Trombosi emorroidaria Studio del profilo emocoagulativo e riflessioni terapeutiche su 22 pazienti consecutivi

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1 Trombosi emorroidaria Studio del profilo emocoagulativo e riflessioni terapeutiche su 22 pazienti consecutivi FABIO GAJ,ANTONELLO TRECCA a,marianna SUPPA b,massimo SPOSATO c,alessandro COPPOLA b, GAETANO DE PAOLA b,francesco AGUGLIA b Dipartimento di Chirurgia Generale e Trapianti d Organo, Università degli Studi La Sapienza, Istituto Paride Stefanini, Policlinico Umberto I, Roma a Unità di Endoscopia e Gastroenterologia Operative Fabio Di Giovambattista, UEGO FdG, Roma b Dipartimento Emergenza ed Accettazione Università degli Studi La Sapienza, Policlinico Umberto I, Roma c Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Giovanni, Roma Corrispondenza a: Dott. Fabio Gaj - Via Reno, Roma Riassunto La trombosi emorroidaria (TE) rappresenta una delle complicanze più frequenti della malattia emorroidaria e può presentarsi sia nel contesto di un singolo nodulo emorroidario esterno, sia come trombosi emorroidaria massiva (TEM). La TE risulta spesso invalidante per il paziente e per la sua risoluzione si rende spesso necessaria una terapia chirurgica in regime ambulatoriale. L eziopatogenesi della TE risulta completamente sconosciuta e pochi sono a oggi gli studi volti a indagarne le cause e le specifiche modalità di insorgenza. Per questo motivo gli Autori hanno effettuato uno studio clinico prospettico su 22 pazienti consecutivi affetti da TE volto a valutarne il profilo emocoagulativo e al fine di individuare specifici fattori alla base di questa patologia. Tutti i principali fattori della coagulazione analizzati (PT, APTT, fibrinogeno, AT III, XDP, eventuale positività al test lupus anticoagulans (LAC) e alla apcr) sono risultati negativi, a esclusione dei prodotti di degradazione della protrombina (F1 + F2) che hanno mostrato valori più alti rispetto alla popolazione di controllo (p < ). Il nostro studio sembrerebbe evidenziare come la TE non sia ascrivibile ad alcun fenomeno discrasico locale o sistemico, indicando l opportunità di un approccio chirurgico, come peraltro confermato dall analisi dei risultati della nostra casistica clinica. Parole chiave: trombosi emorroidaria, coagulopatia, frammenti F1 + F2 di protrombina Introduzione La trombosi emorroidaria (TE) rappresenta una delle complicanze più frequenti della malattia emorroidaria ed è dovuta alla formazione di più coaguli all interno dei noduli emorroidari 1.Essa si manifesta clinicamente con dolore intenso riferito dal paziente in corrispondenza del nodulo emorroidario sede del trombo, facilmente obiettivabile come una tumefazione dura e di colorito bluastro e saltuariamente con sanguinamento 2. La TE rappresenta quindi una condizione clinica piuttosto invalidante e nella maggior parte dei casi si risolve in modo definitivo con il trattamento chirurgico 3. Le anomalie della coagulazione che possono provocare una condizione di ipercoagulabilità, e quindi la trombosi, possono essere primitive o secondarie 4.Le prime sono generalmente ascrivibili ad altera- 219

2 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 2 pp zioni congenite del sistema emostatico,quali il deficit di AT III,il deficit della proteina C, il deficit della proteina S, la disfibrinogenemia, la presenza di positività al LAC e la positività per la resistenza alla proteina C reattiva,mentre le seconde sono caratterizzate da alterazioni del sistema emostatico conseguenti a varie condizioni morbose, quali interventi chirurgici maggiori, malattie cardiovascolari, sepsi, neoplasie maligne e complicanze ostetriche. Le cause della TE risultano ancora oggi completamente sconosciute, e in particolare risulta oggetto di discussione se questa alterazione emocoagulativa sia assimilabile eziopatogeneticamente ad altri generi di trombosi dell organismo o se sia un evento di pertinenza esclusiva della regione anale. Gli Autori, in questo lavoro, hanno valutato il profilo ematochimico ed emocoagulativo relativo a un campione di 22 pazienti consecutivi affetti da TE, al fine di valutare se la positività agli indici potesse chiarire l eziopatogenesi di questa condizione clinica e l eventuale predisposizione trombofilica. Materiali e metodi Da gennaio a dicembre 2004,un campione di 22 pazienti consecutivi,di cui 14 di sesso maschile e 8 di sesso femminile,con età media di 39 anni (range: 15-89),afferenti al Pronto Soccorso del Policlinico Umberto I di Roma,ai Centri ambulatoriali dell Unità Sanitaria Internazionale di Roma,all Unità di Colonproctologia della Clinica Annunziatella di Roma e all ambulatorio dell Associazione Italiana Educazione Demografica di Roma,sono stati selezionati per il presente studio clinico.la diagnosi di TE veniva posta sulla base della visita e dell esame obiettivo. La visita consentiva di obiettivare la presenza del trombo emorroidario in tutti i pazienti,in assenza di ipertono sfinteriale.nessun caso di trombosi massiva è occorso alla nostra attenzione.tutti i pazienti riferivano intenso dolore anale che in 2 casi si associava a lieve rettorragia.tutti i pazienti in terapia anticoagulante o antiaggregante sono stati esclusi dallo studio.quindici Summary Hemorrhoidal thrombosis. A clinical and therapeutical study on 22 consecutive patients. F. Gaj, A. Trecca, M. Suppa, M. Sposato, A. Coppola, G. De Paola, F. Aguglia Hemorrhoidal thrombosis (HT) represents one of the most frequent complication of hemorrhoids. The two main modalities of clinical presentation are thrombosed of a single external pile or as massive thrombosis (MT), both representing an harmfull condition for the patient which can be usually treated with surgical intervention on an outptient basis. The etiopathogenesis of the disease is nowadays obscure and few investigated till now in the international literature. The Authors performed a prospective study on 22 patients with HT aimed at clarifying the ethiopathogenesis of the disease through the evaluation of the emocoagulative profile of these patients. All the main coagulopathy indexes such as apt, APTT, Fibrinogen, AT III, XDP, apcr and LAC resulted normal, while the products of prothrombin degradation (F1 + F2) showed higher values in respect of the control group (p < ). Our study seems to highlight that HT could not be considered a sistemic or local coagulopathy, so far surgical management of the disease remains the gold standard, as confirmed in our series. Key words: thrombosed hemorrhoids, coagulopathy, prothrombin fragment Chir Ital 2006; 58, 2: pazienti affetti da malattia emorroidaria non complicata e 18 pazienti con sintomatologia clinica relativa al tratto digestivo superiore (12 con pirosi retrosternale,5 con dispepsia e 1 con litiasi biliare) sono stati utilizzati come gruppo di controllo.i parametri clinici analizzati sono stati: età,eventuale stato gravidico, pregressi episodi clinici di TE,eventuali patologie sistemiche concomitanti (cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa,dislipidemie,obesità,diabete,varici arti inferiori).per la definizione della malattia emorroidaria e degli eventi acuti è stata utilizzata in tutti i casi la nuova classificazione della malattia,pate 2000 Sorrento 5 (Fig.1), proposta dagli Autori e validata dalle due principali società scientifiche coloproctologiche italiane.essa ha fornito per ogni singolo paziente uno specifico score di malattia (min 0-max 29). La determinazione del profilo emocoagulativo è stata realizzata in tutti i pazienti su campione di sangue periferico venoso.in tutti i casi sono state eseguite analisi di routine come emocromo,transaminasi,creatininemia, glicemia,elettroliti sierici,latticodeidrogenasi,creatinfosfochinasi e valutato l assetto coaugulativo attraverso gli indici PT,APTT,fibrinogeno,AT III,XDP,i prodotti di degradazione della protrombina (F1 + F2),inoltre è stata cercata un eventuale positività al test lupus anticoagulans (LAC) e la positività della apcr.il dosaggio di F1 + F2 è stato effettuato mediante metodica con kit Enzygost F1+F2, Behringwerke Marburg,Germany 6-8. Analisi statistica I risultati sono stati valutati con analisi statistica del t-test di Student e 220

3 Trombosi emorroidaria Sistema di classificazione P.A.T.E Sorrento Grado I II III IV Lat. Sn P Ant Post. Dx Circonf. Score item: min = 0 / max = 12 0 AO No eventi Acuti A 1 AE Edema P E 2 AT Trombosi P E Score item: min = 0 / max = 3 1 T-1 Ipotono sfinteriale T 0 T0 Normotono sfinteriale 2 T+1 Ipertono sfinteriale Score item: min = 0 / max = 2 E 0 E0 Assenza di noduli _ E1 Presenza di emorroidi 2 Laterale sn. 2 Anteriore 2 Posteriore dx Score item: min = 0 / max = 6 SINTOMI no sì talvolta PRURITO DOLORE BRUCIORE SANGUINAMENTO SPONTANEO SANGUINAMENTO DOPO DEFECAZ Score item: min = 0 / max = 6 SCORE TOTALE: min = 0 / max = 29 Fig. 1. Elaborazione dell indice di malattia (score) attraverso la classificazione Pate 2000 Sorrento. l analisi della varianza correlando i risultati con gruppo di controllo usando il programma MEDICAL in ambiente Windows. Risultati mini e 5 donne) erano presenti varici agli arti inferiori. Una TE pregressa era riferita nel 2.7% dei casi (3 uomini e 2 donne),in tutti i casi risoltasi mediante terapia medica. Una donna presentava anamnesi positiva per cardiopatia ischemica in terapia farmacologica. La classificazione PATE 2000 Sorrento, attraverso la definizione dello score di malattia, è risultata indispensabile per classificare tutti i pazienti affetti da trombosi,evento acuto della malattia che peraltro non risulta descritto nella vecchia Una sola donna delle 8 studiate riferiva uno stato di gravidanza (terzo mese). Il diabete mellito di tipo II era presente nel 18.1% dei casi (2 uomini e 2 donne) in trattamento con ipoglicemizzanti orali. Nel 50% dei nostri pazienti (6 uoclassificazione della malattia 9. Nei pazienti studiati non sono state registrate alterazioni del PTT, del PT, dell antitrombina III,del fibrinogno e degli XDP,così come tutti i soggetti sono risultati negativi alla determinazione del LAC, mentre la determinazione dei frammenti F1 + F2 di protrombina sono risultati più alti rispetto al gruppo di controllo (p < ) (Fig.2). Il 59% dei pazienti è stato sottoposto a terapia chirurgica, ovvero a trombectomia in regime ambulatoriale. Nessuna complicanza si è 221

4 Chirurgia Italiana vol. 58 n. 2 pp ,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Fibrinopeptidi Controlli Fig. 2. Risultati relativi ai prodotti della degradazione della protrombina (F1 + F2) rispetto alla popolazione di controllo (p < ). riscontrata in questo gruppo di pazienti, solo un caso di recidiva comparso dopo 10 giorni e trattato con terapia medica. Gli altri sono stati sottoposti a terapia medica e in 3 casi,a causa della persistenza di intenso dolore anale, resistente alla terapia medica con antidolorifici, i pazienti sono stati inviati al trattamento chirurgico. La classificazione PATE 2000 Sorrento si è rivelata determinante in tutti i casi,poiché ha consentito di descrivere sia l acuzie di malattia, sia la presenza di noduli esterni al canale anale, parametri questi in grado di modificare significativamente lo score di malattia,peraltro ben correlatosi con l indicazione alla terapia chirurgica. 222 Discussione Numerose sono oggi le ipotesi eziopatogenetiche alla base della malattia emorroidaria.la predisposizione genetica, la lassità del tessuto di sostegno,l aumento di pressione all interno del canale anale e infine l apertura di shunt capillari artero-venosi con conseguente deficit ipossico a carico delle strutture di sostegno sono stati di volta in volta chiamati in causa nella patogenesi di questa malattia 10. Alcuni Autori negli ultimi anni riconducono la patogenesi delle emorroidi esclusivamente al prolasso o eccedenza mucosa del canale anale.la TE,conseguenza della formazione di coaguli all esterno del canale anale, rappresenta un evento clinico spesso indi- pendente dalla malattia emorroidaria stessa, risultando quindi di più difficile interpretazione eziopatogenetica 11.Per questo motivo fino a oggi non sono stati effettuati studi specifici volti a indagare le cause alla base di questo fenomeno discrasico del sistema coagulativo.in particolare se la TE rappresenti un evento primitivo o piuttosto sia una conseguenza di una patologia coagulativa di tipo sistemico. La nostra serie consecutiva di 22 pazienti affetti da TE non sembra indicare eventuali alterazioni dei parametri classici della coagulazione (PT, aptt, XDP,AT III) o presenza di LAC positività,ma evidenzia un attivazione della trombina,emersa dalla determinazione dei frammenti F1 + F2,e confrontata con il gruppo

5 Trombosi emorroidaria di controllo che è risultato normale. La nuova classificazione PATE 2000 Sorrento sembra inoltre confermare la sua validità nella definizione dei pazienti portatori di questo evento acuto della malattia 12.I risultati del nostro studio, sebbene riferiti a un campione piuttosto esiguo, indicherebbero che la patogenesi della TE non dipende da fattori discrasici locali o sistemici, confermando la terapia chirurgica come potenzialmente più efficace di quella medica nella gestione di questi pazienti 13,14. Greenspon 15 in uno studio di confronto fra terapia medica e chirurgica per la trombosi emorroidaria esterna, condotto su 231 pazienti consecutivi, conferma come la terapia chirurgica presenti un minor numero di recidive e una più rapida ripresa dell attività lavorativa da parte del paziente. Bach 16 riferisce gli ottimi risultati della terapia chirurgica,sottolineando l elevata compliance dei pazienti nei confronti dell intervento eseguito in anestesia locale e in regime ambulatoriale, in uno studio retrospettivo su 340 casi. La nostra serie, sebbene caratterizzata da un minor numero di casi, conferma gli ottimi risultati a distanza della trombectomia emorroidaria in anestesia locale e in regime ambulatoriale,anche alla luce dei risultati dello studio emocoagulativo che sembra escludere la possibilità di una correzione bioumorale di questo evento discrasico. I 3 casi di recidiva si sono presentati solo nei pazienti trattati con terapia medica, mentre la terapia chirurgica è risultata risolutiva in tutti i casi. Lo score di malattia evidenziato dalla classificazione PATE 2000 Sorrento, contemplando l analisi dei parametri relativi all acuzie di malattia e la descrizione dei noduli esterni al canale anale, sembra correlarsi significativamente con i quadri più gravi di malattia, proponendosi come valido ausilio clinico per la scelta della terapia (medica vs chirurgica). Bibliografia 1. Bohm C. Anorectal sindrome. Arch Dermatol Forsch 1972; 244: Gaj F, Trecca A, Scardamaglia F, Laudani G, Mazziotti F, Frammarino dei Malatesta ML, Carboni M. Malattia emorroidaria oggi ed analisi delle sue problematiche cliniche in gravidanza. Riv Gin Cons 1995;7: Ferguson JA, MacKeigan JM. Hemorrhoids, fistulae and fissures: office and hospital management. A critical review. Adv Surg 1978; 12: Faivre J, Boisseau M. Aetiopathogenesis of haemorrhoidal thrombosis. The contribution of electron microscopy Arch Fr Mal App Dig 1976; 65: Gaj F, Trecca A, Carboni M. Proposta di una nuova classificazione della malattia emorroidaria. Riv Ital Colonproctol 1995; 3: Takahashi H, Wada K, Satoh N. Evaluation of oral anticoagulation therapy by measuring plasma prothombin fragment 1+2. Blood Coagul Fibrinolysis 1993; 4: Teitel JM, Bauer KA, Lau HK, Rosenberg RD. Studies of prothrombin activation pathway utilizing radioimunoassay for F2/F1 +2 fragment and thrombin-antithrombin complex. Blood 1982; 59: Boneu B, Bes G, Pelzer H, Sie P, Boccalon H. D-dimers, thrombin antithrombin III complexes and prothrombin fragment 1+2: diagnostic value in clinical suspected deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1991; 65: Gaj F, Trecca A, Serio A, Scardamaglia F, Carboni M. Improving the classification of hemorrhoids: results of an italian multicentric study on 1494 patients. Ambulatory Surgery 1999; 7: Denis J, Garrigues JM, Trochet JP, Gerentes I, Taccoen A. Rheological parameters in hemorrhoid pathology. Ann Gastroenterol Hepatol 1994; 30: Burkitt DP. Varicose veins, deep vein thrombosis, and haemorrhoids: epidemiology and suggested aetiology. Br Med J 1972; 3: Gaj F, Trecca A. PATE 2000 Sorrento: a modern, effective instrument for defining haemorrhoids. A multicentre observational study conducted in 930 symptomatic patients. Chir Ital 2004; 56: Gaj F, Trecca A. La trombectomia emorroidaria rappresenta la migliore opzione terapeutica anche per la donna in gravidanza? Riv Ital Colonproctologia 1994; 13: Mirzaev KR, Khakimov S. Surgical treatment of acute anorectal thrombosis. Klin Khir 1982; 2: Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004; 47: Bach JJ, Stubinger SH, Bock JU. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anestesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis Colon Rectum 2003; 46:

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