I N F ORMAZIONI DIQ UA LITA

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1 I N F ORMAZIONI DIQ UA LITA EDITORIALE Prof. Roberto Russo Direttore Sanitario L ormai consueto appuntamento con le nostre Informazioni ci regala in questo numero due approfondimenti su un unico tema, quello della Terapia Anticoagulante, che rappresenta un argomento di quotidiana importanza visto il diffondersi di questa terapia, l utilizzo di farmaci e l impatto che questa terapia può avere sulla persona spesso anziana - e sui servizi o- spedalieri. Nel primo articolo, il dott. Claudio Pascale ci accompagna in una specifica riflessione sulla fibrillazione atriale e sull utilizzo della terapia anticoagulante in questa patologia con un attenta valutazione ai farmaci attualmente disponibili e alle eventuali alternative. Nel secondo articolo, un gruppo di ricerca infermieristico ci sottolinea il ruolo degli infermieri nell educazione terapeutica in terapia anticoagulante orale, ricordandoci l importanza dell educazione terapeutica nel rapporto con i pazienti e nell efficacia dei trattamenti. Sottolineo, oltre naturalmente alla valenza e al valore dei contenuti, la presenza di più voci professionali e la capacità di collegare la nostra realtà e le nostre esigenze alle migliori evidenze scientifiche. Ancora una volta, la clinical governance è agita e non solo sbandierata! Buone feste a tutti! Dr.ssa Sr Anna Maria Derossi Responsabile SC Formazione e Qualità Il Natale ci insegna ad ascoltare quel silenzio che custodisce il segreto dei volti e delle cose. Il Natale è storia di una Persona nata tra i poveri e ci interpella di fronte al dramma e lo scontro tra la luce e le tenebre, la salute e la malattia, la ricchezza e la povertà, l amore e l odio, la vita e la morte, l essere e il nulla Sull orlo di questo abisso risuona un perché. L ascolto di questo perché attraversa i tempi ed a sorpresa si trova davanti una risposta inattesa: un Dio che si fa Bambino per ricercare insieme all uomo di ogni tempo il vero significato della vita che ha senso solo se fondata e nutrita dall Amore. Auguri di buon ascolto a tutti. Auguri di autentica gioia natalizia! PRESEPI Natale è storia che spacca nel cuore una povertà che non ingombra, non pesa, non impedisce di vedere. Il Povero è nato tra i poveri non per farci più ricchi ma perché ci bastasse la nostra povertà. E noi ci siamo fermati a far belli i presepi che gridano in questo Natale anche contro di noi. Gridano nella loro nudità che va amata non nascosta. Natale è un amore troppo forte perché fatto debole come un piccolo bambino. G, Beraudo Farmacia Interna Piccola Casa della Divina Provvidenza 1

2 FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE Dr Claudio Pascale, Direttore di S.C. Medicina La fibrillazione atriale (FA), secondo la pragmatica definizione adottata dalla Associazione Italiana Aritmia e Cardiostimolazione (1), è un aritmia sopraventricolare la cui diagnosi elettrocardiografica è basata sui seguenti elementi: 1. assenza di onde P; 2. irregolarità degli intervalli R-R. Venne descritta già agli albori della elettrocardiografia e la sua caratteristica presentazione all ECG, con una evidente irregolarità del ritmo cardiaco, la rende riconoscibile con una certa facilità anche a chi non è particolarmente esperto di elettrocardiografia (Fig. 1). Fig. 2 Prevalenza della FA in base a età e sesso (3) Le proiezioni epidemiologiche indicano che tali numeri, progressivamente aumentati negli ultimi anni, sono ulteriormente destinati a crescere, con un incremento previsto della FA di 2-3 volte nel 2050, per varie ragioni tra cui l invecchiamento della popolazione. La presenza di FA si accompagna a un aumento significativo di mortalità di circa 2 volte rispetto alla popolazione senza questa aritmia (Fig. 3); tale mortalità è legata alla gravita della patologia sottostante (2). fig 1. ECG di un soggetto con FA Viene classificata in in 3 forme: 1. Fibrillazione atriale parossistica: forma caratterizzata dalla interruzione spontanea dell aritmia, generalmente entro 7 giorni. 2.Fibrillazione atriale persistente: l aritmia (indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe spontaneamente ma solo con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici). 3. Fibrillazione atriale permanente o cronica: forma nella quale non sono stati effettuati tentativi di interruzione dell aritmia o, se sono stati tentati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per immediata recidiva, o nella quale non si ritengono indicati ulteriori tentativi di cardioversione. La FA è l aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella popolazione generale, presentando negli U.S.A. una prevalenza di circa 2,2 milioni e una incidenza di casi anno (2), in Italia una prevalenza di casi e una incidenza di casi anno (dati ISTAT). Incidenza e prevalenza sono maggiori negli uomini che nelle donne e aumentano molto con l età: nei grandi anziani circa il 10% della popolazione è affetto da FA (Fig. 2) (3). Fig. 3 Mortalità della popolazione con FA rispetto a quella in ritmo sinusale. A parte tale considerazione, se non si accompagna a scompenso cardiaco e la frequenza ventricolare è ben controllata, la FA può comunque essere tollerata bene dai pazienti. E però una situazione a rischio di embolizzazione sistemica, con varie gravi conseguenze tra cui particolarmente temibile è l ictus ischemico. Le embolie sistemiche originano generalmente nella cavità atriale sinistra o nell auricola, come conseguenza della stasi ematica dovuta principalmente alla mancata contrattilità degli atri. Le complicanze emboliche della FA, come si è detto, possono essere estremamente gravi e anche mortali, comunque spesso invalidanti; va sottolineato che possono manifestarsi anche in pazienti per il resto del tutto asintomatici. 2

3 Nei pazienti con FA il tasso annuo di ictus ischemico e del 5% (da 2 a 7 volte la popolazione senza FA) (2-4) ; circa il 15% degli ictus (il 33% negli anziani) sono associati a FA (5). L associazione tra FA e ictus aumenta con l età. Per cercare quindi di ridurre al minimo il grave rischio di embolia nei pazienti con FA, nell arco degli anni sono stati impiegati farmaci antitrombotici quali antiaggreganti e anticoagulanti. I primi sono di più facile uso in quanto non necessitano di controllo dei tempi di coagulazione. Gli anticoagulanti sono rappresentati dalle eparine (non frazionate o basso peso molecolare) e dagli anticoagulanti orali. Le eparine vanno somministrate sottocute ma comunque non necessitano di frequenti controlli dei tempi di coagulazione. Gli anticoagulanti orali, tra cui il più impiegato è il warfarin, della coagulazione secrete, sono antagonisti della vitamina K, essenziale per rendere biologicamente attive proteine della coagulazione secrete dal fegato. Vanno somministrati per via orale, ma deve essere attentamente e frequentemente controllato il tempo di coagulazione PT-INR (International Normalized Ratio, che si ottiene normalizzando il tempo di protrombina del paziente con quello di controllo). I valori di scoagulazione ottimale sono stati individuati come INR compreso tra 2 e 3, ma talora i pazienti vanno incontro a variazioni improvvise e importanti, per ragioni varie tra cui significative sono le interazioni con cibi e farmaci (6). Per chiarire e paragonare la reale efficacia nel prevenire episodi embolici nei soggetti con FA, alcuni anni fa sono stati condotti vari studi in cui veniva valutata l efficacia di diverse terapie antiaggreganti e anticoagulanti. Da tali lavori (7) si ottengono dati di notevole interesse, che in estrema sintesi possono essere così riassunti: - L impiego di un antiaggregante (aspirina nella maggior parte degli studi) rispetto al placebo riduce significativamente il rischio di stroke - L impiego di warfarin rispetto al placebo riduce significativamente il rischio di stroke (di circa 2/3) - L impiego di warfarin riduce il rischio di stroke in modo significativamente maggiore rispetto ai farmaci antiaggreganti Pertanto la terapia anticoagulante orale (TAO) con warfarin sicuramente ha dimostrato una migliore protezione verso le complicanze tromboemboliche rispetto agli antiaggreganti. Ma per quali pazienti va scelta, dato che presenta un non trascurabile rischio di emorragie maggiori e minori e comporta comunque l impegno a un controllo del PT-INR costante nel tempo? Come è noto la TAO, per essere efficace contro l embolizzazione e non essere gravata da un eccessivo rischio di emorragie, deve mantenere un tasso di scoagulazione (INR) compreso tra 2 e 3. Valori inferiori non sono sufficientemente protettivi, mentre valori superiori aumentano progressivamente il pericolo che si verifichino episodi emorragici, a volte gravissimi e anche mortali come emorragie intracraniche o emorragie gastrointestinali. Quindi bisogna individuare quali pazienti con FA hanno un rischio di embolia decisamente superiore al rischio emorragi- co che la TAO comunque comporta, anche se condotta correttamente. In questo ci aiutano le Linee Guida (LG) dedicate; farò riferimento, in quanto particolarmente utilizzate, alle LG della American Heart Association, American College of Cardiology ed European Society of Cardiology (AHA/ACC/ ESC) (8) e alle LG CHEST 2008 (9). 3 Tali LG raccomandano una terapia antitrombotica per tutti i pazienti con FA, ad eccezione di quelli con FA isolata o con importanti controindicazioni. La FA isolata (lone atrial fibrillation) è una forma di FA che si presenta in pazienti con età inferiore a 60 anni, senza cardiopatia strutturale; tale forma è generalmente ben tollerata e presenta bassissimo rischio embolico. In tutti gli altri casi invece è indicata terapia antitrombotica, non solo per le forme di FA permanente e persistente, ma in genere anche per la FA parossistica. Fatta questa prima suddivisione, la decisione difficile nella pratica clinica, per quanto riguarda la terapia antitrombotica, è se utilizzare solo l aspirina (ASA) o il warfarin. Le LG ci indicano che dobbiamo fare un accurato inquadramento del paziente per definire il suo rischio embolico teorico, ricercando la presenza di fattori di rischio basso, medio o alto (Fig. 4). FIG. 4 Stratificazione del rischio trombo-embolico nei soggetti con FA (8) FATTORI DI RISCHIO ELEVATO PREGRESSO ICTUS, TIA O EMBOLIA STENOSI MITRALICA PROTESI VALVOLARE (SE MECCANICA INR TARGET > 2,5) FATTORI DI RISCHIO MODERATO ETA > 75 ANNI IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO FE < 35% DIABETE MELLITO FATTORI DI RISCHIO MENO VALIDATI O PIU DEBOLI SESSO FEMMINILE ETA COMPRESA TRA 65 E 74 ANNI CARDIOPATIA I SCHEMICA TIREOTOSSICOSI In questo modo si possono definire 3 gruppi di pazienti con FA e le rispettive indicazioni alla terapia antitrombotica: 1. Pazienti con nessun fattore di rischio: terapia antitrombotica con ASA mg. 2. Pazienti con 1 fattore di rischio moderato: terapia antitrombotica con ASA mg o con TAO. 3. Pazienti con 2 fattori di rischio moderato o 1 fattore di rischio elevato: terapia antitrombotica con TAO. In alcuni casi l indicazione alla TAO è dunque assoluta, in altri la decisione al riguardo va ulteriormente individualizzata.

4 Una scelta non facile nella pratica clinica riguarda l impiego della TAO negli anziani, che per il solo fatto di essere di età avanzata sono classificati nel gruppo a rischio di embolizzazione, ma che non infrequentemente non vengono messi in TAO per problemi pratici di difficile gestione di tale terapia o per il timore di complicanze emorragiche. Diversi studi inoltre dimostrano che anziani che pur hanno iniziato una TAO più facilmente degli altri pazienti la sospendono precocemente (10). Il paziente anziano con FA trae sicuro beneficio dalla TAO, in termini di riduzione di rischio embolico. Tale terapia va però ponderata con attenzione, tenendo ben presenti molte variabili che ci possono indurre scegliere invece solo la terapia antiaggregante (peraltro non scevra di complicanze): Analizzare il rischio emorragico Valutare la compliance del paziente Controllare la dieta Curare bene l ipertensione Iniziare con basse dosi di warfarin (2,5 mg) Eseguire controlli frequenti di INR e se possibile appoggiarsi ad un Centro controllo TAO Mantenere INR fra 2-2,5, se possibile (riducendo il rischio emorragico ma conservando quello antitrombotico). Le Linee guida ci danno dunque informazioni sufficientemente chiare su come bisogna affrontare il rischio tromboembolico nei pazienti con FA. Ma quanto vengono seguite tali indicazioni nel mondo reale, nella vita di tutti i giorni? Gli studi al riguardo sono concordi nell affermare che nella quotidianità i pazienti sono purtroppo spesso curati poco e male. Meno del 50% dei pazienti con FA non-valvolare riceverebbe la TAO (11). Per di più ci sarebbe il paradosso che verrebbero indirizzati a TAO preferibilmente i pazienti a basso rischio embolico, mentre ne sarebbero esclusi quelli a rischio maggiore, come gli anziani, visto che il sottoutilizzo incrementa con l età (10-11). Ma anche tra i pazienti che assumono TAO, meno della metà sono nel range terapeutico. Indagando sulle barriere che si oppongono all utilizzo della TAO, i pareri sono concordi nell attribuire responsabilità al medico, al paziente e all organizzazione sanitaria (12). Alcuni medici talora non sono del tutto convinti che il rischio embolico sia maggiore di quello emorragico e in più sono preoccupati che il paziente, specie l anziano, non segua correttamente la terapia e i controlli. Certi pazienti hanno difficoltà a comprendere bene l importanza della terapia con TAO, ne percepiscono solo i rischi o il fastidio di dover effettuare i frequenti controlli dell INR. Infine le strutture sanitarie spesso non sono in grado di offrire un sufficiente supporto logistico e organizzativo. Viste queste difficoltà, si è continuamente alla ricerca di alternative alla TAO con warfarin, tali da offrire una eguale protezione ma di più facile gestione. Uno studio ha confrontato con warfarin la doppia antiaggregazione (aspirina + clopidogrel), che si era dimostrata molto efficace nella cardiopatia ischemica acuta (13). Tale speri- mentazione è stata addirittura interrotta precocemente, perché nei pazienti con FA studiati la doppia antiaggregazione proteggeva assai meno del warfarin verso lo stroke e altri eventi cardiovascolari. 4 Grandi speranze aveva suscitato la sperimentazione dello ximelagatran, un farmaco orale ad azione antitrombinica diretta che aveva il vantaggio di proteggere bene i pazienti con FA contro le complicanze emboliche, ma di essere dato a dosi fisse senza necessità del frequente controllo dell INR (14). Purtroppo tale sostanza ha causato in una percentuale di pazienti epatotossicità, per cui non è stato immesso in commercio in Italia Sono allo studio sostanze quali Dabigatran (inibitore diretto della trombina), rivaroxaban e apixaban (inibitori orali del fattore Xa), farmaci molto promettenti ma ancora da valutare a fondo con sperimentazioni cliniche (16). E di recentissima pubblicazione lo studio che ha valutato l impiego del Dabigatran confrontato con il warfarin in un campione di circa pazienti con FA (17). Il Dabigatran era impiegato con due diversi dosaggi (110 mg due volte al dì e 150 mg due volte al dì), senza necessità di eseguire controlli periodici della coagulazione. La dose più bassa di Dabigatran ha dimostrato, nei pazienti affetti da FA, stessa efficacia del warfarin nel ridurre l ictus ischemico, ma minori complicanze emorragiche; la dose maggiore è stata più efficace del warfarin nel ridurre l ictus i- schemico, con simili complicanze emorragiche. Non si sono manifestate particolari tossicità, neppure a livello epatico (17). Questo farmaco dunque desta grandi speranze, ma al momento non è ancora disponibile in commercio per questo impiego. Altro farmaco di futuro impiego ma non ancora disponibile è il tecarfarin, che come il warfarin agisce come antagonista orale della epossido-reduttasi della vitamina K. Diversamente dal warfarin non è metabolizzato dal sistema del citocromo P450; questo riduce molto le interazioni con cibo e farmaci per cui, anche se necessita il controllo periodico dell INR, la scoagulazione è assai più costante e prevedibile (18). In conclusione, per quanto riguarda la terapia anticoagulante nei pazienti con FA, in estrema sintesi penso si possano fare le considerazioni seguenti. Nella FA a basso rischio l aspirina è sufficiente per prevenire il rischio di stroke cardio-embolico. Nella FA ad elevato rischio l aspirina e altri antiaggreganti sono nettamente inferiori al warfarin, per cui c è precisa indicazione alla TAO.

5 Il warfarin ha in effetti diversi punti deboli e va usato con molta attenzione, specie negli anziani. Al momento attuale però non abbiamo a disposizione nessun altro farmaco che possa essere impiegato con eguale efficacia al posto degli antagonisti della vitamina K nel prevenire le complicanze cardio-emboliche nella FA ad elevato rischio di stroke. E molto probabile che in un futuro ormai prossimo sia nuovi antagonisti della vitamina K che inibitori diretti della trombina sostituiscano progressivamente il warfarin nella prevenzione del tromboembolismo nella FA. Bibliografia 1. Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione. Linee Guida AIAC 2006 sul trattamento della fibrillazione atriale. GIAC 2006;Vol. 9 Num 1: Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Impact of Atrial Fibrillation on the Risk of Death : The Framingham Heart Study. Circulation 1998;98: Singer DE. A 60-Year-Old Woman With Atrial Fibrillation. JAMA 2003;290: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study.Stroke 1991; 22: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation: A Major Contributor to Stroke in the Elderly. The Framingham Study.Arch Intern Med. 1987;147 (9): Holbrook AM, Pereira JA, Labiris Ret al.systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med. 2005;165: Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146: Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114; Singer DE, Gregory W. Albers GW, Dalen JE et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133; Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C et al. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007;115: Nieuwlatt R, Capucci A, Lip GYH et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27: Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK et al.why Do Patients With Atrial Fibrillation Not Receive Warfarin? Arch Intern Med. 2000;160: The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006:367: SPORTIF Executive Steering Committee for the SPORTIF V Investigators. Ximelagatran vs Warfarin for Stroke Prevention in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. A Randomized Trial. JAMA 2005;293: The Amadeus Investigators. Comparison of idraparinux with vitamin K antagonists for prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation: a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2008;371: Connolly SJ, Eikelboom J, O Donnell M et al. Challenges of Establishing New Antithrombotic Therapies in Atrial Fibrillation. Circulation 2007;116; Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf F et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361: Ellis DJ, Usman MH, Milner PG et al. The First Evaluation of a Novel Vitamin K Antagonist, Tecarfarin (ATI-5923), in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2009;120: L INFERMIERE E L EDUCAZIONE TERAPEUTICA AI PAZIEN- TI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Alessandra Berardo, Irina Bodea, Loredana Caputo, Elena Cason, Giorgia Di Bella, Simona Rossino, Cristian Sarotto, Laura Turinetto, Hatem Yahyaoui, Elena Zanco, Riccardo Sperlinga. EDUCAZIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON TAO L educazione terapeutica è un processo che, transitando attraverso i vissuti della persona, prevede un insieme di attività organizzate di sensibilizzazione, di informazione, di apprendimento, di aiuto psicologico e sociale in relazione alla malattia, ai trattamenti, alla prevenzione delle complicanze, agli stati d animo. Lo scopo dell educazione terapeutica del paziente in terapia con TAO è quello di fornirgli conoscenze appropriate sulla malattia e sulla terapia da adottare, istruendolo su come preservare il proprio stato di salute ed insegnandoli a prevenire eventuali malattie intercorrenti o complicanze. L infermiere raggiunge questo scopo superando il semplice passaggio di informazioni che prevede un processo passivo incentrato sull operatore grazie al fatto di poter intraprendere un processo interattivo focalizzato sulla persona che apprende: è il paziente il vero protagonista dell educazione. La funzione di educazione terapeutica dell infermiere è prevista sia dal Profilo Professionale sia dal Codice Deontologico. L importanza dell educazione terapeutica è peraltro stata fortemente proposta dall Organizzazione Mondiale della Sanità 1 che la definisce come un processo di apprendimento sistemico e centrato sul paziente ed è impartita da operatori sanitari formati nelle metodologie di educazione dei pazienti. L educazione terapeutica si avvale dell uso di materiali educativi di diverso tipo, che vanno dai colloqui personali con il paziente, all uso di manuali o linee guida scritte, fino alla distribuzione di materiale didattico audio o video o per il computer. E ancora in studio la strategia più efficace che possa permettere al paziente di aver i migliori risultati in termini di aderenza alla terapia, conoscenza dei rischi e delle interazioni con alimenti e farmaci e conoscenza del comportamento opportuno da mantenere di fronte a determinate situazioni, ma è indispensabile che i programmi educativi si sforzino di rendere il massimo dell efficienza incaricando equipe di professionisti quali medici di base, infermieri, medici internisti e specialisti, farmacisti: lo sforzo dovrebbe essere indubbiamente multidisciplinare 2. 5

6 Come già accennato, gli ambiti di intervento educativo del paziente anti coagulato sono numerosi. La tabella ricavata da una revisione sistematica 2 del BMC Health Services Research del 2008 vuole esserne una sintesi L infermiere possiede le conoscenze e le competenze per la gestione della persona in trattamento TAO: aspetti informativi, aspetti di educazione terapeutica, aspetti tecnici per addestrare la persona all auto esecuzione del prelievo per la determinazione dell INR. La pianificazione di questi aspetti dell assistenza vede come momento propedeutico fondamentale la valutazione della persona assistita e della sua complessità, in modo da permettere interventi estremamente mirati e personalizzati. Tabella 1: argomenti per l educazione al paziente in terapia anticoagulante CATEGORIA Teoria del sistema anticoagulante Rischi - Benefici Adesione alla terapia Professionisti da contattare Dieta Monitoraggio di laboratorio Interazione con farmaci Self-care ARGOMENTI EDUCATIVI Descrizione del sistema anticoagulante; Confronto tra la normale coagulazione del sangue e quella del paziente anti coagulato; Meccanismi del warfarin. Rischi di emorragia Rischi di coagulazione Complicanze della trombo embolia Colore e forma delle compresse Cosa fare in caso di dimenticanza Quando chiamare il medico Quando contattare un servizio d emergenza Centri di sorveglianza Teoria base della vitamina K Alimenti specifici Teoria base dell INR Range terapeutici dell INR Risultati recenti dell INR Interpretazione dei valori dell INR Frequenza della determinazione dell INR Antibiotici Farmaci da banco Gestione delle ferite e attività controindicate Segni di sanguinamento (overdose) Segni di trombo embolie (under dose) Gestione dei sanguinamenti lievi Situazioni particolari: malattie, viaggi, gravidanze, interventi chirurgici Il modello scelto e utilizzabile a questo scopo e il MAP (Metodo assistenziale professionalizzante) che attraverso l identificazione delle variabili stabilità clinica, responsività, indipendenza e contesto, permette di andare a identificare, attraverso un ragionamento ipotetico deduttivo, i problemi di assistenza infermieristica per porvi i più opportuni rimedi. In linea di massima gli interventi più efficaci riguardano le informazioni che vengono fornite ai pazienti circa le motivazioni per cui devono assumere la terapia anticoagulante, le sue complicanze, il suo monitoraggio clinico e diagnostico. Oltre alle informazioni di seguito riportate risulta fondamentale ricordare al paziente che tutte le volte che si presenta in una struttura sanitaria per qualunque problema deve fare presente che sta assumendo un farmaco anticoagulante; ciò sarà di maggiore importanza soprattutto nelle situazioni di emergenza: estrazioni dentarie (nella maggior parte delle estrazioni dentarie il grado di anticoagulazione può essere mantenuto nell'intervallo terapeutico usuale senza rischi eccessivi di emorragia: spetta al dentista attuare una adeguata emostasi locale mediante compressione o una sutura accurata della ferita. Nei casi a maggior rischio di emorragia sarà utile controllare l'inr due giorni prima dell intervento programmato. In caso di riduzione del dosaggio il farmaco verrà assunto nuovamente al dosaggio abituale, il giorno stesso dell'intervento o il giorno successivo); indagini endoscopiche del tratto gastrointestinale o urinario; condizioni che modificano in modo importante l'abituale stato di salute (in particolare diarrea e vomito), assunzioni di medicine diverse dalle solite non comprese nell'elenco dei farmaci "sicuri" o se si sospende o modifica il dosaggio di un medicinale che si assumeva da molto tempo; errori nell'assunzione del farmaco anticoagulante (sovra o sottodosaggio); 6 comparsa di sangue nelle urine, dalle narici con difficoltà ad interrompere il sanguinamento, ematomi o ecchimosi importanti per piccoli traumi o spontanei, sangue nelle feci molto abbondante o feci nere, mestruazioni molto abbondanti rispetto al flusso abituale. Adesione alla terapia I controlli periodici sono indispensabili per la gestione della terapia. E giusto proporre al paziente di inserirsi nei centri di sorveglianza o di instaurare un rapporto costante e programmato con il proprio curante in modo da conoscere la frequenza dei prelievi per la determinazione dell INR e successivo dosaggio del farmaco. Sin dall inizio della terapia, ancora in ospedale, deve essere spiegato al paziente che i dicumarolici si assumono una volta al giorno, meglio se lontano dai pasti, nelle ore centrali del pomeriggio o la sera prima di andare a letto. E' comunque consigliabile prendere il farmaco sempre alla stessa ora. E' opportuno registrare le dosi assunte con attenzione su un apposito libretto, per ridurre le possibilità di errore: questo perchè il dosaggio spesso viene modificato per mantenere l INR nel range terapeutico. In caso di dimenticanza non assumere doppia dose e avvertire il centro o il medico. Interazione con farmaci E necessario raccomandare ad ogni paziente che assume anticoagulanti orali di fare molta attenzione nell introduzione di un nuovo farmaco e di chiedere sempre prima al medico e/o all infermiere le eventuali interazioni così da poter decidere sulla necessità dell assunzione o sulla sostituzione con farmaci similari 3. E sicuramente importante spiegare al paziente che l introduzione di nuovi farmaci potrebbe comportare la necessità di intensificare i controlli dell INR per mantenerne un controllo maggiore. Inoltre, esistono molte erbe e prodotti naturali che, per esempio, assunti per scopi nutrizionali, dietetici (ingrassanti o dimagranti), estetici (creme, compresse anticellulite) o altro, possono interferire con la TAO.

7 Dieta Bisogna raccomandare al paziente di non modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari, anzi deve assumere della vitamina K con la dieta senza superare un apporto giornaliero di microgrammi, evitandone variazioni significative, che possono provocare una fluttuazione dell INR: un alimentazione regolare non interferisce con l azione degli stessi farmaci 4. E importante per il paziente essere informato sul contenuto in vitamina K negli alimenti e nei prodotti alternativi o erboristici e mantenere un assunzione costante di cibi e prodotti alimentari. Il paziente, conoscendo l apporto vitaminico, può eventualmente assumere meno verdure se il valore dell INR è tendenzialmente basso, mentre può assumerne di più quando è tendenzialmente alto rispetto al range terapeutico. LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è una terapia salvavita utilizzata in Italia da oltre persone 5. Consiste in farmaci in grado di modificare la capacità di coagulazione del sangue, rendendo meno attivo il sistema emostatico e quindi riducendo il rischio della formazione di trombi in pazienti che, per la loro patologia, corrono questo rischio 6. Vista la loro peculiarità, i pazienti che assumono terapia anticoagulante orale necessitano di controlli ematologici costanti per la determinazione della posologia e di un attenta osservazione di segni e sintomi concomitanti alla loro assunzione. Scopo fondamentale di questa terapia è quello di deprimere, in modo controllato e reversibile, la coagulabilità del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli incidenti tromboembolici con il minimo rischio di emorragie. La loro azione è basata sull'interferenza con l'attivazione di alcune sostanze (fattori di coagulazione) che servono per la formazione di un coagulo; queste, infatti, per essere attive hanno bisogno della vitamina K. Gli anticoagulanti orali inibiscono l'azione di questa vitamina e quindi, indirettamente, rendono il sangue più fluido. Gli anticoagulanti orali sono antagonisti della vitamina K, agiscono a livello epatico, inibendo la sintesi dei fattori II, VII, IX, X della coagulazione e le proteine anticoagulanti C e S, mediante l'inibizione competitiva dell'enzima epossido reduttasi. Le TAO non agiscono sulle molecole completamente carbossilate, già in circolo, quindi, per avere l'effetto anticoagulante, occorre aspettare qualche giorno di terapia, considerando l'emivita lunga di alcuni di questi fattori (es. fattore II, emivita di 50 ore). Qualsiasi antagonista della vitamina K produce uno stato transitorio di ipercoagulabilità prima di determinare gli effetti anticoagulanti; infatti l'emivita delle proteine C ed S (proteine anticoagulanti) è inferiore a quella dei fattori della coagulazione, e sono le prime ad essere inibite dagli anticoagulanti: per questo motivo è indicata l'embricazione della TAO con la terapia eparinica di solito per 4-5 giorni, prima di continuare solo con la TAO. L'azione dei farmaci anticoagulanti provoca un rallentamento della capacità di formazione del coagulo. Tuttavia il loro effetto è molto variabile tra i diversi individui e può variare nel tempo anche per lo stesso individuo. In altre parole, la quantità del farmaco necessaria ad ogni persona può essere molto diversa, con dosi anche dieci volte maggiori tra un individuo e l'altro. Pertanto, per valutare l'efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento al Tempo di Protrombina. Il tempo di protrombina o tempo di Quick, noto anche come PT (prothrombin time) misura il tempo, espresso in secondi, necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando al plasma del paziente (raccolto con anticoagulante citrato di sodio) si aggiungono tromboplastina e calcio. È un test di screening per valutare la via estrinseca della coagulazione, è un indicatore di sintesi epatica, ed è utilizzato per controllare l'effetto della terapia anticoagulante orale. Oltre che in secondi (il cui valore normale è 12,7-15,4secondi), il PT puo' essere espresso come attività percentuale o ancora come INR (International Normalized Ratio). L INR è un indice standardizzato valido per tutti i laboratori. Il valore normale dell INR varia da 0,9 a 1,2 %. Il range di INR entro cui la terapia anticoagulante orale rientra nel range terapeutico.deve mantenersi, nelle varie patologie è per la maggior parte dei casi compresa tra 2,0 3,0 (con target sui 2,5) e solo in alcuni casi si attesta su valori tra 2,5 3,5 (con target 3,0). Il sangue deve essere ottenuto da puntura venosa netta, con minima stasi, allo scopo di evitare la contaminazione con sostanze tissutali che attiverebbero precocemente ed in maniera incontrollata la coagulazione. La raccolta e successiva conservazione del sangue deve sempre essere effettuata con materiale non contattante (siringhe e provette di plastica o vetro accuratamente siliconato). L uso di sistemi a vuoto per l esecuzione del prelievo, oltre che consentito, dovrebbe essere incoraggiato perché permette una più efficace standardizzazione di questa importante fase preanalitica. Caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci anticoagulanti Tempo di assorbimento Picco in 90 Biodisponibilità % Legame proteico plasmatico Metabolismo Eliminazione Emivita % all albumina Epatico Urine e feci Varia in rapporto alla dose assunta (da 12 ore per l acenocumarolo; maggiore di 12 ore per la warfarina ) 7

8 I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante disponibili al momento in Italia sono: - Warfarin o Coumadin (compresse da 5 mg) - Acenocumarolo o Sintrom (compresse da 1 mg e 4 mg) È stato dimostrato che l emivita determina una fluttuazione dei livelli plasmatici del Fattore VII nel corso dell assunzione di acenocumarolo somministrato ogni 24 ore. Sulla base di tali peculiarità (farmacologiche e di formulazione) è possibile esprimere un criterio che uniformi la scelta dell anticoagulante orale: il warfarin per la sua emivita più lunga ha un effetto più stabile sull inibizione della sintesi dei fattori Vitamina K-dipendenti ed è il farmaco di prima scelta nei trattamenti di lunga durata con un unica somministrazione quotidiana 7. Dosi terapeutiche di warfarin diminuiscono la quantità totale della forma attiva di ciascun fattore della coagulazione vitamina K dipendente dal 30 al 50%. L effetto anticoagulante generalmente appare nelle 24 ore dopo la somministrazione del farmaco, ma l effetto anticoagulante di picco può presentarsi anche dopo 72/96 ore. La durata di azione di una singola dose di warfarin è di 2,5 giorni. COMPLICANZE DELLA TAO EMORRAGIE I dicumarolici da un lato sono in grado di ridurre la formazione di trombi, dall altro espongono la persona che li assume ad un aumento del rischio di emorragie 8 : La gravità degli eventi emorragici è classificata secondo la proposta 5 della FCSA (Federazione Centri di Sorveglianza Anticoagulante) nel modo seguente: - Piccole ecchimosi (inferiori alla grandezza di una moneta e in numero< 5); - epistassi non richiedenti tamponamento; - sanguinamento emorroidario occasionale, di modesta entità. Risulta necessario un controllo ematologico nel caso in cui si evidenzino sanguinamenti importanti (abbondante epistassi, per esempio) o comunque anomalie (ematuria, presenza di sangue nelle feci o nell espettorato emesso con la tosse); ed inoltre nel caso si subiscano traumi importanti 9. Al livello di anticoagulazione necessario per evitare la formazione di trombi, non si hanno solitamente sanguinamenti. Possono tuttavia comparire piccole emorragie delle gengive, dal naso o per presenza di emorroidi; possono inoltre formarsi facilmente lividi sulla pelle anche per piccoli traumi. Sono invece solitamente normali i tempi per la riparazione di piccole ferite o di escoriazioni e non è necessario pertanto prendere alcuna particolare precauzione nello svolgimento delle attività quotidiane. Per le donne giovani l'assunzione dei farmaci anticoagulanti non determina di solito modificazioni importanti del ciclo mestruale e solo raramente il flusso mestruale può essere un po' aumentato d'intensità. Emorragie vaginali importanti solitamente compaiono solo se sono presenti alterazioni dell'utero come ad esempio i fibromi. E' pertanto necessaria, in questa eventualità, una valutazione ginecologica accurata. Nel caso si subiscano traumi importanti, è necessario controllare l'inr anche se non ci sono sanguinamenti evidenti: una lesione profonda può causare una emorragia nascosta, pertanto un valore di INR troppo alto in quel momento può essere pericoloso più di quanto non lo sia nelle situazioni abituali. Emorragie maggiori - Fatali (la morte avviene per emorragie imputabili alla tao); - sanguinamento nelle seguenti sedi: intracranica, oculare (con riduzione del visus), retro peritoneale, nelle articolazioni maggiori; - eventi emorragici che richiedono una soluzione chirurgica o comunque applicazione di manovre invasive; eventi emorragici che provocano una riduzione del tasso di hb > 2g/dl o che richiedono la trasfusione di 2 o più unità di sangue. TROMBOSI Se la terapia anticoagulante è ben condotta e si mantiene l'inr all'interno dell'intervallo desiderato, i farmaci anticoagulanti proteggono dalla formazione di trombi. Tuttavia, eccezionalmente, in periodi in cui la terapia non è correttamente controllata o per la comparsa di altre condizioni di malattia fino ad allora non presenti, possono comparire sintomi riferibili alla formazione di trombi come la perdita improvvisa di forza ad un arto, l improvvisa incapacità di parlare, il dolore acuto ad un arto che si presenta freddo e pallido. Emorragie minori Tutti i fenomeni emorragici che non rientrano tra quelli sopra elencati. Emorragie non significative 8

9 INTERAZIONI CON FARMACI E ERBE Studi 10 dimostrano che il numero delle interazioni tra anticoagulanti orali e farmaci o erbe sta aumentando e, purtroppo il meccanismo delle interazioni rimane spesso sconosciuto poiché esistono molti fattori farmacocinetici e farmacodinamici che influenzano l effetto del warfarin. Gli infermieri possono fare riferimento alle indicazioni della A.I.P.A., associazione italiana pazienti anticoagulati, che consiglia di attenersi alle informazioni riportate sul libretto della terapia che prevedono come antipiretico il Paracetamolo, come antidolorifico l Iboprufene, come antibiotici l Amoxicillina e l Enoxacina. In ogni caso la prescrizione terapeutica deve essere compilata dal medico. La federazione propone questa classificazione dei farmaci in base all interazione con la terapia anticoagulante. legenda A. Interazioni potenzialmente molto gravi prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche. B. Interazioni potenzialmente molto gravi non prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche. C. Interazioni clinicamente significative prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche. D. Interazioni clinicamente significative non prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche con segnalazioni episodiche in letteratura. Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l effetto Anticoagulante con effetto altamente probabile Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l effetto Anticoagulante con effetto probabile Aspirina (C) Ciprofloxacina (D) Paracetamolo (D) Pravastatina e Simvastatina (D) Oltre all interazione può favorire le emorragie per effetto sull aggregazione piastrinica e per gastrolesività, evitare l associazione se non per motivi eccezionali Effetto variabile: monitorare INR Effetto variabile, generalmente non rilevante se a basse dosi e per brevi periodi Effetto variabile, generalmente di scarsa rilevanza Farmaci potenzialmente capaci di diminuire l effetto anticoagulante Effetto altamente probabile Barbiturici, Carbamazepina,Rifampicina, Sucralfato Effetto probabile Fenitoina (solo per Acenocumarolo, che aumenta i livelli di Fenitoina, per Warfarin l effetto anticoagulante è aumentato) Effetto possibile Anticoncezionali orali, Ciclosporina Elenco di alcuni farmaci che riportano in scheda tecnica l assenza di interazione con gli anticoagulanti orali Ace Inibitori Ansiolitici Lorazepam Alcol (A) Difficile stabilizzare i valori di INR, specie se presente patologia epatica Antagonisti Angiotensina II Losartan, Valsartan Amiodarone (A) Ridurre di 1/3-2/3 la dose del Warfarin Antibiotici Ampicillina, Amoxicillina, Levofloxacina Omeprazolo (D) Interazione modesta, monitorare INR Beta Bloccanti Nebivololo Metronidazolo (A) Vaccino Antinfluenzale (D) Evitare l associazione Effetto variabile; informare il paz. circa la possibile comparsa di emorragie Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l effetto Anticoagulante con effetto dubbio Calcio Antagonisti - Antidolorifici - Fans Ibubrofene, Diclofenac Anticoncezionali,cefalosporine di prima e seconda generazione (D) Paracetamolo(C) Propafenone (D) Propanololo (D) Effetto variabile: monitorare Effetto dose-dipendente, sembra essere una delle cause più frequenti di INR> 6, se utilizzato ad alti dosaggi. Effetto variabile, monitorare INR Effetto variabile, utilizzare altri Beta bloccanti INTERAZIONE CON ALIMENTI Gli anticoagulanti orali subiscono molte interazioni con altre sostanze che ne modificano la disponibilità, variandone, quindi, l azione sia nel senso di un inibizione che di un potenziamento ed una di queste sostanze, che poi è anche il suo antidoto, è proprio la vitamina K che può essere contenuta in molti alimenti, specie nelle verdure 11. A tale scopo si fornisce una tabella degli alimenti con relativo contenuto di vitamina K. La tabella è ricavata dalla F.C.S.A. Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza deterapie antitrombotiche (Tabella 2) 5 9

10 ALIMENTO CONCLUSIONI Tabella 2: La vitamina K negli alimenti VITAMINA K (microgrammi per 100gr.) ALIMENTO Latte intero 1 Cavolfiori 33 Agnello 5,7 Spinaci 108 Petto di pollo 6,7 Lattuga 160 Prosciutto crudo 7,3 Broccoli 33 Triglia 4 Cavolo 34 Tonno fresco 10 Coniglio 4,5 Bel paese ed analoghi 5 Pollo 4,5 Fontina 5 Cavallo 6,6 Pecorino fresco 5 Bresaola 7,1 Certosino 5 Sogliola 3,8 Ricotta fresca 5 Tonno sott'olio 11 Semolino 3,8 Emmenthal 5 Riso 3,8 Parmigiano 5 Pane 3 Provolone dolce 5 Burro 50 Mozzarella 5 Funghi 6,4 Patate 4 Asparagi 11 Pasta 3,8 Alcuni studi 2 hanno evidenziato risultati migliori nella gestione della TAO con il modello delle Anticoagulation clinics (AC) ovvero i centri di sorveglianza rispetto a quello inglese dell Usual care (UC); questo può essere spiegato da diverse ragioni, tra le quali le più importanti sembrano essere l accurato controllo di laboratorio del PT-INR, una strutturata rete di gestione delle emergenze e delle complicanze anche minori, e, in generale, un sistema organizzato di continua educazione, comunicazione e follow-up del paziente 12. Pertanto, i centri di sorveglianza rappresentano oggi lo standard di riferimento per la gestione della TAO verso il quale devono essere confrontati nuovi possibili sistemi di controllo della terapia, come l automonitoraggio (self-test) e l autoprescrizione (selfm a n a g e m e n t ), e n t r a mbi b a s a t i sull introduzione in commercio dei coagulometri portatili che servono per la determinazione dell INR 13. VITAMINA K (microgrammi per 100gr.) Bietola 4 Polenta 3,8 Cetrioli 4 Olio di oliva/mais 50 Fragole 12 Carote 10 Piselli 7 Pomodori 18 Mele 4,6 Fagioli 14 Arance 4 Uovo 25/cadauno Prezzemolo 540 Kiwi 25 Pistacchio 70 Cipolla 207 Tè nero 262 Tè verde 1428 Di seguito sono sinteticamente rappresentati i modelli: MODELLI DI GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE 6 USUAL CARE (UC), USA 6 i pazienti sono generalmente controllati dal loro medico di medicina generale o dal loro specialista. Il medico curante può servirsi per la determinazione dell INR di laboratori e- sterni o di apparecchiature interne al proprio ambulatorio, di cui ovviamente cura la manutenzione ed il controllo di qualità ANTICOAGULATION CLINICS (AC) (molti paesi europei, ed in particolare in Inghilterra, Olanda e in Italia) Centri specializzati per la sorveglianza della TAO 14. Questi centri possono ovviamente interagire con il medico di medicina generale a vari livelli in funzione delle competenze del singolo professionista, fino ad arrivare anche ad una gestione completamente autonoma da parte del curante, con il Centro solo in funzione consultiva 1. I referenti dei centri di sorveglianza che hanno partecipato ad un corso di formazione promosso dalla FCSA, la federazione dei centri per la diagnosi e la sorveglianza delle terapie antitrombotiche, sono in grado di educare i pazienti e partecipano ad un controllo di qualità di laboratorio e terapeutico obbligatori. I centri possono individuare i pazienti idonei ad utilizzare coagulometri portatili a domicilio, eseguire un corso di formazione e distribuire coagulometri portatili, strisce reattive, lancette pungidito sulla base di un piano terapeutico 15. SELF ASSESSMENT disposizione una nuova classe di coagulometri portatili (monitor), di piccole dimensioni e di uso semplificato, che consentono la determinazione del PT-INR anche al di fuori del laboratorio (distretti ospedalieri periferici, comunità, medici di medicina generale, specialisti, ambulatori infermieristici, pazienti stessi). I professionisti inseriti nei centri hanno sicuramente una preparazione specifica su tutti gli aspetti che riguardano la TAO e il paziente che assume terapia anticoagulante, compresa l educazione terapeutica, ma ogni infermiere inserito in una qualsiasi struttura semplice o complessa deve essere competente nell educare il paziente sulla gestione della terapia anticoagulante orale. 10

11 l paziente o il suo care giver deve comprendere l importanza di questa terapia salvavita in modo da non sottovalutare l assunzione dei farmaci. Il paziente può essere in disaccordo con la necessità di eseguire prelievi costanti o può trovarsi in una condizione di difficoltà per eseguire tali controlli. L infermiere e il curante hanno il dovere di accertarsi che il paziente o chi se ne prende cura abbia capito l iter da seguire compresa la possibilità di essere inserito in un centro di sorveglianza a cui fare sempre riferimento così da superare ogni tipo di difficoltà, psicologica e materiale. L infermiere in virtù delle sue competenze tecniche, educative e relazionali e della sua costante presenza in ogni struttura sanitaria, è il professionista più indicato per questo tipo di funzione. Per chiarire dubbi e valutare aggiornamenti la Feder-A.I.P.A..(www.federaipa.com) può essere un importante riferimento sia per gli operatori sanitari sia per i pazienti in modo da rendere l educazione un processo continuo. BIBLIOGRAFIA 1. World health organization regional office for Europe. Therapeutic Patient Education Wofford J.L., Wells M., Singh S. Best strategy for patient education about anticoagulation with Warfarin: a systemic review. In BMC Health Services Research. February Bucciarelli M., Cavazza I., Zaniboni R. Importanza dell informazione al paziente in terapia con anticoagulanti orali. Centro Studi EBN, FEDER-AIPA Federazione dell Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati. Norme dietetiche per i pazienti anticoagulati in (ultimo accesso ottobre 2009) 5. Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la sorveglianza delle terapie antitrombotiche FCSA Guida alla terapia con anticoagulante orale. II Edizione Pengo V, Pegoraro C, Cucchini U, Iliceto S. Worldwide management of oral anticoagulant therapy: the ISAM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: Crowther MA et al. Treatment of Warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin k: a randomised controlled trial. Lancet 2000, 356: Palareti G. et al. Bleeding complication of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaboratory study (ISCOAT). Lancet 1996, 348: Makris M et al. Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusion of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Tromb Haemost 1997, 77: AAVV, Systemic overview of warfarin and its drug and food interactions, in Arch Inter Med, Vol.65. May 23, Holbrook AM, Pereira JA, Labiris Ret al. Systemic overview of warfarin and its drug and food interactions. In Arch Inter Med. 2005; 165: Modarelli C. e Gruppo Infermieristico del C.S.A. Bari. Educazione terapeutica del paziente anticoagulato Soliman Hamond MA, van Eekelen E, van AGT T, van stratern AH. Selfmanagement program improves anticoagulation control and quality of life: a prospective randomized study. Eur J Cardiothorac 2009; 35: Feder AIPA di Firenze. Federazione dell Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati. In (ultimo accesso ottobre 2009) 15. FCSA. Automonitoraggio della terapia anticoagulante orale mediante coagulometri portatili. Raccomandazioni della FCSA Luglio (ultimo accesso ottobre 2009) NORMATIVA Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Codice deontologico dell infermiere Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Formazione di base dell infermiere D.M. 739/94 Profilo Professionale dell infermiere 11

12 P ICCOLA C ASA DELLA D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA attività ma quanto è stato prodigato da tutti gli operatori sanitari nell assistere al meglio i pazienti ricoverati. (ICA) Coord.ce inf. Vilma Rigobello I valori etici e morali della Piccola Casa della Divina Provvidenza, Le infezioni ospedaliere sono la complicanza più frequente e grave si realizzano con lo sforzo di tutti gli operatori come sottolineato dell assistenza sanitaria. Si definiscono così infatti le infezioni insor- nel documento redatto dalla Commissione per la Mission: ogni vita te durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del pazien- umana, seppur debole o fragile, è immagine e somiglianza di Dio te, che al momento dell ingresso non erano manifeste clinicamente, e, in quanto tale, nella Piccola Casa viene sempre tutelata e proné erano in incubazione. Sono l effetto della progressiva introdu- mossa. La vita dell uomo ha un valore sacro, è luogo della presenzione di nuove tecnologie sanitarie, che se da una parte garanti- za di Dio; questa presenza misteriosa è il motivo che sta alla base scono la sopravvivenza a pazienti ad alto rischio di infezioni, di tutte le iniziative, personali o istituzionali, che promuovono la dall altra consentono l ingresso dei microrganismi anche in sedi dignità umana e che permettono al sofferente di percepirsi una corporee normalmente sterili. Un altro elemento cruciale da consi- persona completa, amata, riconosciuta a pieno titolo facente parte derare è l emergenza di ceppi batterici resistenti agli antibiotici, integrante del mondo. visto il largo uso di questi farmaci a scopo profilattico o terapeutinon aggiungere sofferenza laddove è già presente adottando le co. conoscenze scientifiche e le misure di controllo oggi ritenute più Negli ultimi anni l assistenza sanitaria ha subito profondi cambia- efficaci è quindi non solo un dettame organizzativo ma, traversale menti. Mentre prima gli ospedali erano il luogo in cui si svolgeva la a tutta l organizzazione, è uno dei tanti aspetti che caratterizzano maggior parte degli interventi assistenziali, a partire dagli anni il profondo rispetto della dignità umana nell assistere i pazienti del Novanta sono aumentati sia i pazienti ricoverati in ospedale in nostro Ospedale. gravi condizioni (quindi a elevato rischio di infezioni ospedaliere), sia i luoghi di cura extra-ospedalieri (residenze sanitarie assistite per anziani, assistenza domiciliare, assistenza ambulatoriale). Da Bibliografia Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, CCM, progetto ICA, 2006 qui la necessità di ampliare il concetto di infezioni ospedaliere a Regione Piemonte, Indicatori per la sorveglianza e controllo delle ICA, anno 2008 quello di infezioni correlate all assistenza sanitaria e sociosanitaria Piccola Casa della Divina Provvidenza, Mission, 2007 (Ica). I fattori di rischio sono diversi, su alcuni è difficile intervenire in quanto dovuti alla minor difesa dell organismo umano, altri sono invece controllabili con l adesione a procedure di prevenzione, controllo e sorveglianza epidemiologica. Le ICA hanno un costo sia in termini di salute che economici, sia per il paziente che per la struttura. Da qui la necessità di adottare pratiche assistenziali sicure, in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni sia in ospedale che in tutte le strutture sanitarie non ospedaliere. Occorre cioè pianificare e attuare programmi di controllo a diversi livelli (nazionale, regionale, locale), per garantire la messa in opera di quelle misure che si sono dimostrate efficaci nel ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive. In tal senso, La Regione Piemonte ha attuato e consolidato negli anni una politica volta a mantenere sotto controllo le ICA organizzando una rete, nelle ASL Organizzazione Mondiale della Sanità: e ospedali, di Unità Operative per la Prevenzione del Rischio Infet- Le cure pulite sono cure sicure tivo (UOPRI) deputate al coordinamento dei programmi connessi alla prevenzione, al controllo e alla sorveglianza della infezioni Partecipazione delle SC Oncologia, S.C. Chirurgia Generale e S.S. Ginecorrelate all assistenza. Ogni anno l Assessorato alla tutela della salute e sanità della Regione Piemonte - Direzione Sanità Pubblica, individua degli indicatori che consentono di valutare i programmi di prevenzione e controllo adottati dalle UOPRI. Gli indicatori regionali spaziano in vari ambiti: organizzazione e dotazione organica dell UOPRI, responsabilità della Direzione in merito alla diffusione dei dati, attività di sorveglianza epidemiologica, corsi di formazione, misure di isolamento e precauzioni aggiuntive adottate in caso di pazienti sospetti o certamente infetti, ecc. Anche presso L Ospedale Cottolengo, è presente l UOPRI, esso è impegnato da anni nella diffusione di programmi orientati alla sorveglianza e controllo delle infezioni, nella formazione continua del personale, nel collaborare con medici ed infermieri al miglioramento della qualità assistenziale. In tale ottica la valutazione complessiva data dalla Regione Piemonte alle attività promosse e realizzate nel corso del 2008 dall UOPRI dell Ospedale è stato considerata di livello ottima. Il giudizio è certamente lusinghiero e riconosce quanto realizzato non solo nella programmazione delle 12 cologia dell Ospedale Cottolengo al progetto di miglioramento dell igiene mani. Anno 2007

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