SALUTO DEL PRESIDENTE DEL CONGRESSO

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2 SALUTO DEL PRESIDENTE DEL CONGRESSO Benvenuti a Pavia al III Congresso Regionale SIMEU Sezione Lombardia! Per il secondo anno consecutivo il Congresso Regionale della Sezione Lombardia si svolge a Pavia presso le Aule storiche della nostra Ticinensis Universitas, antica sede dell Ospedale San Matteo, dove oltre cent anni fa Forlanini curava i pazienti affetti dalle più varie malattie polmonari. Il titolo del Congresso Itinerari di Pronto Soccorso suggerisce, con la sua vaghezza, i numerosi percorsi di diagnosi e cura che i medici dell urgenza si trovano di fronte nella pratica quotidiana. Ci auguriamo sia il primo di una serie di incontri pluritematici e interdisciplinari che possano interessare tutti i medici che operano nell ambito dell urgenza-emergenza. Siamo fiduciosi che anche quest anno, grazie all ottimo livello scientifico dei relatori che ringrazio - si possa ripetere il successo del II Congresso Regionale tenutosi il 21 maggio dell anno scorso in queste stesse Aule sul tema Il paziente con dispnea in Pronto Soccorso. La scelta del faro sulla locandina, sebbene le acque di Pavia siano di fiume e non di mare, vuole significare il ruolo che il Pronto Soccorso rappresenta secondo noi - per i cittadini: un faro sempre acceso. Sappiamo bene che tutti i cittadini vi si rivolgono a qualunque ora del giorno e della notte, e soprattutto nei giorni festivi e durante i lunghi ponti quando gli altri fari sono spenti. E qui ricevono sempre risposte adeguate ai bisogni di salute. Il faro può ben essere considerato il simbolo del Pronto Soccorso Il Congresso di quest anno verte su due principali ambiti di patologie: la sessione del mattino sulle malattie dell apparato cardio-cerebro-vascolare, argomento di grande attualità; quella pomeridiana sulle sepsi in urgenza. Al termine della mattina avremo la relazione del presidente del Nord Italia Transplant che sono certa ci fornirà stimoli umani e culturali per trasformare le nostre sconfitte in vittorie importanti per molti pazienti in attesa di trapianto. Anche quest anno come ho già accennato - i relatori sono di chiara fama. La novità rispetto lo scorso anno è l introduzione della giornata dedicata ai Corsi Satellite. Domani 20 maggio infatti si svolgerà il Corso di CPAP per i Medici, il Corso CPAP per infermieri e il Corso BLS-D accreditato AHA, tenuto dagli istruttori di SIMEU-AHA. Siamo riusciti a pubblicare il Libro degli Atti della giornata del 19 maggio e le dispense dei Corsi CPAP medici e infermieri del dott. Cosentini e Gruppo NIV del Policlinico di Milano. Il programma della giornata di oggi è molto intenso e i tempi per le relazioni e per la discussione e il dibattito sono strettissimi. Prego pertanto sin d ora i relatori a rispettare i tempi di esposizione. Buon lavoro!! Maria Antonietta Bressan 2

3 RELATORI E MODERATORI Cesare ARIENTA Ordinario di Neurochirurgia, Università degli Studi di Pavia, Clinica Neurochirurgica Policlinico San Matteo, Pavia Andrea BELLONE, Responsabile Pronto Soccorso, Ospedale Valduce, Como Fabio BELLUZZI Dirigente Medico, Dipartimento di Cardiologia, Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore- Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano Antonio BRASCHI Cattedra di Anestesiologia e Rianimazione, Università degli Studi di Pavia, Servizio di Anestesia e Rianimazione I, IRCCS, Policlinico San Matteo, Pavia Maria Antonietta BRESSAN, Direttore Pronto Soccorso-Accettazione, IRCCS, Policlinico San Matteo, Pavia- Consigliere Nazionale SIMEU Alfonso CICCONE, Dirigente Medico, Stroke Unit Dipartimento di Scienze Neurologiche, Azienda.Ospedaliera. Niguarda Cà Granda, Milano Giuseppe CICCONE, Past President SiMEU Lombardia, Consigliere Nazionale SIMEU Edoardo CARRETTO Dirigente Medico, Laboratori Sperimentali di Ricerca, Area Infettivologica, IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia Isa CERVERI, Dirigente Medico Clinica Malattie Apparato Respiratorio, Responsabile uo semplice fisiopatologia respiratoria, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Daniele COEN, Responsabile U.O. Medicina di Urgenza, Azienda.Ospedaliera. Niguarda Cà Granda, Milano Roberto COSENTINI, Dirigente Medico Medicina di Urgenza, Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regima Elena, Fondazione IRCCS di natura Pubblica, Milano Gaetano DE FERRARI Dirigente Medico, Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia. Francesco FALASCHI Dirigente Medico, Pronto Soccorso Accettazione, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Marco FASAN Dirigente Medico II^ Divisione Malattie Infettive, Dipartimento Malattie Infettive, Ospedale Luigi Sacco di Milano. Achille GUARIGLIA Direttore Medicina di Urgenza, Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Fondazione IRCCS di natura Pubblica, Milano Vito GIUSTOLISI Presidente Nazionale SIMEU, Direttore U.O. Medicina di Urgenza. Azienda Ospedali Vittorio Emanuele Ferrarotto e San Bambino, Catania Fabio GUZZINI, Responsabile della U.O. Pronto Soccorso, Ospedale di Saronno Consigliere Regionale SIMEU Lombardia Luigi MANZO, Direttore Scuola di Specializzazione in Tossicologia Medica, Università degli Studi di Pavia Paolo MARONE Dirigente Medico di Area infettivologica, Laboratorio di Batteriologia e Micologia Area Infettivologica, IRCCS Policlinico San Matteo Pavia 3

4 Cristiano MARTINI Presidente Nord Italia Transplant, Direttore Dipartimento di Neuroscienze Azienda Ospedaliera Ospedale di Lecco Maurizio MARZEGALLI Direttore Responsabile del Dipartimento Emergenza Accettazione, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano Anna MILANESI Dirigente Medico U.O. di Medicina e Chirurgia d Urgenza Azienda Ospedaliera Luigi Sacco, Milano Paolo MOSCATELLI Direttore U.O. Complessa di Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso, DEA di II livello dell Azienda Ospedale-Università San Martino, Genova- Consigliere Nazionale SIMEU Giovanni NERVETTI, Direttore U.O. di Medicina e Chirurgia d Urgenza, Azienda Ospedaliera Luigi Sacco, Milano Ezio OMBONI, Direttore Medicina d'urgenza, Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico di Milano- Presidente Regionale SIMEU Lombardia Stefano PERLINI Professore Associato, Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica, Sezione Medicina Interna, Malattie Vascolari e Metaboliche, Università degli Studi di Pavia. Ferdinando PORRO Responsabile Unità Operativa Semplice Pronto Soccorso, Ospedale Maggiore, Milano Giovanni RICEVUTI, Ordinario di Medicina Interna, Terapia Medica ed Emergenze Mediche, Università degli Studi di Pavia. Paolo ROSSI Dirigente Medico, Divisione di Medicina di Urgenza e Pronto Soccorso, Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore-Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano Sergio SIRAGUSA Responsabile U.O. di Ematologia con Trapianto, Azienda Universitaria Ospedaliera Policlinico di Palermo Giuseppe TORGANO Dirigente Medico, Divisione di Medicina di Urgenza e Pronto Soccorso, Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore-Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano 4

5 INDICE RELAZIONI... 7 FIBRILLAZIONE ATRIALE NEI PRONTO SOCCORSO: REGISTRO FIRE 8 ASPETTI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO... 9 IL TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO SIMULAZIONE E CASI CLINICI IL PERCORSO CODICE GIALLO ICTUS IN URGENZA IL MONITORAGGIO STRUMENTALE NELL ICTUS ACUTO IL PROGETTO TIROFIBAN L EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE SPONTANEA TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE EMORRAGICHE NEL PAZIENTE SCOAGULATO IN EMERGENZA PENSARE OLTRE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN LA SEPSI IN PRONTO SOCCORSO: APPROCCIO CLINICO- LABORATORISTICO L IMMIGRAZIONE: NUOVA CONDIZIONE PREDISPONENTE DELLE SEPSI RESPIRATORIE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO, DIAGNOSI E TERAPIA UN URGENZA INFETTIVOLOGICA PER IL PRONTO SOCCORSO: LE MENINGITI PROTOCOLLO PER LA SINDROME MENINGEA NEL DEA ABSTRACTS GESTIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN P.S.: INDICATORI DI QUALITA LA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO: DUE PERIODI A CONFRONTO IBUTILIDE NEI PAZIENTI CON FA DI RECENTE INSORGENZA RESISTENTE AI FARMACI IC O ALL AMIODARONE: RISULTATI PRELIMINARI SU 24 PAZIENTI CONFRONTO TRA FLECAINIDE E PROPAFENONE E.V. NEL TRATTAMENTO DELLA FA DI RECENTE INSORGENZA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO: LAVORI IN CORSO.. 69 UTILIZZO DELLA CPAP NEL TRATTAMENTO DELLE POLMONITI COMUNITARIE IN UN REPARTO DI MEDICINA D URGENZA

6 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN PAZIENTE CON SOSPETTA SINDROME CORONARICA ACUTA IN PRONTO SOCCORSO: UTILITA DI UNO SCORE CLINICO COME FATTORE PREDITTIVO MECCANISMI DI RIACUTIZZAZIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL ANZIANO ANALISI DELLA MODULAZIONE AUTONOMICA DELLA VARIABILITA DELLA FREQUENZA CARDIACA IN CONDIZIONI D INSTABILITA CLINICA PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL ICTUS DAL PRIMO SOCCORSO AL TRATTAMENTO INTENSIVO RIENTRO IN OSPEDALE DOPO DIMISSIONE DA PS CON DIAGNOSI DI TIA O ICTUS GESTIONE DEI CODICI ROSSI IN PRONTO SOCCORSO: ANALISI DI UN ANNO DI ATTIVITÀ IL PAZIENTE CON SINCOPE IN PRONTO SOCCORSO: SVILUPPO E VALIDAZIONE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO GLI ASPETTI PSICOLOGICI DEL TRIAGE: I RISULTATI DI UNA RICERCA QUALITATIVA STUDIO MULTICENTRICO PER LA VALUTAZIONE DI UN SISTEMA PER LA DIAGNOSTICA IN VITRO DI ANATOSSINE TETANICHE83 CASI CLINICI FLUTTER 1:1 A COMPLESSI LARGHI DOPO INIEZIONE E.V. DI PROPAFENONE: DESCRIZIONE DI DUE CASI EDEMA POLMONARE ACUTO DA ROTTURA DI CORDA TENDINEA: CASE REPORT UN CASO NON COMUNE DI TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO PERIFERICO

7 RELAZIONI 7

8 FIBRILLAZIONE ATRIALE NEI PRONTO SOCCORSO: REGISTRO FIRE G. De Ferrari Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia The atrial fibrillation/flutter Italian registry (FIRE)study was designed to obtain up-dated information regarding clinical characteristics and medical approach to patients requiring urgent medical care for atrial fibrillation or atrial flutter (AF/flutter) in a nation-wide and representative series of hospitals 4570 consecutive patients admitted to the emergency room for AF/flutter were enrolled in 207 hospitals. Of these, 2838 patients (61.9%) were hospitalized (median 6 days, 43% in cardiology and 57% in internal medicine departments), and represented the population of this study. AF/flutter represented 1.5% of all ER activity and 3.3% of all the hospitalizations. Mean age was 70±12 years; 89.9% had AF and 10.1% atrial flutter. In 31% of the hospitalized patients no cardiac disease was present, and in 18% no disease (either cardiac or non cardiac) could be detected. Predictors of no attempt of cardioversion (37.5% of patients) included: onset of AF > 48 hours, heart failure, increasing age, syncope, admission to a non cardiological department, stroke or TIA. Predictors of in-hospital mortality (2.2%) were: age, heart failure, diabetes, admission to a non cardiological department, and stroke or TIA. Predictors of the absence of sinus rhythm at discharge (35.6% of patients) included: no attempt of cardioversion, heart failure, chronic anticoagulation, AF duration > 48h, increasing age, stroke or TIA, and admission to a non cardiological department. Transesophageal echocardiography was performed in only 6% of patients. Therefore, AF/flutter represent a significant burden on the health care system with a higher than expected hospitalization rate from the ER. One out of three patients is discharged not in sinus rhythm. There is still a wide gap between evidence-based medicine and real practice in the treatment of patients with atrial fibrillation. 8

9 ASPETTI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO M.Marzegalli, M.Pala, D. Malaspina, M. Martinotti, G.Mariuzzo Dipartimento Emergenza Accettazione, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano E sempre più evidente che i trattamenti in pronto soccorso devono essere espressi in percorsi diagnostico terapeutici condivisi che garantiscano l uniformità e la continuità diagnostico terapeutica per ogni paziente. In particolare i reciproci ruoli e competenze del Medico di Medicina d Urgenza e dello specialista Cardiologo devono permettere di esprimere i propri punti di vista per giungere ad un trattamento adeguato in pronto soccorso e per garantire un successivo iter diagnostico terapeutico adeguato. In occasione di questa relazione abbiamo rivisto il protocollo diagnostico terapeutico in uso presso il DEA della A.O. San Carlo di Milano redatto in collaborazione tra cardiologia e medicina d urgenza. Essendo state pubblicate da pochi giorni sul Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione (gennaio 2006,Vol 9, N1) le linee guida dell Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione, la più importante società scientifica in campo aritmologico italiana, ci è sembrato opportuno presentare alcune pagine sul trattamento della FA in fase acuta tratte dalla pubblicazione stessa. In sede congressuale presenteremo la bozza del protocollo comune in discussione presso la nostra A.O.San Carlo, come esempio, spunto di riflessione e di proposte. 9

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13 IL TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO F. Guzzini, U.O. Pronto Soccorso/DEA, Ospedale di Saronno (VA) Introduzione La fibrillazione atriale (FA) costituisce uno dei più importanti fattori di rischio per complicanze trombo-emboliche, in particolare per lo stroke. Il Framingham Heart Study 1-2, analizzando pazienti (pz) inclusi in trial di prevenzione primaria cardiovascolare, ne ha dimostrato un incidenza del 4,5%/anno nei soggetti con FA, contro lo 0,2-1,4% della popolazione generale, comprendendo tutte le fasce d età, che sale al 7% se si considerano anche i TIA e gli stroke silenti 1. Il tasso di ictus invalidanti è del 2,5%/anno 1 ; gli ictus cardioembolici, dovuti nel 50% dei casi a FA, producono in genere un area ischemica più estesa ed hanno una mortalità ed esiti invalidanti più gravi di quelli aterotrombotici o lacunari. Come testimoniato da diversi studi epidemiologici, la FA è all origine del 15-18% di tutti gli stroke 2-3 e tale percentuale sale notevolmente nell anziano, dove l aritmia diventa il principale fattore causale: analizzando separatamente le singole decadi, il rischio di stroke nei pz fibrillanti sale dall 1,5%/anno nella fascia d età anni al 23,5% in quella tra 80 e 89 anni 4. Considerando che sopra gli 80 anni la prevalenza di FA supera il 10%, è evidente la dimensione epidemiologica del problema 1-2, 5-7. I principali studi randomizzati 8-12, condotti a cavallo degli anni 90, hanno dimostrato una netta superiorità della terapia anticoagulante orale (TAO) a dosi modulate in base all INR, tanto da essere tutti precocemente sospesi per eccesso di eventi avversi nel gruppo senza trattamento. La loro metanalisi 1 indica un incidenza di stroke nei controlli più che tripla ed una riduzione relativa del rischio legata alla TAO del 68%, con 31 ischemie cerebrali evitate ogni pz trattati e un NNT (numero di soggetti da trattare in un anno per evitare 1 evento stroke) di 32/anno. Analizzando il sottogruppo con precedente TIA o ictus minore, il NNT scende addirittura a Nell insieme dei trial la riduzione dell end-point combinato stroke + embolismo periferico + morte è del 48% grazie alla TAO e del 33% la diminuzione della mortalità per tutte le cause. Gli stessi studi hanno dimostrato che la maggior parte degli stroke nel gruppo warfarin avviene in soggetti che hanno sospeso l anticoagulante o si trovano al momento della complicanza a livelli sub-ottimali di anticoagulazione (INR < 2). L eccesso di emorragie (1,3% vs 1% nei controlli) e, in particolare, di emorragie intracraniche (EIC) (0,3% vs 01,%) è piuttosto basso; dallo studio SPINAF 15, inoltre, caratterizzato da frequenza particolarmente elevata di EIC (> 3%), si evince che la loro occorrenza è fortemente correlata a tassi di INR abnormemente elevati (> 4). Alle stesse conclusioni portano studi osservazionali del mondo reale su ampie casistiche non selezionate di Centri Ospedalieri o di Sorveglianza sulla TAO: la maggior parte, in valore assoluto, delle EIC si verifica con INR < 4, ma la probabilità aumenta in modo marcato se l INR supera L aspirina (ASA) non ha mostrato la stessa efficacia. Tre metanalisi di 5 studi controllati hanno rilevato una RRR rispetto al placebo tra il 21% e il 24%, al limite della significatività, ma con intervalli di confidenza piuttosto ampi. Nel confronto TAO vs ASA (metanalisi di 6 trial randomizzati) 21 la RRR è stata del 52% per gli stroke ischemici e del 43% per tutti gli stroke, includendo quelli emorragici, più numerosi di 1.7 volte nel gruppo warfarin. La conclusione pratica è che, trattando pz con TAO anziché ASA, si evitano 23 ictus ischemici, ma si ha un eccesso di 9 EIC. Gli studi SPAF hanno inoltre evidenziato che la TAO riduce anche gli stroke più severi, segnatamente quelli cardioembolici, ed è particolarmente efficace nei pz ad altro rischio (SPAF III) 24. Viceversa l ASA è più efficace nel prevenire gli ictus lievi (la RRR si riduce dal 22% globale al 13% nei pz con stroke disabilitante) 19. I fattori di rischio tromboembolico Sono stati analizzati da svariati studi epidemiologici e relative metanalisi (AFI, SPAF I-II, SPAF I- III) 1, 25-26, cui si è aggiunto un ulteriore studio, che ha testato i 13

14 criteri AFI e SPAF I-II su un ampia casistica di pz, producendo una classificazione a punteggio (CHADS 2 ) 27. Ne sono uscite diverse proposte di stratificazione del rischio tromboembolico (RTE), ulteriormente riviste e modificate a fini clinici dalle più recenti linee-guida (ACC/AHA 2001, ACCP 2004, AIAC 2006) 28-30, che sinteticamente individuano tre livelli: - alto rischio: età > 75 anni, pregresso stroke/tia o altro evento embolico, storia di ipertensione arteriosa, diabete mellito, scompenso cardiaco o insufficienza ventricolare sinistra, valvulopatia mitralica reumatica, protesi valvolari (basta 1 solo fattore); - rischio intermedio: età anni, cardiopatia ischemica con normale funzione ventricolare sinistra (1 fattore). - nessuno dei precedenti (in pratica la FA lone in soggetti di età < 65 anni, non ipertesi né diabetici. Questa classificazione considera il RTE a medio/lungo termine e, sulla sua base, le linee-guida concordemente propongono la TAO nella categoria ad alto rischio (in assenza di fattori di rischio emorragico maggiore), la TAO o l ASA (da definire in base alla presenza di condizioni proemorragiche e al consenso del pz) nel rischio intermedio, l ASA nel basso rischio. Attualmente i fattori di rischio (FR) vengono considerati essenzialmente su base clinica. Vi è tuttavia crescente evidenza che alcuni parametri ecocardiografici hanno elevata predittività di RTE, sia nella FA cronica che in quella parossistica: i più citati in letteratura sono la disfunzione sistolica moderata/severa, il riscontro di trombi intra-atriali (in oltre il 90% dei casi situati nell auricola) o di placche complesse nell aorta toracica, l ecocontrasto spontaneo e la ridotta velocità di flusso nell auricola sinistra (AAS) (gli ultimi quattro ricavabili dalla metodica transesofagea) 31, I trial hanno reclutato in prevalenza soggetti con FA cronica. Tuttavia analisi più recenti hanno chiaramente documentato che l incidenza annuale di stroke, una volta corretta per gli altri FR, è del tutto simile nella FA parossistica o persistente recidivante (> 1 episodio) (3,2%) e in quella cronica (3,3%) e analoga la RRR con la scoagulazione 1, per cui l indicazione alla TAO va estesa anche alle prime due forme 36. E noto, d altra parte, che il numero di episodi asintomatici è molto più elevato di quelli clinicamente rilevanti (fino a 12:1) 37 e che nella FA parossistica, pur essendo inferiore la probabilità di formare trombi in atrio per il rimodellamento indotto dall aritmia, i frequenti passaggi FA/ritmo sinusale (RS) provocano ripetutamente il fenomeno protrombotico dello stunning atriale. Anche il flutter atriale (FLA) comporta un RTE elevato, dimostrato sia da analisi ecocardiografiche che in studi clinici : soprattutto lo studio CARAF, condotto su 881 pz con una mediana di osservazione di 6,9 anni, ha riscontrato tassi di stroke e mortalità non significativamente diversi tra FLA e FA e una stretta associazione della incidenza di stroke con i principali FR anche nel FLA. Questi dati portano le linee-guida a raccomandare concordemente di estendere al FLA le stesse indicazioni alla TAO formulate per la FA Trattamento anticoagulante nella FA e Dipartimento d Emergenza La letteratura è povera di indagini su questo tema. Dai tre principali studi degli ultimi 5 anni che lo hanno affrontato si può comunque dedurre, in linea con il dato più generale che vede sottoutilizzata la TAO rispetto alle indicazioni delle linee-guida, una tendenza dei medici di P.S./DEA ad omettere l anticoagulazione in una percentuale elevata di pz in cui sarebbe raccomandata. Le ragioni sono molteplici e tra queste la riluttanza ad iniziare la TAO in pz anziani e già in trattamento antiaggregante 43. Chi, come e per quanto tempo scoagulare in Pronto Soccorso A) Pz in FA cronica. Vengono spesso valutati in P.S. occasionalmente o per complicanze connesse all aritmia e/o alla cardiopatia o patologia cronica sottostante (episodi di scompenso, sincopi, elevata risposta ventricolare, infezioni, peggioramento della broncopneumopatia ). Nella maggior parte dei casi hanno indicazione a TAO, che andrebbe prescritta dal P.S. o Medicina d Urgenza. Poiché il RTE a breve (2 settimane) è in questo caso estremamente basso e remoto quello di eventi tromboembolici paradossi dovuti alla iniziale inibizione della proteina C e S, può essere iniziato da subito il warfarin 30. Il bridge eparina/warfarin andrebbe riservato a pz ad alto rischio, ad es. per scompenso acuto, allettamento prolungato, sepsi o infezioni polmonari acute. 14

15 B) Pz con FA persistente > 48 ore. Vi è ampio consenso nel ritenere che questi pz vadano scoagulati prima di sottoporli ad una eventuale procedura di cardioversione, che sarà preferibilmente elettrica (CVE). L accresciuto RTE nella CVE differita non protetta da TAO è stato dimostrato da numerosi studi, indipendentemente dai FR In particolare uno studio prospettico ha individuato una prevalenza di complicanze cardioemboliche del 5,3% nei non scoagulati contro lo 0,8% negli scoagulati. La maggior parte degli eventi si verifica nelle prime 72 ore, pur essendo stati descritti anche dopo 10 giorni dalla procedura 47. Anche se la mole maggiore di dati riguarda la CVE, un aumentato rischio di stroke è stato descritto anche dopo cardioversione farmacologica (CVF) 48 o spontanea 49. Le embolizzazioni derivano in ogni caso da trombi preesistenti 47, da recidive sintomatiche o silenti di FA o dallo stunning atriale post-cardioversione e, in particolare, dalla disfunzione dell AAS, la cui durata dipende essenzialmente dalla durata della precedente FA e dalle condizioni strutturali dell atrio sinistro (dilatazione) ed è testimoniato dalla ipocinesia atriale, ecocontrasto spontaneo, ridotta velocità di flusso nella AAS Lo schema classico, tuttora suggerito dalle linee-guida, prevede la TAO per 3-4 settimane prima e 4 settimane dopo la CVE. In alternativa è stata proposta, a partire dallo studio ACUTE, che ha confrontato in modo randomizzato e in cieco le due strategie, una CVE guidata dalla TEE, ovvero l effettuazione della procedura in pz senza evidenza di trombi atriali. I risultati, in termini di eventi tromboembolici post-cv, sono del tutto simili, con il vantaggio di un ridotto periodo di TAO pre- CV e di un effetto positivo sulla durata del successivo stunning atriale nei soggetti sottoposti a procedura breve 54. Alcuni lavori più recenti hanno confrontato, su serie discretamente ampie, l efficacia delle eparine a basso peso molecolare (EBPM) in luogo del warfarin o dell eparina non frazionata (ENF) nella fase pre-cv TEE-guidata o per tutto il periodo peri-cardioversione, utilizzando un secondo controllo TEE in RS per decidere la sospensione del trattamento anticoagulante 58. I risultati sono sovrapponibili tra i due schemi in termini di mortalità, eventi trombotici ed embolici, ripristino del RS. L utilizzo delle EBPM in questo ambito non è stato tuttavia ancora recepito dalle linee-guida e necessita di ulteriori conferme da trial controllati più ampi. C) Pz con FA di recente insorgenza (< 48 ore). In molti casi vi è indicazione a CV immediata; fanno eccezione i soggetti con FA altamente recidivante e insuccesso della profilassi antiaritmica, nei quali, anche alla luce dei risultati di grandi studi di confronto (AFFIRM, RACE ), può essere preferibile l opzione per una strategia di solo controllo della frequenza ventricolare (rate control) Benché lo studio di Stoddard et al. 61 abbia evidenziato con TEE una prevalenza di trombosi atriale del 14% in pz con FA insorta da < 72 ore, quattro casistiche relative a tutti i tipi di CV hanno dimostrato una prevalenza di complicanze tromboemboliche molto bassa (0-0,8%) Proprio alla luce di questi ultimi dati, le linee-guida ACCP 29 autorizzano in questo setting a procedere alla CV immediata alla cieca, consigliando tuttavia di pretrattare con un bolo di ENF (5.000 UI e.v.) o con EBPM a dose piena, quale quella impiegata nel trattamento della trombosi venosa profonda. Il differimento della CV e l adozione degli stessi criteri di anticoagulazione indicati per la FA > 48 ore resta tuttavia consigliato nei pz a rischio particolarmente elevato, che, in fase acuta, Falk identifica - in un noto editoriale sul N Engl J Med - in quelli con valvulopatia mitralica, disfunzione ventricolare sinistra e precedente evento tromboembolico 66. Sempre le linee-guida suggeriscono di coprire con terapia anticoagulante il periodo pericardioversione, per prevenire il RTE connesso alla possibile recidiva precoce di FA e allo stunning atriale. La durata resta imprecisata, in assenza di studi controllati su questo argomento: un opzione empirica razionale potrebbe essere quella di somministrare EBPM per alcuni giorni, fino a 10-15, nei soggetti in cui sia prevedibile (per durata dell episodio di FA o sottostante cardiopatia strutturale) un periodo di stunning più protratto. D) Cardioversione elettrica d emergenza. Si impone qualora l episodio acuto di FA induca instabilità emodinamica (ipotensione arteriosa, scompenso cardiaco acuto) o angor frequenzadipendente ed è preferibile in quelli con FA preeccitata ad alta risposta ventricolare 28. Pur in 15

16 assenza di evidenze dalla letteratura, l orientamento delle linee-guida (ACCP, AIAC) è di far precedere un bolo di ENF e seguire una copertura anticoagulante con eparina warfarin per 4 settimane, in relazione alla cardiopatia organica quasi sempre presente in questo sottogruppo di pz. In tutti i casi di CV, inclusi quelli per FA < 48 ore, occorre tuttavia preliminarmente considerare l indicazione ad una TAO a tempo indeterminato se l aritmia è ricorrente e se il pz rientra comunque in un profilo di alto rischio secondo le classificazioni prima citate. E) Cardioversione nei pz già in terapia anticoagulante orale. Anche in questo caso non esistono studi controllati che individuano i margini di RTE. La pratica clinica corrente è quella di procedere alla cardioversione, ove clinicamente indicato, qualora l INR, controllato, rientri nel range ottimale di 2-3; sarebbe tuttavia opportuno disporre dei dati dell INR nelle precedenti 3-4 settimane e, ove subterapeutici, differire la CV, soprattutto se il RTE é particolarmente elevato, comportandosi come per la FA > 48 ore. F) Pazienti candidati a rate control. Soprattutto alla luce delle più recenti evidenze 59-60, per numerosi pz con recidive fibrillatorie di difficile controllo la strategia più opportuna è costituita dalla semplice riduzione della frequenza, con farmaci beta-bloccanti o calcioantagonisti + digitale 28, 30, associati a TAO long-term se sussiste un grado di rischio che la imponga o comunque la giustifichi. Per questi valgono le stesse indicazioni proposte per i pz in FA cronica, intercettati dal P.S. G) Il trattamento anticoagulante nell anziano. L anziano in FA ha una prevalenza di stroke particolarmente elevata, indipendentemente da altri FR cardiovascolari, che sono del resto più frequenti nell età avanzata 29, 67. Anche il rischio emorragico è però più alto della popolazione generale, soprattutto nelle prime settimane di terapia 68. Ciò ha portato alcuni consensi di esperti a proporre un target più basso per la TAO nell anziano (2, con range tra 1,6 e 2,5) 69, anche se il parere non si basa su evidenze fornite da studi randomizzati ed altri Autori preferiscono raccomandare una strategia basata su di una più insistita educazione del pz e su un più frequente monitoraggio dell INR 70. Analoghe indicazioni possono essere applicate alla anticoagulazione pericardioversione: dose lievemente ridotta di eparina, controlli molto ravvicinati nel caso di TAO post-cve o, più frequentemente, all inizio di quella long-term, considerando che la maggioranza dei pz anziani rientra, se la FA non è al primo episodio, nella categoria ad alto rischio. H) Terapia anticoagulante nei pz con FA e stroke in fase acuta. L utilizzo dell eparina (ENF o EBPM) a dosi anticoagulanti nello stroke è stato oggetto di numerosi studi, sia in era pre che posttrombolitica. Non ha mai dimostrato sostanziali vantaggi, bensì un rischio accentuato di trasformazione emorragica, tanto che il suo impiego risulta sconsigliato, se non per la prevenzione della TVP, tanto in ampie metanalisi 71, quanto nelle più recenti linee-guida (AHA, AAN, ACCP 72 ). I trial maggiori che hanno valutato l uso di eparine vs ASA o placebo in casistiche o sottogruppi di pz con FA o con ictus cardioembolico (IST 73, TOAST 74, HAEST 75, TAIST 76 ) non hanno evidenziato un migliore outcome in termine di progressione dei sintomi, recidiva precoce, mortalità, invalidità a distanza, segnalando una maggiore frequenza di EIC. Il rischio emorragico è particolarmente elevato se sono presenti deficit neurologico grave, infarto cerebrale esteso alla TAC (caratteristiche comuni nell ictus cardioembolico), PA elevata. Benché il problema sia tuttora oggetto di nuovi studi, l orientamento generalmente consigliato e praticato è di non iniziare subito il trattamento anticoagulante con dosi piene di ENF/EBPM, limitandosi all uso iniziale di antiaggregante e profilassi eparinica per la TVP e rinviando l inizio della TAO a situazione clinico-radiologica stabilizzata (7-14 giorni). Nei pz già in TAO al momento dello stroke è preferibile mantenerla, sorvegliando attentamente il rispetto del range terapeutico e l evoluzione del focolaio infartuale alla TAC. Gestione della FA e Osservazione Breve (OB). I dati del registro FIRE mostrano come quasi 2/3 dei pz con FA afferenti al P.S. venga ricoverato; molti di questi ricoveri sono in realtà inappropriati, o comunque evitabili. D altra parte la maggioranza dei pz giunti in P.S. per FA acuta o con FA come problema clinicamente rilevante deve essere monitorata per parecchie ore (resistenza alla terapia, rischio di complicanze post-cv, 16

17 controllo del compenso cardiaco o di altre patologie associate, necessità di indagini cardiologiche quale un ecocardiogramma, verifica dell efficacia della terapia rate control, anticoagulazione ). Soprattutto in assenza di un Reparto di Medicina d Urgenza, una struttura di OB (24 ore) può consentire una stabilizzazione adeguata e la dimissione in sicurezza di questi pz, con particolare riferimento alla impostazione e istruzione alla terapia anticoagulante. BIBLIOGRAFIA Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994, 154: Wolf PA et al. Arch Internal Med 1987, 147: Lamassa M et al. Stroke 2001, 32:392-8 Wolf PA et al. Stroke 1991, 22:983-8 Lake FR et al. Aust N Z J Med 1989, 19:321-6 Furberg CD et al. Am J Med 1994, 74: Phillips MJ et al. Mayo Clin Proc 1990, 65: Petersen B et al. Lancet 1989, i:175-9 BAATAF Investigators. N Engl J Med 1990, 232: SPAF Investigators. Circulation 1991, 84: Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 1992, 327: Connolly SJ et al. JACC, 1991, 18: EAFT Study Group, Lancet 1993, 341: EAFT Study Group, N Engl J Med 1995, 333:5-10 Gorter JW et al. Neurology 1999, 53: Hylek EM et al. Ann Intern Med 1994, 120: Cannegieter SC et al. N Engl J Med 1995, 333:11-7 AFI. Arch Intern Med 1997, 157: Hart RG et al. Ann Intern Med 1999, 131: Segal JB et al. J Gen Intern Med, 2000, 15:56-67 Van Walraven C et al. JAMA 2002, 288: Miller VT et al. Neurology 1996, 46: Hart RG et al. Cerebrovasc Dis 2000, 10:39-43 SPAF Investigators. Lancet 1996, 348:633-8 SPAF Investigators. J Stroke Cerebrovasc Dis 1995,5: Hart RG et al. Stroke 1999, 30: Gage BF et al. JAMA 2001, 285: ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with AF.JACC 2001,38(4):1-70 Singer DE et al. Chest 2004, 126:429S-56S AIAC. GIAC 2006, 1:1-73 AFI. Arch Intern Med 1998, 158: Stollberger C et al. Ann Intern Med 1998, 128:630-8 SPAFI. Ann Intern Med 1998, 128: Manning WJ et al. JACC 1995, 25: Klein AL et al. New Engl J Med 2001, 344: Hart RG et al. JACC 2000, 35:183-7 Page RL et al. Circulation 1994, 89:224-7 Lanzarotti CJ et al. JACC 1997, 30: Seidl K et al. Am J Cardiol 1998, 82:580-3 Lelorier P et al. Am J Cardiol 2004, 93:647-9 Williams E et al. QJM 2001, 94: Santini M et al. Italian Heart J 2004, 5:

18 Laguna P et al. Ann Emerg Med 2004, 44:3-11 Resnekov L et al. Brit Heart J 1967, 29: Bjerkelund CJ et al. Am J Cardiol 1969, 23: Arnold AZ et al. JACC 1992, 19:851-5 Berger M et al. Am J Cardiol 1998, Goldman M. Prog Cardiovasc Dis 1959, 2: Grimm R et al. Am Heart J 1995, 130:174-6 Manning WJ et al. JACC 1989, 13: O Neill PG et al. Am Heart J 1990, 120:353-9 Manning WJ et al. JACC 1994, 23: Seto TB et al. J Am Soc Echocardiogr 1999, 12: Klein AL et al. N Engl Med J 2001, 344: Yigit Z et al. Jpn Heart J 2003, 44: Stellbrink C et al. Circulation 2004, 109: Akdeniz B e at. Int J Cardiol 2005, 102:49-55 De Luca I et al. Int J Cardiol 2005, Wise DG et al. N Engl Med J 2002, 347: Van Gelder IC et al. N Engl Med J 2002, 347: Stoddard MF et al. JACC 1995, 25:452-9 Weigner MJ et al. Ann Intern Med 1997, 186: Mitchell MA et al. Circulation 1997, 96I:453 (abstract) Gallagher MM et al. JACC 2002, 40: Burton JH et al. Ann Emerg Med 2004, Falk RH. N Engl J Med 2001, 344: Kannel WB. JAMA 1990, 275: Palareti G et al. Arch Intern Med 2000, 160:470-8 Royal College of Physicians of Edinburgh Consensus Conf.. Br J Haematol 1999, 104:195-6 Beyth RG et al. Ann Intern Med 2000, 133: Gubitz G et al. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD Albers CW et al. Chest 2004, 483S-512S International Stroke Trial (IST)Collaborative Group. Lancet 1997, 349: TOAST Investigators. JAMA 1998, 279: Berge E et al. Lancet 2000, 355: Bath PM et al. Lancet 2001, 358:

19 SIMULAZIONE E CASI CLINICI F. Belluzzi Dipartimento Cardiologico, I.R.C.C.S. Fondazione Ospedale Maggiore - Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Università degli Studi di Milano. La simulazione viene effettuata all interno dell unico Centro di simulazione avanzata in Italia, in un ambiente assolutamente realistico come lo sono tutte le apparecchiature mediche. Gli scenari vengono ripresi da un avanzato sistema di registrazione audio video, rendendo possibile un efficace debriefing, di quanto svolto dai Medici coinvolti. La metodologia didattica del Centro è patrocinata da numerose Società Scientifiche e dispone di Istruttori che vengono formati con un percorso didattico scientifico ed anche psicologico da un pool di esperti in ambito internazionale. L attrezzatura tecnica del Centro è gestita da ingegneri con esperienza specifica in ambito di simulazione ed all interno degli scenari un infermiera professionale affianca i Medici coinvolti. Il coordinamento del personale paramedico viene effettuato in collegamento continuo via radio tramite auricolare dagli Istruttori situati in regia che gestiscono i parametri clinici. Affiancata alla macrosimulazione vi è l utilizzo di un altro software di microsimulazione, un prodotto esclusivo tradotto in 12 lingue, che fornisce un percorso simulato didattico e scientifico tratto dalle più recenti linee guida. I simulatori usati sono sempre di ultima generazione e aggiornati alle ultime novità del mercato ed anche modificati su consiglio degli Istruttori. Con l ausilio di questa metodologia abbiamo proposto al Centro di Simulazione un progetto di gestione delle tachiaritmie sopraventricolari che è stato successivamente accolto con grande attenzione ed impegno dagli istruttori, dallo stesso centro di simulazione e dagli sponsor che abbiamo coinvolto. Durante gli incontri che vengono preceduti da letture sulle sullo stato dell arte e sulle attuali linee guida, subentra la simulazione che ha come elemento distintivo la costruzione il più reale possibile di casi clinici riguardanti l aritmia. Gli scenari che partono da un caso clinico di base sono sempre differenti e non ripetibili poiché dipendono dalle risposte clinico-terapeutiche dei discenti. Appare fondamentale per lo studio delle procedure di routine e della gestione dei casi limite che potranno essere applicati nella simulazione, l apprendimento sul simulatore dell uso corretto di posologia, farmaci e delle apparecchiature medicali. La simulazione è presentata ed intesa come metodo scientifico molto reale per eliminare o ridurre il rischio d errore. Trattiamo così casi clinici inerenti alla patologia per fare conoscere quindi il progetto educazionale di simulazione applicata alla formazione medico-chirurgica sulla gestione aritmologica della fibrillazione atriale (FA). La FA infatti è una realtà con la quale sia i medici di base che gli specialisti si trovano frequentemente a contatto, per la quale bisogna decidere più o meno rapidamente l iter da intraprendere, perché è una patologia con cui si può convivere, certo, ma che può anche essere fonte di gravi complicazioni a volte letali se non correttamente presa in considerazione. Nella gestione simulata delle forme di FA è essenziale e possibile conoscere l inizio dei sintomi, i fattori di rischio cardiovascolare, i precedenti clinici del paziente, lo stato di compenso cardiocircolatorio e con l aiuto di anamnesi ed esami clinico-strumentali, che possono essere richiesti dai discenti diventa fattibile confezionare una corretta gestione clinico terapeutica del paziente. Attualmente si applicano le linee guida nell utilizzo dei farmaci antaritmici che tendono ad evidenziare la presenza od assenza di cardiopatia organica, la tendenza nel primo caso è quella dell utilizzo di farmaci della classe 1c (flecainide, propafenone) mentre nel secondo farmaci classe 3 (amiodarone). Il progetto è da noi inteso come stimolo essenziale della discussione anche alla luce della singole esperienze e realtà professionali. Non secondaria alla gestione aritmologica della FA, dobbiamo considerare anche la qualità di vita dei soggetti che vengono in contatto con questa patologia e che ci devono convivere e che devono essere protetti da eventi embolici. Quello che teniamo venga evidenziato dai nostri incontri è quello di un di un programma di corso che cerchi di uniformare la condotta terapeutica alla luce delle attuali linee guida. Non ultimo l istruttore dovrebbe da consumato attore creare un buon clima evitando il confronto aspro, è attuato lo scambio di opinioni in un clima sereno e costruttivo, di reciproco apprendimento. Cercheremo di perfezionare, apprendere ed insegnare il 19

20 difficile mestiere di salvare vite umane attraverso il miglioramento del training di simulazione per tutelare la salute accelerando l acquisizione delle conoscenze necessarie. Riteniamo che la seria educazione medica sia il primo passo per la prevenzione, e che debba fornire gli strumenti di formazione per la tutela della salute. 20

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