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4 CAUSE NON ATEROSCLEROTICHE DI ISCHEMIA MIOCARDICA - Stenosi aortica - Miocardiomiopatia ipertrofica - Aortite luetica - Coronariti - Angina variante di Prinzmetal - Sindrome X - Bridge coronarici - Anomalie coronariche congenite

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7 SINDROMI CORONARICHE ACUTE Espressione clinica SCA Acute Coronary Syndrome NO ST Elevation NSTEMI ST Elevation Myocardial Infarction Unstable Angina NQMI QwMI

8 TERAPIA FARMACOLOGICA - aspirina ed altri antiaggreganti piastrinici - nitroderivati - calcio-antagonisti - beta-bloccanti - eparina (non frazionata o frazionata) INTERVENTISTICA - angioplastica coronarica percutanea con stent - by pass aortocoronarico

9 Definizione INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) Necrosi di una porzione del miocardio che evolve nel giro di alcune ore come conseguenza di occlusione coronarica persistente che provoca prolungato deficit di perfusione. Epidemiologia Nei paesi Occidentali circa il 25% di tutte le morti sono dovute ad IMA Il 60% delle morti per IMA in fase acuta si verifica entro un ora dall inizio dei sintomi ed il 75% in prima giornata. Il substrato anatomo-patologico che puo provocare l infarto miocardico acuto e una placca aterosclerotica complicata.

10 FISIOPATOLOGIA Stenosi coronarica complicata + meccanismi di improvvisa riduzione dell apporto di O 2 : - trombo occlusivo - vasocostrizione coronarica circa il 25-35% dei pazienti hanno stenosi coronariche non critiche 6% dei pazienti hanno coronarie epicardiche normali all angiografia circa il 45% % dei pazienti ha malattia trivascolare circa il 30% malattia bivascolare circa il 25% malattia monovascolare

11 CAUSE NON ATEROSCLEROTICHE DI IMA Emboli Trombosi post-traumatica Coronariti infettive Takayasu, Kawasaki, amiloidosi, PAN, LES Cocaina Dissezione aortica Dissezione coronarica Aneurismi coronarici Anomalie coronariche congenite Ipotensioni protratte Diatesi trombotica Fumo di sigaretta con conseguente trombosi in situ

12 Infarto miocardico inferiore in fase acuta

13 Infarto miocardico antero-laterale in fase acuta

14 IMA anteriore, blocco di branca sinistra, extrasistoli ventricolari

15 IMA inferiore pregresso

16 Principali caratteristiche dei nuovi marcatori biochimici di infarto T-minimo di elevazione (ore) Tempo di picco (ore) Normalizzaz. Limiti max di riferimento Troponina T gg 0.1 g/l Troponina I gg 0.1 g/l Mioglobina ore Legato al test ed al sesso CkMB massa giorni 6 g/l

17 Sensibilità e specificità dei criteri diagnostici dell IMA Criteri OMS Sensibilità Specificità Variazioni ECG 95% <60% Variazione di CK/CKMB % <90% Segni/sintomi clinici < a quella di ECG/enzimi < a quella di ECG/enzimi

18 DIAGNOSI DIFFERENZIALE - Pericardite acuta - Dolore pleuritico - Embolia polmonare - Dissezione aortica

19 Timing Complicanze maggiori Complicanze aritmiche Altre complicanze Precoci 0-48 ore Insufficienza ventricolare sinstra e shock cardiogeno Fibrillazione atriale e/o ventricolare Estensione infartuale Ritmo giunzionale Arresto sinusale BEV Blocco AV Intermedie 3-5 gg Rottura del setto interventricolare o della parete libera del ventricolo sn Pericardite Ischemia residua Insufficienza mitralica da rottura o disfunzione del muscolo papillare 3-8 gg Tardive Dopo 1 sett. Scompenso cardiaco cronico Embolizzazione sistemica Aneurisma ventricolare

20 COMPLICANZE Emodinamiche - shock cardiogeno (7%, mortalita 70%) -rottura parete libera ventricolare (10% dei morti per IMA) - rottura m. papillare ins. mitr. acuta - rottura SIV (2%, mortalita 80%) -infarto del ventricolo destro (40% IMA inferori) - pericardite (25%) epistenocardica s. di Dressler - aneurisma ventricolare - trombosi endoventricolare (embolie periferiche < 1%) - trombosi venosa

21 Repair of a totally ruptured papillary muscle head. Repair technique in which the ruptured papillary head is sutured to an adjacent papillary head for competence of the posterior medial papillary support structure

22 Tachicardia Ventricolare

23 BAV completo III

24 TERAPIA -controllo del dolore - TROMBOLISI -eventualmente ossigenoterapia - ASA - nitrati - beta-bloccanti - eparina - ace-inibitori - PTCA (primaria, rescue, addizionale) - BAC d urgenza - calcio-antagonisti?

25 FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI DOPO IMA - eta avanzata - frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40% - presenza durante il ricovero di episodi di ischemia miocardica spontanea e di aritmie ventricolari ricorrenti e persistenti - anamnesi positiva per precedente infarto miocardico, - rilievo al test da sforzo pre-dimissione di una bassa tolleranza allo sforzo o di ischemia miocardica indotta dallo sforzo.

26 Runs di Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta

27 Dolore toracico: Dolore suggestivo di ischemia Valutazione iniziale(<10 min) Segni vitali Sat O2 Accesso endovenoso ECG a 12 derivazioni Anamnesi ed EO brevi (attenzione ai criteri di eleggibilità per la terapia trombolitica) Livelli iniziali dei markers cardiaci sierici Iniziale studio degli elettroliti e della coagulaz. Rx torace a letto (<30 min) Trattamento generale immediato Morfina endovena (se il dolore non regredisce con la nitroglicerina) ASA mg Nitroglicerina sl o spray O2 4 L/min Ricordare MANO saluta tutti! Valutare l ECG a 12 derivazioni iniziale Sopraslivellamento ST o nuovo, o presumibilmente nuovo, BB: forte sospetto di lesione Sottoslivellamento ST o inversione delle onde T: ECG fortemente sospetto per ischemia ECG non diagnostico: assenza di cambiamenti di ST e onde T

28 Sottoslivellamento ST o inversione della T: ECG fortemente sospetto per ischemia ECG non diagnostico: Assenza di cambiamenti in ST e nelle T Considerare trattamenti aggiuntivi (quando è indicato markers +; nessuna controindicazione) Eparina ev o Eparina a basso peso molecolare Nitroglicerina ev -bloccanti ev Inibitori GP IIb-IIIa SI Sono soddisfatti i criteri per angina instabile o per angina di nuova insorgenza? NO Valutare lo stato clinico Paziente ad alto rischio Sintomi persistenti Ischemia ricorrente Funzione del VS depressa Alterazioni ECG molto estesa Precedente IMA, PTCA; CABG NO Clinicamente stabile SI Considerare Ricovero nell unità di dolore toracio in PS In PS continua: Markers sierici seriati ECG seriati/continui Si considerino studi di immagine (Eco 2D o con radionuclidi) Evidenza di ischemia/infarto entro 8-12 ore? Eseguire catteerismo cardiaco: anatomia idonea alla rivascolarizzazione SI Rivascolarizzazione PTCA CABG Ricoverare in UC/letto monitorato Continuare o iniziare trattamenti aggiuntivi quando indicato Marcatori sierici seriati ECG seriati/continui Si considerino studi di immagine (Eco 2D) NO Dimissione accettabile Definire follow-up

29 Sopraslivellamento ST o nuovo, o presumibilmente nuovo, BB: forte sospetto di lesione Considerare trattamenti aggiuntivi (quando indicato; non ritardare la riperfusione) B-bloccanti ev Nitroglicerina ev Eparina ev (soprattutto con TPA) Clopidogrel Tempo d insorgenza dei sintomi < 12 h Scegliere una strategia di riperfusione Terapia trombolitica scelta (nessuna controindicazione) Alteplase front-loaded o Streptokinasi o Reteplase Obiettivo: dalla porta al farmaco < 30 min > 12 h O alternativa equivalente Valutare lo stato clinico Paziente ad alto rischio Sintomi persistenti Ischemia ricorrente Funzione del VS depressa Alterazioni ECG molto estesa Precedente IMA, PTCA; CABG Eseguire caterismo cardiaco: anatomia idonea alla rivascolarizzazione SI Rivascolarizzazione PTCA CABG Pazienti selezionati per PTCA primaria o con controindicazioni Per la terapia trombolitica NO Selezionata PTCA primaria Obiettivo: Intervallo dalla porta alla dilatazoine, o Intervallo dall arrivo al lab di Emodinamica < 60 min Clinicamente stabile Ricoverare in UC/letto monitorato Continuare o iniziare trattamenti Aggiuntivi quando indicato Marcatori sierici seriati ECG seriati/continui Si considerino studi di immagine (Eco 2D ocon radionuclidi)

30 IMA inferiore pregresso Blocco di branca destra

31 ABSOLUTE CONTROINDICATIONS Haemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time Ischaemic stroke in preceeding 6 months Central nervous system damage or neoplasms Recent major trauma/surgery/head injury (3 weeks) Gastro-intestinal bleeding within the last month Known bleeding disorder Aortic dissection

32 RELATIVE CONTOINDICATIONS Transient ischaemic attack in preceeding 6 months Oral anticoagulant therapy Pregnancy or within 1 week post partum Non-compressible vascular punctures Traumatic resuscitation Refractory hypertension (systolic blood pressure > 180 mmhg) Advanced liver disease Infective endocarditis Active peptic ulcer

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