Sindrome da overlap di asma e BPCO: aspetti epidemiologoci

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1 PUNTI DI VISTA Sindrome da overlap di asma e BPCO: aspetti epidemiologoci RIFLESSIONI INTRODUZIONE L asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) costituiscono un importante problema di salute pubblica (1, 2) per la loro prevalenza elevata e ancora in crescita (3), per la morbosità, la mortalità e i costi economici ad esse associati (4). Tali patologie infiammatorie croniche dell apparato respiratorio sono caratterizzate da un ostruzione al flusso aereo che nell asma risulta reversibile, spontaneamente o dopo adeguata terapia, mentre nella BPCO non è mai completamente reversibile. L asma e la BPCO si caratterizzano per aspetti eziologici, patogenetici, clinici, funzionali e prognostici diversi. In particolare è differente la natura dell infiammazione sottostante alle due patologie, come pure è differente la risposta alle varie classi di farmaci. Tuttavia asma e BPCO coesistono in una percentuale non trascurabile di pazienti, e tale percentuale cresce tra gli anziani. Si stima che il 40% dei pazienti con BPCO riportino anche una storia di asma e che il 30% dei pazienti adulti con asma sia affetto da BPCO come principale comorbidità (5-7). Studi clinici hanno evidenziato che i pazienti con la sindrome da overlap (coesistenza di asma e BPCO) presentano una più rapida progressione della malattia (8), un maggiore numero di esacerbazioni e una più elevata frequenza di sintomi respiratori (9, 10), una peggior qualità della vita (11), una più alta prevalenza di comorbidità e una maggior utilizzazione di risorse sanitarie rispetto ai pazienti che presentano una sola delle due patologie (12). Per tali motivi, negli ultimi anni si è assistito a un crescente interesse da parte del mondo sanitario e della ricerca per tale sindrome. La sindrome da overlap non ha una definizione chiara. È considerata presente sia nei fumatori adulti che presentano un ostruzione bronchiale solo parzialmente reversibile e una storia di asma e/o atopia (13), sia negli asmatici non fumatori che presentano un ostruzione solo parzialmente reversibile (14). È ancora oggetto di dibattito se la sindrome da overlap sia un risultato della progressione dell asma a seguito dell invecchiamento o dell esposizione a fumo di tabacco, un espressione della BPCO nei pazienti che presentano iper-reattività bronchiale o atopia, oppure un fenotipo a sé con caratteristiche specifiche (15). I dati epidemiologici sulla distribuzione della sindrome da overlap nella popolazione generale sono molto scarsi (13, 16), anche perché molto spesso la presenza di tale sindrome è stata un criterio di esclusione negli studi finalizzati a investigare l una o l altra delle due patologie. Di recente sono stati pubblicati i risultati di un indagine, condotta tra il 2008 e il 2011, su campioni casuali della popolazione generale italiana (6), relativa alla distribuzione congiunta di asma e BPCO. Tale indagine, svoltasi nell ambito del progetto GEIRD (Genes Environment Interaction in Respiratory Diseases) (17) si è avvalsa della somministrazione di un questionario di screening postale mirato a rilevare informazioni sulla presenza di diagnosi medica pregressa di asma e di BPCO (enfisema, bronchite e BPCO), sulla sintomatologia respiratoria Giancarlo Pesce 1 Angelo Corsico 2 Isa Cerveri 2 Alessandro Marcon 1 Roberto de Marco 1 1 Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Università degli Studi di Verona; 2 Fondazione IRCCS, Policlinico S. Matteo, Università degli Studi di Pavia Indirizzo per la corrispondenza Xxxxxxxx Xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx ARS Pneumologica 1/

2 Pesce Giancarlo, et al. attuale e sull esposizione ad alcuni fattori di rischio. Di seguito verranno presentati i principali risultati di tale studio. Figura 1 - Prevalenza di asma e BPCO diagnosticate nella popolazione italiana (6). LA PREVALENZA DI DIAGNOSI MEDICA DI ASMA, BPCO E SINDROME DA OVERLAP IN ITALIA La prevalenza di soggetti con una diagnosi medica autoriferita di asma o di BPCO è pressoché costante fino all età di 65 anni: il 13,1% e il 12,7% degli italiani nelle classi d età e 45-64, rispettivamente, ha riportato la diagnosi di almeno una delle due patologie. Tale proporzione sale al 20,7% negli over-65. La prevalenza di diagnosi di asma da sola si dimezza ogni 20 anni circa, mentre il trend opposto si osserva per la BPCO (Figura 1). La prevalenza di sindrome da overlap aumenta con l età, passando dall 1.6% nella fascia d età 20-44, al 2,1% nei soggetti con età e infine al 4,5% negli over-65. I soggetti con sindrome da overlap costituiscono il 16% di coloro che hanno una diagnosi di asma nella fascia d età 20-44, il 30% nella fascia d età e ben il 61% nella fascia d età Figura 2 - Prevalenza di condizioni/sintomi respiratori nei soggetti che riportano una diagnosi di asma e/o BPCO. Risposta affermativa alla domanda: Cammina in piano più lentamente delle persone della sua età a causa della mancanza di respiro, oppure si deve fermare a riprendere fiato quando cammina in piano a passo normale?. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA SINDROME DA OVERLAP Nella figura 2 sono riportate le prevalenze di sintomi o condizioni respiratorie (wheezing, attacchi d asma, uso di farmaci per l asma, rinite allergica, tosse e catarro, dispnea) nei controlli e nei soggetti che riportano una diagnosi di asma, BPCO o entrambe. I soggetti che riportano almeno una delle due patologie soffrono significativamente di più sintomi respiratori rispetto a chi non riporta nessuna delle due diagnosi (Figura 2). Il rischio di avere sintomi respiratori o usare medicine varia da un minimo di 5 volte (wheezing) a un massimo di 200 volte (uso di farmaci per l asma) rispetto ai soggetti senza una diagnosi. I soggetti che riferiscono la sindrome da overlap riportano la prevalenza più alta di 32 ARS Pneumologica 1/2014

3 Sindrome da overlap di asma e BPCO: aspetti epidemiologoci ciascuno dei sintomi e condizioni considerate (con l eccezione della rinite allergica), e differiscono significativamente sia dai soggetti con la sola diagnosi di asma che dai soggetti con la sola diagnosi di BPCO. FATTORI DI RISCHIO DELLA SINDROME DA OVERLAP Lo studio GEIRD è stato uno dei pochi ad aver confrontato la distribuzione dei fattori di rischio nell asma, la BPCO e la sindrome da overlap. Nello studio GEIRD si evidenzia che le donne hanno un rischio maggiore di avere una sindrome da overlap rispetto agli uomini, mentre il genere non sembra associato alle singole diagnosi di asma o di BPCO (Tabella 1). Il rischio di riferire una diagnosi di BPCO o la sindrome da overlap è maggiore nei soggetti in età avanzata, mentre l opposto accade nei soggetti con la sola diagnosi di asma. Considerando che la prevalenza di asma è stata in aumento pressoché costan- te nel XX secolo, è possibile che questa associazione negativa tra prevalenza di asma ed età sia dovuta ad un effetto generazionale. È anche probabile che tale andamento sia in parte il riflesso di una differente propensione diagnostica del medico curante. Nei pazienti più giovani i medici tenderebbero più facilmente a porre una diagnosi di asma mentre in quelli più anziani una diagnosi di BPCO. Il titolo di studio è stato utilizzato come indicatore di livello socio-economico dei soggetti nello studio GEIRD. Un titolo di studio inferiore è fortemente associato con un maggiore rischio di BPCO e di sindrome da overlap, mentre l opposto avviene per quanto riguarda l asma. In linea con la letteratura scientifica, il fumo aumenta significativamente sia il rischio di asma che, in particolar modo, quello di BPCO. Anche il traffico pesante (camion, autobus) è associato con un maggiore rischio di diagnosi di asma, BPCO e sindrome da overlap, indicando che l inquinamento atmosferico sembra Tabella 1 - Fattori associati con la diagnosi di asma, BPCO e sindrome da overlap nella popolazione italiana. La tabella riporta i rapporto dei rischi relativi (RRR, con intervallo di confidenza al 95%) rispetto ai soggetti senza una diagnosi di asma o di BPCO. Le associazioni statisticamente significative sono evidenziate in grassetto. Asma Asma+BPCO (sindrome da overlap) BPCO Sesso Maschio Femmina 0,87 (0,72-1,04) 1,63 (1, ) 1,15 (0,92-1,44) Età ,6 (0,47-0,77) 1,12 (0,75-1,69) 1,57 (1.20-2,07) ,48 (0,3-0,77) 1,43 (0,76-2,70) 5,50 (3,75-8,08) Abitudine di studio non fumatore fumatore corrente 1,27 (1,02-1,58) 1,70 (1,12-2,60) 3,16 (2,41-4,16) ex-fumatore 0,99 (0,78-1,26) 1,56 (1,04-2,35) 1,56 (1,16-2,08) Livello di studio Scuola dell obbligo Scuole superiori 1,26 (0,99-1,60) 0,45 (0,31-0,65) 0,70 (0,55-0,90) Università 1,61 (1,24-2,09) 0,30 (0,17-0,51) 0,38 (0,26-0,57) Traffico pesante vicino a casa Basso Medio 1,04 (0,83-1,30) 1,69 (1,16-2,47) 1,32 (1,01-1,72) Alto 1,38 (1,07-1,77) 1,57 (0,98-2,50) 1,67 (1,24-2,24) ARS Pneumologica 1/

4 Pesce Giancarlo, et al. avere un forte impatto su queste patologie respiratorie. Complessivamente, i risultati dello studio GEIRD mostrano che la distribuzione dei fattori di rischio è eterogenea nei soggetti che riportano una diagnosi di asma, di BPCO o la sindrome da overlap, anche se alcuni pattern sono comuni fra le 3 diagnosi (Tabella 1). DISCUSSIONE I dati epidemiologici nazionali confermano la notevole rilevanza che le patologie respiratorie hanno attualmente nella popolazione generale. Infatti, il 12,5% degli italiani con età inferiore ai 65 anni e il 25% dei soggetti con età superiore ai 65 anni ha riferito una diagnosi medica di asma, BPCO (enfisema, bronchite cronica, BPCO) o di entrambe le patologie. Come atteso, la diagnosi di asma era più frequente tra i più giovani mentre quella di BPCO tra i più anziani. Tale andamento caratteristico in funzione dell età riflette sia la differente e nota relazione che le due patologie hanno con l età, che una differente propensione diagnostica dei medici italiani, che varia con l età dei pazienti (18). Nella popolazione generale Italiana, la prevalenza della sindrome da overlap varia da un minimo di 1,6% nella fascia d età a un massimo del 4,5% nella fascia Tale dato è consistente con quello dell unico studio statunitense sulla popolazione generale che ha riportato una prevalenza complessiva di sindrome da overlap nella popolazione adulta del 2,7% (19). Le stime di prevalenza evidenziano che il numero di pazienti in cui l asma e la BPCO coesistono è significativo e aumenta progressivamente con l età. Inoltre, come già emerso negli studi clinici precedenti, anche lo studio italiano documenta che i soggetti con la sindrome da overlap presentano maggiore sintomatologia respiratoria, una più grave compromissione della funzionalità respiratoria e fanno ricorso all ospedale più frequentemente dei pazienti che sono affetti da una sola delle due patologie. Per quanto riguarda i fattori di rischio, lo studio italiano suggerisce che la sindrome da overlap è più frequente nel sesso femminile e nei fumatori e condivide alcuni fattori sia con l asma che con la BPCO. Tuttavia studi più approfonditi devono essere programmati per una migliore conoscenza della storia naturale di questa sindrome e dei suoi determinanti. In conclusione, quale sia la reale natura della sindrome da overlap (un differente fenotipo, un sub-fenotipo dell asma, un sub-fenotipo di BPCO etc.) è ancora un problema aperto. Di certo sappiamo che è epidemiologicamente e clinicamente rilevante e che il mondo sanitario e scientifico è chiamato a prestare sempre maggior attenzione e studio a tale sindrome. Una precoce diagnosi della presenza della sindrome da overlap, mediante un accurata ricostruzione della storia della sintomatologia respiratoria e dei fattori di rischio e della valutazione strumentale della presenza di ostruzione bronchiale (spirometria), può permettere interventi opportuni per ridurre il carico individuale e sociale di tale patologia (15). BIBLIOGRAFIA 1. Bahadori K, Doyle-Waters MM, Marra C, et al. Economic burden of asthma: a systematic review. BMC Pulm Med. 2009; 9: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD [updated 2013] (accessed 11 November 2013). Available from: 3. de Marco R, Cappa V, Accordini S, et al GEIRD Study Group. Trends in the prevalence of asthma and allergic rhinitis in Italy between 1991 and Eur Respir J. 2012; 39: Gershon A, Guan J, Victor JC, et al. Quantifying health service use for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187: Hersh CP, Jacobsen FL, Gill R, Silverman EK. Computed tomography phenotypes in severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2007; 4: de Marco R, Pesce G, Marcon A, Accordini S, et al. The coexistence of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): prevalence and risk factors in 34 ARS Pneumologica 1/2014

5 Sindrome da overlap di asma e BPCO: aspetti epidemiologoci young, middle-aged and elderly people from the general population. PLoS One. 2013; 8: e Pleasants RA, Ohar JA, Croft JB, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma-Patient Characteristics and Health Impairment. COPD Oct 23. [Epub ahead of print]. 8. Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013; 6: Contoli M, Baraldo S, Marku B, et al. Fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease: 5-year follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al, COPDGene Investigators. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir Res. 2011; 12: Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma. 2011; 48: Shaya FT, Dongyi D, Akazawa MO, et al. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest. 2008; 134: Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest. 2003; 124: Nakawah MO, Hawkins C, Barbandi F. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and the overlap syndrome. J Am Board Fam Med. 2013; 26: Zeki AA, Schivo M, Chan A, et al. The Asthma-COPD Overlap Syndrome: A Common Clinical Problem in the Elderly. J Allergy (Cairo). 2011; 2011: Viegi G, Matteelli G, Angino A, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease in the Italian general population. Chest. 2004; 126: de Marco R, Accordini S, Antonicelli L, et al, GEIRD Study Group. The Gene-Environmental Interactions in Respiratory Diseases (GEIRD) Project. Int Arch Allergy Immunol. 2010; 152(3): Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults. Lancet. 2010; 276: Pleasants RA, Ohar JA, Croft JB, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma-Patient Characteristics and Health Impairment. COPD. 2013; Oct 23. [Epub ahead of print]. ARS Pneumologica 1/