Dubbi, certezze e prospettive in tema di terapia anticoagulante orale

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1 Maggio 25 Dubbi, certezze e prospettive in tema di terapia anticoagulante orale L impiego degli anticoagulanti orali nei pazienti con cardiopatia ischemica Dott. Paolo Bellotti Savona

2 Razionale alla base dell impiego della TAO TAO in prevenzione primaria TAO in prevenzione secondaria - TAO vs. placebo, ASA, + ASA - TAO e range terapeutico Dubbi e certezze riguardo l impiego della TAO

3 Razionale alla base dell impiego della TAO 1. Un trombo coronarico è presente nell 8% dei casi di SCA e persiste anche a distanza di un mese dall episodio acuto 2. L attivazione del sistema emocoagulativo è presente fino a 6 mesi dopo una SCA 3. La sospeione di eparina determina un fenomeno di rebound con aumento della trombina respoabile di maggiore incidenza di recidive ischemiche 4. Stretta relazione tra elevati livelli di fattore VII della coagulazione e malattia coronarica Van Belle et al. Circulation 1988; Merlini et al. Circulation 1994; Northwick Park Heart Study, Lancet 1993; Granger et al. Circulation 1995.

4 Warfarin: l effetto e il paradosso biochimico L effetto anticoagulante del warfarin è mediato dall inibizione della carbossilazione Y vitamina K-dipendente dei fattori II, VII, IX, X e delle proteine C, S e Z della cascata emocoagulativa Il Warfarin crea un paradosso un biochimico producendo un effetto anticoagulante per l inibizione di procoagulanti (fattori II, VII, IX, X) e un potenziale effetto trombogeno ostacolando la sintesi di inibitori naturali della coagulazione (proteine C e S) per 48 h. Per questa ragione, la terapia con eparina va embricata per 4-5 giorni dall inizio del trattamento con anticoagulanti Graham et al. Hematol Oncol Clin N Am 25

5 TAO in prevenzione primaria Thrombosis prevention trial. Lancet 1998; Medical General Practice Research Framework. Ach Intern Med 22 Thrombosis Prevention Trial Warfarin (INR 1.5) vs. ASA e placebo pts con risk score>2%. Follow up: 6.8 anni. Warfarin+ASA Warfarin ASA Placebo 1 persone/anno P<.6 1,3 1,2 13,3 12,4 11,4 13,6 13,1 1 8,7 % eventi IIMA-Angina Mortalità Warfarin+ASA: -5 IMA - Angina x 1 pts anno Warfarin o ASA: -3 IMA - Angina x 1 pts anno

6 TAO in prevenzione secondaria. Warfarin vs. placebo Eventi cardiovascolari in pz trattati con TAO vs. placebo (meta-analisi 17 trial) 35 3 P<.1 3, P< ,7 P<.1 1,8 16,4 2,3 TAO Controlli 1 5 M ortalità IMA Eventi tot. Amand and Yusuf, Meta-analysis, JAMA 1999

7 AO in prevenzione secondaria. Warfarin vs. ASA Eventi cardiovascolari in pz trattati con TAO vs. ASA (mata-analisi 6 trial) ,3 12, ,2 5 5,3 TAO ASA 4 2 Mortalità IMA Eventi tot. Amand and Yusuf, Meta-analysis, JAMA 1999

8 AO in prevenzione secondaria. Warfarin and ASA CARS study. Coumadin Aspirin Reinfarction Randomimised double blind trial of fixed low dose warfarin with aspirin after AMI. Lancet 1997 Huynh et al. Aspirin, warfarin or the combination for secondary prevention of coronary events in patients with acute coronary syndromes and prior coronary artery by pass surgery. Circulation 21 CHAMP study. Department of Vetera Affairs cooperative studies program clinical trial comparing combined warfarin and aspirin with aspirin alone in acute AMI. Circulation 22 ASPECT 2 study Aspirin e coumadin after acute coronary syndromes. a randomised controlled trial. Lancet 22 WARIS II study. Aspirin, warfarin or both after AMI. NEJM 22 APRICOT -2 study. Aspirin plus coumarin vs. aspirin alone in the prevention of reocclusion after fibrinolisis for AMI. Circulation 22 Interrotti precocemente per scarso arruolamento

9 CARS. Coumadin Aspirin Reinfarction Randomimised double blind trial of fixed low dose warfarin with aspirin after AMI. Lancet 1997 AJC pz, 3-21 g. post IMA, follow-up a 3 anni, media 1.2 warfarin a dose fissa + ASA non più efficaci della sola ASA 16 mg nel ridurre IMA e mortalità totale, ASA 16 mg più efficace di W+ASA nel prevenire ictus ischemico % 1 8,6 8,4 8,8 ASA 16 mg 8 6 ASA 8 mg + W 1 mg INR medio:1.4 4 ASA 8 mg + W 3 mg INR medio: ,7 1 1,4 Eventi ischemici Eventi emorragici

10 CHAMP. Clinical trial comparing combined warfarin and aspirin with aspirin alone in acute AMI. Circulation pz entro 2 sett da IMA, follow-up: 2.7 anni warfarin+asa non più efficaci della sola ASA 162 mg nel ridurre IMA e mortalità totale e stroke ischemico % ASA 162 mg ASA 81 mg+ W INR medio: 1.8 P<,1 3 1 Mortalità Re-IMA Stroke Emorragie

11 ASPECT 2. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes. a randomised controlled trial. Lancet pz entro 8 settimane da SCA, follow-up 1 anno, Coumadin ad alta media scoagulazione + ASA 8 mg più efficaci della sola ASA 8 mg nel ridurre AMI, stroke e morte 2 % 15 1 ASA 8mg Warfarin INR 3-4 Warfarin INR 2-2,5 + ASA 8mg 9 p =.5 p < Eventi CV Emorragie gravi Emorragie minori

12 WARIS II. Aspirin, warfarin or both after AMI. NEJM pz post IMA, età media: 6 anni; follow-up 4 anni Il warfarin da solo o in associazione con ASA 75 mg più efficaci della sola ASA 16 mg nel ridurre AMI, stroke e morte P<.3; <.1 16,7 15 ASA 16mg Warfarin INR 3-4 % 1 Warfarin INR 2-2,5 + ASA 75mg 5 P<.1 Eventi CV,17,62 Emorragie maggiori

13 APRICOT -2. Aspirin plus coumarin vs. aspirin alone in the prevention of reocclusion after fibrinolisis for AMI. Circulation 22 % pz con IMA, follow-up a 3 mesi ASA+coumadin con INR 2-3, per 3 mesi riduce significativamente la reocclusione coronarica e gli eventi cardiaci 2 9 P< TIMI < 3 TIMI -1 PCI / CABG Re-IMA Eventi CV Emorragie 8 2 ASA 8 mg ASA 8mg+W.INR

14 Efficacia della TAO in base al grado di scoagulazione Valori medi di INR nei principali trial clinici con TAO THR. Prev.T 1,5 Prevenzione primaria ASPECT-2 2,4 3,2 APRIOT-2 2,5 WARIS II OASIS CARS 1,4 1,5 1,9 2,5 2,5 3,5 Prevenzione secondaria CHAMP 1,8 Risultati positivi,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

15 Jurien et al, Circulation, 21 TAO pre e post angioplastica coronarica 53 pts, 34% con STENT trattati cbn con ASA 1 mg e sintrom (INR ) 1 settimana prima della procedura e per 6 mesi Incidenza di eventi CV precoci in differenti gruppi INR eventi tardivi ridotti del 67%, ridotta progressione lesioni coronariche

16 Dubbi riguardo l impiego della TAO Scarsa compliance dei pazienti alla terapia dicumarolica: 2-4% vs 1-15% ASA % Interruzione della TAO durante i trial ASA Warfarin Warfarin+ASA 19 2 WARIS II CHAMP ASPECT2

17 ubbi riguardo l impiego della TAO Dati disponibili non esteibili acriticamente alla nostra popolazione ospedaliera con alta % di anziani Età media dei pz arruolati nei trias con dicumarolici Età media Waris II ASPECT-2 CHAMP CARS APRICOT-2

18 Dubbi riguardo l impiego della TAO Sanguinamenti maggiori in pazienti in terapia con TAO 5 4,6 % emorragie maggiori ,3 1,8 3,5 3,3 1,7 4 2,6 ASA + W W ASA Placebo 1,7 Bassa Media Medio - elevata Elevata Inteità di anticoagulazione Anand and Yusuf, meta-analysis, JAMA 1999

19 ubbi riguardo l impiego della TAO Dati iufficienti riguardo l associazione con clopidogrel o ticlopidina+asa in pz. sottoposti a PTCA che necessitano di TAO Mayo Clinic PCI database in 2 anni solo 66 pts trattati con triplice terapia % complicanze emorragiche: 9.2% Orford J et al. Am Heart J 24

20 Drug Therapy During PTCA in Stabe and Utable CAD: The Italian Drug Evaluation in Angioplasty Oral anticoagulants in pts treated with PTCA Preprocedural At hospital discharge 3 2,5 2 1,5 1,5 3 2, ,5 1,5 Stable CAD NST EACS STEM I All pts Stable CAD NSTEACS STEMI All pts IDEA Study Ital Heart J. 25

21 Management of Stable Angina in Europa Euro Heart Survey Frequency of oral anticoagulant in pts with stable angina North E. Central E. Western E. Medit. E. Italia Eur Heart J may 25

22 Linee Guida IMA - ACC/AHA, 24 Focus sulla Terapia con Warfarin Classe I 1. In pazienti post-stemi allergici all aspirina: - senza stent o in alternativa al clopidogrel (INR ) evidenza B - dopo stent in associazione al clopidogrel 75 mg (INR 2-3) evidenza C 2. In pazienti post STEMI con altre indicazioni alla scoagulazione, da solo (INR ) o associato all aspirina (INR 2-3) : - FA ricorrente o parossistica evidenza A - Protesi valvolari, embolia polmonare.. - Trombosi V S, per almeno 3 mesi evidenza B Classe IIa 1. In prevenzione secondaria nei pazienti post-stemi di età < 75 anni, da solo o associato all aspirina evidenza B 2. In pazienti post-stemi con disfunzione ventricolare sinistra ed estese alterazioni della cinetica parietale evidenza A

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