LTC E INNOVAZIONE NELLE N.A.: TENDENZE DI CONTESTO E IPOTESI DI FINANZIABILITA'. SGUARDI DALL'ITALIA

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1 02/06/15

2 Massimo Campedelli Wiss/Dirpolis Sant'Anna, Pisa LTC E INNOVAZIONE NELLE N.A.: TENDENZE DI CONTESTO E IPOTESI DI FINANZIABILITA'. SGUARDI DALL'ITALIA Social Cohesion Days Seminar on The Challenge of Long-Term Care in Europe 02/06/15 Reggio Emilia, 5 June 2015

3 1. Le n.a interrogano lo sviluppo (umano) Tutte le nazioni sono paesi in via di sviluppo, nel senso che racchiudono problemi di sviluppo umano e lotte per la qualità della vita pienamente adeguata e per una giustizia minima (Nussbaum 2012) Le tante forme di n.a. pongono problemi di sviluppo umano, qualità della vita, giustizia minima, in un tempo di disuguaglianze crescenti. Si, certo però Come rendere meno generica/scontata la risposta a questa affermazione? 3

4 2.Le n.a. sono una sfida e un fattore di cambiamento. A livello UE, negli ultimi vent anni si è assistito ad una riorganizzazione sociale della n.a... e a una conseguente ristrutturazione dei sistemi di welfare (Ranci, Pavolini 2011) per l Italia il riferimento è dalla Commissione Onofri (1997) in poi Per la ristrutturazione dei sistemi di welfare, con la tendenza ad un doppio adattamento, problematico (in tempi di riduzione della copertura garantita) e contraddittorio (tra retoriche e prassi), nonché differenziato (tra i paesi UE e tra regioni): tra universalismo e compartecipazione alla spesa; di inclusione nelle strategie pubbliche del sistema di cura informale. 4

5 3. non solo.. per la medicina (cura delle polipatologie) e la farmacologia (prevenzione della degenerazione neuronale) (Garattini 2011), ma anche per le loro finte certezze (prevenzione, diagnosi, terapia, appropriatezza) (Lepore 2011, 2012) per la de-medicalizzazione della epidemiologia (caregivers come moltitudini di invisibili, come no-man s-land della medicina) (Tognoni 2011) per il ripensamento politico morale di una collettività e di ridefinizione della concezione della virilità alla luce delle disuguaglianze nel lavoro di cura (Nussbaum 2007, 2012) per la ridefinizione delle relazioni e funzioni familiari (Istat 2011; Sabbatini 2012) per le forme di trans-istituzionalizzazione (neo-istituzionalizzazione territoriale) (Rotelli 2008) 5

6 per le interconnessioni paradossali (secondo le teorie dello sviluppo) della globalizzazione del mercato del lavoro di cura (il costo relativo delle economie povere, applicato nelle economie ricche per contenere i costi crescenti del welfare, serve per accumulare risorse rimesse nelle economie povere per favorire la loro crescita economica) (Sen 2000) per le asimmetrie tra sociale e sanitario e la faticosa e contraddittoria conformazione di un (sotto) sistema sociosanitario integrato.... tra inadeguatezza politico-istituzionale (lea/lep/lessna? piano nazionale? ) (Cerrito e aii 2011; MC Guerra 2012) e.. differenziazione dei welfare regionalizzati del nostro Paese - ambigua (tra retoriche e pratiche) e contorta (rescaling - Kazepov 2011) 6

7 per i comportamenti dei soggetti della rappresentanza sociale -(non solo particolaristico-categoriale) (Costa 2011) per la ricerca e l' innovazione nei modelli di intervento sanitario e sociosanitario (Maciocco 2011) per la tecnologizzazione della/per la autonomia personale nella vita quotidiana (ambient assisted living; e-inclusion) (Cavallo e aii 2011) per la ricerca di forme di autorganizzazione (imprenditoria familiare diffusa), di domanda di conciliazione famiglia/lavoro (AA.VV.2011), di nuovi profili di tutela giuridica (amministratore di sostegno) quindi.. le n.a. : fattori/sfide di cambiamento sistemico che mettono in crisi o/e promuovono sviluppo umano, qualità della vita, giustizia minima... al contempo le variabili s o p r a i n d i c a t e p o s s o n o m o d i f i c a r e, a n c h e significativamente le previsioni sociali/economiche del 7 fenomeno...

8 4. una sfida e un fattore di cambiamento anche sul versante della finanziabilità Perimetrazione? Ricostruzione dei flussi e dei saldi? Previsioni? Innovazione nelle modalità di copertura? 8

9 Perimetrare la spesa per le non autosufficienze - Ltc? Romanato e aii ,5 miliardi Min.Lavoro e P.Soc miliardi Censis (dis e na) ,4 miliardi Cergas Bocconi miliardi RGS ,4 miliardi Min Econ.Finanze ,8 miliardi Crea T. Vergata miliardi Cergas Bocconi (dis e na) ,3 miliardi.. problemi di definizione, di titolarità, di imputazione... di debolezza delle policy... 9

10 La composizione della spesa (27 miliardi) secondo Crea Tor Vergata

11 La composizione della spesa secondo Crea Tor Vergata 2014 Assistenza domiciliare (asl e comuni) 2,1 miliardi Assistenza residenziale 4,5 miliardi Assistenza semiresidenziale 1,1 miliardi Indennità economiche Inps 16,9 miliardi (inv. civile, ind. accompagnamento, permessi 104/92) Lungodegenza ospedaliera 1 miliardo Spesa privata famiglie 2,2 miliardi (per anziani e disabili)

12 La composizione della spesa secondo Cergas Bocconi 2014 Spesa delle autorità locali 3,4 miliardi Spesa assistenza sanitaria Spesa per sicurezza sociale 11,6 miliardi 18,9 miliardi (trasferimenti per invalidità, indennità, ecc.) Spesa out of pocket 2.4 miliardi (al netto dei trasferimenti stima Agenas 2005) Spesa pubblica: 34 miliardi, di cui a livello centrale 30,5 e a livello locale 3,4

13 Ricostruzione dei flussi e dei saldi? SPESA SANITARIA PUBBLICA 109,254 miliardi stime ,0 % pil Fonte: Documento economia e finanza Def [Governo Italiano 2014] PRIVATA 27 miliardi 1,7 % pil dati 2012 Fonte: Rapporto annuale Istat [Istat 2014]; Documento economia e finanza Def [Governo Italiano 2014] TOTALE 136,254 miliardi 8,7 % pil SPESA SOCIOSANITARIA PER LAVORO DI CURA FAMILIARE ASSISTENZA FAMILIARE (BADANTI) 9 miliardi stime 2008 O,6% pil Fonte: Irs [ Pasquinelli e Rusmini 2008]; Documento economia e finanza Def [Governo Italiano 2014] CAREGIVING FAMLIARE (FAMLIARI - DONNE) 4,2 miliardi 0, 26% pil Fonte Cergas Bocconi [Nuovi Argomenti 2013 ] SPESA PER COMPARTECIPAZIONE AI SERVIZI SOCIOSANITARI DOMICILIARI, SEMIRESIDENZIALI E RESIDENZIALI 4,1 miliardi 0, 26% pil Fonte: [Rebba 2010]) TOTALE 153,524 miliardi 9,85 % pil 13

14 Previsioni: cronicità e proiezioni 14

15 Innovazioni nelle modalità di copertura? Le assicurazioni Ltc Insieme più o meno eterogeneo di strumenti assicurativi Polizza autonoma vs complementare di assicurazione vita o malattia vs accessoria di forme di previdenza complementare individuale o collettiva secondo un piano di accumulo vs integrativa di welfare aziendale vs associata/veicolata da fondi sanitari

16 Variabili delle possibili configurazioni Regolazione Volontaria Obbligatoria privata Obbligatoria pubblica Tipologia assicuratori Privato profit (compagnie di assicurazione private) Privato non profit (fondi integrativi e mutue) Pubblico, attraverso tassazione di scopo Target Soggetti in stato di bisogno Soggetti che intendono cautelarsi per il futuro Popolazione in generale Contraenti Soggetti individuali Soggetti collettivi (p.e. aziende per i dipendenti) Obbligati fiscalmente Tipologia copertura Indennitaria contrattuale (rendita o capitale in un unica soluzione) Risarcitoria contrattuale (delle spese certificate) Risarcitoria definita dalla programmazione di settore Forma prestazione Indennità fissa Risarcimento spese assistenziali Erogazione diretta (monetaria o di servizi) o attraverso convenzionati (servizi) Tipologia di prodotto Autonomo (non collegato ad altre assicurazioni) Complementare (ad una assicurazione principale) Accessorio (a forme di previdenza complementare o integrativo dei livelli essenziali

17 Dati relativi alle assicurazioni volontarie individuali e collettive: in crescita ma ancora numericamente circoscritte 1,1% famiglie italiane dispongono di uno strumento assicurativo Ltc (Censis Unipol 2014) nel 2009 risultavano esservi 17 compagnie assicuratrici che offrivano polizze Ltc; di queste 11 vendevano prodotti autonomi (di cui 2 del tipo assicurazioni malattia del ramo danni e 5 del ramo vita) mentre 6 in abbinamento con altre forme del ramo vita [Rebba 2010]; nel campo della previdenza complementare, come garanzia accessoria, nel 2011 erano impegnati 9 fondi aperti (Fpa), 4 piani individuali (Pip) e 4 fondi pensione contrattuali (Fpc) [Levantesi 2011]; tra le Casse previdenziali private aderenti all Adepp (una ventina), nel 2011, su circa 340 milioni di erogati in prestazioni assistenziali, il 6,09% riguardava sussidi per disabili e non autosufficienti (20,7 milioni ), più 41,4% sul 2010 [Adepp 2012); nella sanità integrativa, alla Anagrafe del Ministero della Salute risultano iscritti 3 fondi specificatamente destinati alla Ltc [Labate 2014], a cui si può aggiungere, come società di mutuo soccorso regionale, Mutua Ligure.

18 Polizze volontarie private: rilevanti problemi di equità ed efficienza allocativa i non autosufficienti, gli anziani, in particolare le donne (per la maggiore speranza di vita), sulla base dei principi assicurativi in essere sono di fatto discriminati: risulta esserlo anche chi si trova con redditi bassi o medio bassi in quanto gli sgravi fiscali non risultano incentivanti: si è in presenza di fenomeni di asimmetria informativa, quali la selezione avversa, l azzardo morale e di incompletezza contrattuale; inoltre la miopia del consumatore, influenzata da una sostanziale scarsa o imprecisa conoscenza [Unipol e Censis 2014], determina che chi sarebbe favorito nell attivare una copertura assicurativa (i giovani) non percepisca per sé rilevante un rischio considerato lontano nel tempo;

19 le coperture collettive, siano queste polizze, fondi o mutue, ampliando la platea degli iscritti, presentano problemi meno accentuati di quelle individuali socializzano il rischio; risentono meno dei problemi di selezione avversa; riducono i costi amministrativi e di gestione; giustificano maggiormente i benefici fiscali.

20 Riassumendo Per le coperture individuali private scarsa è sia l offerta che la domanda solvibile; al contempo, esse presentano notevoli problemi di equità; difficile è immaginare soluzioni efficaci che risolvano entrambe le questioni; Le coperture collettive, in particolare quelle gestite da fondi contrattuali e da mutue, sono potenzialmente meglio in grado di contenere tali criticità ma seppur in crescita, nello specifico della Ltc il loro impegno è ancora marginale; politiche finalizzate ad un loro potenziamento sono possibili, utili e necessarie. Se invece che un profilo esclusivo queste misure venissero finalizzate, come peraltro è stato confermato dalla decretazione relativa, ad una funzione integrativa dell offerta pubblica, sia nel primo caso che nel secondo i problemi evidenziati possono assumere una diversa veste. La questione è che la copertura pubblica di base nel campo delle non autosufficienze, per usare un eufemismo, lascia piuttosto a desiderare

21 Conclusioni Quindi, per definire e implementare policies più efficaci aggiungerei, a quelli già presentati, quattro temi: 1) le n.a., per ciò che stanno determinando a livello societario, rappresentano si un insieme di problemi ma anche fattori di cambiamento i cui esiti potrebbero far riconsiderare le problematicità con cui oggi si confronta monitorare tali fattori per evitare bias cognitivi negativi per le stesse policies 2) L'alta variabilità nel modo con cui si ricostruisce la spesa fa emergere problemi di definizione delle diverse condizioni di n.a., di titolarità degli interventi, di imputazione dei costi, con il corollario della ricostruzione dei flussi e della determinazione dei saldi,che rischiano di rendere ancora più deboli policies già inadeguate e contraddittorie 3) Gli scenari di lungo termine che vengono richiamati nella discussione pubblica rischiano di essere poco efficaci: in sé, per il fatto che elaborare previsioni come se nulla potesse accadere nel frattempo è scientificamente discutibile; per sé, in quanto favoriscono il rinvio dell'assunzione della responsabilità di intervenire per chi oggi è in quelle condizioni 4) E' urgente affrontare la questione del governo della spesa privata, sostenuta direttamente o indirettamente dalle famiglie, causa di accentuazione delle disuguaglianze, di destabilizzazione da spese catastrofiche, di impoverimento