Tiziano Barbui Monica Galli. Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

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1 C OAGULAZIONE VI Tiziano Barbui Monica Galli Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

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3 Tiziano Barbui, Monica Galli Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

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5 Indice 3 Sindrome da anti-fosfolipidi primaria e secondaria: due facce della stessa medaglia? Pag. 7 Fisiopatologia e possibili meccanismi di trombogenesi degli anticorpi antifosfolipidi Pag. 15 Aspetti clinici e terapeutici delle trombosi arteriose e venose Pag. 23 Aspetti clinico-terapeutici delle complicanze ostetriche Pag. 33 Diagnosi di laboratorio degli anticorpi antifosfolipidi. 1. Anticoagulante tipo lupus: diagnosi di laboratorio Pag Anticorpi anticardiolipina: diagnosi di laboratorio Pag Anticorpi anti-ß2glicoproteina 1: diagnosi di laboratorio Pag Anticorpi antiprotrombina: diagnosi di laboratorio Pag. 81

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7 Prefazione 5 L esistenza di anticorpi antifosfolipidi fu per la prima volta provata nel 1941 cimentando il siero di pazienti con sifilide ed estratti di cuore bovino. Il siero interagiva con la cardiolipina ed il test fu ritenuto specifico per la diagnosi di sifilide e chiamato VDRL (Veneral Disease Research Laboratory). La specificità diagnostica fu peraltro resa insicura con le osservazioni di una positività dalla VDRL nei pazienti con malattie autoimmmuni sistemiche (Lupus Eritematoso Sistemico,LES), in assenza di malattia venerea. Nel 1983 Harris et al. (Lancet 2: 1211, 1983) pubblicarono un immunoassay per la misura quantitativa degli anticorpi anticardiolipina e rapidamente si confermò che la loro presenza si associava a manifestazioni cliniche di trombosi venosa e arteriosa e ad aborti ripetuti (sindrome da anticorpi antifosfolipidi; APA). Una tappa fondamentale per il meccanismo d azione degli anticorpi fu il Due gruppi indipendenti dimostrarono che il target antigenico non era, nei casi associati a malattie autoimmuni e non a sifilide, il fosfolipide ma la beta2 glicoproteina I che si trovava complessata ai fosfolipidi anionici (Galli et al., Lancet 335: 1544, 1990; McNeil et al. PNAS 87: 4120, 1990). Fu poi confermato che in alcuni casi gli anticorpi interagiscono con la beta2 glicoproteina I in assenza di fosfolipidi (Arvieux et al., J. Immunol. Methods 143: 223, 1991) e queste osservazioni spinsero i ricercatori a sviluppare tests in cui l antigene non era il fosfolipide ma le proteine legate ai fosfolipidi alimentando nuove ipotesi patogenetiche della sindrome. Le trombosi sarebbero la conseguenza delle azioni degli anticorpi sul pathway della proteina C, dell antitrombina III, sulla protrombina, sugli endoteli, sulle piastrine, sulle cellule apoptotiche, sulle LDL ossidate. Così ciascun ricercatore, di volta in volta, proponeva (e propone) questi tests e li correlava con gli eventi clinici nell ambito peraltro di studi il cui disegno non consentiva di valutarne il significato e quindi la loro utilizzazione nel processo diagnostico rivolto al singolo paziente. Fortunatamente gli esperti del settore hanno riconosciuto la necessità di fare ordine nella diagnosi e nella definizione di sindrome da APA che rischiava di comprendere quadri clinici disparati non facilmente ascrivibili agli anticorpi in questione. Il consenso internazionale per la diagnosi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi comprende criteri clinici e criteri di laboratorio. I primi riguardano le trombosi vascolari (uno o più episodi nelle arterie, vene o piccoli vasi di qualsiasi tessuto od organo) e le complicanze della gravidanza (una o più morti di feto normale che avvengono dopo la 10 settimana di gestazione; una o più nascite premature di neonati normali prima della 34 settimana di gestazione; tre o più aborti consecutivi spontanei prima della 10 settimana di gestazione). Per i criteri di laboratorio gli anticorpi anticardiolipina IgG o IgM devono essere a titolo elevato o intermedio in due o più occasioni a distanza di almeno 6 settimane. La definizione di livelli moderati di ACA è insicura (più di unità internazionali?). Per il lupus anticoagulante si devono seguire le linee guida della Società Internazionale dell Emostasi e Trombosi (Thromb. Haemost. 74: 1185, 1995). La diagnosi viene formulata quando vi è presenza di almeno un criterio clinico e di un criterio di laboratorio. Pertanto gli ACA IgA, gli anti beta2-glicoproteina1, gli antoprotrombina, gli antiproteina C o S non fanno parte dei criteri di laboratorio. La continua produzione di informazioni sui meccanismi d azione nella clinica, nella profilassi e nella terapia rende necessario aggiornare le conoscenze. In questo volume si è inteso appunto offrire e discutere le risposte per alcune tra le principali domande che la pratica clinica pone in questa condizione clinica la cui frequenza sta diventando sempre più rilevante nell ambito degli stati trombofilici.

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9 7 Sindrome da anti-fosfolipidi primaria e secondaria: due facce della stessa medaglia? PL Meroni, *A Tincani, *G Balestrieri Unità di Allergologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Milano, IRCCS Istituto Auxologico Italiano; * Servizio di Reumatologia, Allergologia e Immunologia Clinica, Spedali Civili, Brescia

10 8 Introduzione Lidentificazione di anticorpi anti-fosfolipidi (apl) risale a più di 40 anni fa come condizione responsabile delle false positività croniche per i test sierologici della sifilide (FBP-STS) e genericamente correlata ad autoimmunità (1). Negli anni 60 l identificazione del fenomeno del Lupus Anticoagulant (LA), la sua dipendenza dalla presenza di apl, la sua associazione con le FBS-STS e soprattutto con manifestazioni trombotiche, trombocitopenia ed abortività configurarono per la prima volta l esistenza di un subset di pazienti caratterizzati da un quadro clinico peculiare (2). A dispetto del nome, fondamentalmente dovuto al tipo di patologia in cui il LA venne individuato inizialmente, fu chiaro sin dall inizio che non tutti i pazienti con LA presentavano un lupus eritematoso sistemico (LES). In altre parole, la dizione Lupus Anticoagulant risultò fuorviante non solo perché in realtà rappresentava una condizione di rischio trombofilico ma anche perché non necessariamente risultava essere strettamente legata alla malattia lupica. L utilizzo di un test in fase solida per la determinazione degli apl (test dell anti-cardiolipina [acl]) ha permesso di estendere gli studi epidemiologici e di confermare l esistenza della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS) non solo in pazienti con LES (Secondary APS) ma anche in pazienti in cui non era diagnosticabile alcuna chiara malattia autoimmuni sistemica (Primary APS) (3,4,5). Le forme secondarie, seppur prevalentemente identificabili in pazienti con LES, sono state descritte in quasi tutte le altre malattie autoimmune sistemiche. Addirittura, se inizialmente la APS fu più frequentemente diagnosticata in pazienti con LES, risultò successivamente che le forme primitive risultavano essere altrettanto se non più frequenti. Lo studio multicentrico più recente coordinato da R. Cervera per l European apl Forum su una casistica di 1000 pazienti ha chiaramente confermato questa tendenza (Tabella 1) (6). Malattia sottostante No. % PAPS LES Lupus-like 47 4 Sindrome di Sjogren 1 a 23 2 Artrite Reumatoide 20 2 Sclerodermia 8 1 Vasculiti sistemiche 7 1 Dermatomiosite Tabella 1: Classificazione dei pazienti con APS

11 9 APS: un unica malattia con diverso spettro clinico o entità cliniche diverse? La APS è formalmente caratterizzata dalla presenza persistente di apl e di trombosi arteriose e/o venose e/o abortività ricorrente (7). La letteratura ha tuttavia indicato negli ultimi anni la possibilità di uno spettro di presentazioni della APS (Tabella 2) (8). L insieme di queste segnalazioni suggerisce che i pazienti con APS rappresentino un gruppo eterogeneo e che essi costituiscano modalità diverse di presentazione di una stessa malattia piuttosto che entità cliniche distinte. In quest ottica vanno considerati i report di casi in cui un Lupus Eritematoso Sistemico (LES) conclamato si è sviluppato nel tempo in pazienti diagnosticati inizialmente come forme primitive (9). Forme primitive e secondarie 1. APS associata ad una malattia autoimmune sistemica, prevalentemente LES (Secondary APS); 2. pazienti con APS ma senza una malattia autoimmune sistemica diagnosticabile (Primary APS); 3. pazienti con APS e con lupus-like disease, che in altre parole manifestano segni di interessamento sistemico ma per i quali non è formalmente possibile soddisfare i criteri di classificazione per il LES; 4. presenza di apl legati ad altre cause, quali farmaci, neoplasie, processi infettivi. La maggior parte di questi pazienti non presentano le manifestazioni tipiche della sindrome ma solo un titolo elevato di apl. In taluni report è stata anche descritta la comparsa di manifestazioni cliniche (solitamente trombosi), ma questi casi sembrano rappresentare più l eccezione che non la regola. Tabella 2: Spettro delle presentazioni cliniche della APS Quadro clinico Dall analisi della letteratura emerge che essenzialmente il quadro clinico di presentazione della APS sia in corso di LES (o di altre malattie autoimmuni sistemiche) sia nelle forme primitive è sostanzialmente sovrapponibile. La tabella 3 riporta la prevalenza delle diverse manifestazioni cliniche nelle PAPS e nelle APS associate a LES riscontrate nella casistica di 1000 pazienti dell European apl Forum (6). Va sottolineato che quanto descritto più recentemente coincide con i risultati riportati in varie casistiche numericamente inferiori e pubblicate negli anni antecedenti (8). Sono tuttavia riscontrabili alcune differenze che appaiono per la maggior parte imputabili all esistenza della malattia di fondo delle forme secondarie. Questo vale soprattutto per la maggiore prevalenza di artriti franche, di epilessia, di osteonecrosi, di interessamento renale, di valvulopatie cardiache, di anemia emolitica e leucopenia. Tutte le sopracitate manifestazioni non solo fanno parte del contesto clinico del LES - patologia prevalentemente associata ma costituiscono anche criteri classificativi noti per la malattia lupica stessa (10). La stessa associazione con il sesso femminile (rapporto maschi/femmine di 7:1 nella APS associata LES vs 3.5:1 in corso di PAPS) o con l età di insorgenza (più giovane nella APS associata al LES rispetto alla PAPS) sono chiaramente influenzate dalla malattia lupica. Sovrapponibili appaiono le caratteristiche delle principali manifestazioni cliniche (abortività e trombosi) nelle due forme.

12 10 In particolare è prevalente l interessamento dell albero venoso rispetto a quello arterioso ed in quest ultimo caso la predilezione per il distretto del sistema nervoso centrale. Le recidive degli eventi trombotici sembrano inoltre prediligere sia nella PAPS sia nella forma secondaria le stesse sedi dell evento primitivo. Infine, analoghe sono le caratteristiche istologiche dei tessuti interessati dalla trombosi con scarsa o completamente assente infiammazione. Tipo delle manifestazioni PAPS % APS associata a LES % Artrite 4 62 Livedo reticularis Tromboflebiti superficiali 8 17 Epilessia 4 9 Necrosi cutanea superficiale 1 4 Lesioni cutanee pseudo-vasculitiche 2 6 Osteonecrosi 1 4 Miocardiopatia cronica 1 4 Trombosi glomerulare Anemia emolitica 5 16 Leucopenia 3 36 Stroke Trombosi arti superiori Valvulopatia cardiaca Tabella 3: Prevalenza delle diverse manifestazioni cliniche in corso di PAPS e di APS secondaria a LES. Profilo Sierologico Da un punto di vista sierologico le forme primitive e quelle secondarie presentano una reattività nei confronti degli antigeni cosiddetti fosfolipidici del tutto sovrapponibile: a) i sieri di entrambe le forme cross-reagiscono con i fosfolipidi (PL) a carica elettrica anionica e b) riconoscono le principali PL-binding protein attualmente considerate i veri target antigenici (ß 2 glicoproteina 1 [ß 2 GP1], protrombina). Inoltre sia nelle PAPS sia nelle APS secondarie è stato da più gruppi descritto un identico profilo autoanticorpale costituito da reattività anticorpali associate agli apl ma apparentemente distinte da essi da un punto di vista di specificità antigenica: anti-proteina C/S, anti-trombomodulina, antikininogeno, anti-annessina V, anti-ldl ossidate, anti-mitocondrio di tipo M5, anti-lamine nucleari, anti-endotelio, anti-eritrociti, anti-piastrine (11). La specificità e la sensibilità dei principali test diagnostici per APS (LA, acl e anti-ß 2 GP1) risultano essere analoghe nelle due forme (8). Identico discorso sembra poter essere fatto anche per il valore prognostico degli stessi test. Il LA ed alti titoli di IgG acl mostrerebbero infatti un maggiore peso prognostico sulla comparsa/recidiva delle manifestazioni cliniche; ancora dibattuto resta il peso prognostico della presenza di anticorpi anti-ß 2 GP1 (8, 12). D altra parte non sorprende che la prevalenza di marcatori sierologici specifici quali ANA e anti-dsdna o le alterazioni dei livelli sierici del complemento sia maggiore in corso di APS associata a LES (6).

13 11 Quando e come formulare la diagnosi di PAPS Una diagnosi di PAPS può essere formulata se il paziente soddisfa i criteri classificativi della APS (7) e se può essere esclusa la contemporanea presenza di una malattia autoimmune sistemica. La stragrande maggioranza delle forme secondarie sono state riportate in corso di LES conclamato. Quando la patologia sistemica associata non può essere formalmente classificabile come tale a causa della mancanza di un numero sufficiente di criteri classificativi, la maggior parte degli autori parla di sindromi lupus-like. Appare quindi essenziale per una diagnosi di PAPS poter escludere un tipo di patologia simile. In pratica è esperienza comune come ciò sia difficile in considerazione del fatto che molte manifestazioni cliniche della APS costituiscono esse stesse criteri classificativi (o manifestazioni) del LES. Queste considerazioni hanno spinto alcuni autori a suggerire specifici criteri di esclusione, in presenza dei quali la diagnosi di PAPS non sarebbe possibile (Tabella 4) (13). Anche seguendo questi suggerimenti rimarrebbe tuttavia aperta la possibilità che il paziente possa avere una forma di passaggio quale una lupus-like APS e pertanto solo un follow-up sufficientemente lungo potrà dirimere la questione in ultima istanza. Esiste veramente una forma primitiva? Rash malare Rash discoide Fotosensibilità Ulcere orali o naso-faringee (con l esclusione di un ulcerazione del setto nasale) Artrite Pleurite (in assenza di un embolia polmonare od uno scompenso sinistro) Pericardite (in assenza di un infarto miocardio o di un uremia) Proteinuria persistente (> 0.5 gr/die) dovuta a glomerulonefrite da immunocomplessi Anticorpi anti-dsdna (individuati con tecnica di Farr o CLIFTI Anticorpi anti-ena ANA a titolo>1:320 Terapia con farmaci noti per indurre apl Linfopenia < 1.0/10 g/l Un follow-up maggiore di 5 anni dopo la comparsa delle prime manifestazioni è necessario per escludere un eventuale comparsa di LES. Tabella 4: Criteri di esclusione per la diagnosi di PAPS (13) Sebbene vi siano solide evidenze che più della metà dei pazienti possa all esordio manifestare solo sintomi associati agli apl (6), è altrettanto noto in letteratura che nel lungo decorso un numero consistente sviluppi progressivamente manifestazioni che consentano di formulare una diagnosi (8, 9, 13). di LES o di lupus-like disease Vi è accordo che ciò avvenga in un lasso di tempo lungo, giustificando la necessità di un follow-up di almeno 5 anni (8, 9, 13). Mancano tuttavia studi multicentrici e sufficientemente ampi per poter documentare l entità numerica di questo fenomeno.

14 12 Una terapia diversa per la forma primitiva? In linea con l ipotesi che la presenza degli apl sia espressione di una forma autoimmune potenzialmente evolventesi nel tempo, vi è la recente osservazione della comparsa di manifestazioni cliniche della sindrome in quasi la metà di pazienti con apl e trombocitopenia idiopatica nell arco di 38 mesi (14). Il trattamento delle forme primitive ricalca in linea di massima quello attuato nelle forme associate ad altre malattie autoimmune sistemiche sia per quanto riguarda la terapia delle manifestazioni acute sia per quanto concerne la profilassi. Ciò è vero tanto per le manifestazioni trombotiche quanto per l abortività e le complicanze gravidiche. La differenza fondamentale risiede nell uso di steroidi e/o di farmaci immunosoppressori necessario per il controllo della malattia di fondo nelle forme secondarie. La presenza di apl influenza il decorso delle forme secondarie? La descrizione relativamente recente delle forme primitive non consente al momento attuale una valutazione oggettiva della loro prognosi. Tuttavia questo sembra essere possibile nelle forme secondarie a LES. In effetti, alcuni anni fa era stato suggerito da più gruppi che la mortalità tra i pazienti lupici con apl fosse maggiore rispetto a quella dei pazienti senza apl. Eventi tromboembolici (arteriosi e/o venosi), trombocitopenia ed anemia emolitica furono riportati quali fattori responsabili della maggiore mortalità (15, 16, 17, 18). Pazienti con LES e positività per LA avrebbero una probabilità del 50% di manifestare un evento trombotico arterioso e/o venoso in un followup di 20 anni (19). La terapia profilattica con aspirina sarebbe d altra parte in grado di ridurre significativamente questo rischio (20, 21). Che l approccio terapeutico sia capace di migliorare la prognosi è suggerito anche da una recente analisi di Alarcon Segovia et al. in un ampia casistica seguita per un lungo periodo di tempo (22). Questi autori hanno infatti riportato una diminuzione dell incidenza delle manifestazioni legate alla APS nel tempo ed hanno messo in relazione questo dato alla terapia profilattica con antiaggreganti e/o anticoagulanti orali. L attuale approccio terapeutico sarebbe inoltre responsabile di una sopravvivenza a 15 anni maggiore rispetto a quella riportata per il LES in generale (22-25). Alternativamente non si può tuttavia escludere che la prognosi migliore possa essere in relazione ad un associazione tra APS e forme meno aggressive di LES (22). Più recentemente, la presenza di apl è stata anche associata ad un inte ressamento renale su base vasculopatica e caratterizzato da ipertensione arteriosa e fibrosi interstiziale; l interessamento renale condizionerebbe una maggiore morbidità dei pazienti con LES e apl (23).

15 Bibliografia Moore JE, Mohr CF. Biological false positive serologic test for syphilis, type incidence and cause. JAMA 150: ; Bowie WEJ, Thompson JH, Pascuzzi CA, Owen CA. Thrombosis in SLE despite circulating anticoagulant. J Clin Invest 62: ; Alarcon Segovia D, Sanchez-Guerriero J. Primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 16: ; Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Derksen RHWM, Machin SJ, Barquinero J, Out HH, Harris EN, Villaredell-Torres M, Hughes GRV. The primary antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine 68:366-74; Mackworth-Young CG, Loizou S, Walport MJ. Primary antiphospholipid syndrome: features of patients with raised anticardiolipin antibodies and no other diseases. Ann Rheum Dis 48: ; Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, Jacobsen S, Lakos G, Tincani A, Kontopoulou-Griva I, Galeazzi M, Meroni PL, Derksen RHWM, de Groot F, Gromnica-Ihle E, Baleva M, Bombardieri S, Houssiau F, Quéré I, Gris JC, Hachulla E, Vasconcelos C, Roch C, Fernández-Nebro A, Boffa MC, Hughes GRV, and Ingelmo M on behalf of the Euro-Phospholipid Project Group. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthtritis Rheum in press Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Report of an international workshop. Arthritis Rheum 42: ; Vincent T, Mackworth-Young C. The primary antiphospholipid syndrome in Hughes syndrome, antiphospholipid syndrome. Ed Khamashta MA; Springer, London, 2001; pp Carbone J. Orera M. Rodriguez-Mahou M. Rodriguez-Perez C. Sanchez-Ramon S. Seoane E. Rodriguez JJ. Zabay JM. Fernandez- Cruz E. Immunological abnormalities in primary APS evolving into SLE: 6 years follow-up in women with repeated pregnancy loss. Lupus. 8:274-78, Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 40: ; Tincani A, Franceschini F, Spunghi M, Panzeri P, Balestrieri G, Meroni PL. Immunological abnormalities in the antiphospholipid syndrome in the antiphospholipid syndrome; 2002 in press. 12. Merril JT. Which antiphospholipid antibody test should be used? Rheum Dis Clin North Am 27: ; 2001.

16 Piette JC, Wechsler B, Frances C, Godeau P. Systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome: reflection about the relevance of ARA criteria. J Rheumatol 19: ; Diz-Kucukkaya R. Hacihanefioglu A. Yenerel M. Turgut M. Keskin H. Nalcaci M. Inanc M. Antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome in patients presenting with immune thrombocytopenic purpura: a prospective cohort study. Blood 98: , Glueck HI, Kant KS, Weiss MA, Pollak VE, Miller MA, Coots M. Thrombosis in systemic lupus erythematosus. Relation to the presence of circulating anticoagulants. Arch Intern Med 145: , Jouhikainen T, Stephansson E, Leirisalo-Repo M. Lupus anticoagulant as a prognostic marker in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol 32:568-73, Gulko PS. Reveille JD. Koopman WJ. Burgard SL. Bartolucci AA. Alarcon GS. Anticardiolipin antibodies in systemic lupus erythematosus: clinical correlates, HLA associations, and impact on survival. J Rheumatol 20: , Drenkard C, Villa AR, Alarcon-Segovia D, Perez-Vazquez ME. Influence of the antiphospholipid syndrome in the survival of patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 21: ; Petri M. Epidemiology of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 15: ; Erkan D, Merrill JT, Yazici Y, Sammaritano L, Buyon JP, Lockshin MD. High thrombosis rate after fetal loss in antiphospholipid syndrome: effective prophylaxis with aspirin. Arthritis Rheum 44: ; Wahl DG, Bounameaux H, de Moerloose P, Sarasin FP. Prophylactic antithrombotic therapy for patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies: do the benefits outweigh the risks? A decision analysis. Arch Intern Med 160: ; Alarcon Segovia D, Perez-Ruiz A, Villa AR. Long-term prognosis of antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus. J Autoimmun 15: ; Nochy D, Daugas E, Du Le Thi Huong, Piette JC, Hill G. Kidney involvement in the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 15: ; Urowitz MB, Gladman DD. How to improve morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 39: ; Drenkard C, Alarcon Segovia D. The new prognosis of systemic lupus erythematosus and decreased mortality and morbidity. Israel Med Assoc 2: ; Corrispondenza: PL Meroni Unità di Allergologia e Immunologia Clinica, IRCCS Istituto Auxologico Italiano Via L. Ariosto, Milano - Fax pierluigi.meroni@unimi.it

17 15 Fisiopatologia e possibili meccanismi di trombogenesi degli anticorpi antifosfolipidi Monica Galli U.S. Emostasi e Trombosi, U.O. Ematologia, Ospedali Riuniti, Bergamo

18 16 Introduzione La Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è un disordine acquisito di origine ignota, caratterizzato da trombosi arteriose e/o venose e complicanze della gravidanza che si associano alla presenza nel sangue degli anticorpi antifosfolipidi (apl) (1). Gli apl allungano i tempi di coagulazione dei tests fosfolipide-dipendenti della coagulazione (si parla in questo caso di anticoagulante tipo lupus, LAC) (2), oppure sono evidenziati mediante metodiche ELISA che utilizzano la cardiolipina o altri fosfolipidi a carica netta negativa come antigeni in fase solida (anticorpi anticardiolipina, acl) (3). In realtà, gli apl non reagiscono direttamente con i fosfolipidi, bensì sono diretti contro proteine plasmatiche che hanno affinità per le superfici a carica netta negativa. Tra queste proteine, le più importanti sono la ß 2 -glicoproteina 1 (ß 2 GP1) (4) e la protrombina (PT) (5), che sono il bersaglio antigenico della maggior parte degli apl. Queste proteine sono trattate estensivamente in altre parti di questo libro. In questo capitolo ci occuperemo degli altri bersagli antigenici degli apl, dei meccanismi di trombogenesi e dei modelli sperimentali di APS.

19 17 Antigeni degli apl Proposti meccanismi di trombogenesi Gli antigeni degli apl sono indicati nella Tabella 1 (6-12). Poichè la maggior parte di queste proteine sono coinvolte nella regolazione della coagulazione del sangue, è verosimile che anticorpi capaci di ridurre la loro concentrazione plasmatica e/o di interferire con le loro funzioni possano produrre uno squilibrio dei sistemi pro- ed anti-coagulanti. Questo rappresenta il razionale dell aumentato rischio trombotico dei pazienti con apl. I dati disponibili riguardo alla prevalenza e al significato clinico di anticorpi diversi dal LAC, acl, anti-ß 2 GP1 ed apt sono piuttosto limitati e derivano, in genere, da studi retrospettivi su piccoli gruppi di pazienti. Uno degli studi più ampi è stato recentemente pubblicato da Nojima e collaboratori (13) su 168 pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico: la prevalenza degli anticorpi diretti contro la proteina C, la proteina S e l annessina V era compresa da 21 e 56% quando i tests ELISA erano eseguiti con piastre gamma-irradiate. La rilevanza clinica di questi dati era, peraltro, modesta, poiché solo gli anticorpi anti-proteina S risultavano associati alle trombosi venose. ß 2 glicoproteina 1 Protrombina Proteina C (attivata) Proteina S Trombomodulina Annessina V Attivatore tissutale del plasminogeno Chininogeni a basso ed alto peso molecolare Fattore XII della coagulazione Lipoproteine a bassa densita ossidate (ox-ldl) Tabella 1. Antigeni degli apl Le ipotesi via via suggerite per spiegare la trombogenesi nell APS sono indicate nella Tabella 2. Interferenza con il sistema anticoagulante della proteina C Il sistema della proteina C è uno dei principali sistemi di controllo della coagulazione del sangue. Difetti qualitativi e/o quantitativi della proteina C e del suo cofattore, la proteina S, sono associati ad aumentato rischio di trombosi venose ed embolie polmonari (14). Gli apl sono in grado di inibire l inattivazione del fattore V attivato da parte della proteina C attivata (apc) su una superficie fosfolipidica (15). Il termine resistenza acquisita all apc identifica questa condizione, che potrebbe spiegare, almeno in parte, l aumentato rischio di trombosi venose dei pazienti con apl. Il nostro gruppo (15) ha studiato l inattivazione del fattore Va nel plasma di 42 pazienti con apl, dimostrando che in 26 di loro (62%) rimanevano livelli più alti di fattore Va rispetto ai controlli. In un sistema plasmatico abbiamo, inoltre, dimostrato la capacità degli anti-ß 2 GP1 di inibire l inattivazione del fattore Va da parte del sistema della proteina C endogena.

20 18 Interferenza con meccanismi antitrombotici dipendenti dai fosfolipidi Interferenza con il sistema anticoagulante della proteina C; Inibizione del TFPI ( tissue factor pathway inhibitor ); Esposizione di fosfolipidi anionici a seguito della dislocazione dell annessina V; Ridotta fibrinolisi a seguito della riduzione dell autoattivazione del fattore XII della coagulazione fosfolipide-dipendente; Inibizione dei complessi eparina-antitrombina. Stimolazione della sintesi/esposizione del fattore tissutale su monociti e cellule endoteliali Danno vascolare/induzione di apoptosi Promozione dell adesione cellulare a superfici vascolari Attivazione piastrinica/rilascio di miscrovescicole Cross-reattivita con ox-ldl Aumento dell endotelina 1 Alterazione della sintesi degli eicosanoidi Aumento del PAI-I ( plasminogen activator inhibitor-1 ) Tabella 2. Proposti meccanismi di trombogenesi nell APS Interazione con l annessina V L annessina V è un potente inibitore fisiologico della coagulazione che, in presenza in presenza di ioni calcio, forma una struttura cristallina bidimensionale sulla superficie fosfolipidica. In tal modo riesce a dislocare i fattori della coagulazione ed esercita anche un ruolo di protezione dei meccanismi di apoptosi. Gli apl in presenza di ß 2 GP1 sono risultati in grado di dislocare l annessina V dalla superficie fosfolipidica, rendendola, pertanto, nuovamente disponibile per i fattori della coagulazione (16). Inoltre, alcuni apl che reagiscono con l annessina V inducono apoptosi delle cellule endoteliali (17). Effetti sulle cellule endoteliali Gli apl sono in grado di riconoscere, danneggiare e/o attivare le cellule endoteliali (18). Cellule endoteliali incubate con apl e ß 2 GP1 esprimono livelli aumentati di molecole di adesione (19), possono aumentare l adesione leucocitaria e stimolare i processi di flogosi e trombosi. Questi effetti sono verosimilmente mediati da molecole quali ICAM-1, VICAM-1, P-selettina, come suggerito da un modello di topo carente di ICAM-1 e P-selettina. Pazienti aplpositivi con trombosi arteriosa esprimono livelli aumentati di endotelina-1 (20). Si tratta di una molecola il cui ruolo fisiologico non è ancora ben definito, ma che potrebbe essere implicata nei processi di regolazione del tono arterioso e del vasospasmo. Anticorpi LAC sono risultati capaci di stimolare il release di miscrovescicole da parte delle cellule endoteliali (21). Induzione del fattore tissutale Gli apl sono in grado di stimolare la sintesi leucocitaria di fattore tissutale (22). Dopo appropriata stimolazione, i monociti isolati da pazienti con APS, ma non quelli di pazienti apl-positivi senza complicanze trombotiche, producevano livelli aumentati di fattore tissutale (22). Ciò richiedeva la presenza di linfociti CD 4+ e molecole del sistema maggiore di istocompatibilita di classe II. In uno studio, la capacità degli apl di stimolare l espressione di fattore tissutale era associata a ridotti livelli di proteina S libera ed aumento di alcuni marcatori di stato protrombotico (23). Gli apl possono aumentare il fattore tissutale anche inibendo l attività del TFPI (tissue factor pathway inhibitor) (24).