IL TRAUMA CRANICO LIEVE NEL PAZIENTE IN TAO - NAO

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1 IL TRAUMA CRANICO LIEVE NEL PAZIENTE IN TAO - NAO Dott.ssa G. Racca - Medicina d Urgenza e DEA Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo - Direttore Dott. B. Tartaglino Como,6-7-8 maggio 2015

2 1. Indicazione TC cranio?

3 1. Indicazione alla TC cranio? 2. Indicazione all osservazione breve > 24h e alla ripetizione della TC cranio?

4 Il Trauma Cranico Lieve LA TROMBOPOIETINA (TPO) nei Pazienti in TAO ACEP EFNS NOC CCHR CHIP NICE GCS GCS PDC PDC o GCS GCS GCS 15 PTA GCS 15 + GCS 15 1 fattore di rischio TAO Esclusi + + se PDC

5 Linee Guida Italiane

6 LA TROMBOPOIETINA (TPO) Linee Guida Italiane Trauma cranico lieve Alto rischio GCS 14 oppure GCS 15 + Crisi comiziali PT oppure GCS 15 + PDC, vomito, cefalea Medio rischio GCS 15 con amnesia, dinamica+pdc e/o amnesia,intossicazione, TAO, cefalea Basso rischio GCS 15 e nessun fattore di rischio TC il prima possibile TC + osservazione 6 ore Se TAO osservazione 24 ore e TC di controllo Valutazione clinica Osservazione per 24 ore TC di controllo se TAO Se TC positiva Consulenza NCH Dimissione con istruzioni

7 LA TROMBOPOIETINA (TPO) Linee Guida Scandinave Trauma cranico lieve Alto rischio GCS : Crisi comiziali PT, Deficit neurologici focali, TAO, Segni di frattura affondata o della base cranica Medio rischio GCS e Età > 65 anni + Terapia antiaggregante Basso rischio GCS 14 oppure GCS 15 con PDC o più di due episodi di vomito TC TC Considerare osservazione di 12 ore come alternativa alla TC Dosaggio S100B se entro 6 ore dal trauma Se > 6ore TC Osservazione per 24 ore TC di controllo se deficit neurol o deterioramento > 2 punti GCS no TC normale? si Dimissione con istruzioni

8 The value of sequential computed tomography scanning in anticoagulated patients suffering from minor head injury. Number of patients (%) Warfarin Aspirin Atrial Fibrillation 73 (53) 1 Valve replacement Surgery 23 (17) 2 Stroke/TIA 22 (16) - Deep venous thrombosis 11 (8) - Other 8 (6) - Only 2 patients (1.4%) control CT positive LOSS OF CONSCIOUSNESS+ANTICOAGULATION+ ANTIAGGREGATION Kaen A et al, J trauma 2010

9 Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma: are patients on preinjury anticoagulants and prescription antiplatelet agents at risk? Peck KA et al, J Trauma 2011

10 Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma: are patients on preinjury anticoagulants and prescription antiplatelet agents at risk? Peck KA et al, J Trauma 2011

11 Immediate and delayed Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Head Trauma and Preinjury Warfarin or Clopidogrel Use Nishijima DK, Ann Em Med 2012

12 Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective study of 24 Hour Observation Protocol Menditto V, Ann Emerg Med 2012

13 Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective study of 24 Hour Observation Protocol Menditto V, Ann Emerg Med 2012

14 Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective study of 24 Hour Observation Protocol Menditto V, Ann Emerg Med 2012

15 Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective study of 24 Hour Observation Protocol NNS 16,6 NNS 16,6 Menditto V, Ann Emerg Med 2012

16 Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective study of 24 Hour Observation Protocol Menditto V, Ann Emerg Med 2012

17 Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective study of 24 Hour Observation Protocol our data support the general effectiveness of the European Federation of Neurological Societies incidence of delayed ICH (6%) VS incidence of clinically important outcomes (1.1%) Menditto V, Ann Emerg Med 2012

18 LA TROMBOPOIETINA (TPO) La Nostra Casistica 2520 pazienti di cui: TAO (n=485) NON TAO (n=2035) T Student Età ± ± 23 p< PAO 144/79 mmhg 144/80 p=0.47 ( ± 25/14) mmhg p=0.78 (± 24/13) Hb 13.3 ± 1.6 g/dl 13.7 ± 1.8 g/dl p< Creat 1.1 ± 0.8 mg/dl 0.9± 0.5 mg/dl p< PLTs /mm3 ± /mm3 ± p< PT INR > PT INR < PT INR tempo ± ± 0.15 p<

19 LA TROMBOPOIETINA (TPO) Morte o Intervento NCH

20 LA TROMBOPOIETINA (TPO) Positività radiologica

21 LA TROMBOPOIETINA (TPO) La seconda TC 485 pazienti in TAO TC di controllo in 218 pazienti 267 pazienti NO seconda TC Morte 2 pazienti Interv NCH 2 pazienti TC positiva in 44 pazienti 2 morti (OR1.22, IC ) 2 TC positive (OR 1.14, IC ) 2 interv NCH (OR 1.22, IC ) Nessun Evento Morte Nessun Intervento NCH

22 LA TROMBOPOIETINA (TPO) La Seconda TC 485 pazienti in TAO TC di controllo in 218 pazienti 267 pazienti NO seconda TC Morte 2 pazienti Interv NCH 2 pazienti TC positiva in 44 pazienti 2 morti (OR1.22, IC ) 2 TC positive (OR 1.14, IC ) 2 interv NCH (OR 1.22, IC ) Nessun Evento Morte Nessun Intervento NCH

23 LA TROMBOPOIETINA (TPO) La Seconda TC 485 pazienti in TAO TC di controllo in 218 pazienti 267 pazienti NO seconda TC Morte 2 pazienti Interv NCH 2 pazienti TC positiva in 44 pazienti 2 morti (OR1.22, IC ) 2 TC positive (OR 1.14, IC ) 2 interv NCH (OR 1.22, IC ) Nessun Evento Morte Nessun Intervento NCH

24 Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A Million Dollars Versus your Dime. You Make the call 9 ICH alla TC di controllo su 224 pts NNS 25 1 INTERVENTO NCH su 224 pts NNS 224 Li, Ann Em Med 2012

25 Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A Million Dollars Versus your Dime. You Make the call So here s a solution that uses no surrogate, works everywhere, and integrates costeffectiveness with patient outcomes: JUST CALL THEM.THAT S RIGHT. Li, Ann Em Med 2012

26 Nuovi Anticoagulanti Orali

27 Nuovi Anticoagulanti Orali DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN RE LY, N Engl J Med 2011 ROCKET, N Engl J Med 2011 ARISTOTLE, N Engl J Med 2011 SANGUINAMENTI INTRACRANICI RISPETTO A WARFARIN

28 Nuovi Anticoagulanti Orali 4-PCC or apcc may be considered in addition to maximum supportive measures for patients with severe or life-threatening bleeding Siegal, J Thromb Thrombolysis 2013 FEIBA or 4-PCC would be the most effective option Levine, Curr Neurol Neurosci Rep PCC may be the most effective option; however, at present, there is insufficient data to clearly support any reversal agent to develop a standard of care Harter, West J Em Med 2015 in the event of severe or life-threatening bleeding, non specific hemostatic agents PCC or apcc may be considered base on methodologically limited data Siegal, J Thromb Thrombolysis 2015

29 Sanguinamenti in corso di NOACs Valutazione del paziente - tempo trascorso dall ultima assunzione del farmaco e dosaggio - anamnesi di insufficienza renale cronica (per stimare tempo di esaurimento dell effetto anticoagulante del NAOC) - terapie concomitanti (eventuali interazioni) Indagini di laboratorio consigliate: emocromo, aptt (per dabigatran), PT (per rivaroxaban), creatinina, urea Interpretazione: -aptt in pz in terapia con dabigatran (test qualitativo e semi-quantitativo, relazione lineare con l intensità dell effetto anticoagulante raggiunto dal farmaco): incremento >2x limiti superiori di riferimento a 12 ore dalla somministrazione del farmaco correlato con aumentato rischio di sanguinamento; -PT in pz in terapia con rivaroxaban (test qualitativo): incremento a 12 ore dalla somministrazione correlato con aumentato rischio di sanguinamento Sanguinamento minore -tempo stimato fine effetto: ore, fino a 48 ore per dabigatran in pz con IRC -emostasi locale -ripristino volemia (colloidi) garantendo diuresi valida per dabigatran ± trasfusione di emazie -trasfusione di piastrine se PLTs < /µl o piastrinopatia -da considerare: acido tranexamico (os o ev); desmopressina (coagulopatia o trombopatia); dialisi (solo per dabigatran). NB: sanguinamenti minori possono verificarsi, non determinano un maggior rischio di sanguinamenti maggiori e perciò non devono determinare la sospensione del farmaco Sanguinamento maggiore e sanguinamento pericoloso per la vita -tutti i trattamenti indicati per il sanguinamento minore + -concentrato di complesso protrombinico (PCC, Uman Complex ) 25 U/kg, ripetibili 1-2 volte se clinicamente indicato -concentrato di complesso protrombinico attivato (apcc, Feiba ) 50 IE/kg (max 200 IE/kg/die) se PCC non immediatamente disponibile -plasma fresco congelato se alto fabbisogno trasfusionale (quale plasma-expander e non in correzione della coagulazione)

30 Key Questions Osservazione e TC pre- dimissione Range di scoagulazione? Età? Concomitante terapia con Antiaggreganti? Timing della seconda TC (24 ore, 48 ore, 72 ore, 7 giorni?)

31 Perfect is the enemy of Good

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