Dossier 2008 Qualità della vita

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1 La qualità della vita (QoL) e i Patient-Reported Outcomes (PRO) problematiche e metodi di analisi mauro niero Università di Verona Dossier 2008 Qualità della vita WORLD DATABASE ON HAPPINESS Erasmus University Rotterdam - The Netherlands 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Ruut Veenhoven (Rotterdam) ITALY IRELAND DENMARK WORLD DATABASE ON HAPPINESS Continuous Register on Scientific Research on Subjective Appreciation of Life Erasmus University (Rotterdam) 1

2 Risposte alla domanda si sente felice? Medie : scala 0-10 (WDBH, Herasmus, ) USA Italia Ireland Greece W+E Germany W Germany UK France Denmark Brasil Belgium Austria Argentina e nel campo della salute? COME ANDIAMO!?! BENONE! Cioè! vi sono frequenti compromessi fra oggettività scientifica e soggettività del paziente Il punto di vista del paziente Il punto di vista del medico Vivo male Avrò un tumore? Mi pare di morire quando mi viene di notte Speriamo che sia curabile A cosa dovrò rinunciare? Non posso vivere così! Rigurgiti acidi Escludere un problema più serio? prescriverò ansiolitici, antiacidi nuovi esami? Problemi di deglutizione REFLUSSO? Comorbidità psicologica? E una ansiosa! 2

3 La QoL nell epatite C Diagnosi (Arpinelli, Niero et al 1999) CONDIZIONE A CONDIZIONE B IL CASO DELL EPATITE C CONDIZIONE C Trattamento steps in questionnaire design o specific requirement assessment o focus groups o first questionnaire draft (95 items) o item analysis o second questionnaire draft (60 items) o testing psychometric properties o version.1 to be validated Shering Plough 2008 Symptoms phase A (before diagnosis) (referred in hindsight) - some nausea - some tiredness and fatigue - some liver sharp pains - some aching joints - some difficulty in concentration Coping with changes in daily living giving up with alcohol changing diet fear of passing virus being self-controlled 3

4 Coping with prejudices feeling underevaluated feeling emarginated raising people s apprehension making people think to have AIDS Coping with risk having cancer having cyrrhosis how long before having this? Decision alternatives about being treated with Interferon refusing Losing a good chance accepting Bothering symptoms Dangerous side effects Uncertainty of success Symptoms in phase C - (treatmt.) tired. and fatigue feverish sensations blurred vision nausea vomit muscular pains headache bad taste in mouth nervousness passing waters back ache hot flushes sweating bleeding gums shivering loss of hair skin irritation shortness of breath changes in weight etc. Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity. (Discorso sullo stato dell unione gennaio 1965) MIGLIORARE LA QUALITA DELLA VITA ATTRAVERSO L EDUCAZIONE LA SALUTE LA CUREZZA VS IL CRIMINE L AMBIENTE LA LOTTA ALLA POVERTA LA BELLEZZA (BEAUTIFICATION) THE WHO

5 SELF-RATED HEALTH In general, would you say that your health is - Excellent - Very good - Good - Fair - Poor In general, how would you rate your health today? - Very good - Good - Moderate - Bad - Very bad GSR is an independent predictor of mortality in nearly all of the studies Happiness and Income per Capita (1990s) Happiness Index Income $ per capita (Inglehart & Klingenman, 2000) 5

6 Health Insurance Experiment Medical Outcome Study ( ) ( ) J.Ware Jr Physical Activity Physical Role SF-36 Bodily Pain General Health Vitality Emotional Role Social Activity Mental Health Physical Component Mental Component «percezione soggettiva della propria posizione nella vita, nel contesto culturale e di valori, in relazione ai propri obiettivi, aspettative [ ]. E influenzata da: percezione della salute fisica e psico-emotiva, livello di autonomia, relazioni sociali e interazione con il contesto ambientale». QoL/status funzionale QoL come stato di salute HRQOL HRQoL Disease specific PROs Patient- Reported Outcomes (WHO, 1995) 6

7 Health Related Quality of Life Social Role Biological functioning Physical and Mental Health PRO PATIENT-REPORTED OUTCOMES Modified from Stewart et al.1990 Patient Health Practitioner OUTCOMES SOGGETTIVI (UMANISTICI) Ma che cosa sono gli outcomes riportati dal paziente? ESAMI OBIETTIVI Sintomi Funzion.fisico Attività sociali Benessere Sogg. Altre comp. QoL Utilities Satisfaction DOMINI DI QOL HRQOL QUALITY OF LIFE PRO PATIENT REPORTED OUTCOMES P.R.O. NEL CAMPO DELLA SALUTE Paziente Equilibrio, benessere «qualsiasi cosa riferita direttamente dai pazienti, senza interpretazioni da medici o altri, sul proprio essere, il proprio agire e le proprie sensazioni in relazione alle condizioni di salute e agli interventi che ne sono connessi» (Patrick et al.2007: S125). Operatori della salute Farmacologico-clinico Governo Misurare esiti di interventi Fattore politico, sociale, economico 7

8 Quello su cui tutti sono d accordo: PRO è... un indice di outcome (esito) viene misurato (questionari) soggettivo una valutazione fatta dal paziente STATO DI SALUTE (GENERALE) SF-36 Attività fisica Ruolo fisico Dolore fisico Salute generale Vitalità Attività sociali Ruolo emotivo Salute mentale NOTTINGHAM H.P. Mobilità fisica Dolore Energia Reazioni emotive Isolamento soc.le Sonno ESEMPI DI ITEM DEL QUESTIONARIO SF-36 Nelle ultime 4 settimane si è sentito/a Sempre Quasi sempre Molto tempo Una parte del tempo Quasi mai a. vivace e brillante? b. molto agitato? c. così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su? Mai d. calmo e sereno? e. pieno di energia? f. scoraggiato e triste? g. sfinito? h. felice? i. stanco? ESEMPI DI ITEM DEL QUESTIONARIO (Nottingham Health Profile-NHP, 38 domande) - mi sento sempre stanco in questo periodo NO - di notte ho dolori NO - i miei problemi mi buttano giù NO - ho dolori insopportabili NO - per dormire ho bisogno di prendere medicine NO - è da tempo che non riesco più a divertirmi NO - ho i nervi a fior di pelle NO - quando cambio posizione sento dolore NO - mi sento solo NO - riesco a muovermi solamente in casa NO - faccio fatica a piegarmi NO - mi pesa fare qualsiasi cosa NO FICA SF-12 PHYCAL AGE EMOTIVA SF-12 EMOTIONAL AGE 8

9 SCORE SF-36 SU ALCUNE PATOLOGIE Attività Fisica Dolore Ruolo Salute Fisico Generale Vitalità Funz. Sociale Ruolo Emotivo Nel SF-36 i punteggi aumentano con l aumentare del benessere Salute Mentale SF-36 Ulcera peptica- Prima/dopo trattamento - Popolazione generale IQOLA 1995 Dolore Vitalità Ruolo emotivo POPOLAZIONE EPILETTICI EMICRANICI Att.fisica Ruolo Fisico Attività Fisica Salute Generale Salute Gen. Funz. Sociale. Salute mentale DIALIZZATI Apolone, Mosconi, Ware, 2000 Popolazione generale Popolazione Ulcera PRIMA Popolazione Ulcera DOPO Nottingham Health Profile. Trapianti cuore-polmone (O Brien et al 1988) Nel NHP i punteggi aumentano con l aumentare del malessere SCORE NHP SU UN TRATTAMENTO DI TERAPIA FAMILIARE NELLE TOSCODIPENDENZE (1996) Score NHP TOSCI lo score NHP aumenta con l aumentare del malessere SCORE NHP SU UN TRATTAMENTO DI TERAPIA FAMILIARE NELLE TOSCODIPENDENZE (1996) Score NHP PARENTI lo score NHP aumenta con l aumentare del malessere MISURE DEL BENESSERE 9

10 Nel PGWBI i punteggi aumentano con l aumentare del benessere L affettometro: le 10 qualità della felicità (Kamann, 1983) (Grossi 2003) Social interest O Optimism F Freedom SE Self esteem E Energy SF Self efficacy Ch Cheerfulness SS Social support TC Thought clarity CO Confluence Medie del punteggio PGWBI in diversi tipi di patologia (Niero 2003) P.General Well- Being Index 110 Max Popolazione normale M F 77,8 75,2 H.fail. NYHA II 66,6 ANGINA 59,8 Duodenal ulcer 56,0 Reflux esophag. Dimenas et al Medie del punteggio PGWBI per sesso ed età NTOMI E DOLORE 10

11 ( Svedlund, Sioedin, Dotevall, 1988) GSRS ( Gastrointestinal Symptom Rating Scale) Dolori addominali Stipsi Bruciori di stomaco Diarrea Rigurgiti acidi Feci non formate Languore di stomaco Feci dure Nausea, vomito Urgenza di andare di corpo Sensazione di defecazione Borbor i gm i incompleta Gonfiore addominale Rutti Fiato pesante Sindrome dispeptica Indigestione Sindrome intestinale ( Svedlund, Sioedin, Dotevall, 1988) GSRS ( Gastrointestinal Symptom Rating Scale) Dolori addominali Stipsi Bruciori di stomaco Diarrea Rigurgiti acidi Feci non formate Languore di stomaco Feci dure Nausea, vomito Urgenza di andare di corpo Sensazione di defecazione Borbor i gm i incompleta Gonfiore addominale Rutti Fiato pesante Sindrome dispeptica Indigestione Sindrome intestinale Il dolore è una sensazione sensoriale ed emozionale, associata con una lesione organica potenziale, o descrivibile in termini di un danno di questa natura mauro niero permission International Association for the Study of Pain, 1979 Obiezioni alla definizione della IASP Il dolore verrebbe anzitutto prodotto da fattori emotivi (Merskey & Spear, 1967) Esiste il dolore idiopatico, senza danno fisico (Almay, 1987) Vi può essere una somatizzazione del dolore, il dolore ipocondriaco (Pilowski, 1967) mauro niero permission Inoltre Studi di sociologia sanitaria hanno mostrato che alcune etnie hanno una soglia del dolore più bassa (Zborowsky, 1977) Traggono conseguenze diverse dal dolore, a volte preoccupazioni solo immediate, a volte compliance per terapie di lungo periodo (Zola, 1966) V.A.S. Visual Analogue Scale Nessun dolore (faccia una barra sulla linea) Dolore insopportabile mauro niero permission 11

12 Componente del dolore: paura Componente del dolore: termica McGill Pain Questionnaire McGill Pain Questionnaire Componente del dolore: tensione LO STATO FUNZIONALE McGill Pain Questionnaire mauro niero permission SCALE DI VALUTAZIONE BASATE SU ADL USATE PER VALUTARE MALATTIE CRONICHE N.Y.H.A. (functional capacity) 1939 La scheda ADL Karnofski Scale (normal activity) 1948 Katz ADL (Activities of Daily Living) 1958 Barthel Index 1965 OARS (Older American Resource St) 1980 Activities of Daily Living Katz,

13 Attività Indipendenza Dipendenza Fare il bagno (doccia o vasca) Senza aiuto solo per lavare la schiena o alcune estremità invalide Incapace, necessita di aiuto nel lavarsi una o più parti del corpo e necessita di aiuto per entrare o uscire dalla vasca Trasferimenti Entra e esce dal letto e riesce a sedersi e alzarsi da una sedia da solo anche usando dei supporti Necessita di intervento per entrare o uscire dal letto, per sedersi o alzarsi da una sedia. Non svolge una o più di queste funzioni Vestirsi Prende i vestiti dai cassetti e riesce ad indossare ogni capo riuscendo ad abbottonarsi (escluso allacciarsi le scarpe) Incapace o rimane parzialmente svestito Continenza Completo controllo degli sfinteri o della vescica Incontinenza parziale o totale Andare alla toilette Va alla toilette, riesce ad usare il WC, a vestirsi, svestirsi e a pulirsi indipendentemente dall'ausilio di supporti meccanici Usa la padella o ha bisogno di assistenza per raggiungere e usare la toilette Mangiare Riesce a prendere il cibo dal piatto e portarlo alla bocca Incapace, necessita di assistenza o è alimentato per via parenterale (Scheda ADL/CONT) (Scheda ADL) QUESTIONARI IDIOGRAFICI Quali sono gli aspetti che ritiene più importanti per la sua qualità della vita? Lavoro Tempo libero Salute Vita sociale In una scala da 1 a 10 dica qual è la sua qualità della vita in questo momento per ciascuno di questi concern SEIQOL-DW (O Boyle et al 1992, 1996, etc.) l rispondente determina i pesi e il ricercatore li moltiplica per le risposte in modo da ottenere un punteggio finale I APPLICAZIONE DEL SEIQOL NEL FOLLOW-UP DI UN PAZIENTE AFFETTO DA SLA (Neudert et al 2001) Fornisce anche una regressione che permette di vedere il peso delle varie componenti sul punteggio complessivo. 13

14 VINILE DIGITALE IL QUESTIONARIO LIQUIDO? DRIVING AT NIGHT DRIVING DURING THE DAY READING SMALL PRINTS DOING FINE HANDWORK READING THE NEWSPAPER WRITING CHECKS READING TRAFFIC GNS WATCHING TV/SEEING STEPS SPORTS (BOWLING) PLAYING GAMES (BINGO) COOKING READING LARGE PRINTS RECOGNIZING PEOPLE WHEN CLOSE (Alonso et al 2006) Answering the phone 21 Cleaning a toilet pot 41 Standing for 10 minutes 2 Drinking from a beaker 22 Warming up tinned soup 42 Cleaning a fridge 3 Opening a drawer 23 Clearing the table after meal 43 Going to a birthday party 4.Walking from room to another 24 Putting lace-up shoes on 44 Travelling by bus or tram 5 Sitting up (from lying) in bed 25 Frying an egg 45 Carrying a tray with cups 6 Opening a door 26 Making a bed 46 Mopping the floor 7 Moving to sit edge of a bed 27 Getting into and out of a car 47 Travelling by train 8 Moving between two chairs 28 Putting flowers in a vase 48 Pushing a table/one side 9 Peeling an apple 29 Shopping for a loaf of bread 49 Vacuuming the floor 10 Putting on a shirt with buttons 30 Preparing a warm meal for 1 50 Cleaning a bathroom 11 Cleaning a bathroom sink 31 Eating in a restaurant 51 Cleaning top of a k.cboard 12 Reaching into a low cupboard 32 Picking sthing f.under a tab 52 Going for a walk in woods 13 Using a lift in a public place 2 33 Moving between two chairs 53 Lifting a box weighing 10k 14 Opening a window 34 Reach a kitchen cupboard 54 Replace a ceiling ligh 15 Fetching and opening letters 35 Using a dustpan and brush 55 Vacuuming a flight of stairs 16 Making a pot of coffee 36 Going up a flight of stairs 56 Carrying a bag..stairs 17 Opening a bottle of fizzy drink 37 Taking bottles to the bank 57 Painting the wall of a room 8 Picking something up 38 Posting a letter 58 Fetch a weeks shopping 19 Making porridge 39 Hanging out the washing 59 Running to catch a bus 20 Cutting your finger nails 40 Opening a high window 60 Jogging for 15 minutes Livello di intensità degli item Livello di autonomia del rispondente (da stimare) NO NO NO Esempio: Valutazione dell autonomia fisica Item (dicotomici) somministrati (Niero 2008) 14

15 COMPUTER-ADAPTIVE TESTING 1. Inizio con una prima stima dello score del rispondente 2. Selezionare e sottoporre item ottimale della scala NO 3. Assegnare uno score alla risposta 5.La regola d arresto è soddisfatta? 4. Ri-stimare score e intervallo di confidenza 6. Fine somministrazione scala 7. Fine della batteria? NO 8. Somministrare scala successiva 9.Stop (Bjorner et al 2003) PRO.MeasurementInformationSystem Wilson e Cleary (1995): rapporti fra oggettività e soggettività Milano (1) Tenore di vita MN (17) MO (15) Valore aggiunto pro-capite Depositi bancari Pensioni Costo della casa Immatricolazioni auto Premi vita BZ (23) TV (35) TN (41) VR (21) PD (32) VI (38) Rimini (51) NA (101) Foggia (103) 15

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