I N F ORMAZIONI DIQ UA LITA

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "I N F ORMAZIONI DIQ UA LITA"

Transcript

1 I N F ORMAZIONI DIQ UA LITA EDITORIALE Prof. Roberto Russo Direttore Sanitario L ormai consueto appuntamento con le nostre Informazioni ci regala in questo numero due approfondimenti su un unico tema, quello della Terapia Anticoagulante, che rappresenta un argomento di quotidiana importanza visto il diffondersi di questa terapia, l utilizzo di farmaci e l impatto che questa terapia può avere sulla persona spesso anziana - e sui servizi o- spedalieri. Nel primo articolo, il dott. Claudio Pascale ci accompagna in una specifica riflessione sulla fibrillazione atriale e sull utilizzo della terapia anticoagulante in questa patologia con un attenta valutazione ai farmaci attualmente disponibili e alle eventuali alternative. Nel secondo articolo, un gruppo di ricerca infermieristico ci sottolinea il ruolo degli infermieri nell educazione terapeutica in terapia anticoagulante orale, ricordandoci l importanza dell educazione terapeutica nel rapporto con i pazienti e nell efficacia dei trattamenti. Sottolineo, oltre naturalmente alla valenza e al valore dei contenuti, la presenza di più voci professionali e la capacità di collegare la nostra realtà e le nostre esigenze alle migliori evidenze scientifiche. Ancora una volta, la clinical governance è agita e non solo sbandierata! Buone feste a tutti! Dr.ssa Sr Anna Maria Derossi Responsabile SC Formazione e Qualità Il Natale ci insegna ad ascoltare quel silenzio che custodisce il segreto dei volti e delle cose. Il Natale è storia di una Persona nata tra i poveri e ci interpella di fronte al dramma e lo scontro tra la luce e le tenebre, la salute e la malattia, la ricchezza e la povertà, l amore e l odio, la vita e la morte, l essere e il nulla Sull orlo di questo abisso risuona un perché. L ascolto di questo perché attraversa i tempi ed a sorpresa si trova davanti una risposta inattesa: un Dio che si fa Bambino per ricercare insieme all uomo di ogni tempo il vero significato della vita che ha senso solo se fondata e nutrita dall Amore. Auguri di buon ascolto a tutti. Auguri di autentica gioia natalizia! PRESEPI Natale è storia che spacca nel cuore una povertà che non ingombra, non pesa, non impedisce di vedere. Il Povero è nato tra i poveri non per farci più ricchi ma perché ci bastasse la nostra povertà. E noi ci siamo fermati a far belli i presepi che gridano in questo Natale anche contro di noi. Gridano nella loro nudità che va amata non nascosta. Natale è un amore troppo forte perché fatto debole come un piccolo bambino. G, Beraudo Farmacia Interna Piccola Casa della Divina Provvidenza 1

2 FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE Dr Claudio Pascale, Direttore di S.C. Medicina La fibrillazione atriale (FA), secondo la pragmatica definizione adottata dalla Associazione Italiana Aritmia e Cardiostimolazione (1), è un aritmia sopraventricolare la cui diagnosi elettrocardiografica è basata sui seguenti elementi: 1. assenza di onde P; 2. irregolarità degli intervalli R-R. Venne descritta già agli albori della elettrocardiografia e la sua caratteristica presentazione all ECG, con una evidente irregolarità del ritmo cardiaco, la rende riconoscibile con una certa facilità anche a chi non è particolarmente esperto di elettrocardiografia (Fig. 1). Fig. 2 Prevalenza della FA in base a età e sesso (3) Le proiezioni epidemiologiche indicano che tali numeri, progressivamente aumentati negli ultimi anni, sono ulteriormente destinati a crescere, con un incremento previsto della FA di 2-3 volte nel 2050, per varie ragioni tra cui l invecchiamento della popolazione. La presenza di FA si accompagna a un aumento significativo di mortalità di circa 2 volte rispetto alla popolazione senza questa aritmia (Fig. 3); tale mortalità è legata alla gravita della patologia sottostante (2). fig 1. ECG di un soggetto con FA Viene classificata in in 3 forme: 1. Fibrillazione atriale parossistica: forma caratterizzata dalla interruzione spontanea dell aritmia, generalmente entro 7 giorni. 2.Fibrillazione atriale persistente: l aritmia (indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe spontaneamente ma solo con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici). 3. Fibrillazione atriale permanente o cronica: forma nella quale non sono stati effettuati tentativi di interruzione dell aritmia o, se sono stati tentati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per immediata recidiva, o nella quale non si ritengono indicati ulteriori tentativi di cardioversione. La FA è l aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella popolazione generale, presentando negli U.S.A. una prevalenza di circa 2,2 milioni e una incidenza di casi anno (2), in Italia una prevalenza di casi e una incidenza di casi anno (dati ISTAT). Incidenza e prevalenza sono maggiori negli uomini che nelle donne e aumentano molto con l età: nei grandi anziani circa il 10% della popolazione è affetto da FA (Fig. 2) (3). Fig. 3 Mortalità della popolazione con FA rispetto a quella in ritmo sinusale. A parte tale considerazione, se non si accompagna a scompenso cardiaco e la frequenza ventricolare è ben controllata, la FA può comunque essere tollerata bene dai pazienti. E però una situazione a rischio di embolizzazione sistemica, con varie gravi conseguenze tra cui particolarmente temibile è l ictus ischemico. Le embolie sistemiche originano generalmente nella cavità atriale sinistra o nell auricola, come conseguenza della stasi ematica dovuta principalmente alla mancata contrattilità degli atri. Le complicanze emboliche della FA, come si è detto, possono essere estremamente gravi e anche mortali, comunque spesso invalidanti; va sottolineato che possono manifestarsi anche in pazienti per il resto del tutto asintomatici. 2

3 Nei pazienti con FA il tasso annuo di ictus ischemico e del 5% (da 2 a 7 volte la popolazione senza FA) (2-4) ; circa il 15% degli ictus (il 33% negli anziani) sono associati a FA (5). L associazione tra FA e ictus aumenta con l età. Per cercare quindi di ridurre al minimo il grave rischio di embolia nei pazienti con FA, nell arco degli anni sono stati impiegati farmaci antitrombotici quali antiaggreganti e anticoagulanti. I primi sono di più facile uso in quanto non necessitano di controllo dei tempi di coagulazione. Gli anticoagulanti sono rappresentati dalle eparine (non frazionate o basso peso molecolare) e dagli anticoagulanti orali. Le eparine vanno somministrate sottocute ma comunque non necessitano di frequenti controlli dei tempi di coagulazione. Gli anticoagulanti orali, tra cui il più impiegato è il warfarin, della coagulazione secrete, sono antagonisti della vitamina K, essenziale per rendere biologicamente attive proteine della coagulazione secrete dal fegato. Vanno somministrati per via orale, ma deve essere attentamente e frequentemente controllato il tempo di coagulazione PT-INR (International Normalized Ratio, che si ottiene normalizzando il tempo di protrombina del paziente con quello di controllo). I valori di scoagulazione ottimale sono stati individuati come INR compreso tra 2 e 3, ma talora i pazienti vanno incontro a variazioni improvvise e importanti, per ragioni varie tra cui significative sono le interazioni con cibi e farmaci (6). Per chiarire e paragonare la reale efficacia nel prevenire episodi embolici nei soggetti con FA, alcuni anni fa sono stati condotti vari studi in cui veniva valutata l efficacia di diverse terapie antiaggreganti e anticoagulanti. Da tali lavori (7) si ottengono dati di notevole interesse, che in estrema sintesi possono essere così riassunti: - L impiego di un antiaggregante (aspirina nella maggior parte degli studi) rispetto al placebo riduce significativamente il rischio di stroke - L impiego di warfarin rispetto al placebo riduce significativamente il rischio di stroke (di circa 2/3) - L impiego di warfarin riduce il rischio di stroke in modo significativamente maggiore rispetto ai farmaci antiaggreganti Pertanto la terapia anticoagulante orale (TAO) con warfarin sicuramente ha dimostrato una migliore protezione verso le complicanze tromboemboliche rispetto agli antiaggreganti. Ma per quali pazienti va scelta, dato che presenta un non trascurabile rischio di emorragie maggiori e minori e comporta comunque l impegno a un controllo del PT-INR costante nel tempo? Come è noto la TAO, per essere efficace contro l embolizzazione e non essere gravata da un eccessivo rischio di emorragie, deve mantenere un tasso di scoagulazione (INR) compreso tra 2 e 3. Valori inferiori non sono sufficientemente protettivi, mentre valori superiori aumentano progressivamente il pericolo che si verifichino episodi emorragici, a volte gravissimi e anche mortali come emorragie intracraniche o emorragie gastrointestinali. Quindi bisogna individuare quali pazienti con FA hanno un rischio di embolia decisamente superiore al rischio emorragi- co che la TAO comunque comporta, anche se condotta correttamente. In questo ci aiutano le Linee Guida (LG) dedicate; farò riferimento, in quanto particolarmente utilizzate, alle LG della American Heart Association, American College of Cardiology ed European Society of Cardiology (AHA/ACC/ ESC) (8) e alle LG CHEST 2008 (9). 3 Tali LG raccomandano una terapia antitrombotica per tutti i pazienti con FA, ad eccezione di quelli con FA isolata o con importanti controindicazioni. La FA isolata (lone atrial fibrillation) è una forma di FA che si presenta in pazienti con età inferiore a 60 anni, senza cardiopatia strutturale; tale forma è generalmente ben tollerata e presenta bassissimo rischio embolico. In tutti gli altri casi invece è indicata terapia antitrombotica, non solo per le forme di FA permanente e persistente, ma in genere anche per la FA parossistica. Fatta questa prima suddivisione, la decisione difficile nella pratica clinica, per quanto riguarda la terapia antitrombotica, è se utilizzare solo l aspirina (ASA) o il warfarin. Le LG ci indicano che dobbiamo fare un accurato inquadramento del paziente per definire il suo rischio embolico teorico, ricercando la presenza di fattori di rischio basso, medio o alto (Fig. 4). FIG. 4 Stratificazione del rischio trombo-embolico nei soggetti con FA (8) FATTORI DI RISCHIO ELEVATO PREGRESSO ICTUS, TIA O EMBOLIA STENOSI MITRALICA PROTESI VALVOLARE (SE MECCANICA INR TARGET > 2,5) FATTORI DI RISCHIO MODERATO ETA > 75 ANNI IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO FE < 35% DIABETE MELLITO FATTORI DI RISCHIO MENO VALIDATI O PIU DEBOLI SESSO FEMMINILE ETA COMPRESA TRA 65 E 74 ANNI CARDIOPATIA I SCHEMICA TIREOTOSSICOSI In questo modo si possono definire 3 gruppi di pazienti con FA e le rispettive indicazioni alla terapia antitrombotica: 1. Pazienti con nessun fattore di rischio: terapia antitrombotica con ASA mg. 2. Pazienti con 1 fattore di rischio moderato: terapia antitrombotica con ASA mg o con TAO. 3. Pazienti con 2 fattori di rischio moderato o 1 fattore di rischio elevato: terapia antitrombotica con TAO. In alcuni casi l indicazione alla TAO è dunque assoluta, in altri la decisione al riguardo va ulteriormente individualizzata.

4 Una scelta non facile nella pratica clinica riguarda l impiego della TAO negli anziani, che per il solo fatto di essere di età avanzata sono classificati nel gruppo a rischio di embolizzazione, ma che non infrequentemente non vengono messi in TAO per problemi pratici di difficile gestione di tale terapia o per il timore di complicanze emorragiche. Diversi studi inoltre dimostrano che anziani che pur hanno iniziato una TAO più facilmente degli altri pazienti la sospendono precocemente (10). Il paziente anziano con FA trae sicuro beneficio dalla TAO, in termini di riduzione di rischio embolico. Tale terapia va però ponderata con attenzione, tenendo ben presenti molte variabili che ci possono indurre scegliere invece solo la terapia antiaggregante (peraltro non scevra di complicanze): Analizzare il rischio emorragico Valutare la compliance del paziente Controllare la dieta Curare bene l ipertensione Iniziare con basse dosi di warfarin (2,5 mg) Eseguire controlli frequenti di INR e se possibile appoggiarsi ad un Centro controllo TAO Mantenere INR fra 2-2,5, se possibile (riducendo il rischio emorragico ma conservando quello antitrombotico). Le Linee guida ci danno dunque informazioni sufficientemente chiare su come bisogna affrontare il rischio tromboembolico nei pazienti con FA. Ma quanto vengono seguite tali indicazioni nel mondo reale, nella vita di tutti i giorni? Gli studi al riguardo sono concordi nell affermare che nella quotidianità i pazienti sono purtroppo spesso curati poco e male. Meno del 50% dei pazienti con FA non-valvolare riceverebbe la TAO (11). Per di più ci sarebbe il paradosso che verrebbero indirizzati a TAO preferibilmente i pazienti a basso rischio embolico, mentre ne sarebbero esclusi quelli a rischio maggiore, come gli anziani, visto che il sottoutilizzo incrementa con l età (10-11). Ma anche tra i pazienti che assumono TAO, meno della metà sono nel range terapeutico. Indagando sulle barriere che si oppongono all utilizzo della TAO, i pareri sono concordi nell attribuire responsabilità al medico, al paziente e all organizzazione sanitaria (12). Alcuni medici talora non sono del tutto convinti che il rischio embolico sia maggiore di quello emorragico e in più sono preoccupati che il paziente, specie l anziano, non segua correttamente la terapia e i controlli. Certi pazienti hanno difficoltà a comprendere bene l importanza della terapia con TAO, ne percepiscono solo i rischi o il fastidio di dover effettuare i frequenti controlli dell INR. Infine le strutture sanitarie spesso non sono in grado di offrire un sufficiente supporto logistico e organizzativo. Viste queste difficoltà, si è continuamente alla ricerca di alternative alla TAO con warfarin, tali da offrire una eguale protezione ma di più facile gestione. Uno studio ha confrontato con warfarin la doppia antiaggregazione (aspirina + clopidogrel), che si era dimostrata molto efficace nella cardiopatia ischemica acuta (13). Tale speri- mentazione è stata addirittura interrotta precocemente, perché nei pazienti con FA studiati la doppia antiaggregazione proteggeva assai meno del warfarin verso lo stroke e altri eventi cardiovascolari. 4 Grandi speranze aveva suscitato la sperimentazione dello ximelagatran, un farmaco orale ad azione antitrombinica diretta che aveva il vantaggio di proteggere bene i pazienti con FA contro le complicanze emboliche, ma di essere dato a dosi fisse senza necessità del frequente controllo dell INR (14). Purtroppo tale sostanza ha causato in una percentuale di pazienti epatotossicità, per cui non è stato immesso in commercio in Italia Sono allo studio sostanze quali Dabigatran (inibitore diretto della trombina), rivaroxaban e apixaban (inibitori orali del fattore Xa), farmaci molto promettenti ma ancora da valutare a fondo con sperimentazioni cliniche (16). E di recentissima pubblicazione lo studio che ha valutato l impiego del Dabigatran confrontato con il warfarin in un campione di circa pazienti con FA (17). Il Dabigatran era impiegato con due diversi dosaggi (110 mg due volte al dì e 150 mg due volte al dì), senza necessità di eseguire controlli periodici della coagulazione. La dose più bassa di Dabigatran ha dimostrato, nei pazienti affetti da FA, stessa efficacia del warfarin nel ridurre l ictus ischemico, ma minori complicanze emorragiche; la dose maggiore è stata più efficace del warfarin nel ridurre l ictus i- schemico, con simili complicanze emorragiche. Non si sono manifestate particolari tossicità, neppure a livello epatico (17). Questo farmaco dunque desta grandi speranze, ma al momento non è ancora disponibile in commercio per questo impiego. Altro farmaco di futuro impiego ma non ancora disponibile è il tecarfarin, che come il warfarin agisce come antagonista orale della epossido-reduttasi della vitamina K. Diversamente dal warfarin non è metabolizzato dal sistema del citocromo P450; questo riduce molto le interazioni con cibo e farmaci per cui, anche se necessita il controllo periodico dell INR, la scoagulazione è assai più costante e prevedibile (18). In conclusione, per quanto riguarda la terapia anticoagulante nei pazienti con FA, in estrema sintesi penso si possano fare le considerazioni seguenti. Nella FA a basso rischio l aspirina è sufficiente per prevenire il rischio di stroke cardio-embolico. Nella FA ad elevato rischio l aspirina e altri antiaggreganti sono nettamente inferiori al warfarin, per cui c è precisa indicazione alla TAO.

5 Il warfarin ha in effetti diversi punti deboli e va usato con molta attenzione, specie negli anziani. Al momento attuale però non abbiamo a disposizione nessun altro farmaco che possa essere impiegato con eguale efficacia al posto degli antagonisti della vitamina K nel prevenire le complicanze cardio-emboliche nella FA ad elevato rischio di stroke. E molto probabile che in un futuro ormai prossimo sia nuovi antagonisti della vitamina K che inibitori diretti della trombina sostituiscano progressivamente il warfarin nella prevenzione del tromboembolismo nella FA. Bibliografia 1. Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione. Linee Guida AIAC 2006 sul trattamento della fibrillazione atriale. GIAC 2006;Vol. 9 Num 1: Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Impact of Atrial Fibrillation on the Risk of Death : The Framingham Heart Study. Circulation 1998;98: Singer DE. A 60-Year-Old Woman With Atrial Fibrillation. JAMA 2003;290: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study.Stroke 1991; 22: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation: A Major Contributor to Stroke in the Elderly. The Framingham Study.Arch Intern Med. 1987;147 (9): Holbrook AM, Pereira JA, Labiris Ret al.systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med. 2005;165: Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146: Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114; Singer DE, Gregory W. Albers GW, Dalen JE et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133; Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C et al. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007;115: Nieuwlatt R, Capucci A, Lip GYH et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27: Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK et al.why Do Patients With Atrial Fibrillation Not Receive Warfarin? Arch Intern Med. 2000;160: The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006:367: SPORTIF Executive Steering Committee for the SPORTIF V Investigators. Ximelagatran vs Warfarin for Stroke Prevention in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. A Randomized Trial. JAMA 2005;293: The Amadeus Investigators. Comparison of idraparinux with vitamin K antagonists for prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation: a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2008;371: Connolly SJ, Eikelboom J, O Donnell M et al. Challenges of Establishing New Antithrombotic Therapies in Atrial Fibrillation. Circulation 2007;116; Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf F et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361: Ellis DJ, Usman MH, Milner PG et al. The First Evaluation of a Novel Vitamin K Antagonist, Tecarfarin (ATI-5923), in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2009;120: L INFERMIERE E L EDUCAZIONE TERAPEUTICA AI PAZIEN- TI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Alessandra Berardo, Irina Bodea, Loredana Caputo, Elena Cason, Giorgia Di Bella, Simona Rossino, Cristian Sarotto, Laura Turinetto, Hatem Yahyaoui, Elena Zanco, Riccardo Sperlinga. EDUCAZIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON TAO L educazione terapeutica è un processo che, transitando attraverso i vissuti della persona, prevede un insieme di attività organizzate di sensibilizzazione, di informazione, di apprendimento, di aiuto psicologico e sociale in relazione alla malattia, ai trattamenti, alla prevenzione delle complicanze, agli stati d animo. Lo scopo dell educazione terapeutica del paziente in terapia con TAO è quello di fornirgli conoscenze appropriate sulla malattia e sulla terapia da adottare, istruendolo su come preservare il proprio stato di salute ed insegnandoli a prevenire eventuali malattie intercorrenti o complicanze. L infermiere raggiunge questo scopo superando il semplice passaggio di informazioni che prevede un processo passivo incentrato sull operatore grazie al fatto di poter intraprendere un processo interattivo focalizzato sulla persona che apprende: è il paziente il vero protagonista dell educazione. La funzione di educazione terapeutica dell infermiere è prevista sia dal Profilo Professionale sia dal Codice Deontologico. L importanza dell educazione terapeutica è peraltro stata fortemente proposta dall Organizzazione Mondiale della Sanità 1 che la definisce come un processo di apprendimento sistemico e centrato sul paziente ed è impartita da operatori sanitari formati nelle metodologie di educazione dei pazienti. L educazione terapeutica si avvale dell uso di materiali educativi di diverso tipo, che vanno dai colloqui personali con il paziente, all uso di manuali o linee guida scritte, fino alla distribuzione di materiale didattico audio o video o per il computer. E ancora in studio la strategia più efficace che possa permettere al paziente di aver i migliori risultati in termini di aderenza alla terapia, conoscenza dei rischi e delle interazioni con alimenti e farmaci e conoscenza del comportamento opportuno da mantenere di fronte a determinate situazioni, ma è indispensabile che i programmi educativi si sforzino di rendere il massimo dell efficienza incaricando equipe di professionisti quali medici di base, infermieri, medici internisti e specialisti, farmacisti: lo sforzo dovrebbe essere indubbiamente multidisciplinare 2. 5

6 Come già accennato, gli ambiti di intervento educativo del paziente anti coagulato sono numerosi. La tabella ricavata da una revisione sistematica 2 del BMC Health Services Research del 2008 vuole esserne una sintesi L infermiere possiede le conoscenze e le competenze per la gestione della persona in trattamento TAO: aspetti informativi, aspetti di educazione terapeutica, aspetti tecnici per addestrare la persona all auto esecuzione del prelievo per la determinazione dell INR. La pianificazione di questi aspetti dell assistenza vede come momento propedeutico fondamentale la valutazione della persona assistita e della sua complessità, in modo da permettere interventi estremamente mirati e personalizzati. Tabella 1: argomenti per l educazione al paziente in terapia anticoagulante CATEGORIA Teoria del sistema anticoagulante Rischi - Benefici Adesione alla terapia Professionisti da contattare Dieta Monitoraggio di laboratorio Interazione con farmaci Self-care ARGOMENTI EDUCATIVI Descrizione del sistema anticoagulante; Confronto tra la normale coagulazione del sangue e quella del paziente anti coagulato; Meccanismi del warfarin. Rischi di emorragia Rischi di coagulazione Complicanze della trombo embolia Colore e forma delle compresse Cosa fare in caso di dimenticanza Quando chiamare il medico Quando contattare un servizio d emergenza Centri di sorveglianza Teoria base della vitamina K Alimenti specifici Teoria base dell INR Range terapeutici dell INR Risultati recenti dell INR Interpretazione dei valori dell INR Frequenza della determinazione dell INR Antibiotici Farmaci da banco Gestione delle ferite e attività controindicate Segni di sanguinamento (overdose) Segni di trombo embolie (under dose) Gestione dei sanguinamenti lievi Situazioni particolari: malattie, viaggi, gravidanze, interventi chirurgici Il modello scelto e utilizzabile a questo scopo e il MAP (Metodo assistenziale professionalizzante) che attraverso l identificazione delle variabili stabilità clinica, responsività, indipendenza e contesto, permette di andare a identificare, attraverso un ragionamento ipotetico deduttivo, i problemi di assistenza infermieristica per porvi i più opportuni rimedi. In linea di massima gli interventi più efficaci riguardano le informazioni che vengono fornite ai pazienti circa le motivazioni per cui devono assumere la terapia anticoagulante, le sue complicanze, il suo monitoraggio clinico e diagnostico. Oltre alle informazioni di seguito riportate risulta fondamentale ricordare al paziente che tutte le volte che si presenta in una struttura sanitaria per qualunque problema deve fare presente che sta assumendo un farmaco anticoagulante; ciò sarà di maggiore importanza soprattutto nelle situazioni di emergenza: estrazioni dentarie (nella maggior parte delle estrazioni dentarie il grado di anticoagulazione può essere mantenuto nell'intervallo terapeutico usuale senza rischi eccessivi di emorragia: spetta al dentista attuare una adeguata emostasi locale mediante compressione o una sutura accurata della ferita. Nei casi a maggior rischio di emorragia sarà utile controllare l'inr due giorni prima dell intervento programmato. In caso di riduzione del dosaggio il farmaco verrà assunto nuovamente al dosaggio abituale, il giorno stesso dell'intervento o il giorno successivo); indagini endoscopiche del tratto gastrointestinale o urinario; condizioni che modificano in modo importante l'abituale stato di salute (in particolare diarrea e vomito), assunzioni di medicine diverse dalle solite non comprese nell'elenco dei farmaci "sicuri" o se si sospende o modifica il dosaggio di un medicinale che si assumeva da molto tempo; errori nell'assunzione del farmaco anticoagulante (sovra o sottodosaggio); 6 comparsa di sangue nelle urine, dalle narici con difficoltà ad interrompere il sanguinamento, ematomi o ecchimosi importanti per piccoli traumi o spontanei, sangue nelle feci molto abbondante o feci nere, mestruazioni molto abbondanti rispetto al flusso abituale. Adesione alla terapia I controlli periodici sono indispensabili per la gestione della terapia. E giusto proporre al paziente di inserirsi nei centri di sorveglianza o di instaurare un rapporto costante e programmato con il proprio curante in modo da conoscere la frequenza dei prelievi per la determinazione dell INR e successivo dosaggio del farmaco. Sin dall inizio della terapia, ancora in ospedale, deve essere spiegato al paziente che i dicumarolici si assumono una volta al giorno, meglio se lontano dai pasti, nelle ore centrali del pomeriggio o la sera prima di andare a letto. E' comunque consigliabile prendere il farmaco sempre alla stessa ora. E' opportuno registrare le dosi assunte con attenzione su un apposito libretto, per ridurre le possibilità di errore: questo perchè il dosaggio spesso viene modificato per mantenere l INR nel range terapeutico. In caso di dimenticanza non assumere doppia dose e avvertire il centro o il medico. Interazione con farmaci E necessario raccomandare ad ogni paziente che assume anticoagulanti orali di fare molta attenzione nell introduzione di un nuovo farmaco e di chiedere sempre prima al medico e/o all infermiere le eventuali interazioni così da poter decidere sulla necessità dell assunzione o sulla sostituzione con farmaci similari 3. E sicuramente importante spiegare al paziente che l introduzione di nuovi farmaci potrebbe comportare la necessità di intensificare i controlli dell INR per mantenerne un controllo maggiore. Inoltre, esistono molte erbe e prodotti naturali che, per esempio, assunti per scopi nutrizionali, dietetici (ingrassanti o dimagranti), estetici (creme, compresse anticellulite) o altro, possono interferire con la TAO.

7 Dieta Bisogna raccomandare al paziente di non modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari, anzi deve assumere della vitamina K con la dieta senza superare un apporto giornaliero di microgrammi, evitandone variazioni significative, che possono provocare una fluttuazione dell INR: un alimentazione regolare non interferisce con l azione degli stessi farmaci 4. E importante per il paziente essere informato sul contenuto in vitamina K negli alimenti e nei prodotti alternativi o erboristici e mantenere un assunzione costante di cibi e prodotti alimentari. Il paziente, conoscendo l apporto vitaminico, può eventualmente assumere meno verdure se il valore dell INR è tendenzialmente basso, mentre può assumerne di più quando è tendenzialmente alto rispetto al range terapeutico. LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è una terapia salvavita utilizzata in Italia da oltre persone 5. Consiste in farmaci in grado di modificare la capacità di coagulazione del sangue, rendendo meno attivo il sistema emostatico e quindi riducendo il rischio della formazione di trombi in pazienti che, per la loro patologia, corrono questo rischio 6. Vista la loro peculiarità, i pazienti che assumono terapia anticoagulante orale necessitano di controlli ematologici costanti per la determinazione della posologia e di un attenta osservazione di segni e sintomi concomitanti alla loro assunzione. Scopo fondamentale di questa terapia è quello di deprimere, in modo controllato e reversibile, la coagulabilità del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli incidenti tromboembolici con il minimo rischio di emorragie. La loro azione è basata sull'interferenza con l'attivazione di alcune sostanze (fattori di coagulazione) che servono per la formazione di un coagulo; queste, infatti, per essere attive hanno bisogno della vitamina K. Gli anticoagulanti orali inibiscono l'azione di questa vitamina e quindi, indirettamente, rendono il sangue più fluido. Gli anticoagulanti orali sono antagonisti della vitamina K, agiscono a livello epatico, inibendo la sintesi dei fattori II, VII, IX, X della coagulazione e le proteine anticoagulanti C e S, mediante l'inibizione competitiva dell'enzima epossido reduttasi. Le TAO non agiscono sulle molecole completamente carbossilate, già in circolo, quindi, per avere l'effetto anticoagulante, occorre aspettare qualche giorno di terapia, considerando l'emivita lunga di alcuni di questi fattori (es. fattore II, emivita di 50 ore). Qualsiasi antagonista della vitamina K produce uno stato transitorio di ipercoagulabilità prima di determinare gli effetti anticoagulanti; infatti l'emivita delle proteine C ed S (proteine anticoagulanti) è inferiore a quella dei fattori della coagulazione, e sono le prime ad essere inibite dagli anticoagulanti: per questo motivo è indicata l'embricazione della TAO con la terapia eparinica di solito per 4-5 giorni, prima di continuare solo con la TAO. L'azione dei farmaci anticoagulanti provoca un rallentamento della capacità di formazione del coagulo. Tuttavia il loro effetto è molto variabile tra i diversi individui e può variare nel tempo anche per lo stesso individuo. In altre parole, la quantità del farmaco necessaria ad ogni persona può essere molto diversa, con dosi anche dieci volte maggiori tra un individuo e l'altro. Pertanto, per valutare l'efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento al Tempo di Protrombina. Il tempo di protrombina o tempo di Quick, noto anche come PT (prothrombin time) misura il tempo, espresso in secondi, necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando al plasma del paziente (raccolto con anticoagulante citrato di sodio) si aggiungono tromboplastina e calcio. È un test di screening per valutare la via estrinseca della coagulazione, è un indicatore di sintesi epatica, ed è utilizzato per controllare l'effetto della terapia anticoagulante orale. Oltre che in secondi (il cui valore normale è 12,7-15,4secondi), il PT puo' essere espresso come attività percentuale o ancora come INR (International Normalized Ratio). L INR è un indice standardizzato valido per tutti i laboratori. Il valore normale dell INR varia da 0,9 a 1,2 %. Il range di INR entro cui la terapia anticoagulante orale rientra nel range terapeutico.deve mantenersi, nelle varie patologie è per la maggior parte dei casi compresa tra 2,0 3,0 (con target sui 2,5) e solo in alcuni casi si attesta su valori tra 2,5 3,5 (con target 3,0). Il sangue deve essere ottenuto da puntura venosa netta, con minima stasi, allo scopo di evitare la contaminazione con sostanze tissutali che attiverebbero precocemente ed in maniera incontrollata la coagulazione. La raccolta e successiva conservazione del sangue deve sempre essere effettuata con materiale non contattante (siringhe e provette di plastica o vetro accuratamente siliconato). L uso di sistemi a vuoto per l esecuzione del prelievo, oltre che consentito, dovrebbe essere incoraggiato perché permette una più efficace standardizzazione di questa importante fase preanalitica. Caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci anticoagulanti Tempo di assorbimento Picco in 90 Biodisponibilità % Legame proteico plasmatico Metabolismo Eliminazione Emivita % all albumina Epatico Urine e feci Varia in rapporto alla dose assunta (da 12 ore per l acenocumarolo; maggiore di 12 ore per la warfarina ) 7

8 I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante disponibili al momento in Italia sono: - Warfarin o Coumadin (compresse da 5 mg) - Acenocumarolo o Sintrom (compresse da 1 mg e 4 mg) È stato dimostrato che l emivita determina una fluttuazione dei livelli plasmatici del Fattore VII nel corso dell assunzione di acenocumarolo somministrato ogni 24 ore. Sulla base di tali peculiarità (farmacologiche e di formulazione) è possibile esprimere un criterio che uniformi la scelta dell anticoagulante orale: il warfarin per la sua emivita più lunga ha un effetto più stabile sull inibizione della sintesi dei fattori Vitamina K-dipendenti ed è il farmaco di prima scelta nei trattamenti di lunga durata con un unica somministrazione quotidiana 7. Dosi terapeutiche di warfarin diminuiscono la quantità totale della forma attiva di ciascun fattore della coagulazione vitamina K dipendente dal 30 al 50%. L effetto anticoagulante generalmente appare nelle 24 ore dopo la somministrazione del farmaco, ma l effetto anticoagulante di picco può presentarsi anche dopo 72/96 ore. La durata di azione di una singola dose di warfarin è di 2,5 giorni. COMPLICANZE DELLA TAO EMORRAGIE I dicumarolici da un lato sono in grado di ridurre la formazione di trombi, dall altro espongono la persona che li assume ad un aumento del rischio di emorragie 8 : La gravità degli eventi emorragici è classificata secondo la proposta 5 della FCSA (Federazione Centri di Sorveglianza Anticoagulante) nel modo seguente: - Piccole ecchimosi (inferiori alla grandezza di una moneta e in numero< 5); - epistassi non richiedenti tamponamento; - sanguinamento emorroidario occasionale, di modesta entità. Risulta necessario un controllo ematologico nel caso in cui si evidenzino sanguinamenti importanti (abbondante epistassi, per esempio) o comunque anomalie (ematuria, presenza di sangue nelle feci o nell espettorato emesso con la tosse); ed inoltre nel caso si subiscano traumi importanti 9. Al livello di anticoagulazione necessario per evitare la formazione di trombi, non si hanno solitamente sanguinamenti. Possono tuttavia comparire piccole emorragie delle gengive, dal naso o per presenza di emorroidi; possono inoltre formarsi facilmente lividi sulla pelle anche per piccoli traumi. Sono invece solitamente normali i tempi per la riparazione di piccole ferite o di escoriazioni e non è necessario pertanto prendere alcuna particolare precauzione nello svolgimento delle attività quotidiane. Per le donne giovani l'assunzione dei farmaci anticoagulanti non determina di solito modificazioni importanti del ciclo mestruale e solo raramente il flusso mestruale può essere un po' aumentato d'intensità. Emorragie vaginali importanti solitamente compaiono solo se sono presenti alterazioni dell'utero come ad esempio i fibromi. E' pertanto necessaria, in questa eventualità, una valutazione ginecologica accurata. Nel caso si subiscano traumi importanti, è necessario controllare l'inr anche se non ci sono sanguinamenti evidenti: una lesione profonda può causare una emorragia nascosta, pertanto un valore di INR troppo alto in quel momento può essere pericoloso più di quanto non lo sia nelle situazioni abituali. Emorragie maggiori - Fatali (la morte avviene per emorragie imputabili alla tao); - sanguinamento nelle seguenti sedi: intracranica, oculare (con riduzione del visus), retro peritoneale, nelle articolazioni maggiori; - eventi emorragici che richiedono una soluzione chirurgica o comunque applicazione di manovre invasive; eventi emorragici che provocano una riduzione del tasso di hb > 2g/dl o che richiedono la trasfusione di 2 o più unità di sangue. TROMBOSI Se la terapia anticoagulante è ben condotta e si mantiene l'inr all'interno dell'intervallo desiderato, i farmaci anticoagulanti proteggono dalla formazione di trombi. Tuttavia, eccezionalmente, in periodi in cui la terapia non è correttamente controllata o per la comparsa di altre condizioni di malattia fino ad allora non presenti, possono comparire sintomi riferibili alla formazione di trombi come la perdita improvvisa di forza ad un arto, l improvvisa incapacità di parlare, il dolore acuto ad un arto che si presenta freddo e pallido. Emorragie minori Tutti i fenomeni emorragici che non rientrano tra quelli sopra elencati. Emorragie non significative 8

9 INTERAZIONI CON FARMACI E ERBE Studi 10 dimostrano che il numero delle interazioni tra anticoagulanti orali e farmaci o erbe sta aumentando e, purtroppo il meccanismo delle interazioni rimane spesso sconosciuto poiché esistono molti fattori farmacocinetici e farmacodinamici che influenzano l effetto del warfarin. Gli infermieri possono fare riferimento alle indicazioni della A.I.P.A., associazione italiana pazienti anticoagulati, che consiglia di attenersi alle informazioni riportate sul libretto della terapia che prevedono come antipiretico il Paracetamolo, come antidolorifico l Iboprufene, come antibiotici l Amoxicillina e l Enoxacina. In ogni caso la prescrizione terapeutica deve essere compilata dal medico. La federazione propone questa classificazione dei farmaci in base all interazione con la terapia anticoagulante. legenda A. Interazioni potenzialmente molto gravi prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche. B. Interazioni potenzialmente molto gravi non prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche. C. Interazioni clinicamente significative prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche. D. Interazioni clinicamente significative non prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche con segnalazioni episodiche in letteratura. Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l effetto Anticoagulante con effetto altamente probabile Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l effetto Anticoagulante con effetto probabile Aspirina (C) Ciprofloxacina (D) Paracetamolo (D) Pravastatina e Simvastatina (D) Oltre all interazione può favorire le emorragie per effetto sull aggregazione piastrinica e per gastrolesività, evitare l associazione se non per motivi eccezionali Effetto variabile: monitorare INR Effetto variabile, generalmente non rilevante se a basse dosi e per brevi periodi Effetto variabile, generalmente di scarsa rilevanza Farmaci potenzialmente capaci di diminuire l effetto anticoagulante Effetto altamente probabile Barbiturici, Carbamazepina,Rifampicina, Sucralfato Effetto probabile Fenitoina (solo per Acenocumarolo, che aumenta i livelli di Fenitoina, per Warfarin l effetto anticoagulante è aumentato) Effetto possibile Anticoncezionali orali, Ciclosporina Elenco di alcuni farmaci che riportano in scheda tecnica l assenza di interazione con gli anticoagulanti orali Ace Inibitori Ansiolitici Lorazepam Alcol (A) Difficile stabilizzare i valori di INR, specie se presente patologia epatica Antagonisti Angiotensina II Losartan, Valsartan Amiodarone (A) Ridurre di 1/3-2/3 la dose del Warfarin Antibiotici Ampicillina, Amoxicillina, Levofloxacina Omeprazolo (D) Interazione modesta, monitorare INR Beta Bloccanti Nebivololo Metronidazolo (A) Vaccino Antinfluenzale (D) Evitare l associazione Effetto variabile; informare il paz. circa la possibile comparsa di emorragie Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l effetto Anticoagulante con effetto dubbio Calcio Antagonisti - Antidolorifici - Fans Ibubrofene, Diclofenac Anticoncezionali,cefalosporine di prima e seconda generazione (D) Paracetamolo(C) Propafenone (D) Propanololo (D) Effetto variabile: monitorare Effetto dose-dipendente, sembra essere una delle cause più frequenti di INR> 6, se utilizzato ad alti dosaggi. Effetto variabile, monitorare INR Effetto variabile, utilizzare altri Beta bloccanti INTERAZIONE CON ALIMENTI Gli anticoagulanti orali subiscono molte interazioni con altre sostanze che ne modificano la disponibilità, variandone, quindi, l azione sia nel senso di un inibizione che di un potenziamento ed una di queste sostanze, che poi è anche il suo antidoto, è proprio la vitamina K che può essere contenuta in molti alimenti, specie nelle verdure 11. A tale scopo si fornisce una tabella degli alimenti con relativo contenuto di vitamina K. La tabella è ricavata dalla F.C.S.A. Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza deterapie antitrombotiche (Tabella 2) 5 9

10 ALIMENTO CONCLUSIONI Tabella 2: La vitamina K negli alimenti VITAMINA K (microgrammi per 100gr.) ALIMENTO Latte intero 1 Cavolfiori 33 Agnello 5,7 Spinaci 108 Petto di pollo 6,7 Lattuga 160 Prosciutto crudo 7,3 Broccoli 33 Triglia 4 Cavolo 34 Tonno fresco 10 Coniglio 4,5 Bel paese ed analoghi 5 Pollo 4,5 Fontina 5 Cavallo 6,6 Pecorino fresco 5 Bresaola 7,1 Certosino 5 Sogliola 3,8 Ricotta fresca 5 Tonno sott'olio 11 Semolino 3,8 Emmenthal 5 Riso 3,8 Parmigiano 5 Pane 3 Provolone dolce 5 Burro 50 Mozzarella 5 Funghi 6,4 Patate 4 Asparagi 11 Pasta 3,8 Alcuni studi 2 hanno evidenziato risultati migliori nella gestione della TAO con il modello delle Anticoagulation clinics (AC) ovvero i centri di sorveglianza rispetto a quello inglese dell Usual care (UC); questo può essere spiegato da diverse ragioni, tra le quali le più importanti sembrano essere l accurato controllo di laboratorio del PT-INR, una strutturata rete di gestione delle emergenze e delle complicanze anche minori, e, in generale, un sistema organizzato di continua educazione, comunicazione e follow-up del paziente 12. Pertanto, i centri di sorveglianza rappresentano oggi lo standard di riferimento per la gestione della TAO verso il quale devono essere confrontati nuovi possibili sistemi di controllo della terapia, come l automonitoraggio (self-test) e l autoprescrizione (selfm a n a g e m e n t ), e n t r a mbi b a s a t i sull introduzione in commercio dei coagulometri portatili che servono per la determinazione dell INR 13. VITAMINA K (microgrammi per 100gr.) Bietola 4 Polenta 3,8 Cetrioli 4 Olio di oliva/mais 50 Fragole 12 Carote 10 Piselli 7 Pomodori 18 Mele 4,6 Fagioli 14 Arance 4 Uovo 25/cadauno Prezzemolo 540 Kiwi 25 Pistacchio 70 Cipolla 207 Tè nero 262 Tè verde 1428 Di seguito sono sinteticamente rappresentati i modelli: MODELLI DI GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE 6 USUAL CARE (UC), USA 6 i pazienti sono generalmente controllati dal loro medico di medicina generale o dal loro specialista. Il medico curante può servirsi per la determinazione dell INR di laboratori e- sterni o di apparecchiature interne al proprio ambulatorio, di cui ovviamente cura la manutenzione ed il controllo di qualità ANTICOAGULATION CLINICS (AC) (molti paesi europei, ed in particolare in Inghilterra, Olanda e in Italia) Centri specializzati per la sorveglianza della TAO 14. Questi centri possono ovviamente interagire con il medico di medicina generale a vari livelli in funzione delle competenze del singolo professionista, fino ad arrivare anche ad una gestione completamente autonoma da parte del curante, con il Centro solo in funzione consultiva 1. I referenti dei centri di sorveglianza che hanno partecipato ad un corso di formazione promosso dalla FCSA, la federazione dei centri per la diagnosi e la sorveglianza delle terapie antitrombotiche, sono in grado di educare i pazienti e partecipano ad un controllo di qualità di laboratorio e terapeutico obbligatori. I centri possono individuare i pazienti idonei ad utilizzare coagulometri portatili a domicilio, eseguire un corso di formazione e distribuire coagulometri portatili, strisce reattive, lancette pungidito sulla base di un piano terapeutico 15. SELF ASSESSMENT disposizione una nuova classe di coagulometri portatili (monitor), di piccole dimensioni e di uso semplificato, che consentono la determinazione del PT-INR anche al di fuori del laboratorio (distretti ospedalieri periferici, comunità, medici di medicina generale, specialisti, ambulatori infermieristici, pazienti stessi). I professionisti inseriti nei centri hanno sicuramente una preparazione specifica su tutti gli aspetti che riguardano la TAO e il paziente che assume terapia anticoagulante, compresa l educazione terapeutica, ma ogni infermiere inserito in una qualsiasi struttura semplice o complessa deve essere competente nell educare il paziente sulla gestione della terapia anticoagulante orale. 10

11 l paziente o il suo care giver deve comprendere l importanza di questa terapia salvavita in modo da non sottovalutare l assunzione dei farmaci. Il paziente può essere in disaccordo con la necessità di eseguire prelievi costanti o può trovarsi in una condizione di difficoltà per eseguire tali controlli. L infermiere e il curante hanno il dovere di accertarsi che il paziente o chi se ne prende cura abbia capito l iter da seguire compresa la possibilità di essere inserito in un centro di sorveglianza a cui fare sempre riferimento così da superare ogni tipo di difficoltà, psicologica e materiale. L infermiere in virtù delle sue competenze tecniche, educative e relazionali e della sua costante presenza in ogni struttura sanitaria, è il professionista più indicato per questo tipo di funzione. Per chiarire dubbi e valutare aggiornamenti la Feder-A.I.P.A..(www.federaipa.com) può essere un importante riferimento sia per gli operatori sanitari sia per i pazienti in modo da rendere l educazione un processo continuo. BIBLIOGRAFIA 1. World health organization regional office for Europe. Therapeutic Patient Education Wofford J.L., Wells M., Singh S. Best strategy for patient education about anticoagulation with Warfarin: a systemic review. In BMC Health Services Research. February Bucciarelli M., Cavazza I., Zaniboni R. Importanza dell informazione al paziente in terapia con anticoagulanti orali. Centro Studi EBN, FEDER-AIPA Federazione dell Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati. Norme dietetiche per i pazienti anticoagulati in (ultimo accesso ottobre 2009) 5. Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la sorveglianza delle terapie antitrombotiche FCSA Guida alla terapia con anticoagulante orale. II Edizione Pengo V, Pegoraro C, Cucchini U, Iliceto S. Worldwide management of oral anticoagulant therapy: the ISAM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: Crowther MA et al. Treatment of Warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin k: a randomised controlled trial. Lancet 2000, 356: Palareti G. et al. Bleeding complication of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaboratory study (ISCOAT). Lancet 1996, 348: Makris M et al. Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusion of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Tromb Haemost 1997, 77: AAVV, Systemic overview of warfarin and its drug and food interactions, in Arch Inter Med, Vol.65. May 23, Holbrook AM, Pereira JA, Labiris Ret al. Systemic overview of warfarin and its drug and food interactions. In Arch Inter Med. 2005; 165: Modarelli C. e Gruppo Infermieristico del C.S.A. Bari. Educazione terapeutica del paziente anticoagulato Soliman Hamond MA, van Eekelen E, van AGT T, van stratern AH. Selfmanagement program improves anticoagulation control and quality of life: a prospective randomized study. Eur J Cardiothorac 2009; 35: Feder AIPA di Firenze. Federazione dell Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati. In (ultimo accesso ottobre 2009) 15. FCSA. Automonitoraggio della terapia anticoagulante orale mediante coagulometri portatili. Raccomandazioni della FCSA Luglio (ultimo accesso ottobre 2009) NORMATIVA Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Codice deontologico dell infermiere Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Formazione di base dell infermiere D.M. 739/94 Profilo Professionale dell infermiere 11

12 P ICCOLA C ASA DELLA D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA attività ma quanto è stato prodigato da tutti gli operatori sanitari nell assistere al meglio i pazienti ricoverati. (ICA) Coord.ce inf. Vilma Rigobello I valori etici e morali della Piccola Casa della Divina Provvidenza, Le infezioni ospedaliere sono la complicanza più frequente e grave si realizzano con lo sforzo di tutti gli operatori come sottolineato dell assistenza sanitaria. Si definiscono così infatti le infezioni insor- nel documento redatto dalla Commissione per la Mission: ogni vita te durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del pazien- umana, seppur debole o fragile, è immagine e somiglianza di Dio te, che al momento dell ingresso non erano manifeste clinicamente, e, in quanto tale, nella Piccola Casa viene sempre tutelata e proné erano in incubazione. Sono l effetto della progressiva introdu- mossa. La vita dell uomo ha un valore sacro, è luogo della presenzione di nuove tecnologie sanitarie, che se da una parte garanti- za di Dio; questa presenza misteriosa è il motivo che sta alla base scono la sopravvivenza a pazienti ad alto rischio di infezioni, di tutte le iniziative, personali o istituzionali, che promuovono la dall altra consentono l ingresso dei microrganismi anche in sedi dignità umana e che permettono al sofferente di percepirsi una corporee normalmente sterili. Un altro elemento cruciale da consi- persona completa, amata, riconosciuta a pieno titolo facente parte derare è l emergenza di ceppi batterici resistenti agli antibiotici, integrante del mondo. visto il largo uso di questi farmaci a scopo profilattico o terapeutinon aggiungere sofferenza laddove è già presente adottando le co. conoscenze scientifiche e le misure di controllo oggi ritenute più Negli ultimi anni l assistenza sanitaria ha subito profondi cambia- efficaci è quindi non solo un dettame organizzativo ma, traversale menti. Mentre prima gli ospedali erano il luogo in cui si svolgeva la a tutta l organizzazione, è uno dei tanti aspetti che caratterizzano maggior parte degli interventi assistenziali, a partire dagli anni il profondo rispetto della dignità umana nell assistere i pazienti del Novanta sono aumentati sia i pazienti ricoverati in ospedale in nostro Ospedale. gravi condizioni (quindi a elevato rischio di infezioni ospedaliere), sia i luoghi di cura extra-ospedalieri (residenze sanitarie assistite per anziani, assistenza domiciliare, assistenza ambulatoriale). Da Bibliografia Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, CCM, progetto ICA, 2006 qui la necessità di ampliare il concetto di infezioni ospedaliere a Regione Piemonte, Indicatori per la sorveglianza e controllo delle ICA, anno 2008 quello di infezioni correlate all assistenza sanitaria e sociosanitaria Piccola Casa della Divina Provvidenza, Mission, 2007 (Ica). I fattori di rischio sono diversi, su alcuni è difficile intervenire in quanto dovuti alla minor difesa dell organismo umano, altri sono invece controllabili con l adesione a procedure di prevenzione, controllo e sorveglianza epidemiologica. Le ICA hanno un costo sia in termini di salute che economici, sia per il paziente che per la struttura. Da qui la necessità di adottare pratiche assistenziali sicure, in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni sia in ospedale che in tutte le strutture sanitarie non ospedaliere. Occorre cioè pianificare e attuare programmi di controllo a diversi livelli (nazionale, regionale, locale), per garantire la messa in opera di quelle misure che si sono dimostrate efficaci nel ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive. In tal senso, La Regione Piemonte ha attuato e consolidato negli anni una politica volta a mantenere sotto controllo le ICA organizzando una rete, nelle ASL Organizzazione Mondiale della Sanità: e ospedali, di Unità Operative per la Prevenzione del Rischio Infet- Le cure pulite sono cure sicure tivo (UOPRI) deputate al coordinamento dei programmi connessi alla prevenzione, al controllo e alla sorveglianza della infezioni Partecipazione delle SC Oncologia, S.C. Chirurgia Generale e S.S. Ginecorrelate all assistenza. Ogni anno l Assessorato alla tutela della salute e sanità della Regione Piemonte - Direzione Sanità Pubblica, individua degli indicatori che consentono di valutare i programmi di prevenzione e controllo adottati dalle UOPRI. Gli indicatori regionali spaziano in vari ambiti: organizzazione e dotazione organica dell UOPRI, responsabilità della Direzione in merito alla diffusione dei dati, attività di sorveglianza epidemiologica, corsi di formazione, misure di isolamento e precauzioni aggiuntive adottate in caso di pazienti sospetti o certamente infetti, ecc. Anche presso L Ospedale Cottolengo, è presente l UOPRI, esso è impegnato da anni nella diffusione di programmi orientati alla sorveglianza e controllo delle infezioni, nella formazione continua del personale, nel collaborare con medici ed infermieri al miglioramento della qualità assistenziale. In tale ottica la valutazione complessiva data dalla Regione Piemonte alle attività promosse e realizzate nel corso del 2008 dall UOPRI dell Ospedale è stato considerata di livello ottima. Il giudizio è certamente lusinghiero e riconosce quanto realizzato non solo nella programmazione delle 12 cologia dell Ospedale Cottolengo al progetto di miglioramento dell igiene mani. Anno 2007

La gestione della terapia anticoagulante orale.

La gestione della terapia anticoagulante orale. La gestione della terapia anticoagulante orale. Competenze Infermieristiche Coagulazione del sangue meccanismo fisiologico di protezione che ha il compito di limitare e arrestare l emorragia EMOSTASI Coagulazione

Dettagli

Rischio Emorragico. farma memo. scritto è meglio! International Normalized Ratio. Rischio Trombotico

Rischio Emorragico. farma memo. scritto è meglio! International Normalized Ratio. Rischio Trombotico Rischio Emorragico 6 5 4 3 2 1 International Normalized Ratio farma memo scritto è meglio! Rischio Trombotico Campagne regionali per la sicurezza del paziente: La prevenzione degli errori di terapia Un

Dettagli

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE OSPEDALE A. AJELLO DI MAZARA DEL VALLO SERVIZIO DI PATOLOGIA CLINICA F.C.S.A. N 72 LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE MANUALE PER IL PAZIENTE A cura di Dr. Rosa Rubino Dr. Carla Lombardo P.O. Mazara del Vallo

Dettagli

OPUSCOLO INFORMATIVO: LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)

OPUSCOLO INFORMATIVO: LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) Questa persona sta assumendo una terapia anticoagulante orale (TAO) Nome e cognome.. Nome del farmaco Indicazioni del trattamento.. Range terapeutico INR. Trattamento iniziato il. Durata del trattamento...

Dettagli

L ambulatorio di sorveglianza delle terapie anticoagulanti come modello di integrazione tra clinica e laboratorio

L ambulatorio di sorveglianza delle terapie anticoagulanti come modello di integrazione tra clinica e laboratorio L ambulatorio di sorveglianza delle terapie anticoagulanti come modello di integrazione tra clinica e laboratorio Dott. Tommaso Gristina UOS di Ematologia UOC di Patologia Clinica Direttore Dott.ssa S.

Dettagli

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE: COS È

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE: COS È LA FIBRILLAZIONE ATRIALE: COS È La fibrillazione atriale è l aritmia più comune nella popolazione. Durante la il ritmo del cuore non è più controllato dalla normale centralina (il nodo del seno), ma da

Dettagli

Guida alla terapia anticoagulante orale

Guida alla terapia anticoagulante orale Servizio Sanitario Nazionale Regione Marche Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord Presidio Ospedaliero Santa Croce Viale Veneto, 2-61032 Fano PRONTO SOCCORSO E MEDICINA D URGENZA Direttore Dr.

Dettagli

I nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare: le linee guida per la prescrizione

I nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare: le linee guida per la prescrizione I nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare: le linee guida per la prescrizione Anna Maria Marata Area Valutazione del Farmaco ASSR Regione Emilia Romagna 9 Dicembre 2013 October

Dettagli

La prevenzione dell ictus nel paziente con fibrillazione atriale

La prevenzione dell ictus nel paziente con fibrillazione atriale http://www.aslromaa.it/auslrma/ farmaanotizie Periodico mensile di informazione della ASL ROMA A su argomenti di farmacoepidemiologia/farmacoeconomia/farmacovigilanza Marzo 2012 anno 3 n 3 La prevenzione

Dettagli

USO CONCOMITANTE DI INIBITORI DI POMPA E TERAPIE ANTITROMBOTICHE

USO CONCOMITANTE DI INIBITORI DI POMPA E TERAPIE ANTITROMBOTICHE Italian Council of Cardiology Practice Varese, 20-21-22 giugno 2014 «CUORE E OLTRE NUOVE PROPOSTE DI DIAGNOSI E TERAPIA» Congresso Regionale e Nazionale Collegio Federativo di Cardiologia USO CONCOMITANTE

Dettagli

CONSIGLI PER LA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

CONSIGLI PER LA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CONSIGLI PER LA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Sig/Sig.ra data di nascita Motivo della terapia anticoagulante: PERCHÈ IL MEDICO LE HA PRESCRITTO GLI ANTICOAGULANTI ORALI (Coumadin o Sintrom).

Dettagli

Assumo la TAO: cosa devo sapere?

Assumo la TAO: cosa devo sapere? Assumo la TAO: cosa devo sapere? Milano, 15 novembre 2014 Maddalena Loredana Zighetti Servizio Trasfusionale Azienda Ospedaliera San Paolo Polo Universitario Trombosi Problema importante, complesso e diffusissimo

Dettagli

IL PUNTO DI VISTA DEL MEDICO DI FAMIGLIA NELLA GESTIONE DELL OSTEOPOROSI ( PREVENZIONE E TRATTAMENTO) E NELLA PREVENZIONE DELLE FRATTURE

IL PUNTO DI VISTA DEL MEDICO DI FAMIGLIA NELLA GESTIONE DELL OSTEOPOROSI ( PREVENZIONE E TRATTAMENTO) E NELLA PREVENZIONE DELLE FRATTURE IL PUNTO DI NELLA GESTIONE DELL OSTEOPOROSI ( PREVENZIONE E TRATTAMENTO) E NELLA PREVENZIONE DELLE FRATTURE PISTOIA 6 GIUGNO OSTEOPOROSI: DIFETTO SISTEMICO A CARICO DELLO SCHELETRO CARATTERIZZATO DA UNA

Dettagli

La Terapia Anticoagulante

La Terapia Anticoagulante La Terapia Anticoagulante La terapia anticoagulante orale (TAO) è una terapie salvavita in Italia per oltre 650.000 persone. Viene usata dai portatori di valvole cardiache, e da coloro che vengono colpiti

Dettagli

EDUCAZIONE SANITARIA...

EDUCAZIONE SANITARIA... EDUCAZIONE SANITARIA... Satta Hai Anna Siamo negli anni 20, l inizio dell era insulinica: prende forma l idea che il diabetico debba essere adeguatamente istruito e motivato (cioè educato). Questa nuova

Dettagli

Il ruolo dell infermiere specializzato nell educazione educazione terapeutica

Il ruolo dell infermiere specializzato nell educazione educazione terapeutica Il ruolo dell infermiere specializzato nell educazione educazione terapeutica Satta Hai Anna SDD A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Varese Nella legge n, 42 del 26/02/ 99 scompare la parola

Dettagli

L educazione al paziente anticoagulato tra presente e futuro Patrizia Paladin

L educazione al paziente anticoagulato tra presente e futuro Patrizia Paladin L educazione al paziente anticoagulato tra presente e futuro Patrizia Paladin Attività Diurna Area Medica ULSS 9 - Treviso Mestre, 25 Ottobre 2013 Informare vs Educare INFORMARE processo passivo incentrato

Dettagli

Emorragia da farmaci anticoagulanti: reversal quando e come?

Emorragia da farmaci anticoagulanti: reversal quando e come? Emorragia da farmaci anticoagulanti: reversal quando e come? R. Albisinni UOC Medicina Infettivologica e dei Trapianti Ospedale Monaldi Seconda Università di Napoli Introduzione La terapia anticoagulante

Dettagli

MANAGEMENT DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

MANAGEMENT DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE MANAGEMENT DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE La gestione infermieristica del paziente in terapia anticoagulante orale IP Roveda Tiziana LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

Dettagli

Sintesi ragionata del Documento AIRTUM 2009 (I nuovi dati di incidenza e mortalità Periodo 2003-2005)

Sintesi ragionata del Documento AIRTUM 2009 (I nuovi dati di incidenza e mortalità Periodo 2003-2005) Sintesi ragionata del Documento AIRTUM 2009 (I nuovi dati di incidenza e mortalità Periodo 2003-2005) Documento a cura della Dr. Maria Vincenza Liguori Settore Epidemiologia Ambientale Direttore Dr. Laura

Dettagli

Il Care Management infermieristico del paziente in terapia con NAO

Il Care Management infermieristico del paziente in terapia con NAO Il Care Management infermieristico del paziente in terapia con NAO Dott.ssa Antonella Cocorocchio CPSI UOC PS-BO AO S. Giovanni Addolorata Roma Coordinatore Area Nursing Simeu Lazio Definizione Il care

Dettagli

PROGETTO NELL AMBITO DELLE CURE DOMICILIARI DI APPRENDIMENTO IN AMBITO CLINICO PROBLEMA PRIORITARIO DI SALUTE

PROGETTO NELL AMBITO DELLE CURE DOMICILIARI DI APPRENDIMENTO IN AMBITO CLINICO PROBLEMA PRIORITARIO DI SALUTE A.S.O. S. Giovanni Battista di Torino Organizzazione e Sviluppo Risorse Corsi di Laurea delle Professioni sanitarie Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Torino Facoltà di Medicina

Dettagli

Antonella Moretti Clinica Reumatologica Università Politecnica delle Marche - Ancona

Antonella Moretti Clinica Reumatologica Università Politecnica delle Marche - Ancona 1 Educare vuol dire ex-ducere = uscire fuori La patient education è un percorso complesso ed articolato, finalizzato all acquisizione da parte del paziente delle conoscenze necessarie per affrontare adeguatamente

Dettagli

Informazioni ai pazienti in cura con farmaci anticoagulanti

Informazioni ai pazienti in cura con farmaci anticoagulanti Informazioni ai pazienti in cura con farmaci anticoagulanti I farmaci anticoagulanti orali (in Italia si usano le compresse di Coumadin o di Sintrom ) servono per diminuire la coagulazione del sangue,

Dettagli

Commenti sull esercizio pilota UKNeqas Dabigatran supplementary exercise April 2012 Aggiornamenti sui Nuovi Anticoagulanti

Commenti sull esercizio pilota UKNeqas Dabigatran supplementary exercise April 2012 Aggiornamenti sui Nuovi Anticoagulanti Commenti sull esercizio pilota UKNeqas Dabigatran supplementary exercise April 2012 Aggiornamenti sui Nuovi Anticoagulanti Meeting scientifico Giovanni Introcaso Servizio di Medicina di laboratorio Centro

Dettagli

LA PANDEMIA SILENTE DEL DIABETE: UN EMERGENZA SANITARIA, SOCIALE ED ECONOMICA

LA PANDEMIA SILENTE DEL DIABETE: UN EMERGENZA SANITARIA, SOCIALE ED ECONOMICA LA PANDEMIA SILENTE DEL DIABETE: UN EMERGENZA SANITARIA, SOCIALE ED ECONOMICA Antonio Nicolucci Direttore Dipartimento di Farmacologia Clinica e Epidemiologia, Consorzio Mario Negri Sud Coordinatore Data

Dettagli

Disposizioni regionali per l utilizzo dei farmaci NOAcs. Dott. Fulvio Ferrante Coordinatore Area Farmaceutica Dipartimentale AUSL Frosinone

Disposizioni regionali per l utilizzo dei farmaci NOAcs. Dott. Fulvio Ferrante Coordinatore Area Farmaceutica Dipartimentale AUSL Frosinone Disposizioni regionali per l utilizzo dei farmaci NOAcs Dott. Fulvio Ferrante Coordinatore Area Farmaceutica Dipartimentale AUSL Frosinone LINEE DI INDIRIZZO SUL RUOLO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)

Dettagli

Atrial Fibrillation Study - Italy Study conducted by Opinion Health

Atrial Fibrillation Study - Italy Study conducted by Opinion Health Atrial Fibrillation Study - Italy Study conducted by Opinion Health Obiettivi Valutare il livello di awareness della FA e dei sintomi Comprendere l impatto della FA e del trattamento sulla qualità di vita

Dettagli

CAMERA DEI DEPUTATI PROPOSTA DI LEGGE BINETTI, GIGLI, VARGIU, MONCHIERO

CAMERA DEI DEPUTATI PROPOSTA DI LEGGE BINETTI, GIGLI, VARGIU, MONCHIERO Atti Parlamentari 1 Camera dei Deputati CAMERA DEI DEPUTATI N. 1101 PROPOSTA DI LEGGE D INIZIATIVA DEI DEPUTATI BINETTI, GIGLI, VARGIU, MONCHIERO Disposizioni in materia di malattie cardiovascolari per

Dettagli

Le malattie cardiovascolari (MCV) sono la principale causa di morte nelle donne, responsabili del 54% dei decessi femminili in Europa

Le malattie cardiovascolari (MCV) sono la principale causa di morte nelle donne, responsabili del 54% dei decessi femminili in Europa Red Alert for Women s Heart Compendio DONNE E RICERCA CARDIOVASCOLARE Le malattie cardiovascolari (MCV) sono la principale causa di morte nelle donne, responsabili del 54% dei decessi femminili in Europa

Dettagli

Attuale Gestione della Terapia Anticoagulante

Attuale Gestione della Terapia Anticoagulante Attuale Gestione della Terapia Anticoagulante Furio Colivicchi Dipartimento Cardiovascolare ACO S.Filippo Neri Roma Dicumarolici e Prevenzione dello Stroke nella FA non valvolare Per oltre 60 anni gli

Dettagli

Software di supporto alla presa in carico integrata

Software di supporto alla presa in carico integrata Software di supporto alla presa in carico integrata 1 Il CCM in Toscana Il CCM in Toscana Il CCM in Toscana L ambulatorio Pro-Attivo Il CCM in Toscana altre figure coinvolte nella presa in carico integrata

Dettagli

FINASTERIDE ZENTIVA 5 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM. Variazioni degli stampati relativamente agli aspetti della sicurezza

FINASTERIDE ZENTIVA 5 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM. Variazioni degli stampati relativamente agli aspetti della sicurezza FARMACOVIGILANZA FINASTERIDE ZENTIVA 5 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM Variazioni degli stampati relativamente agli aspetti della sicurezza Le modifiche agli stampati sono conseguenti alla Determinazione

Dettagli

T rapia Orale An coagulante Informazioni per il Paziente

T rapia Orale An coagulante Informazioni per il Paziente Terapia Orale An coagulante - 1 - Informazioni per il Paziente Indice Pag. Indice 1. Anticoagulanti orali Cosa sono gli anticoagulanti orali Come agiscono 2. Come si misura la loro efficacia 3. Dosaggi

Dettagli

Le proponiamo un appuntamento per il giorno alle ore <00.00> presso l ambulatorio di via , Roma

Le proponiamo un appuntamento per il giorno <gg/mm/aaa> alle ore <00.00> presso l ambulatorio di via <indirizzo>, Roma La Regione Lazio e la ASL Roma XY La invitano a partecipare ad un programma di prevenzione del tumore del collo dell utero rivolto alle donne di età compresa fra i 25 e 64 anni. Il programma ha lo scopo

Dettagli

POLITERAPIE NEL PAZIENTE ANZIANO. Dipartimento Farmaceutico Azienda USL di Reggio Emilia

POLITERAPIE NEL PAZIENTE ANZIANO. Dipartimento Farmaceutico Azienda USL di Reggio Emilia POLITERAPIE NEL PAZIENTE ANZIANO Dipartimento Farmaceutico Azienda USL di Reggio Emilia PAZIENTI ANZIANI Maggiori utilizzatori di farmaci per la presenza di polipatologie spesso croniche Ridotte funzionalità

Dettagli

Anno 2013 Unità Organizzativa Governo della Prevenzione e Tutela Sanitaria Direzione Generale Salute

Anno 2013 Unità Organizzativa Governo della Prevenzione e Tutela Sanitaria Direzione Generale Salute Incidenti domestici in Lombardia: quadro di contesto Anno 2013 Unità Organizzativa Governo della Prevenzione e Tutela Sanitaria Direzione Generale Salute La Prevenzione degli infortuni domestici in Regione

Dettagli

Piani terapeutici e dosaggi: la prescrizione dei nuovi farmaci anticoagulanti

Piani terapeutici e dosaggi: la prescrizione dei nuovi farmaci anticoagulanti Piani terapeutici e dosaggi: la prescrizione dei nuovi farmaci anticoagulanti Nicoletta Riva Centro di Ricerca Malattie Tromboemboliche e Terapie Antitrombotiche Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,

Dettagli

Nuovi anticoagulanti orali: Indicazioni ed uso clinico

Nuovi anticoagulanti orali: Indicazioni ed uso clinico Nuovi anticoagulanti orali: Indicazioni ed uso clinico Dr.ssa Elena Barban Dipartimento Medicina Interna VICENZA Farmaco anticoagulante ideale Somministrazione orale e buona biodisponibilità Azione rapida

Dettagli

Diabete Tipo 1 e Tipo 2: il ruolo della farmacia

Diabete Tipo 1 e Tipo 2: il ruolo della farmacia Contributo non condizionato: Diabete Tipo 1 e Tipo 2: il ruolo della farmacia Giovedì 5 marzo 2015 presso HOTEL EUROPA Best Western Lungomare Zara, 57, 64021 Giulianova TE L incontro inizierà alle 20.30.

Dettagli

IL CONTRIBUTO DEGLI INFERMIERI ALLA IDEAZIONE DEL PSS REGIONALE

IL CONTRIBUTO DEGLI INFERMIERI ALLA IDEAZIONE DEL PSS REGIONALE IL CONTRIBUTO DEGLI INFERMIERI ALLA IDEAZIONE DEL PSS REGIONALE Il presente documento, presentato in V commissione in occasione dell audizione del 23 settembre, si compone di due parti: Introduzione e

Dettagli

LINEE GUIDA NUTRIZIONALI CONDIVISE IN AMBITO MEDICO. Il Paziente in terapia con Anti-coagulante e Consigli dietetici

LINEE GUIDA NUTRIZIONALI CONDIVISE IN AMBITO MEDICO. Il Paziente in terapia con Anti-coagulante e Consigli dietetici LINEE GUIDA NUTRIZIONALI CONDIVISE IN AMBITO MEDICO Il Paziente in terapia con Anti-coagulante e Consigli dietetici ANTICOAGULANTE? Un anticoagulante è un composto capace di rallentare o interrompere il

Dettagli

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA:

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA: HPV-test Pap-test 71% CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA: FALSI MITI & REALTÀ DA CONOSCERE 1 Il carcinoma della cervice uterina colpisce solo donne in età avanzata 1 Studi recenti hanno evidenziato che il

Dettagli

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono?

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono? STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? Si definisce sperimentazione clinica, o studio clinico controllato, (in inglese: clinical trial), un esperimento scientifico che genera dati

Dettagli

Pradaxa è un medicinale contenente il principio attivo dabigatran etexilato. È disponibile in capsule (75, 110 e 150 mg).

Pradaxa è un medicinale contenente il principio attivo dabigatran etexilato. È disponibile in capsule (75, 110 e 150 mg). EMA/47517/2015 EMEA/H/C/000829 Riassunto destinato al pubblico dabigatran etexilato Questo è il riassunto della relazione pubblica europea di valutazione (EPAR) per. Illustra il modo in cui il comitato

Dettagli

COMUNICARE IL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE

COMUNICARE IL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE Al COMUNICARE IL RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE Dott.ssa Marisa Prezza DIREZIONE CENTRALE SALUTE, INTERAZIONE SOCIOSANITARIA E POLITICHE SOCIALI E FAMIGLIA Area servizi assistenza ospedaliera Background(1)

Dettagli

Le interazioni farmacologiche come causa di reazioni avverse da farmaci

Le interazioni farmacologiche come causa di reazioni avverse da farmaci Le interazioni farmacologiche come causa di reazioni avverse da farmaci Corso per farmacisti operanti nei punti di erogazione diretta delle Aziende Sanitarie della Regione Emilia-Romagna AUSL Piacenza

Dettagli

Proposte per una legge che tuteli le donne affette da endometriosi Associazione Italiana Endometriosi Onlus

Proposte per una legge che tuteli le donne affette da endometriosi Associazione Italiana Endometriosi Onlus Proposte per una legge che tuteli le donne affette da endometriosi Associazione Italiana Endometriosi Onlus La risoluzione dell enigma endometriosi. Per affrontare con successo l enigma endometriosi, occorre

Dettagli

Documento ANMCO su prevenzione del. anticoagulanti orali

Documento ANMCO su prevenzione del. anticoagulanti orali Documento ANMCO su prevenzione del tromboembolismo nella FA e ruolo dei nuovi anticoagulanti orali Paolo Colonna, MD FESC FANMCO Cardiology Hospital, Policlinico of Bari 1. Fisiopatologia del tromboembolismo

Dettagli

uno dei maggiori problemi clinici del nostro secolo. "essenziale" "secondaria".

uno dei maggiori problemi clinici del nostro secolo. essenziale secondaria. L ipertensione arteriosa, una tra le malattie più diffuse nei paesi industrializzati, si riscontra nel 20 percento della popolazione adulta ed è considerata uno dei maggiori problemi clinici del nostro

Dettagli

Aspetti scientifici del ferro cosa si sa e cosa no

Aspetti scientifici del ferro cosa si sa e cosa no L'organizzazione settoriale dell'economia svizzera della carne Proviande società cooperativa Finkenhubelweg 11 Casella postale CH-3001 Berna +41(0)31 309 41 11 +41(0)31 309 41 99 info@proviande.ch www.carnesvizzera.ch

Dettagli

Un sistema per guadagnare salute

Un sistema per guadagnare salute Un sistema per guadagnare salute PASSI è il sistema di sorveglianza sugli stili di vita degli adulti tra i 18 e i 69 anni PASSI (Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) é il sistema

Dettagli

La pratica clinica extraospedaliera

La pratica clinica extraospedaliera La pratica clinica extraospedaliera Focus sui problemi aperti nella gestione territoriale del rischio TEV 1. Pazienti medici 2. Pazienti oncologici medici 3. Quale durata della profilassi nei pazienti

Dettagli

MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOEMBOLICHE: FORMAZIONE PRATICA E I SISET TRAINING CENTER

MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOEMBOLICHE: FORMAZIONE PRATICA E I SISET TRAINING CENTER MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOEMBOLICHE: FORMAZIONE PRATICA E I SISET TRAINING CENTER LA SITUAZIONE ATTUALE IN ITALIA La formazione specialistica nell ambito delle malattie emorragiche e tromboemboliche

Dettagli

Dubbi, certezze e prospettive in tema di terapia anticoagulante orale

Dubbi, certezze e prospettive in tema di terapia anticoagulante orale Maggio 25 Dubbi, certezze e prospettive in tema di terapia anticoagulante orale L impiego degli anticoagulanti orali nei pazienti con cardiopatia ischemica Dott. Paolo Bellotti Savona Razionale alla base

Dettagli

SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL.

SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL. SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL. CHE COS È FASE 1 SRL? Fase 1 è una società a responsabilità limitata

Dettagli

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. indicazioni, durata, stratificazione del rischio trombotico

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. indicazioni, durata, stratificazione del rischio trombotico LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE indicazioni, durata, stratificazione del rischio trombotico Piera Maria Ferrini Medicina Interna ad indirizzo Angiologico e Coagulativo Centro Emostasi Parma 18/3/2014 AGENDA

Dettagli

Regione Veneto Azienda ULSS 6 Vicenza. Ospedale Civile S. Bortolo

Regione Veneto Azienda ULSS 6 Vicenza. Ospedale Civile S. Bortolo VICENZA Regione Veneto Azienda ULSS 6 Vicenza Ospedale Civile S. Bortolo Dipartimento AREA MEDICA 1^ Direttore Dr. Giorgio Vescovo MEDICINA INTERNA PER INTENSITA DI CURE LA MEDICINA INTERNA OGGI. COMPLESSA..

Dettagli

Il progetto della sanità di iniziativa in Toscana

Il progetto della sanità di iniziativa in Toscana Il progetto della sanità di iniziativa in Toscana Giornata di lavoro Il percorso dell assistito con patologia cronica ad alta prevalenza Milano, 13 novembre 2013 francesco.profili@ars.toscana.it paolo.francesconi@ars.toscana.it

Dettagli

Daniela Poli. La gestione del paziente anziano con i farmaci anti Vitamina K

Daniela Poli. La gestione del paziente anziano con i farmaci anti Vitamina K Daniela Poli La gestione del paziente anziano con i farmaci anti Vitamina K Atrial fibrillation occurred in 1 2% of the general population. Over 6 million Europeans suffer from this arrhythmia, and its

Dettagli

Red Alert for Women s Heart. Compendio LE DONNE E LA RICERCA CARDIOVASCOLARE

Red Alert for Women s Heart. Compendio LE DONNE E LA RICERCA CARDIOVASCOLARE Red Alert for Women s Heart Compendio LE DONNE E LA RICERCA CARDIOVASCOLARE Molti sono gli allarmi rossi legati al genere e alle malattie cardiovascolari. Di seguito sono descritti i risultati più importanti

Dettagli

IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI

IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI Maria Teresa Petrucci (Roma) La terapia (orale, endovenosa, sottocutanea) ha un ruolo fondamentalenellaterapia nella terapia delmielomamultiploche Multiplo è una malattia

Dettagli

USO CORRETTO DELLA TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI:

USO CORRETTO DELLA TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI: Da questo numero di Medicina e Sanità iniziamo a pubblicare, analogamente ad altre riviste mediche, dellepagine di educazione sanitaria rivolta ai pazienti, che possono essere staccate, fotocopiate o esposte

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute Direzione generale della comunicazione e dei rapporti europei ed internazionali INFORMATIVA OMS: MALTRATTAMENTI AGLI ANZIANI Traduzione non ufficiale a cura di Katia Demofonti -

Dettagli

PROGRAMMA 1 RIDUZIONE DELLE DISPARITÀ NELL ACCESSO DEI PAZIENTI AI MEZZI DIAGNOSTICI E ALLE TERAPIE

PROGRAMMA 1 RIDUZIONE DELLE DISPARITÀ NELL ACCESSO DEI PAZIENTI AI MEZZI DIAGNOSTICI E ALLE TERAPIE PROGRAMMA 1 RIDUZIONE DELLE DISPARITÀ NELL ACCESSO DEI PAZIENTI AI MEZZI DIAGNOSTICI E ALLE TERAPIE ex. Art. 3 Rete solidale e collaborazioni internazionali del DM del 21 luglio 2006 Programma straordinario

Dettagli

Rassegna Stampa. Conferenza stampa. Intermedia s.r.l. per la comunicazione integrata

Rassegna Stampa. Conferenza stampa. Intermedia s.r.l. per la comunicazione integrata Rassegna Stampa Conferenza stampa LA SIMG: SIAMO LE SENTINELLE CONTRO LA VIOLENZA SULLE DONNE PARTE VÌOLA, IL PROGETTO PER ABBATTERE IL MURO DEL SILENZIO Intermedia s.r.l. per la comunicazione integrata

Dettagli

Pensieri suicidi nelle persone affette da demenza: prese di posizione

Pensieri suicidi nelle persone affette da demenza: prese di posizione Pensieri suicidi nelle persone affette da demenza: l Associazione Alzheimer Svizzera chiede un accompagnamento e un assistenza completi per i malati di demenza. Pensieri suicidi nelle persone affette da

Dettagli

Screening neonatale: un semplice test per proteggere la salute dei bimbi

Screening neonatale: un semplice test per proteggere la salute dei bimbi Screening neonatale: un semplice test per proteggere la salute dei bimbi Informazioni per i genitori A cosa serve lo screening neonatale Questa pubblicazione serve ad illustrare perché è così importante

Dettagli

Il problema dei farmaci

Il problema dei farmaci Presentazione del Manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei MMG e PdF Roma, 16 marzo 2010 Auditorium Lungotevere Ripa, 1 Il problema dei farmaci Susanna Ciampalini

Dettagli

Appunti di appropriatezza prescrittiva

Appunti di appropriatezza prescrittiva S.C. Farmaceutica Territoriale Appunti di appropriatezza prescrittiva Focus su: Nuovi Anticoagulanti Orali La fibrillazione atriale è la più comune causa di aritmia cardiaca cronica e predispone, i pazienti

Dettagli

Presentazione. Strategie europee contro il cancro 3

Presentazione. Strategie europee contro il cancro 3 00_carpanelli_ok 9-09-2002 16:52 Pagina V Autori Presentazione XI XVII MODULO 1 Epidemiologia, prevenzione e ricerca 1 Strategie europee contro il cancro 3 Il quinto programma quadro 3 Il programma qualità

Dettagli

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE: GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE ED I FAMILIARI

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE: GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE ED I FAMILIARI LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE: GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE ED I FAMILIARI PRESENTAZIONE Questa guida è rivolta a tutte le persone che seguono una Terapia con farmaci Anticoagulanti Orali (TAO). COSA

Dettagli

Il ruolo dell approccio psicologico nella cura del tumore alla mammella

Il ruolo dell approccio psicologico nella cura del tumore alla mammella Torino, 10 giugno 2014 La donna con il tumore al seno: Assistenza a 360 gradi. Aggiornamento e novità Il ruolo dell approccio psicologico nella cura del tumore alla mammella Dott. Maria Rosa STANIZZO Direttore

Dettagli

Il ruolo del medico di medicina generale nell applicazione del PDTA sulle patologie bronco-ostruttive

Il ruolo del medico di medicina generale nell applicazione del PDTA sulle patologie bronco-ostruttive Medico di medicina generale, Bisceglie (BA) Il ruolo del medico di medicina generale nell applicazione del PDTA sulle patologie bronco-ostruttive Il recente documento della regione Puglia relativo ai percorsi

Dettagli

ESSERE AIUTA IL PRONTO SOCCORSO. Ministero della Salute

ESSERE AIUTA IL PRONTO SOCCORSO. Ministero della Salute ESSERE AIUTA IL PRONTO SOCCORSO Ministero della Salute Accordo di collaborazione tra il Ministero della Salute e l Agenas Campagna informativa Il corretto uso dei servizi di emergenza-urgenza ESSERE AIUTA

Dettagli

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Dr. Filippo Bauleo Responsabile Unità Gestione Rischio Clinico ASL2 Umbria Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico

Dettagli

Il sale è un elemento fondamentale per l alimentazione umana ed è costituito da cloruro di sodio (NaCl). Una sua eccessiva introduzione però può

Il sale è un elemento fondamentale per l alimentazione umana ed è costituito da cloruro di sodio (NaCl). Una sua eccessiva introduzione però può Sale e salute Il sale è un elemento fondamentale per l alimentazione umana ed è costituito da cloruro di sodio (NaCl). Una sua eccessiva introduzione però può causare gravi problemi alla salute. La quantità

Dettagli

Esperienze nella gestione ambulatoriale dello scompenso cardiaco.

Esperienze nella gestione ambulatoriale dello scompenso cardiaco. Heart Failure History Esperienze nella gestione ambulatoriale dello scompenso cardiaco. Mauro Feola Riabilitazione Cardiologica-Unita Scompenso Cardiaco Ospedale di Fossano e Mondovi (CN) Gheorgiade Comparazione

Dettagli

La gestione del paziente in Terapia con NOAC: la realtà organizzativa dell ASL4 Chiavarese.

La gestione del paziente in Terapia con NOAC: la realtà organizzativa dell ASL4 Chiavarese. La gestione del paziente in Terapia con NOAC: la realtà organizzativa dell ASL4 Chiavarese. Dr. Gianluigi Devoto Direttore Laboratorio Analisi ASL 4 Chiavarese Introduzione Con l introduzione nella pratica

Dettagli

Dr. Simone Burocchi. Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare

Dr. Simone Burocchi. Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico 2013-2014 Dr. Simone Burocchi

Dettagli

Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO

Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO 23 Congresso Nazionale Aniarti Jesolo, 03 05 novembre 2004 Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO (La risposta corretta è

Dettagli

La gestione perioperatoria della terapia anticoagulante - antaggregante

La gestione perioperatoria della terapia anticoagulante - antaggregante La gestione perioperatoria della terapia anticoagulante - antaggregante Con particolare riferimento all impianto di CIEDs Guido Rossetti S.C. Cardiologia A.S.O. S.Croce e Carle - Cuneo CHEST 2012 Raccomandazioni

Dettagli

INTRODUZIONE AL CORSO DI FORME FARMACEUTICHE

INTRODUZIONE AL CORSO DI FORME FARMACEUTICHE INTRODUZIONE AL CORSO DI FORME FARMACEUTICHE Un farmaco (principio attivo PA, sostanza farmacologicamente attiva API, medicamento semplice, soatanza medicinale) è una sostanza che possiede attività terapeutica,

Dettagli

IL TUMORE DELLA MAMMELLA NEL MONDO

IL TUMORE DELLA MAMMELLA NEL MONDO IL TUMORE DELLA MAMMELLA NEL MONDO In tutto il mondo il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nella popolazione femminile, sia per incidenza sia per mortalità. L Organizzazione Mondiale della

Dettagli

PROTOCOLLO OPERATIVO 08

PROTOCOLLO OPERATIVO 08 PAG.1 DI 10 Rev. Data Redatto ed Elaborato Approvato Firma Dr.Giancarlo Casolo Direttore U.O.C. Cardiologia e Responsabile TAO 0 20/06/2011 Dr. Francesco Vivaldi Responsabile centro TAO Dr.Roberto Diodati

Dettagli

POLITERAPIE NEI PAZIENTI ANZIANI. Bettina Marconi Dipartimento Farmaceutico Azienda USL di Reggio Emilia

POLITERAPIE NEI PAZIENTI ANZIANI. Bettina Marconi Dipartimento Farmaceutico Azienda USL di Reggio Emilia POLITERAPIE NEI PAZIENTI ANZIANI Bettina Marconi Dipartimento Farmaceutico Azienda USL di Reggio Emilia PAZIENTI ANZIANI Maggiori utilizzatori di farmaci per la presenza di polipatologie spesso croniche

Dettagli

52 Congresso Nazionale SIGG

52 Congresso Nazionale SIGG 52 Congresso Nazionale SIGG Centro di Ricerca e Cura dell invecchiamento: ricerca di una strategia di approccio integrato Prof. Daniela Mari Scuola di Specializzazione in Geriatria Università degli Studi

Dettagli

Medicinale: MIRANOVA Variazione AIC: Modifica della posologia e del modo di somministrazione (B13)

Medicinale: MIRANOVA Variazione AIC: Modifica della posologia e del modo di somministrazione (B13) ModiÞ cazione dell autorizzazione all immissione in commercio del medicinale «Miranova» Estratto determinazione AIC/N/V n. 1595 del 26 giugno 2009 Medicinale: MIRANOVA Variazione AIC: Modifica della posologia

Dettagli

Nella ricerca, il benessere per l umanità

Nella ricerca, il benessere per l umanità Nella ricerca, il benessere per l umanità Sei interessato a partecipare a studi clinici finalizzati allo sviluppo di nuovi farmaci in Sardegna? Diventa volontario con Fase 1 srl. Che cos è Fase 1 srl?

Dettagli

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 Il processo infermieristico espresso con un linguaggio comune: sviluppo delle competenze professionali attraverso la capacità di formulare diagnosi infermieristiche

Dettagli

GLI OMEGA 3: UN CIBO PER LA MENTE

GLI OMEGA 3: UN CIBO PER LA MENTE GLI OMEGA 3: UN CIBO PER LA MENTE Gli acidi grassi omega 3 rappresentano una risorsa fondamentale per la nostra salute, in grado di svolgere numerose funzioni preventive e terapeutiche. Rappresentano un

Dettagli

ATTIVITA RICERCA CENTRO STUDI S.I.C.O.A. DAL 2009 AL 2015

ATTIVITA RICERCA CENTRO STUDI S.I.C.O.A. DAL 2009 AL 2015 1 SURVEY: ATTIVITA RICERCA CENTRO STUDI S.I.C.O.A. DAL 2009 AL 2015 ISPIT è partito nel mese di OTTOBRE 2009 concluso nel mese di FEBBRAIO 2010. Sono stati reclutati 1585 PAZIENTI in 67 CENTRI ISPAF è

Dettagli

QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI

QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI L ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE ALL ECCELLENZA Fondazione Poliambulanza ha ricevuto nel dicembre 2013 l accreditamento internazionale all eccellenza da parte di

Dettagli

Azienda USL 6 di LIVORNO Progetto Chronic care model Flow chart scompenso cardiaco Versione 2.1 del 29.3.2010

Azienda USL 6 di LIVORNO Progetto Chronic care model Flow chart scompenso cardiaco Versione 2.1 del 29.3.2010 INIZIO a) Richiesta visita per sintomatologia o b) Controlli clinici a seguito di altra patologia INIZIO Individua tipologia dei pazienti Realizza elenco di pazienti con sintomi di SC e alterazioni strutturali

Dettagli

PROGRAMMA DI PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE nella REGIONE VENETO

PROGRAMMA DI PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE nella REGIONE VENETO PROGRAMMA DI PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE nella REGIONE VENETO Il programma di prevenzione cardiovascolare è stato attivato nella Regione Veneto nel corso del 2008, dopo una fase di preparazione durata

Dettagli

Le nuove tecnologie nel soccorso dei grandi eventi

Le nuove tecnologie nel soccorso dei grandi eventi Le nuove tecnologie nel soccorso dei grandi eventi _NICOLA COMODO Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi di Firenze L IL RUOLO DELLA SANITA PUBBLICA NELLE GRAVI EMERGENZE LA SORVEGLIANZA

Dettagli

LA TERAPIA DEL. Maria Teresa Petrucci (Roma)

LA TERAPIA DEL. Maria Teresa Petrucci (Roma) LA TERAPIA DEL PAZIENTE GIOVANE Maria Teresa Petrucci (Roma) La terapia farmacologica ha un ruolo fondamentale nel trattamento del Mieloma Multiplo che è una malattia già disseminata nell organismo al

Dettagli

IL RUOLO DELL INFERMIERE

IL RUOLO DELL INFERMIERE A06 152 Maria Grazia Belvedere Paolo Ruggeri IL RUOLO DELL INFERMIERE NELL ASSISTENZA AL PAZIENTE AFFETTO DA IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE ANALISI DI UN CASO CLINICO E REVISIONE DELLA LETTERATURA Copyright

Dettagli

Approccio al paziente con dolore e rilevazione del dolore

Approccio al paziente con dolore e rilevazione del dolore Management del dolore post operatorio in Chirurgia Generale e Specialistica Siena 22 24 novembre 2010 Approccio al paziente con dolore e rilevazione del dolore A. Annesanti Istituto Italiano di Bioetica

Dettagli

STOP ALLA TUBERCOLOSI IN ITALIA

STOP ALLA TUBERCOLOSI IN ITALIA STOP ALLA TUBERCOLOSI IN ITALIA Prefazione Alla fine degli anni 90, i programmi di controllo della tubercolosi (TBC) in Italia sono stati adeguati alla mutata realtà epidemiologica, caratteristica di un

Dettagli