MODELLO RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ELENCO

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1 Spett.le Comune di Grugliasco Piazza Matteotti GRUGLIASCO TO ITALIA MODELLO RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ELENCO INDAGINE ESPLORATIVA FINALIZZATA ALL'AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI DIRETTORE DEI LAVORI E COLLAUDATORE IN CORSO D OPERA DI IMPORTO INFERIORE AD ,00 PER L ESECUZIONE DI OPERE DI URBANIZZAZIONE A SCOMPUTO AI SENSI DEGLI ARTICOLI 120 E 130 DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I E DEGLI ARTICOLI 148, 216 E SEGUENTI DEL D.P.R. 207/2010 E S.MI.. Il/La sottoscritto/a DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/200 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate sulle conseguenti azioni sanzionatorie, in caso di omissione ai sensi dell art. 6 comma 11, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.): I le proprie generalità: nato/a il a ( ) cod. fiscale n. partita IVA iscritto all'albo/ordine della Provincia dal matricola Cassa di Previdenza residente in ( ) via cap tel. con i seguenti recapiti professionali: studio in ( ) via cap tel. fax PEC 1 / 6

2 (compilare solo in caso di società) in qualità di: dell'impresa con sede legale in partita iva n. n. tel. n. fax codice attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria (dato necessario ai fini del modello GAP): n. iscrizione INPS presso la sede di n. iscrizione INAIL PAT presso la sede di C.C.N.L. applicato Dimensione aziendale: n. complessivo di addetti II di voler essere iscritto nell'elenco di professionisti disponibili a svolgere l incarico professionale di: Direttore dei Lavori per l esecuzione di opere di urbanizzazione a scomputo; Collaudatore per l esecuzione di opere di urbanizzazione a scomputo nella seguente forma giuridica: (scegliere l'opzione che interessa): libero professionista singolo libero professionista associato di cui all'art. 90 com. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i singola società di professionisti di cui all'art. 90 com 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. singola società di ingegneria di cui all'art. 90 com. 1 lett. f) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. operatore economico di cui all'art. 90 com. 1 lett. f bis) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale (di cui all'art. 90 comma 1 lettera g) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione con i seguenti operatori economici: 2 / 6

3 mandante di un raggruppamento temporaneo (di cui all'art. 90 comma 1 lettera g) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione con i seguenti operatori economici: consorzio di cui all'art. 90 comma 1 lettera h) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. che concorre per i seguenti consorziati (nel rispetto dell'art. 36 comma 5 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): III di possedere i requisiti tecnici e professionali per lo svolgimento dell'incarico; che non sussistono provvedimenti disciplinari che comportano la sospensione dall'albo professionale con conseguente divieto all'esercizio dell'attività professionale; di trovarsi in condizione di regolarità contributiva, così come risulta dal DURC (di cui al Decreto del Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale del 24/10/2007 e s.m.i.); l'inesistenza di ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e/o l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione; IV l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla procedura di cui al D.Lgs. 159/2011 ("Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136") e all'art. 38 ("Requisiti di ordine generale") del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (eventuale) indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione: V che la propria posizione rispetto agli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili è la seguente: (indicare solo l'opzione che interessa) di trovarsi in condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 e s.m.i.. di trovarsi in condizione di assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 e s.m.i. e di avervi ottemperato. 3 / 6

4 VI VII di essere in regola con gli adempimenti in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008 e s.m.i; (nel caso di società di professionisti, di società di ingegneria e di consorzi stabili) di essere iscritto presso la Camera di Commercio di: ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro specificare: per la seguente attività: numero di iscrizione data di iscrizione n. registro ditte durata della ditta (data termine) forma giuridica generalità dei seguenti soggetti: - titolari:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza) - direttori tecnici:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza) - soci:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza) - amministratori con poteri di rappresentanza:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza) - soci accomandatari:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza) 4 / 6

5 - soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data della lettera invito:(nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, residenza) - soggetti che, in caso di assenza o impedimento del legale rappresentante, ne possano VIII assumere le funzioni di rappresentanza:(nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, residenza) - dichiara per i soggetti sopraelencati, l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla gara di cui: alla L. 575/1965 e s.m.i. all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (eventuale) indicare tutte le condanne penali riportate per ogni soggetto, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione: (solo in caso di raggruppamenti temporanei, di cui all'art. 90 comma 1 lettera g) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): 1. di rispettare quanto previsto all'art. 253 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.; 2.(ai sensi dell'art. 253 comma 5 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.) le generalità (nome e cognome, cod. fiscale, data e luogo di nascita, indirizzo di residenza, qualifica, matricola e Cassa di Previdenza) e la qualifica professionale (indicare la data e la Provincia dell'albo/ordine di iscrizione) di un professionista abilitato da meno di cinque anni all'esercizio della professione secondo le norme dello stato membro dell'unione Europea di residenza: 3.(non ancora costituiti) che in caso di aggiudicazione, l'operatore economico che costituirà il raggruppamento temporaneo al quale sarà conferito, in qualità di mandatario, mandato collettivo speciale con rappresentanza, nel rispetto dell'art. 37 comma 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., sarà: IX (ai sensi dell'art. 253 comma 2 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.- per i liberi professionisti) che alla eventuale successiva gara non parteciperà, sotto qualsiasi forma, una società di professionisti o una società di ingegneria delle quali il professionista sia amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo; 5 / 6

6 X XI XII XIII XIV XV XVI XVII (ai sensi dell'art. 90, comma 7 primo periodo, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) le generalità e le qualificazioni professionali (indicare la data e la Provincia dell'albo/ordine di iscrizione) dei soggetti designati allo svolgimento delle prestazioni oggetto dell'incarico, ferma restando la responsabilità complessiva dell affidatario: titoli di studio conseguiti,comprese eventuali specializzazioni (con data di conseguimento), partecipazioni a corsi ed attestati: - estremi dell iscrizione del candidato/i al relativo albo professionale: che si autorizza espressamente la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni afferenti alla presente procedura ed ai sensi dell'art. 79 comma 5-bis del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. al seguente n. di fax (da indicare) di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le norme e le disposizioni contenute nell avviso pubblicato e negli altri documenti oggetto della procedura, di ritenerli del tutto congrui in relazione alla natura dell affidamento, di comprenderne pienamente e di accettarne ogni effetto giuridico ad essi connesso, con rinuncia ad ogni successiva contestazione; di essere in grado e di impegnarsi a dare avvio all'esecuzione del servizio anche nell'eventuale pendenza della stipula del contratto, qualora ne ricorressero le circostanze; di essere disposto a svolgere la propria attività in stretto raccordo con il con il Responsabile del Procedimento e il Responsabile del Servizio, garantendo l'indispensabile presenza, ove necessaria, presso la sede del Settore Lavori Pubblici del Comune di Grugliasco e nel cantiere delle urbanizzazioni; (eventuale, se in possesso) che, con riferimento ad attività pertinenti l oggetto della procedura, è stata rilasciata la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee, così come risulta dalla certificazione allegata (da allegarsi in originale o copia conforme); di impegnarsi a rispettare gli obblighi connessi alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge n. 136/2010 e s.m.i.; di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., il trattamento dei dati dichiarati per le finalità previste dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici. Si allega: copia fotostatica (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità. Allegato N Curriculum Vitae di tutti i soggetti interessati. Luogo e data Il dichiarante: (timbro e firma) 6 / 6