Trattamento del dolore M. Bernardo

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1 Trattamento del dolore M. Bernardo Principi generali 1. Indaga e mostra interesse per i sintomi del paziente La maggior parte dei pazienti ritiene che soffrire sia parte inevitabile del percorso della malattia Poni inizialmente domande aperte e poi specifiche (volontariamente il paziente riferisce solo 1 sintomo) Usa un linguaggio comprensibile (mancanza di appetito piuttosto che anoressia) Usa una scala numerica per facilitare il monitoraggio 1

2 Principi generali 2. Cerca una priorità nei sintomi 3. Cerca di comprendere la fisiopatologia sottostante 4. Chiarezza nella prescrizione dei farmaci Semplificare per migliorare la compliance Preferire preparati SR Utilizzare farmaci che intervengono contemporaneamente su più sintomi Principi generali 5. Usa dosi di soccorso Necessarie per prevenire riacutizzazioni dei sintomi in pazienti già in trattamento 6. Considera età del paziente, fragilità, costo dei farmaci e effetti collaterali Orale piuttosto che transdermico Sottocutaneo piuttosto che endovena 2

3 Principi generali 7. Sospendi farmaci non necessari o inefficaci 8. Fai un cambiamento alla volta 9. Rivaluta regolarmente la situazione I sintomi tendono ad aggravarsi Indicazioni scritte e verbali al paziente e al caregiver Contatto per telefono o con una visita Avere sempre un piano B se il primo è fallito Principi generali 10. Ogni paziente necessita di un intervento personalizzato 11. La terapia utilizzata dipende dallo stadio della malattia, dalle condizioni del paziente, dalle sue preferenze 12. Iniziare il più precocemente possibile a parlare con il paziente e la famiglia degli obiettivi della cura Curativo e palliativo sono entrambi importanti, ma la palliazione gioca un ruolo sempre maggiore con il progredire della malattia 3

4 Codice di deontologia medica 4

5 Riconoscere il dolore Problemi reali Saper iniziare la terapia Adeguare la terapia in base all evoluzione della situazione Trattare gli effetti collaterali 5

6 Valutazione del dolore dolore più forte possibile dolore molto forte dolore forte dolore moderato dolore lieve dolore molto lieve nessun dolore Raccomandazione Si propone l adozione della VAS o della NRS per il paziente collaborante adulto in modo da definire il dolore secondo la sua intensità che correla con il trattamento da attuare. La valutazione del dolore: il Metodo PQRST O. Other associated symptoms P. Palliative cosa calma il dolore? Provocative cosa provoca il dolore? Q. Quality caratteristiche R. Radiation si irradia? Dove? S. Severity quanto è intenso? T. Timing quando? U. Untoward effects on activity or QoL 6

7 < /06/2015 Un quesito.. Nel paziente con dolore oncologico moderato ha senso utilizzare un farmaco del secondo gradino od è meglio passare subito al terzo? la scala OMS del 2012 Codeina Tramadolo Tapentadolo morfina, ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idromorfone, metadone Morfina <30mg/d Ossicodone <20mg/d Idromorfone <4mg/d Freedom from cancer pain Oppioidi forti Adiuvanti Oppioidi forti a basse dosi Adiuvanti 2 3 FANS paracetamolo COX-2 Antiinfiammatori Adiuvanti 1 7

8 Dare informazioni ai pazienti Attenzione alle paure e ai falsi miti!!! Informazioni scritte Quando e come usare i farmaci Potenziali effetti collaterali Tenere un diario del dolore Lasciare un recapito Follow-up È importante sapere che Esiste un periodo di prova e di errori per raggiungere la terapia efficace Paziente e famiglia devono comprendere i limiti della terapia antalgica Spiegare che la scomparsa del dolore non è un obiettivo spesso raggiungibile Necessità di un approccio multidisciplinare 8

9 FANS Non è possibile definire la superiorità di un FANS rispetto ad un altro Seguire le indicazioni per quanto riguarda posologia e durata (es.: ketorolac > 5 gg è off label!!) Nel dolore cronico oncologico la somministrazione di FANS dovrebbe essere effettuata per brevi periodi di tempo (< 3 settimane) e con attenzione agli effetti collaterali Hanno tutti un effetto tetto Non esistono studi controllati sul loro uso cronico nel dolore da cancro Utili nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule tumorali producono grandi quantità di prostaglandine 9

10 Paracetamolo Farmaco con attività Antipiretica Analgesica Agisce a livello del SNC Dose massima consigliata nell adulto 3 g nelle 24 ore con intervallo tra due somministrazioni non inferiore a 4 ore Alle dosi terapeutiche è ben tollerato, a dosi superiori è epatotossico (rischio aumentato per disidratazione, malnutrizione ed epatopatie) Codeina È un profarmaco e nel fegato viene trasformata in morfina (oltre il 10% dei pazienti ha una variante del citocromo CYP2D6 inefficace) Disponibile solo in associazione con paracetamolo (dose massima somministrabile 240mg/24 ore; effetto tetto a 360mg) Inizio di azione: min Durata: 4-6 ore Effetto antitussigeno 10

11 Tramadolo Analgesico di sintesi ad azione centrale sui recettori mu ed azione modulatrice sulle vie discendenti (inibitore del reuptake della serotonina) Potenza analgesica 1/10 rispetto a morfina Inizio d azione: min Durata d azione: 4-6 ore Effetto tetto per dosi di 400mg/24 ore Tapentadolo Analgesico di sintesi ad azione centrale sui recettori mu ed inibitore della ricaptazione della noradrenalina Non ha metaboliti farmacologicamente attivi Potenza analgesica 1/5 rispetto a ossicodone (20mg di OXY corrispondono a 100mg di TP) Inizio d azione: 90 min Durata d azione: 12 ore Buon effetto sul dolore cronico non neoplastico e neuropatico (non sono disponibili studi sul paziente con dolore neoplastico) Effetto tetto per dosi > 500mg/24 ore 11

12 Morfina Oppioide più conosciuto e disponibile Agonista forte dei recettori mu Biodisponibilità variabile (35-75%) a causa dell effetto di primo passaggio epatico. Metabolismo: glicuroconiugazione a livello epatico con formazione di M3G (non oppioide neurotossico) e M6G (oppioide ad elevata potenza) Escrezione: renale (aumento di metaboliti attivi nell insufficienza renale). Piccola parte per via biliare. Morfina Inizio di azione:os min., sc 15 min., ev 5 min. Durata di azione:os 4 ore per rilascio normale. Formulazioni per os a rilascio normale (Oramorph) e a rilascio modificato (MSContin) o per via parenterale 12

13 Morfina per via sc Evita il metabolismo epatico di primo passaggio Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del raggiungimento dello stady state Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90% Minore tossicità acuta Alternativa per i pazienti intolleranti Rapporto conversione OS/SC= 3/1 Ossicodone Derivato semisintetico dalla tebaina, ha un alta biodisponibilità per via orale; agonista forte dei recettori k. Biodisponibilità: 60-87% Viene trasformato dal sistema dei citocromi in metaboliti in parte inattivi (norossicodone) e ad elevata potenza (ossimorfone) Eliminato per via renale. Morfina:ossicodone = 1,5:1 (10 mg di Oxy = 15 mg Mor) 13

14 Ossicodone Oxycontin mg compr. a rilascio controllato ogni 12 ore. Ha assorbimento bifasico:il 40% viene assorbito in 40 min. e produce effetto analgesico in 1 ora,il 60 % viene assorbito dopo 6 ore e mantiene un efficacia terapeutica per 12 ore. Depalgos mg ossicodone mg paracetamolo. Somministrare ogni 6 ore. Il problema della OIC Il naloxone previene il legame di ossicodone a livello dei recettori della parete gastrointestinale Naloxone Ossicodone Associazione Ossicodone + Naloxone: (max 80mg/die) 14

15 Idromorfone L idromorfone è un derivato della morfina Biodisponibilità: 24-62% È ampiamente metabolizzato mediante glucuronidazione a livello epatico senza formazione di metaboiti attivi. Monosomministrazione giornaliera per os Morfina : Idromorfone = 5:1 Jurnista da 4, 8, 16 e 32 mg Inizio d azione: 6-8 ore Durata d azione: 24 ore Attenzione Nessuna formulazione retard di morfina, ossicodone e idromorfone deve essere spezzata, triturata o masticata, ma devono essere tutte deglutite intere. Importante ricordarlo sempre al paziente ed ai familiari 15

16 Oppiacei transdermici La via transdermica non rappresenta la prima scelta, ma una possibile alternativa all utilizzo di morfina orale nei pazienti con dolore stabilizzato e impossibilitati ad assumere una terapia orale. Nell uso della via transdermica va considerato che lo spessore della cute, la temperatura corporea e la temperatura esterna possono variare la biodisponibilità del farmaco in modo sostanziale. In particolare è dimostrata la comparsa di effetti collaterali gravi (sedazione o depressione respiratoria) in seguito all aumento della temperatura esterna o alla vicinanza a fonti di calore. L effetto analgesico inizia circa ore dopo la applicazione e persiste per ore dopo la rimozione del cerotto. Fentanyl Oppioide sintetico, agonista mu, circa 100 volte più potente della Morfina Disponibile sotto forma di cerotto a matrice al dosaggio di 12, 25, 50, 75, 100 mcg/ora. L efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare dopo ore dall applicazione e raggiunge il picco dopo ore pertanto è controindicato nel paziente con dolore acuto. Il cerotto si cambia ogni 3 giorni perché l effetto dovrebbe durare 72 ore. 16

17 ..dalla scheda tecnica dei sistemi transdermici di fentanyl Buprenorfina Oppiopide semisintetico agonista parziale dei recettori mu, circa 60 volte più potente della morfina Disponibile per somministrazione ev, im e sublinguale (compr. da 0,2-0,4 mg subl. con azione analgesica che si realizza in min., fiale da 0,3 0,6 mg ogni 6-8 ore). La sua elevata liposolubilità ne consente l uso per via transdermica. (cerotto da 35-52,5 70 mcg/ora). L effetto analgesico compare dopo 18 ore e il picco si raggiunge dopo 60 ore per cui è controindicato nel paziente con dolore acuto. Dopo applicazione il cerotto va sostituito al massimo a distanza di 4 giorni (durata d azione ore). 17

18 Transdermici: gli errori più frequenti Inizio della terapia con sistemi transdermici in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti Prescritto in situazioni di dolore non stabilizzato Mancata o errata prescrizione di oppiaceo di soccorso Scarsa informazione a paziente e familiari Errori di dosaggio nella rotazione da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un altra (da os a s.c.) Mancata prescrizione di terapia lassativa Inefficace nelle persone morenti! La titolazione L obiettivo è raggiungere l ottimale controllo del dolore con il minimo degli effetti collaterali Ricercare: La giusta dose giornaliera La giusta posologia La via ottimale di somministrazione Il controllo degli effetti collaterali 18

19 Definizione del dosaggio (Titolazione) Paziente naive (mai trattati con oppioidi): MSIR 5mg ogni 4 ore (x6) ½ flac. di soluzione orale morfina a pronto rilascio (Oramorph) ½ flac. disponibile al bisogno 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 3rd edition Definizione del dosaggio (Titolazione) Paziente già in trattamento abituale con farmaci del 2 step a dosaggio pieno: MSIR 10mg ogni 4 ore (x6) 1 flac. di soluzione orale morfina a pronto rilascio (Oramorph) 1 flac. disponibile al bisogno 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10mg Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 3rd edition 19

20 Definizione del dosaggio (Titolazione) Passaggio alla terapia di mantenimento con morfina orale a lento rilascio: 80mg nelle 24 ore = 40mg ogni 12 ore 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10mg mg 40 mg Il presente.. L uso di morfina IR ogni 4 ore È poco pratico Riduce la compliance Percezione di overmedication Quale alternativa abbiamo? 20

21 Titolazione In alternativa è quindi possibile iniziare direttamente con le compresse a rilascio prolungato di morfina, ossicodone o idromorfone: dal 1 gradino morfina 10-20mg ogni 12h (MSCONTIN) ossicodone 5-10mg ogni 12 h (OXYCONTIN-TARGIN) idromorfone 4mg ogni 24 ore (JURNISTA) dal 2 gradino morfina 20-30mg ogni 12h ossicodone 10-15mg ogni 12h idromorfone 8mg ogni 24 ore Lasciare terapia di soccorso sempre disponibile! In caso di dolore non controllato incrementare la dose del 25%- 50% nelle 24 ore successive Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 4rd edition 21

22 Oppioidi e insufficienza epatica Utilizzabili morfina e idromorfone Attenzione con ossicodone Non utilizzare l associazione ossicodone/naloxone: è inefficace Riduzione del metabolismo di primo passaggio del naloxone Oppioidi e insufficienza renale Accumulo del farmaco e dei suoi metaboliti Usare con cautela nei pazienti con IR severa (ma usarli!) Prima scelta idromorfone, fentanyl e buprenorfina a basso dosaggio In alternativa anche gli altri oppiacei, ma a dosaggio e frequenza di somministrazione ridotti 22

23 Metabolismo epatico degli oppioidi Fase I: Il CYP450 è responsabile del metabolismo del 50% di tutti i farmaci, inclusi alcuni oppioidi Metabolismo epatico degli oppioidi Le reazioni che riguardano gli oppiodi sono catalizzate dal CYP3A4 e CYP2D6 e questo predispone alle interazioni con altri farmaci che utilizzano questa via (substrati) 23

24 Metabolismo epatico degli oppioidi Substrati e inibitori > livelli ematici (=tossicità) Induttori < livelli ematici (=inefficacia) La rotazione degli oppiacei Sostituzione di un farmaco oppiaceo con un altro agonista o cambiamento della via di somministrazione durante il trattamento per: Analgesia inadeguata nonostante aumento delle dosi e cambio della via di somministrazione Buona analgesia ma effetti collaterali intollerabili Cattiva analgesia ed effetti collaterali intollerabili Modificazioni delle condizioni del paziente 24

25 Attenzione: Riduzione della dose equianalgesica delle 24 ore del 30% La rotazione dovrebbe essere effettuata da esperti! Conversione da una formulazione orale a fentanil transdermico La terapia con oppiaceo forte orale a pronto rilascio somministrato ogni 4 h: continuare 12 h. dopo aver applicato il cerotto; La terapia con oppiaceo forte somministrato ogni 12 h. deve essere data per l ultima volta nel momento in cui si applica il cerotto Se l oppiaceo è somministrato ogni 24 h., il cerotto deve essere applicato 12 h. dopo l ultima dose 25

26 Gli effetti collaterali Iniziali Nausea/Vomito Sonnolenza Instabilità Confusione Continui Stipsi Occasionali Secchezza fauci Sudorazione Mioclono Prurito Ritenzione urinaria I pazienti in terapia a lungo termine sviluppano rapidamente tolleranza agli effetti di depressione respiratoria; è più probabile che si verifichi depressione respiratoria in pazienti naive dopo somministrazione acuta di un oppioide Breakthrough pain o Dolore episodico intenso Transitoria riesacerbazione di dolori gravi o atroci in pazienti già in trattamento con farmaci analgesici. Insorge in circa i due terzi dei pazienti affetti da tumore ed ha una durata media di 30 minuti (range di minuti). Portenoy et al,pain

27 D.E.I. Necessità di azione velocissima Terapia di base e terapia al bisogno Trattamento al bisogno Una frequenza superiore a 3episodi al dì indica la necessità di modificare la terapia di fondo (aumento della dose) Terapia analgesica di base - ATC 27

28 Breackthrough pain Dose di soccorso Il paziente deve avere sempre disponibile una dose di soccorso di morfina a immediato rilascio (MSIR) per trattare le riacutizzazioni improvvise del dolore Tale dose deve essere 1/6 della dose di morfina assunta nelle 24 ore Se l oppiaceo è diverso dalla morfina è necessario determinare la dose equianalgesica delle 24 ore e dividere per 6. Breackthrough pain Dose di soccorso Esempi Se il paziente assume 60mg di morfina per os la dose di soccorso sarà di. 10mg MSIR (oramorph) Se il paziente ha un cerotto di fentanyl da 75ug/h la dose di soccorso sarà di. 30mg MSIR (oramorph) Non utilizzare oppiacei deboli (tramadolo o codeina), farmaci agonisti parziali (buprenorfina) o altri oppiacei tipo pentazocina o meperidina. In alternativa è meglio un FANS! 28

29 Nuovi scenari nella gestione del BTcP 29

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31 Nuovi scenari nella gestione del BTcP Fentanyl - compresse orosolubili e spray Effentora Abstral Praticità nella somministrazione oromucosale Instanyl sublinguale Pecfent nasale Maggiore biodisponibilità di fentanyl e assorbimento più rapido Elevata rapidità di azione Biodisponibilità >65% Sollievo dal dolore già a 10 minuti 31

32 Sovradosaggio Ultime raccomandazioni Usare oppiacei e ruotare da uno all altro può richiedere la collaborazione di esperti Continuità dell assistenza per aggiustamenti di dose e gestione effetti collaterali Non sospendere mai la terapia bruscamente (attenzione al paziente che diviene disfagico!) Evitare ripetuti passaggi a farmaci diversi Conosci i farmaci che usi Dai sicurezza Cerca aiuto se hai dubbi 32

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