CASE MANAGEMENT E CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DELL ANZIANO FRAGILE: L AMBITO TERRITORIALE

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1 CASE MANAGEMENT E CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DELL ANZIANO FRAGILE: L AMBITO TERRITORIALE Dott.ssa FEDERICA MAMMARELLA Centro di Medicina dell Invecchiamento Policlinico Universitario A. Gemelli - Roma

2 L ANZIANO FRAGILE Fried et al. J Geront Med Sci 2001

3 Piramide Demografiaca in Italia dal 1911 al 2001 Fonte ISTAT

4 POPOLAZIONE PER CLASSI DI ETÀ (valori %) Dati eurostat 2008

5 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Centro Nazionale per la prevenzione e il Controllo delle malattie Università Cattolica del Sacro Cuore Dipartimento Di Scienze Gerontologiche, Geriatriche e Fisiatriche MODELLI INNOVATIVI PER LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE NELLA TRANSIZIONE DALL OSPEDALE AL TERRITORIO E DAL TERRITORIO ALL OSPEDALE: CASE MANAGEMENT E QUALITA DELLA VITA 5

6 3 REALIZZAZIONE DEL CURRICULUM FORMATIVO DEL CASEMANAGER

7 PROGETTO 1 REALIZZAZIONE DEL CURRICULUM FORMATIVO PER IL COORDINATORE DEL CASO CASE MANAGER NELL AMBITO DELLA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI A FAVORE DELL ANZIANO FRAGILE. PROGETTO 2 REALIZZAZIONE DI UN CODICE ARGENTO PER IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO DELL ANZIANO FRAGILE E VALUTAZIONE DEL SUO IMPATTO SULLA FUNZIONE FISICA, SULLA QUALITA DI VITA E SULLA MORTALITA. PROGETTO 3 SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA INNOVATIVA DI ASSISTENZA NELL AMBITO DELLA RETE DEI SERVIZI PER L ANZIANO FRAGILE: CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI. 7

8 PROGETTO 1 OBIETTIVI Definizione del profilo professionale del coordinatore del caso nell ambito della rete integrata dei servizi per l anziano fragile. Realizzazione di un corso per la formazione del coordinatore del caso. Valutazione dell impatto del training formativo sulla acquisizione da parte del personale che opera nell ambito dei servizi geriatrici delle competenze adeguate a svolgere il ruolo di case manager. 8

9 IMPLEMENTAZIONE IDENTIFICAZIONE OPERATORI TRAINING

10 IL CASE MANAGER I Il case manager è il referente del caso, garantisce la presa in carico dell utente e della sua famiglia favorendo la partecipazione attiva dell utente, il coordinamento e la continuità tra i servizi

11 IL CASEMANAGER II Ruolo clinico raccolta dati, relazione terapeutica e monitoraggio Ruolo manageriale formulazione piano e coordinamento risorse Ruolo finanziario

12 LO STRUMENTO interrai-hc

13 STRUMENTI interrai STRUMENTI DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GLOBALE BASATI SULLA VALUTAZIONE DELLO STATO FUNZIONALE CONCEPITI PER GUIDARE IL VALUTATORE ALL'INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI DELL'OSPITE FINALIZZATI ALLA FORMULAZIONE DI UN PIANO DI ASSISTENZA STRUTTURATI SECONDO LA FILOSOFIA DEL "PROBLEM SOLVING".

14 AREE ESPLORATE I Aree funzionali ADL potenziale riabilitativo IADL Promozione della salute Rischio d Istituzionalizzazione Aree sensoriali Disturbi della comunicazione Funzione visiva Continenza Problemi vescicali Incontinenza urinaria e catetere vescicale Problemi di salute Cardiorespiratori Disidratazione Cadute Nutrizione Salute dentale Dolore Ulcere da decubito Condizioni della cute e dei piedi

15 AREE ESPLORATE II Salute mentale Alcool dipendenza/abuso di alcolici Problemi cognitivi Disturbi comportamentali Ansia e depressione Abuso Funzione sociale Servizi Compliance Supporto formale Uso di farmaci Palliative care Misure preventive Farmaci psicoattivi Servizi erogati Valutazione ambientale

16 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE MISURARE le funzioni residue FORMULARE una DIAGNOSI ESTESA : diagnosi corretta della malattia, gravità, decorso, evoluzione e comorbilità, vissuto individuale, partecipazione allo stato morboso attuale, stato cognitivo, tono dell umore, situazione ambientale, familiare ed economica DELINEARE la specificità del caso SINTETIZZARE un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e sfumato INDIVIDUARE i pazienti a maggior rischio di eventi avversi IMPOSTARE un progetto terapeutico mirato e personalizzato dal punto di vista farmacologico, protesico, riabilitativo DEFINIRE il carico assistenziale necessario

17 SOTTOPROGETTO 3 SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA INNOVATIVA DI ASSISTENZA NELL AMBITO DELLA RETE DEI SERVIZI PER L ANZIANO FRAGILE: CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI 17

18 OBIETTIVI SOTTOPROGETTO 3 I Valutazione in ASL di Regioni diverse dell impatto di servizi basati sulla integrazione socio-sanitaria e sull integrazione tra ospedale e territorio (modello case-management): - funzione e qualità di vita - ospedalizzazione e/o ammissione in RSA - durata degenza - costo efficacia 18

19 OBIETTIVI SOTTOPROGETTO 3 - II identificare le differenze nella tipologia dei pazienti serviti dall ADI di diverse Regioni valutare se queste differenze siano ascrivibili ad una diversa presenza di servizi, a diverse policy nelle varie ASL/Regioni o ad una diversa strutturazione (numero di personale, logistica etc) del servizio; 19

20 POPOLAZIONE ARRUOLATA ET À 70 Firenze (N. 130) Grosseto,Pistoia ELETTI IN ADI Roma Viterbo Civitavecchia Palermo, Ragusa Catania 20

21 METODOLOGIA Servizio di Assistenza Domiciliare ASL selezionate per lo studio longitudinale Viterbo, Palermo, Firenze, Pistoia, Ragusa Randomizzazione Distretto A e Distretto B Trattati = 485 Case Management + intermds-hc dopo corso di formazione Controlli = 300 Modello già in atto + rilevazione item MDS solo per comparazione 21

22 RISULTATI 22

23 CARATTERISTICHE POPOLAZIONE RANDOMIZZATA TRATTATI CONTROLLI Età Sesso female 68.3 % 71.3 % Solitudine 32.3 % 30.4 % N. malattie CPS ADL IADL

24 CARATTERISTICHE RISPETTO AL TOTALE TOTALE FIRENZE Età Sesso female 68.3 % % Solitudine 32.3 % 30.4 % N. malattie CPS ADL IADL

25 DISTRIBUZIONE PER ETÀ 85 84,9 84, , ,4 Età media 82,5 Tot FI 25

26 DISTRIBUZIONE PER SESSO ,4 69, ,6 30,8 male 30 female Tot FI 26

27 STATO CIVILE ,8 50, ,8 34,6 Celibe Coniugato ,4 15 Vedovo 0 Tot FI 27

28 NUMERO DI MALATTIE 3 2,93 2,5 2,09 2 1,5 N MALATTIE 1 0,5 0 Tot FI 28

29 COMPROMISSIONE ADL (SCALA 0 6) 6 5 4,4 4, ADL Tot FI 29

30 COGNITIVE PERFORMANCE SCALE (SCALA 0 6) ,82 3,95 CPS 0 Tot FI 30

31 COMPROMISSIONE IADL (SCALA 0-7) Tot 6,16 6,17 FI IADL 31

32 NUMERO DI FARMACI 6 5 5,58 5, CPS Tot FI 32

33 INCONTINENZA URINARIA Tot 80,4 FI 89 INCONTINENZA URINARIA 33

34 ULCERE DA PRESSIONE Tot 33 FI 23,4 ULCERE DA PRESSIONE 34

35 FAMIGLIA CAREGIVER PRINCIPALE ,3 55,3 Tot FI Tot FI 35

36 FORTE COINVOLGIMENTO FAMILIARE NELL ASSISTENZA 80 76, ,4 COINVOLG IMENTO 60 Tot FI 36

37 ORE DI AIUTO DEL CAREGIVER Ore di aiuto 6 5,86 5,8 5,6 5,4 5,23 5,2 5 4,8 Tot FI 37

38 PRESENZA BADANTE 70 62, ,2 Badante da solo ,4 21,6 22,7 Fam+badante presenza badante 10 0 Tot FI 38

39 STRESS CAREGIVER S tress caregiver 30 25, , Tot FI 39

40

41 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Paziente Esame obiettivo più completo Miglior piano di assistenza Popolazione Data-base Fattori prognostici Valutazione outcome Qualità dell assistenza Confronti

42 TAKE HOME MESSSAGES Il curriculum formativo del coordinatore del caso deve essere basato sulla VMD e sull apprendimento di strumenti di terza generazione come l inter RAI Home Care L adozione dell inter RAI Home Care consente un notevole miglioramento nella gestione del anziano eletto in ADI

43 ..pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al più instabile dei tuoi pazienti affetto da multiple malattie, la cui presentazione è spesso atipica e portatore di deficit funzionali. I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in parte reversibili W.Hazzard, 1999

44

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