicocefalico deformità torsionale del femore prossimale coxa vara coxa valga coxa profunda / protrusio cotile retroverso postumi di epifisiolisi postumi di m. di Perthes AVN Rim overload Pincer effect

7 PATOMECCANISMO displasia acetabolare bump cervicocefalico deformità torsionale del femore prossimale coxa vara coxa valga coxa profunda / protrusio cotile retroverso postumi di epifisiolisi postumi di m. di Perthes AVN Rim overload Pincer effect Cam effect

8 PATOMECCANISMO displasia acetabolare bump cervicocefalico deformità torsionale del femore prossimale coxa vara coxa valga coxa profunda / protrusio cotile retroverso postumi di epifisiolisi postumi di m. di Perthes AVN Rim overload Pincer effect Cam effect Incongruence

9 IL TRATTAMENTO DI QUESTE PATOLOGIE NEL PASSATO HA AVUTO COME SEDI PRINCIPALI STRUTTURE OSSEE FUORI DALL ARTICOLAZIONE CON LO SCOPO DI MIGLIORARE LA BIOMECCANICA E LA MORFOLOGIA ARTICOLARE.

10 OGGI PARTICOLARE ATTENZIONE VIENE RISERVATA AL RIPRISTINO DELLA MORFOLOGIA E DELLA FUNZIONE ARTICOLARE E SI CONDUCE CON INTERVENTI DA ESEGUIRE PRINCIPALMENTE ALL INTERNO DELL ARTICOLAZIONE

11 Nella displasia la degenerazione articolare dipende dal carico Di qui l importanza prognostica del peso corporeo e dello stile di vita Nella displasia il trattamento è rimasto prevalentemente affidato a chirurgia extraarticolare

12 Nella patologia da conflitto la degenerazione articolare dipende dal movimento e dalla funzione Di qui l importanza prognostica del livello di attività fisica e di funzione articolare Il trattamento nel conflitto è affidato a chirurgia prevalentemente intra-articolare

13 COXA PROFUNDA COTILE RETROVERSO LE PATOLOGIE DA CONFLITTO rim anteriore rim posteriore

14 Patologia microtraumatica da IL CONFLITTO contatto anomalo e FEMOROripetitivo tra la ACETABOLARE giunzione cervicocefalica e il bordo dell acetabolo

15 FISIOPATOLOGIA DEFORMITA attività Patologia labrale Disgiunzione condro-labrale CASCATA DI ALTERAZIONI DEGENERATIVE Scollamento della cartilagine acetabolare in sede di conflitto (lesione diretta) Condropatia acetabolare in sede speculare (lesione da contraccolpo) Ganz R, Leunig M, et al. Clin Orthop Relat Res. 2008;466: Tannast M, Goricki D, et al. Clin Orthop Relat Res 2008;466:

16 OSTEOPLASTICA La risoluzione del conflitto dipende dall escissione dell osso in eccesso Ovvero dalla parete anteriore

17 OSTEOPLASTICA La risoluzione del conflitto dipende dall escissione dell osso in eccesso Ovvero dalla parete anteriore e/o dalla giunzione testa-collo

18 INDICAZIONI ALL OSTEOPLASTICA ARTROSCOPICA CAM FAI FOCAL PINCER FAI GLOBAL PINCER FAI (ARTROSCOPIA= INDICAZIONE DI SCELTA) (SOLO IN PRESENZA DI ADEGUATA COPERTURA POSTERIORE) (PREFERIBILE LA CHIRURGIA OPEN)

19 CONTROINDICAZIONI ALL OSTEOPLASTICA ARTROSCOPICA FEMUR-BASED PINCER FAI FAI CON ARTROSI DI GR. II-III NO (L ARTROSCOPIA HA UN RUOLO AUSILIARIO RISPETTO ALL OSTEOTOMIA DEROTATIVA) (ARTROPROTESI)

20 OSTEOPLASTICA DI RESEZIONE ARTROTOMICA ARTROSCOPICA TROCHANTERIC FLIP & LUSSAZIONE ACCESSO ANTERIORE ARTROSCOPIA

21 TECNICA CHIRURGICA ANTERIOR LESS INVASIVE OSTEOPLASTY BUMPECTOMIA

22 TECNICA CHIRURGICA ANTERIOR LESS INVASIVE OSTEOPLASTY Filmato

23 TECNICA CHIRURGICA ARTROSCOPIA: OSTEOPLASTICA FEMORALE Esposizione del bump femorale Bumpectomia Offset ripristinato

24 TECNICA CHIRURGICA ARTROSCOPIA: OSTEOPLASTICA ACETABOLARE Chiusura della rima anteriore Debridement del ciglio osseo Fresatura del ciglio osseo

25 DISPLASIA EVOLUTIVA DELL ANCA

26 LA DISPLASIA DELL ANCA E UN PROBLEMA COMPLESSO DETERMINATO DA VARIE DEFORMITA PELVICO-ACETABOLARI E/O FEMORALI, COMPLICATO DA ALTERAZIONI DEGENERATIVE ARTICOLARI SECONDARIE ALL ALTERATO CARICO

27 Procedure extraarticolari pelviche Procedure extraarticolari femorali Associazioni delle due

28 DEFORMITA ACETABOLARE / PELVICA INSUFFICIENZA ANTEROLATERALE DI COPERTURA ma 1 su 6 e retroverso L INSUFFICIENZA ANTERIORE ISOLATA E RARA

29 DEFORMITA DEL FEMORE PROSSIMALE VALGO / ANTIVERSIONE, SPESSO IN COMBINAZIONE A VOLTE ALTERAZIONE MORFOLOGICA HEAD-NECK JUNCTION ASSOCIATA (ESITI EPIFISIOLITICI)

30 I PROCEDURE FEMORALI OSTEOTOMIA INTERTROCANTERICA IN VARO SPESSO ASSOCIATI A DEROTAZIONE OSTEOTOMIA DEL COLLO DEL FEMORE (VALGISMO CERVICO-CEFALICO)

31 VARIZZANTE 10 yrs

32 OSTEOTOMIA CERVICALE SEC. GANZ medio gluteo piccolo gluteo capsula piriforme OSTEOTOMIA G. T. CAPSULOTOMIA A Z PREPARAZIONE FLAP TUBOLARE PERIOSTALE CON VASI RETINACOLARI OSTEOTOMIA DEL COLLO

33 COURTESY R. GANZ

34 OSTEOTOMIE TRAPEZOIDALE DEL COLLO FEMORALE EPIFISIOLISI

35 TRASPOSIZIONE TROCANTERICA ALTERAZIONE BIOMECCANICA ARTICOLARE DEFICIT ABDUTTORI INSTABILITA COXALGIA Macnicol MF, Makris D (1991 ) JBJS Br s

36 2aa

37 TRASPOSIZIONE TROCANTERICA C.A. 53aa TRASPOSIZIONE DEL GRANDE TROCANTERE RISULTATO A 34aa

38 PROCEDURE ACETABOLARI OSTEOTOMIE PELVICHE QUANDO RIORIENTARE Osteotomia sferica di Wagner LE OSTEOTOMIE ANATOMICHE DI RIORIENTAMENTO ESIGONO: Triplice osteotomia sec. Steel NESSUN SEGNO DI ARTROSI Osteotomia di Chiari PERFETTO CENTRAMENTO Osteotomia periacetabolare bernese BUON ROM

39 OSTEOTOMIA PERIACETABOLARE BERNESE INDICAZIONI Wiberg < 20 retroversione acetabolare buona articolarità e congruenza accettabile Parametri femorali normali o resi normali chirurgicamente DOLORE

40 OSTEOTOMIA PERIACETABOLARE BERNESE

41 Kim et al (2009) JBJS Br

42 BASSO LIVELLO DI EVIDENZA (IV) ELEVATO TASSO DI MAJOR COMPLICATIONS (6-37%) AUMENTO DELLA RIGIDITÀ ARTICOLARE BENEFICIO A BREVE-MEDIO TERMINE SOLO IN ASSENZA DI ARTROSI E DI GRAVE CONDROPATIA?

43 Triplice Osteotomia di Howard H. Steel INDICAZIONI Wiberg < 20 Lieve deformità cefalica Parametri femorali normali o resi normali chirurgicamente DOLORE Howard H. Steel, Triple Osteotomy of the Innominate Bone, Journal of Bone and Joint Surgery, 1973;55:

44 Triplice Osteotomia di Howard H. Steel

45

46

47

48 ACETABOLOPLASTICA DI H. WAGNER (OSTEOTOMIA SFERICA) INDICAZIONI Wiberg > Presenza del tetto cotiloideo Testa sferica Parametri femorali normali o resi normali chirurgicamente DOLORE

49

50 MATERIALI E METODI Disegno: retrospettivo Criteri di inclusione: DDH asintomatica del giovane adulto operata nel periodo Metodi: Kaplan-Meyer, log-rank test Casistica: N anche.. 18 Età media. 19,8 [17-26] Follow-up. 19 aa [15-24]

51

52

53 15aa

54

55

56 18aa

57

58

59 15 aa

60 24 aa

61 RISULTATI DOLORE 19,7 assente /minimo moderato 80,3 RISULTATI ROM normal leggermente ridotto molto ridotto 60

62 OSTEOTOMIA DI CHIARI L osteotomia di chiari e un osteotomia non-anatomica di medializzazione dell acetabolo displasico

63 PERCHE NON RIORIENTARE? LE OSTEOTOMIE ANATOMICHE DI RIORIENTAMENTO ESIGONO: NESSUN SEGNO DI ARTROSI PERFETTO CENTRAMENTO MENTRE L OSTEOTOMIA DI CHIARI E UNA PROCEDURA DI SALVATAGGIO

64 INDICAZIONI GIOVANE ETA < 50 aa BUONA MOBILITA FLEX > 90 DEFICIT DI COPERTURA ACETABOLARE CE < 25 I X X C DISCRETO CENTRAMENTO EPIFISARIO CRANIALIZZAZIONE < 20 mm ARTROSI NON AVANZATA

65 MATERIALI E METODI Disegno: retrospettivo Criteri di inclusione: DDH sintomatica dell adulto operata c/o Ist. Ortop. G. Pini con ost. di Chiari nel periodo Metodi: Kaplan-Meyer, log-rank test Casistica: N anche.. 92 (76 pz) / 116 Età media. 36 [22-55] Follow-up aa [10-22]

66 VANTAGGI BIOMECCANICI 1. F m m G F x m = G x m MEDIALIZZAZIONE DEL CENTRO DI ROTAZIONE Chiari K (1974) Clin Orthop. 98:55-71

67 VANTAGGI BIOMECCANICI 2. AUMENTO DELLA COPERTURA ACETABOLARE E QUINDI MIGLIORE DISTRIBUZIONE DEGLI STRESS Chiari K (1974) Clin Orthop. 98:55-71

68 RISULTATI SOPRAVVIVENZA ,2 80,3 70, , yrs 15 yrs 20 yrs 25 yrs Overall Survival HHS>70

69 RISULTATI SOPRAVVIVENZA ,2 78,7 80,3 61,1 69,2 54,5 44,1 36, yrs 15 yrs 20 yrs 25 yrs Overall Survival HHS>70

70 RISULTATI HARRIS HIP SCORE 20 23,3 Excellent (90-100) Good (80-90) 33,4 13,3 10 Fair (70-80) Poor (<70) THA Ad un follow up medio di quasi 15 aa 1/3 dei pazienti ha ancora un anca poco o per nulla dolorosa

71 RISULTATI SODDISFAZIONE SOGGETTIVA 26,6 Lo rifarebbe? Sì No 73,4 e 3/4 dei pazienti ripeterebbero l intervento qualora si trovassero nella medesima condizione

72 F 41 aa Pre-op. Post-op.

73 18 aa

74 BE 32 aa anca dolorosa

75

76 Osteotomia di Chiari

77 6 mesi 10 aa

78 AC 19 aa

79 f.u. 17aa

80 RISULTATI COMPLICAZIONI (/92 CASI) Pseudoartrosi 6 (6.5%) Ossificazioni eterotopiche 4 (4.3%) Ritenzione mds rotti 2 (2.1%) Meralgia parestesica 2 (2.1%) Sciatalgia (reversibile, senza deficit) 1 (1,1%)

81

82 2 PSA /6 PRESENTANO UNA MEDIALIZZAZIONE > 70%, CONTRO SOLE 3/86 OSTEOTOMIE CONSOLIDATE a b a/b = 75%

83 2 aa 3 aa

84 4 aa

85 5 aa

86 In conclusione nell anca pre-artrosica si confrontano chirurgie extra-articolari mirate al ripristino della biomeccanica ed al miglioramento della congruenza articolare; e chirurgie intra-articolari dettate da nuove concezioni di morfologia e movimento tese al ripristino di corretta forma e funzione

87 Il trattamento delle lesioni cartilaginee con chirurgia diretta è alla ricerca dell evidenza clinica ma

88 Due mondi oggi si sono incontrati e si devono confrontare alla ricerca di evidenze cliniche e di certezze chirurgiche

89 GRAZIE PER L ATTENZIONE