GUIDA AI PIANI SANITARI PER I SOCI COOP

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3 GUIDA AI PIANI SANITARI PER I SOCI COOP

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5 PIANI DI QUALITÀ PER LA SALUTE DEI SOCI COOP Da oggi i soci di Coop Adriatica, Coop Consumatori NordEst e Coop Reno hanno un vantaggio in più: i piani sanitari NoiSalute, che offrono prestazioni e assistenza socio-sanitaria di qualità a prezzi convenienti. Un servizio che nasce secondo lo spirito di mutuo-aiuto che ha dato origine al movimento cooperativo. L obiettivo, infatti, è quello di offrire l accesso alle cure a canoni contenuti, anche a chi non può accedere alla sanità integrativa attraverso altri canali, cioè attraverso il welfare aziendale o acquistando da sé pacchetti privati. I piani NoiSalute sono proposti da Faremutua, società di mutuo soccorso costituita da tre Coop (Adriatica, NordEst e Reno), da Legacoop Emilia-Romagna e dalle Legacoop provinciali emiliano-romagnole proprio per dare a tutti i propri associati l opportunità di integrare le prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale. Per l erogazione delle prestazioni sanitarie, Faremutua ha sottoscritto una speciale convenzione con UniSalute, società del Gruppo Unipol specializzata in assistenza sanitaria con cinque milioni di clienti e migliaia di strutture sanitarie convenzionate in tutta Italia. N.B. Questo manuale è stato predisposto in modo da costituire un agile strumento esplicativo; in nessun caso può sostituire il contratto, del quale evidenzia esclusivamente le caratteristiche principali. Il contratto resta, pertanto, l unico strumento valido per un completo ed esauriente riferimento. NOI SALUTE BASE 7 NOI SALUTE MEDIO 15 NOI SALUTE PIÙ 25

6 SOMMARIO 1. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO BASE P 9 2. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO P 9 3. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO P BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA P ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI P CONTRIBUTI P FAREMUTUA P TIPOLOGIE SOCI E CESSAZIONE DELLA QUALITÀ DI SOCIO DI FAREMUTUA P 12

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9 1. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO BASE SE UTILIZZI UNA STRUTTURA CONVENZIONATA UNISALUTE UniSalute ha convenzionato un network di strutture sanitarie private che garantiscono elevati standard in termini di professionalità medica, tecnologia sanitaria, comfort e ospitalità. L elenco delle strutture sanitarie convenzionate, è disponibile su nell Area Clienti o telefonando alla Centrale Operativa. È sempre aggiornato e facilmente consultabile. Utilizzando le strutture convenzionate usufruisci di tanti vantaggi: non devi sostenere alcuna spesa (ad eccezione di quanto previsto dalle singole coperture) perché i pagamenti delle prestazioni avvengono direttamente tra UniSalute e la struttura convenzionata; riduci al minimo i tempi di attesa tra la richiesta e la prestazione. Al momento della prestazione (che deve essere preventivamente autorizzata da UniSalute), devi presentare alla struttura convenzionata un documento di identità e la prescrizione del medico curante, ove richiesta, che riporti la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. UniSalute, pagherà le spese direttamente alla struttura convenzionata per le prestazioni sanitarie autorizzate. Dovrai sostenere delle spese all interno della struttura convenzionata solo nei casi in cui parte di una prestazione non sia compresa dalle prestazioni del Piano sanitario.! Prima di una prestazione in una struttura convenzionata, verifica con UniSalute se il medico scelto è convenzionato. SE UTILIZZI IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Se utilizzi le strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., puoi chiedere il rimborso dei ticket su all interno dell Area clienti. È facile e veloce! In alternativa, invia a UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO - Via Zanardi, Bologna BO, la documentazione necessaria: il modulo di richiesta rimborso compilato e sottoscritto, che si trova allegato alla presente Guida oppure sul sito copia della prescrizione contenente la patologia, presunta o accertata, da parte del medico curante; copia della documentazione di spesa (distinte e ricevute) in cui risulti il quietanziamento. Per una corretta valutazione della richiesta di rimborso, UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali. UniSalute potrebbe richiedere eventuali controlli medici anche mediante il rilascio di una specifica autorizzazione per superare il vincolo del segreto professionale cui sono sottoposti i medici che hanno effettuato visite e cure.! VALUTAZIONE RIMBORSO IN 20 GIORNI Chiedi online il rimborso ticket: segui la breve procedura guidata e invia i documenti in formato elettronico. Risparmi tempo e ricevi la valutazione della tua richiesta entro 20 giorni. 2. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l operatività del Piano stesso per le seguenti coperture: ospedalizzazione domiciliare a seguito di ricovero dovuto a malattia o infortunio; prestazioni di alta specializzazione; consulenza organizzativa socio assistenziale; servizi di consulenza e assistenza. OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI RICOVERO DOVUTO A MALATTIA O INFORTUNIO Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successivo alla data di dimissione (purché richiesto entro 30 giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successivamente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organizzazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo assistenziale. La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da Uni- 9 NOI SALUTE BASE

10 Salute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle strutture stesse, senza l applicazione di alcun importo a carico del Socio. PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) ( anche digitale ) Angiografia Artrografia Broncografia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiopancreatografia endoscopica retrogada (ERCP) Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia/Dacriocistotac Defecografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Mielografia Retinografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Accertamenti Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio rmn) Scintigrafia La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata.! Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di 5.000,00 per persona. CONSULENZA ORGANIZZATIVA SOCIO ASSISTENZIALE La copertura fornisce una Consulenza Specialistica Socio Assistenziale al Socio che dovesse trovarsi, a causa di malattia o a seguito di un infortunio avvenuto successivamente alla data di iscrizione alla Mutua, in uno stato di non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo stato in cui sia necessario l aiuto di un terzo per compiere due o più degli atti ordinari della vita quotidiana, quali spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi. UniSalute metterà a disposizione una Centrale Operativa alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi per sottoporre il proprio caso. UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione sulla singola posizione e considerate le specifiche necessità attraverso un adeguata intervista telefonica direttamente effettuata dal proprio Case Manager, proporrà: un Servizio di indirizzamento, ai servizi sanitari / sociali più opportuni per il disabile; darà informazioni sui servizi sanitari/sociali forniti dalle strutture socio assistenziali del territorio, fornendo indicazioni sugli uffici deputati a svolgere queste mansioni; fornirà al Socio la Guida Generale contenete tutti i vari passaggi burocratici, amministrativi e normativi, che regolamentano la posizione dei non autosufficienti e che devono essere attuati a tutela e presidio del Socio in questa condizione. SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando, dall Italia dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle e dall estero. a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione ticket, ecc.); assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero; centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. NOI SALUTE BASE 10

11 b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua. I seguenti servizi di consulenza e di assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute in Italia per tutto l arco delle 24 ore. c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il Socio necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento del Socio nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative. 3. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO Il Piano sanitario non comprende tutti gli eventi riconducibili al tipo di copertura prevista, non tutte le spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dal Piano stesso. Il Piano sanitario non è operante per: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici* o di malformazioni** preesistenti alla stipulazione del Piano sanitario; la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del Piano sanitario); i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dal Socio; gli infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale. * Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. **Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.! La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione dei Soci per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità. 11 NOI SALUTE BASE

12 4. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA La copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua. 5. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI TERMINI DI ASPETTATIVA La copertura decorre dalle ore 00.00: del giorno di effetto del Piano sanitario per gli infortuni; del 30º giorno successivo a quello di effetto del Piano sanitario per le malattie. 8. TIPOLOGIE SOCI E CESSAZIONE DELLA QUALITÀ DI SOCIO DI FAREMUTUA Tutte le persone fisiche, residenti in Italia, che abbiano i requisiti previsti dalle leggi dello Stato, che facciano richiesta di adesione. La qualità di Socio decade se: i soci non osservano lo statuto sociale ed il regolamento; i soci abbiano simulato ad arte il verificarsi delle condizioni per ottenere le prestazioni o abbiano commesso reati di natura dolosa in danno della Mutua; i soci non risultino in regola con il versamento dei contributi sociali. LIMITI DI ETÀ Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al raggiungimento dell 80º anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano stesso al compimento dell 81º anno di età da parte del titolare. 6. CONTRIBUTI Il contributo annuo per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivo di oneri fiscali, corrisponde a 10, FAREMUTUA La Mutua ha lo scopo di erogare ai propri soci senza alcun fine di speculazione e di lucro, e nel rispetto dei principi della mutualità, assistenze economiche e sanitarie, ad integrazione delle prestazioni previste dalla vigente legislazione in materia sanitaria nei limiti e con le modalità determinate da apposito Regolamento, e principalmente: di svolgere attività di assistenza sanitaria, parasanitaria ed economica; sia in forma diretta che indiretta, anche stipulando convenzioni con presidi e strutture sanitarie, sia pubbliche che private, nonché gestendo presidi e strutture sanitarie ed assistenziali, garantendo un sussidio nei casi di malattia ed impotenza al lavoro ai sensi dell art. 1 della Legge 15 aprile 1886 n NOI SALUTE BASE 12

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14 SOMMARIO 1. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO P CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO P BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA P ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI P CONTRIBUTI P ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI P 21

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17 1. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Il Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l operatività del Piano stesso per le seguenti coperture: ospedalizzazione domiciliare a seguito di ricovero dovuto a malattia o infortunio; indennità giornaliera per grande intervento chirurgico; prestazioni di alta specializzazione; trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio; diagnosi comparativa; prestazioni a tariffe agevolate UniSalute; consulenza organizzativa socio assistenziale; servizi di consulenza e assistenza. OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI RICOVERO DOVUTO A MALATTIA O INFORTUNIO Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successivo alla data di dimissione (purchè richiesto entro 30 giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successivamente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organizzazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo assistenziale. La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da Uni- Salute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle strutture stesse, senza l applicazione di alcun importo a carico del Socio. INDENNITÀ GIORNALIERA PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO Per Grandi interventi chirurgici si intendono quelli elencati al successivo capitolo 10. Il Socio, in caso di ricovero per Grande intervento chirurgico, avrà diritto a un indennità di 85,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 30 giorni per ricovero. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura. PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) ( anche digitale ) Angiografia Artrografia Broncografia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiopancreatografia endoscopica retrogada (ERCP) Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia/Dacriocistotac Defecografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Mielografia Retinografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Wirsunggrafia Accertamenti Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio rmn) Scintigrafia La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata.! Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di 5.000,00 per persona. 17 NOI SALUTE MEDIO

18 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate direttamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle strutture stesse, senza l applicazione di importi a carico del Socio. Il Socio dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia come sopra riportato. In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura la copia del la richiesta del medico curante contenente la patologia come sopra riportato e copia del certificato di Pronto Soccorso.! Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di 250,00 per persona. DIAGNOSI COMPARATIVA La Società dà la possibilità al Socio di avere un secondo e qualificato parere sulla precedente diagnosi fatta dal proprio medico, con le indicazioni terapeutiche più utili per trattare la patologia in atto. Telefonando al numero verde della Centrale Operativa UniSalute , il Socio verrà informato sulla procedura da attivare per ottenere la prestazione. La Società mette a disposizione del Socio i seguenti servizi: 1. Consulenza Internazionale. UniSalute rilascerà al Socio un referto scritto contenente le indicazioni di un medico specialista individuato da Best Doctors e la cui specialità risulti appropriata al caso. Tale referto sarà redatto in base all analisi della documentazione sanitaria richiesta per ricostruire la diagnosi e conterrà specifiche informazioni riguardanti il curriculum del medico interpellato. 2. Trova Il Medico. UniSalute, attraverso Best Doctors, metterà in contatto il Socio con un massimo di tre specialisti scelti tra i più qualificati nel trattamento della patologia in atto. A tal fine Best Doctors ricerca nel suo database e identifica gli specialisti con una particolare competenza nel trattamento della malattia, tenendo conto, quando possibile, delle preferenze geografiche del Socio. 3. Trova la Miglior Cura. Qualora il Socio intenda avvalersi di uno dei medici segnalati da UniSalute, la stessa, attraverso Best Doctors, provvederà a fissare tutti gli appuntamenti e a prendere gli accordi per l accettazione presso l Istituto di cura, l alloggio in albergo, il trasporto in automobile o ambulanza del Socio laddove necessario. Best Doctors supervisionerà il pagamento delle fatture/ ricevute e garantirà che la fatturazione sia corretta e priva di duplicazioni, errori e abusi. L esclusiva rete di centri di eccellenza di Best Doctors consentirà al Socio di godere di sconti significativi sulle tariffe mediche. L insieme delle prestazioni sopraindicate è fornito esclusivamente per le seguenti patologie: AIDS Morbo di Alzheimer Perdita della vista Cancro Coma Malattie cardiovascolari Perdita dell udito Insufficienza renale Perdita della parola Trapianto di organo Patologia neuro motoria Sclerosi multipla Paralisi Morbo di Parkinson Infarto Ictus Ustioni Gravi Per l attivazione della copertura, il Socio dovrà contattare UniSalute e concordare con il medico la documentazione necessaria; dovrà poi inviare alla Società la documentazione clinica in Suo possesso, richiesta dal medico UniSalute, in relazione alla specifica patologia per la quale viene richiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà poi inoltrata dalla Società, con costi a proprio carico, ai consulenti medici esterni per l individuazione del miglior terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia. PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE Qualora una prestazione non sia in copertura perché non NOI SALUTE MEDIO 18

19 prevista dal Piano sanitario o per esaurimento del limite di spesa annuo e rimanga a totale carico del Socio, è possibile richiedere comunque alla Centrale Operativa la prenotazione della prestazione e l invio alla struttura, prescelta tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà di ottenere l applicazione di tariffe riservate a UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto. L applicazione delle tariffe riservate non è operante per le garanzie di odontoiatria/ortodonzia. CONSULENZA ORGANIZZATIVA SOCIO ASSISTENZIA- LE La copertura fornisce una Consulenza Specialistica Socio Assistenziale al Socio che dovesse trovarsi, a causa di malattia o a seguito di un infortunio avvenuto successivamente alla data di iscrizione alla Mutua, in uno stato di non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo stato in cui sia necessario l aiuto di un terzo per compiere due o più degli atti ordinari della vita quotidiana, quali spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi. UniSalute metterà a disposizione una centrale operativa alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi per sottoporre il proprio caso. UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione sulla singola posizione e considerate le specifiche necessità attraverso un adeguata intervista telefonica direttamente effettuata dal proprio Case Manager, proporrà : un Servizio di indirizzamento, ai servizi sanitari / sociali più opportuni per la persona non autosufficiente; darà informazioni sui servizi sanitari/sociali forniti dalle strutture socio assistenziali del territorio, fornendo indicazioni sugli uffici deputati a svolgere queste mansioni; fornirà al Socio la Guida Generale contenete tutti i vari passaggi burocratici, amministrativi e normativi, che regolamentano la posizione dei non autosufficienti e che devono essere attuati a tutela e presidio del Socio in questa condizione. SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando, dall Italia, dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle e dall estero. a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione ticket, ecc.); assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero; centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua. I seguenti servizi di consulenza e di assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute in Italia per tutto l arco delle 24 ore. c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il Socio necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento del Socio nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative. 2. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO Il Piano sanitario non comprende tutti gli eventi riconducibili al tipo di copertura prevista, non tutte le spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dal Piano stesso. Il Piano sanitario non è operante per: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici* o di malformazioni** preesistenti alla stipulazione del Piano sanitario; la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del Piano sanitario); 19 NOI SALUTE MEDIO

20 i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale; i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno; gli infortuni causati da azioni dolose compiute dal Socio; gli infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose in genere; le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici; le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale. * Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. **Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.! La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione dei Soci per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità. 3. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA La copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua. La copertura può essere estesa al coniuge o al convivente more uxorio e ai figli tutti risultanti dallo stato di famiglia. In questo caso dovranno essere incluse tutte le persone come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia. 4. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI TERMINI DI ASPETTATIVA La copertura decorre dalle ore 00.00: del giorno di effetto del Piano sanitario per gli infortuni; del 30 giorno successivo a quello di effetto del Piano sanitario per le malattie. INCLUSIONI/ESCLUSIONI I figli e il coniuge o convivente more uxorio, risultanti dallo stato di famiglia del Socio al momento dell effetto della copertura del titolare, debbono essere inseriti contestualmente al titolare oppure alla prima scadenza associativa. LIMITI DI ETÀ Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al raggiungimento dell 80º anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano stesso al compimento dell 81º anno di età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare il Piano sanitario cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare. Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga l 80º anno di età, il Piano sanitario cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Socio. GESTIONE DEI DOCUMENTI DI SPESA (FATTURE E RICEVUTE) a) prestazioni in strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate da UniSalute effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura al Socio. b) Prestazioni in strutture del Servizio Sanitario Nazio- NOI SALUTE MEDIO 20

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