«La sintesi « 4 questioni pratiche non risolte. Lo Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio

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Paola Nardi
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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE CORSO 2010/2013 Lo Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio 4 questioni pratiche non risolte «La sintesi «Reggio Emilia 20 e 27 giugno 2012

2 4 questioni pratiche non risolte 1. Informare meglio/ prevenire 2. La diagnosi precoce, il trattamento della fase asintomatica 3. Organizzare una buona assistenza per tutti 4. Risorse economiche ridotte a fronte della «pandemia» dello SCC e di tecnologia in esplosione

3 Scompenso cardiaco cronico: informare 1 E una malattia da cui non si guarisce. Non è una normale conseguenza dei processi dell invecchiamento. La storia in genere è un alternanza di fasi di benessere e fasi di aggravamento. La morte per scompenso avviene in una fase di aggravamento. Anche in pieno benessere può sopravvenire la morte aritmica (morte improvvisa). La prognosi è peggiore della maggior parte dei tumori e dell AIDS (sopravvivenza inferiore al 50% a 5 anni dalla diagnosi).

4 Scompenso cardiaco cronico: informare l opinione pubblica 1 cittadino su 5, uomo o donna, è a rischio di sviluppare scompenso cardiaco durante la propria vita. La prevalenza della malattia è pari a 2-2,5%, cioè ne soffre oltre 1 milione di persone in Italia. Lo scompenso cardiaco è una malattia fortemente sintomatica. Necessita spesso di ricoveri ospedalieri. Circa il 40% muore entro 1 anno dal primo ricovero. La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di identificare correttamente la malattia; si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pz debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici; Il basso livello di informazione e l errata percezione dello SCC determinano che i cittadini non si trovino nelle condizioni di mettere in atto (cambiamento stili di vita), esigere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia. Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

5 Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici) Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso; solo il 35% ricorre spesso alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee. Il 22% ritiene erroneamente che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi; il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i betabloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne viene ordinato il dosaggio ottimale. Forme lievi sono difficili da individuare perché i sintomi sono blandi e comuni ad altre malattie La diagnosi non tempestiva e le terapie non ottimali permettono l avanzare della malattia, con impatto negativo sulla qualità e quantità della vita successiva Mancando l adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono curati solo con i diuretici Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

6 Lo scompenso cronico UN PUZZLE di: 2 Manifestazioni cliniche, (anche in assenza di congestione!) Anomalie strutturali che coinvolgono miocardio ventricolare sin/dx, atri, pericardio, valvole, grossi vasi Anomalie strutturali (ipertrofia/ dilatazione): da elevata rigidità di camera con funzione sistolica conservata a funzione sistolica molto depressa o dissincronia intraventricolare Cause (genetiche, ambientali, età /razza /genere, sovraccarico emodinamico; CAD) Diversi test diagnostici Prognosi / Terapie / Prevenzione

7 I peptidi natriuretici cardiaci I peptidi natriuretici cardiaci svolgono un importante funzione nell omeostasi del sodio e del volume attraverso benefici di compenso: Promozione della natriuresi e della diuresi Inibizione del sistema renina-angiotensina Modulazione del sistema simpatico Aumento della permeabilità capillare Vasodilatazione arteriosa Inibizione della proliferazione delle cellule muscolari lisce Sono stati identificati: ANP, BNP e CNP.

8 Dosaggio del BNP Utilità Clinica del test Esclusione di disfunzione ventricolare sinistra in pazienti con sintomi indicativi/dubbi di scompenso cardiaco Stratificazione del rischio in pazienti con scompenso cardiaco cronico Prognosi di scompenso cardiaco dopo Infarto Miocardico Acuto Monitoraggio e guida della terapia per lo scompenso cardiaco (?) Miglior gestione del paziente ed ottimizzazione dei costi

9 Flow chart per la diagnosi di SC con PN in pazienti non in trattamento e con sintomi suggestivi di SC LG 2012 Diagnosi differenziale dei sintomi/segni di sospetto S.C : una concentrazione normale in un pz non trattato ha un alto valore predittivo negativo di SC. Ciò gioca un importante ruolo specialmente nella Medicina di base

10 L approccio globale allo SCC: il disease management 3 1. Accessibilità degli esperti e dei test 2. Uso di linee-guida basate sulla medicina delle evidenze 3. Aumento di educazione (conoscenza della malattia, dei comportamenti da tenere, autogestione, prevenzione) e counseling (aderenza) 4. Monitoraggio degli outcomes (ospedalizzazioni) per migliorare il processo di cura D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

11 Comorbidità da controllare Ipertensione Diabete BPCO e sindromi delle apnee ostruttive e centrali Insufficienza renale cronica e dialisi Anemia nell anziano Iper-ipotiroidismo Artrosi, osteoporosi, malattie reumatiche Neoplasie a decorso lento

12 Identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione Età maggiore di 75 anni Precedente ospedalizzazione (fino ad 1 anno) Comorbilità multiple e attive ( BPCO, diabete, IR cronica con creatinina > 2.5mg/dl, anemia) Pazienti depressi, soli, senza supporto familiare o sociale, con deficit cognitivo o con scadimento funzionale globale D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

13 Fattori scatenanti una esacerbazione di scompenso: 1. Ridotta compliance terapeutica/dietetica/fisica 2. Fattori emodinamici intercorrenti (aritmie, PA) 3. Progressione della malattia 4. Ischemia miocardica 5. Patologie sistemiche (infezioni acute, anemia, patologia tiroidea, IRC, neoplasia occulta) 6. Farmaci inappropriati (calcio-antagonisti, FANS, antiaritmici I C, sottodosaggio diuretici)

14 MONEY 4 Autorità Politiche Autorità Sanitarie Associazioni Scientifiche ASL e ADI Cardiologi e Internisti Infermieri Professionali Opinione Pubblica Altri

15 Buon lavoro.. e la storia continua

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