L EDUCAZIONE DEL PAZIENTE IN TAO

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1 L EDUCAZIONE DEL PAZIENTE IN TAO PERCHE QUESTO TEMA : La nostra ricerca prende spunto da un progetto del distretto di Fiemme e Fassa che affida al MMG la gestione del paziente in TAO, ponendo particolare attenzione all aspetto educativo del paziente IMPORTANZA IN MG Per una buona conduzione del trattamento è necessario coinvolgere il paziente in maniera attiva stimolandolo a conoscere le finalità generali della terapia con farmaci anticoagulanti, il loro meccanismo d azione e i rischi connessi con tale terapia. Il paziente ben informato presenta generalmente una migliore compliance con riduzione dei possibili rischi e/o insuccessi terapeutici UNA BUONA EDUCAZIONE Ricerca in letteratura di modelli educativi e riconoscimento delle nozioni considerate fondamentali; realizzazione di un test di verifica del grado di conoscenza e partecipazione alla terapia da parte del paziente; evidenze scientifiche disponibili.

2 TAO terapia sempre più prescritta PRESUPPOSTI: aumento del numero di anziani in TAO (7% in Inghilterra) notevole incidenza di effetti collaterali tra cui soprattutto rischio emorragico (complicazioni emorragiche in 7 pz su 100 in TAO per anno, specialmente durante i primi 3 mesi di trattamento) 1 precedenti studi hanno indagato una possibile relazione tra corretta educazione e mantenimento del range terapeutico mediante monitoraggio con INR 2,3 concludendo che UN INSUFFICIENTE EDUCAZIONE DEL PZ TAO : A. correla con un cattivo controllo dell anticoagulazione. B. è il maggior fattore predittivo di rischio emorragico nei pz anziani 4 1. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L, Bleeding complications with warfarin use: a prevalent adverse effect resulting in regulatory action. Arch Intern Med Jul 9;167(13): Khan TI, Kamali F, Kesteven P, Avery P, Wynne H.The value of education and self-monitoring in the management of warfarin therapy in older patients with unstable control of anticoagulation. Br J Haematol Aug;126(4): Palareti G, Legnani C, Guazzaloca G, Lelia V, Cosmi B, Lunghi B, Marchetti G, Poli D, Pengo V; ad hoc Study Group of the Italian Federation of Anticoagulation Clinics* Risks factors for highly unstable response to oral anticoagulation: a case-control study. Br J Haematol Apr;129(1): Kagansky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S.Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch Intern Med Oct 11;164(18):

3 STUDI SELEZIONATI SULL ARGOMENTO : 1. Pernod G, Labarère J, Yver J, Satger B, Allenet B, Berremili T, Fontaine M, Franco G, Bosson JL. EDUC'AVK: reduction of oral anticoagulant-related adverse events after patient education: a prospective multicenter open randomized study. J Gen Intern Med Sep;23(9): Epub 2008 Jun 20.Department of Vascular Medicine, CHU Grenoble, Grenoble, France. 2. Wofford JL, Wells MD, Singh S, Best strategies for patient education about anticoagulation with warfarin: a systematic review. BMC Health Serv Res Feb 14;8:40. Department of Internal Medicine, Wake Forest University School of Medicine, Winston- Salem, North Carolina, USA.

4 Reduction of oral anticoagulant-related adverse events after patient education: a prospective multicenter open randomized study OBIETTIVO DELLO STUDIO : valutare l effetto di un programma educativo rivolto ai pazienti in TAO, in termini di riduzione delle complicazioni emorragiche o delle recidive trombotiche DISEGNO DELLO STUDIO : studio randomizzato, prospettico, multicentrico (ospedali, cliniche e medico di famiglia). PAZIENTI E METODI : 302 pz (46 % f, 54% m), comparabili per caratteristiche cliniche, > 18 aa con diagnosi di TVP o EP in TAO; criteri di esclusione: condizioni psico-sociali incompatibili con il processo educativo o il follow-up. 1. Gruppo sperimentale : riceve una specifica e studiata educazione in merito alla TAO 2. Gruppo di controllo : riceve una standard care a discrezione del curante/ospedale GESTIONE DEI PZ : management della terapia secondo linee guida comuni e controlli medici regolari( blinded i medici ospedalieri, non blinded i medici di famiglia) OUTCOME : osservare quanti episodi di emorragia o di eventi tromboembolici si verificano nei 2 gruppi durante i primi 3 mesi di terapia.

5 STILE EDUCATIVO : sessioni di didattica uno ad uno della durata di circa min condotti da un infermiera addestrata o da un medico. Utilizzo di disegni esplicativi e di un libretto informativo da lasciare al paziente. TEMI : definizione di obiettivi educativi adattabili a seconda del livello cognitivo del pz e delle sue aspettative : spiegazioni circa la sua diagnosi, obiettivi della TAO, possibili rischi del trattamento, dieta, cosa fare in situazioni particolari; indagine sugli stili di vita dei pz e loro comrensione della TAO VERIFICA dopo 90 giorni : condotta da infermiere blinded con interviste telefoniche a tutti i partecipanti allo studio volte ad indagare : 1. se si sono verificati episodi di sanguinamento o ricorrenza di eventi tromboembolici in questo periodo 2. questionario di verifica comprensione della TAO con 18 domande (conta delle risposte corrette da 0 a 20 pt) INR GUIDANCE e RECORD BOOKLET : il paziente deve annotare i risultati dell INR e interpretare il risultato, POI a seconda del colore comportarsi in base alle indicazioni che trova. L obiettivo è quello di rendere il paziente un partecipante attivo e responsabile nei confronti della sua terapia

6 INR GUIDANCE PAZIENTE ATTIVO ed INFORMATO

7 RISULTATI : 15 eventi emorragici 3 nel gruppo sperimentale (1 maggiore e 2 minori) = 1,9 % 12 (1 maggiore e 11 minori) nel gruppo di controllo = 8,5% (stat. signif. P=0,01) 7 eventi trombotici 2 nel gruppo sperimentale = 1,2 % 5 ( di cui 2 EP) nel gruppo di controllo = 3,5% (non stat. signif. ) Sommando i due criteri si ottiene che la riduzione del rischio cumulativo di eventi avversi ( emorragia, CONCLUSIONI: trombosi ) è statisticamente inferiore ( P < 0,01) nei pazienti che hanno ricevuto un attenta educazione alla TAO rispetto al gruppo di controllo. I risultati erano simili indipendentemente dall età dei pz (dati simili tra < 65 aa e > 65 aa) e non influenzati dal livello socio-culturale del pz o da chi lo ha seguito (ospedale o MMG). La media del punteggio di risposte corrette ai questionari è piu elevata nel gruppo sperimentale ( punteggio medio13,9 ) rispetto al controllo (punteggio medio 12, 4) con P = 0,08 quindi non statist signif, imputabile secondo gli autori a probabili difetti nel questionario o nella sua conduzione. Il punteggio era comunque migliore nei pz con livello socioculturale più altro e nei pz più giovani Un programma educativo efficace e ben condotto riduce la frequenza degli eventi avversi nei pazienti in TAO.

8 2. Best strategies for patient education about anticoagulation with warfarin: a systematic review Pubblicato nel 2008 : ricerca in letteratura medica (fino a marzo 2007) degli articoli che permettano di identificare la migliori strategia educativa utilizzando i termini anticoagulation AND patient education (rifatto la stessa ricerca niente di nuovo negli ultimi 2 anni, solo 2 articoli in francese) sono stati trovati 32 articoli utili che sono stati analizzati. OBIETTIVI : 1. IDENTIFICARE LE STRATEGIE PUBBLICATE IN LETTERATURA CIRCA L EDUCAZIONE DEI PZ IN TAO (durata, tempistica, disegno dello studio, personale coinvolto, requisiti fondamentali, contenuti ecc..) 2. IDENTIFICARE LE PUBBLICAZIONI RIGUARDANTI LO SVILUPPO DI UNO STRUMENTO DI VERIFICA DELLE CONOSCENZE DEI PZ IN TAO (setting dello studio, numero e tipo di domande, metodo di somministrazione, criteri di valutazione) Criteri di esclusione: pop pediatrica, programmi educativi non ben descritti, selftesting da parte dei pz

9 TABELLA RIASSUNTIVA STRATEGIE EDUCATIVE

10 TABELLA RIASSUNTIVA dei CONTENUTI EDUCATIVI

11 TABELLA RIASSUNTIVA VERIFICA COMPENSIONE TAO

12 RISULTATI : Programmi educativi : molti ma carenti nei dettagli, difficile confrontare i vari articoli; riassumendo condotti da infermiere, farmacisti, medici, educatori; tempistica da 1 a 10 sessioni; gruppi di paziente da 1 a 11; Verifica delle conoscenze del pz in TAO : grande variabilità nella quantità di persone testate nei vari studi, diverso numero di domande (da 4 a 28), spessissimo multiple-choice, a volte condotte al telefono. CONCLUSIONI : nonostante la comprovata importanza di una corretta educazione dei pz in TAO la migliore strategia educativa rimane ancora da determinare, sono necessari studi condotti su un ampia popolazione e nuove idee e sforzi diretti in questa direzione. Sono presenti in letteratura un ampia varietà di strategie, contenuti e modalità di verifica dei pz. E importante utilizzare degli strumenti educativi standardizzati per fornire i contenuti in maniera più efficace ed utilizzare questionari di verifica validati per migliorare la qualità della terapia anticoagulante. Speriamo che questa review sia utile per sforzi futuri.

13 LA NOSTRA PROPOSTA EDUCATIVA Dott.ssa Elena Fachinat, Dott. Claudio Zorzi LIBRETTO INFORMATIVO creato sul target dei nostri pazienti QUESTIONARIO DI VERIFICA SOMMINISTRATO BREVE RIFLESSIONE SUI RISULTATI OTTENUTI

14 Abbiamo creato un LIBRETTO INFORMATVO che riassume gli aspetti fondamentali della TAO e si pone come obiettivo quello di riuscire a comunicarli nella maniera più semplice e quindi immediatamente comprensiva per il paziente. Gli argomenti contenuti sono suddivisi in 6 capitoletti che vengono illustrati al paziente durante uno o più colloqui informativi. Il paziente tiene con sé il libretto (viene incollato nell ultima pagina del quadernino di monitoraggio INR e dosaggio warfarin) per rileggere alcuni punti qualora emergano dei dubbi durante il trattamento e lo riporta in occasione delle successive visite di monitoraggio della TAO, riprendendo insieme con il medico gli aspetti che risultato ancora poco chiari. A distanza di circa 3 mesi dalla fine dei colloqui di informazione con il paziente abbiamo somministrato un QUESTIONARIO DI VERIFICA che si rifà ai 6 capitoletti trattati nel libretto informativo. Le domande presenti del questionario sono stare rivolte al paziente a voce da parte del medico che ha poi attribuito un punteggio in base alla risposta verbale data dal paziente.

15 1. MOTIVO IL PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROBLEMA: Per questo c è la possibilità che si formino dei grumi di sangue (trombi) che staccandosi possono provocare chiusura dei vasi del sangue ed ostacoli alla circolazione che possono essere molto pericolosi Quindi è necessario MANTENERE IL SANGUE FLUIDO per evitare la formazione di questi grumi. 2. FARMACO e MODALITA NOME : DURATA TERAPIA : 1 volta al giorno, ore 16:00, meglio se a stomaco vuoto Se dimentica la compressa : prenderla entro la mezzanotte dello stesso giorno, ALTRIMENTI CONSULTARE IL MEDICO 3. CONTROLLO INR e MONITORAGGIO per stabilire il dosaggio giusto del farmaco bisogna fare un esame del sangue chiamato INR che serve a misurare il tempo che impiega il sangue a coagulare. All inizio questo controllo si farà più spesso poi ogni, segnare l esito sull apposito libretto. PAG 1

16 VALORI ottimali compresi tra Se < 2 (più basso di 2) vuol dire che il farmaco è poco efficace e quindi il medico provvederà a prescrivere una dose maggiore Se > 4 (più alto di 4) c è rischio di emorragia 4. PROBLEMI piccole emorragie : gengive, naso, lividi anche per piccole botte in caso di piccole ferite prendere un pacchetto di garze ed esercitare una forte pressione sulla zona per circa 5 minuti se il sanguinamento continua (ferite, traumi, naso )recarsi in pronto soccorso se si vede sangue nelle urine, nelle feci o nel catarro rivolgersi al proprio medico o in pronto soccorso ANTIDOTO = VITAMINA K che serve per far coagulare il sangue e quindi fermare l emorragia 5. STILE DI VITA VITAMINA K : bisogna quindi stare attenti a non mangiare cibi ricchi di vitamina K poiché essendo l antidoto fa funzionare meno il farmaco

17 ALIMENTI Si può mangiare di tutto ma in maniera varia ed equilibrata ATTENZIONE!!! mangiare al massimo una volta in settimana ed in piccole quantità verdure a foglia verde quali: SPINACI, BROCCOLI, CAVOLI, CAVOLINI, CRESCIONE, CIME DI RAPA, LATTUGA, PREZZEMOLO, ERBA CIPOLLINA EVITARE: ALCOOL, carne di fegato, olio di soia, the verde, ginseng, iperico (per altri prodotti erboristici consultare prima il medico) 6. FARMACI ED INTERVENTI MEDICI Possono interferire con il funzionamento di questo farmaco, quindi prima di prendere farmaci nuovi chiedere sempre al medico!!! ( NO : ASPIRINA!!!) se DOLORE o FEBBRE : paracetamolo Se DIARREA: rivolgersi al medico DENTISTA Avvertire sempre il dentista che si sta prendendo questo farmaco; se sono previsti interventi sui denti parlarne con il proprio medico che deciderà come modificare la terapia. INTERVENTI CHIRURGICI Rivolgersi prima al proprio medico che deciderà come modificare la terapia

18 COLLOQUIO DI VERIFICA TAO PZ 1. MOTIVO ( conoscenza della loro patologia ) Per questo c è la possibilità che si formino dei grumi di sangue (trombi) che staccandosi possono provocare chiusura dei vasi del sangue ed ostacoli alla circolazione che possono essere molto pericolosi Quindi è necessario MANTENERE IL SANGUE FLUIDO per evitare la formazione di questi grumi. 2. FARMACO e MODALITA (orario e cosa fa se dimentica di prenderlo, capita?) Se dimentica la compressa : prenderla entro la mezzanotte dello stesso giorno altrimenti consultare il medico! 3. CONTROLLO INR e MONITORAGGIO ( conoscenza dei VALORI ottimali di INR, cosa può succedere se non è in range) per stabilire il dosaggio giusto del farmaco bisogna fare un esame del sangue chiamato INR che serve a misurare il tempo che impiega il sangue a coagulare. Segnare l esito sull apposito libretto. Se < 2 (più basso di 2) vuol dire che il farmaco è poco efficace e quindi il medico provvedera a prescrivere una dose maggiore Se > 4 (più alto di 4) c è rischio di emorragia 4. PROBLEMI (conoscenza di eventuali problemi legati al farmaco: emorragie cosa fare) piccole emorragie : gengive, naso, lividi anche per piccole botte in caso di piccole ferite prendere un pacchetto di garze ed esercitare una forte pressione sulla zona se il sanguinamento continua (ferite, traumi, naso, gengive )recarsi in pronto soccorso se si vede sangue nelle urine, nelle feci o nel catarro rivolgersi al proprio medico o in pronto soccorso ANTIDOTO = VITAMINA K che serve per far coagulare il sangue e quindi fermare l emorragia 5. STILE DI VITA (vit k e alimenti, cosa non posso mangiare?) VITAMINA K : bisogna quindi stare attenti a non mangiare cibi ricchi di vitamina K poiché essendo l antidoto fa funzionare meno il farmaco ALIMENTI : Si può mangiare di tutto ma in maniera varia ed equilibrata ATTENZIONE!!! mangiare al massimo una volta in settimana ed in piccole quantità verdure a foglia verde quali: SPINACI, BROCCOLI, CAVOLI, CAVOLINI, CRESCIONE, CIME DI RAPA, LATTUGA, PREZZEMOLO, ERBA CIPOLLINA EVITARE: ALCOOL, carne di fegato, olio di soia, the verde, ginseng, iperico (per altri prodotti erboristici consultare prima il medico) 6. FARMACI (cosa faccio se devo prendere un nuovo farmaco o interv chirurgico o dentista?) Possono interferire con il funzionamento di questo farmaco, quindi prima di prendere farmaci nuovi chiedere sempre al medico!!! ( NO : ASPIRINA!!!) Se DOLORE o FEBBRE : Efferalgan (paracetamolo); se DIARREA: rivolgersi al medico Avvertire sempre il dentista che si sta prendendo questo farmaco e se sono previsti interventi sui denti parlarne con il proprio medico che deciderà come modificare la terapia.interventi CHIRURGICI: rivolgersi prima al proprio medico che deciderà come modificare la terapia PUNTEGGIO

19 Criteri di valutazione: - Risposta corretta e completa 1 punto - Risposta parzialmente corretta o corretta ma non completa 1/2 punto - Assenza di risposta o risposta non corretta 0 punti Il punteggio massimo è rappresentato da 6/6 (ovvero 1 punto per ognuno dei sei capitoletti ). Risultati dei questionari: PUNTEGGIO ALTO (6/6 e 5/6) : 8 pazienti 3 pz 5/6) (di cui 5 pz hanno totalizzato 6/6 e PUNTEGGIO INTERMEDIO (4/6 e 3/6) : 4 pazienti 4/6 e 3 pz 3/6) (di cui 1 pz ha totalizzato PUNTEGGIO BASSO (1/6) : 4 pazienti DETTEGLIO RISPOSTE AI SINGOLI QUESITI.

20 Interpretazione risultati dei questionari di verifica e successive riflessioni : Caratteristiche dei pazienti : Il numero totale dei pazienti in TAO aggiornato a novembre 2009 è di 16 pazienti di cui 13 in terapia con Coumadin e 3 in terapia con Sintrom, così suddivisi per patologia: 12 presentano un problema di fibrillazione atriale, 2 sono portatori di valvole cardiache meccaniche e 2 sono in TAO in seguito al riscontro di TVP. Di questi 16 pazienti 8 sono in terapia cronica da più di 7 anni, 2 da circa 3-4 anni e 6 hanno invece cominciato la terapia più recentemente ( da 1 anno a qualche mese) Per quanto riguarda l età i pazienti possono essere suddivisi in due gruppi: 1. giovani costituito da 5 pazienti con età media di 50,2 anni 2. anziani costituito da 11 pazienti con età media di 82,90 anni. I 5 pazienti del gruppo giovane hanno totalizzato tutti un punteggio alto. Tra gli anziani abbiamo 3 pazienti con un punteggio alto ( una donna di 81 anni, un uomo di 77 e uno di 86), 4 con punteggio medio (un uomo di 76 anni, uno di 79, uno di 86 e una donna di 89 anni) e 4 con un punteggio molto basso ( due uomini di 85 anni, uno di 88 e una donna di 88 anni). Da questi dati emerge come l età dei pazienti sia sicuramente uno degli aspetti fondamentali che influiscono su una buona gestione della TAO

21 Abbiamo notato che nonostante una educazione mirata spesso alcuni concetti risultano difficili da comprendere o comunque alcuni di questi pazienti preferiscono delegare completamente al medico tutto ciò che concerne la terapia e quindi probabilmente non prestano neppure la dovuta attenzione durante le spiegazioni. Abbiamo inoltre capito che nei pazienti più anziani risulta importante presentare pochi concetti (semplici) per volta, per limitare il più possibile di generare confusione. Alcuni tra i pazienti più anziani presentano difficoltà di memoria per quanto riguarda la gestione della loro terapia cronica ed in particolare la complessità della TAO (dose non fissa, problemi correlati ecc..) aumenta la loro confusione. In questi pazienti è sicuramente molto importante fornire tutte le informazioni anche a chi si occupa di loro (eventuali figli, badanti ).

22 Conclusioni e prospettive future Sarà interessante andare a verificare nei colloqui successivi se ci saranno dei miglioramenti ( il momento stesso della verifica rappresenta per il paziente un ulteriore possibilità di avere informazioni e chiarimenti ) nei pazienti che hanno totalizzato un punteggio medio - basso. Abbiamo in programma di ripetere lo stesso questionario di verifica a distanza di 9 mesi dell inizio del progetto di educazione dei pazienti in terapia anticoagulante orale (quindi verso primavera 2010) e riportare eventuali cambiamenti, osservazioni, problemi persistenti ecc Tramite l utilizzo del programma informatico di gestione della TAO vorremmo inoltre provare a verificare anche noi se esiste una qualche correlazione tra un migliore controllo dell INR (quindi valori all interno del range terapeutico) e punteggio ottenuto, il quale dovrebbe riflettere il grado di conoscenza e comprensione della propria terapia Il fine di questo lavoro è quello di migliorare il progetto educativo della TAO, prendendo suggerimenti dalle esperienze presenti in letteratura e dalle relative evidenze di efficacia, per permetterci di gestire in maniera sempre più consapevole ed anche serena una terapia impegnativa e articolata, ma salvavita, quale la TAO.