Le principali misure dell intervento riabilitativo

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1 Giornat FALSI MITI in Riabilitazione Respiratoria Associazione Riabilitatori Insufficienza Respiratoria Le principali misure dell intervento riabilitativo MILANO, 25 ottobre 2014 Francesco D Abrosca Fondazione IRCCS Ca Granda - Ospedale Maggiore Policlinico

2 Il Paziente è Migliorato Ho già fatto la mia valutazione di PROFESSIONISTA! Che necessità ho di misurare? Lo si vede chiaramente? Se ne rende conto anche il paziente?

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5 Per esempio l altro giorno La fiera degli aneddoti Bugie e mezze verità in buona fede!?

6 La mente a volte mente!

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8 Oltre la Valutazione Clinica

9 Il senso della misura Punto di partenza e punto di arrivo Identificare e caratterizzare segni e sintomi, limitazioni strutturali e funzionali; Pianificare con obiettivi realistici; Monitorare i cambiamenti per verificare la risposta e modulare le proposte terapeutiche; aumentare il numero e il livello qualitativo degli interventi eseguiti, a parità di risorse impiegate. Strumento (in più) di comunicazione tra i professionisti del team

10 Il senso della misura Clinici Informativi Gestionali

11 Il senso della misura Clinico Diagnosi Prognosi Scelta dei trattamenti Efficacia Informativo Comunicazione Linguaggio comune ed accurato Comunicazione al paziente e famiglia Gestionale Efficienza Criteri di accesso Rapporto costo/beneficio - efficacia Allocazione e impiego risorse Miglioramento dell assistenza

12 MISURARE = confrontare una entità (da misurare) con una grandezza standard (unità di misura). Assegnare VALORI NUMERICI (o categorie) a VARIABILI, per indicare secondo regole predefinite la QUANTITÀ di determinate caratteristiche. (Rothstein 1985)

13 Misura Diretta Variabile NOTA si confronta direttamente la grandezza misurata con l unità di misura (campione) o suoi multipli o sottomultipli Lo strumento reagisce sempre nella stessa maniera quando viene sottoposto alla medesima sollecitazione.

14 Ma noi di cosa parliamo? Variabile - Costrutto - Tratto Autosufficienza Dolore Fatica Dispnea Qualità di vita OSSERVAZIONE Comportamenti Atteggiamenti Attività

15 Misura indiretta Variabile LATENTE Non si misura la grandezza che interessa, ma altre che risultino ad essa legate da una qualche relazione funzionale Test, Questionari, Scale Elaborazione (operazioni matematiche) di più misure = MISURE DERIVATE

16 Nella quotidianità del FTR Proprietà Continue Misure Dirette (soggetto indipendenti) Misure Indirette (soggetto mediate) SCALE ORDINALI MONO - MULTIDIMENSIONALI

17 Nella quotidianità Misure Dirette (soggetto indipendenti) Peso, altezza, valori EGA, Misure Indirette (soggetto mediate) non abbiamo unità di misura come le scienze fisiche intendono: Dispnea - Fatica Qualità della vita Dolore - Funzione SCALE ORDINALI MONO O MULTIDIMENSIONALI

18 La misura dei Risultati" dell intervento FTR Pathology-Centered Outcomes Patient-Centered Outcomes Patient-Reported Outcomes (PRO) Il soggetto è l unica fonte attendibile che fornisce un punto di vista unico, non ottenibile con altre modalità di raccolta dati e complementare su molte aree a quello clinico

19 Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient tailored therapies that include, but are not limited to, exercise training, education, and behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviors.

20 The goals of pulmonary rehabilitation include: minimizing symptom burden, maximizing exercise performance, promoting autonomy, increasing participation in everyday activities, enhancing (health-related) quality of life, and effecting long-term health-enhancing behavior change.

21 Patient-Centered Outcomes Quality-of-Life Measurements Symptom Evaluation Depression and Anxiety Functional Status Exercise Performance Physical Activity Knowledge and Self-Efficacy Outcomes in Severe Disease (MRF-28) Composite Outcomes (BODE)

22 Patient-centered Outcomes Le evidenze più robuste dell impatto della RR sono riferite al miglioramento di: sintomi performance fisica qualità di vita

23 Patient-Centered Outcomes Quality-of-Life Measurements Symptom Evaluation Depression and Anxiety Functional Status Exercise Performance Physical Activity Knowledge and Self-Efficacy Outcomes in Severe Disease (MRF-28) Composite Outcomes (BODE)

24 Condizione di Salute (trauma/malattia) Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Fattori ambientali Fattori personali 191 WHO Member States in the Fifty-fourth World Health Assembly on 22 May 2001(resolution WHA 54.21)

25 Indici di risultato della FTR Condizione di Salute (trauma/malattia) Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Valutazione Clinica PFR? EGA Tolleranza allo sforzo Dispnea (cronica o acuta) Fatica QoL HRQoL Attività fisica Self-efficacy 191 WHO Member States in the Fifty-fourth World Health Assembly on 22 May 2001(resolution WHA 54.21)

26 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Funzione Struttura Valutazione clinica Spirometria (obbligatoria all ingresso) EGA Forza dei mm respiratori (MIP, MEP) Forza dei mm periferici

27 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Capacità di Esercizio Test Cardio-Polmonare Test da Campo: 6mWT Shuttle WT Per: Valutazione iniziale Prescrizione esercizio Valutazione finale Chair Sit-to-stand Test Activity Monitor (Valutazione aderenza)

28 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Dispnea Fatica Sintomo cardine nelle patologie respiratorie. Correla con lo stato di salute meglio delle misure fisiologiche (Funzione polmonare e capacità di esercizio). È quindi una delle principali misure di outcome in RR. SINTOMO (Esperienza soggettiva) Numero (Parametro oggettivo) Ries AL, Kaplan RM, Blumberg E. Use of factor analysis to consolidate multiple outcome measures in chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Epidemiol 1991; 44: Mahler DA, Harver A. A factor analysis of dyspnea ratings, respiratory muscle strength, and lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 145:

29 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Dispnea Fatica Scale unidimensionali PSICOFISICHE Risposta a situazione/stimolo VAS BORG Scale CLINICHE Anamnestiche mmrc BDI (TDI)

30 Unidimensionali Dispnea Visual Analogic Scale VAS validata solo per la misurazione diretta e non ha valore retroattivo MID = 10 to 20 unità Misura: Entità del sintomo Disagio percepito Variazione nel tempo Oxberry SG, Bland JM, Clark AL, Cleland JG, Johnson MJ. Minimally clinically important difference in chronic breathlessness: ever

31 Unidimensionali Dispnea Fatica SCALE DI BORG 1970 RPE (Rating of Perceived Exertion) 1982 CR10 (Category Ratio 10) c) 0 NESSUNA 0.5 MOLTO MOLTO LIEVE 1 MOLTO LIEVE 2 LIEVE 3 MODERATA 4 PIUTTOSTO INTENSA 5 INTENSA 6 anni 90 7 MOLTO INTENSA Dr Gunnar Borg Psykologiska institutionen Stockholms universitet Modified Borg Scale MOLTO MOLTO INTENSA Borg G, Linderholm H. Exercise performance and perceived exertion in patients with coronary insufficiency, arterial hypertension and vasoregulatory asthenia. Acta Med Scand. 1970;187(1-2): Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):

32 Unidimensionali Dispnea Scala del Medical Research Council mmrc (Fletcher 1959) Scala a 5 punti (0-4) che descrive situazioni della vita quotidiana o livelli di attività che provocano dispnea. Stadiazione BPCO (GOLD 2014) Tendenza a sottostimare Non molto utile per misurare variazioni della dispnea dopo intervento e durante le riacutizzazioni Mancanza di fiato Per favore risponda alla domanda che si riferisce a lei (solo ad una) 0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi 1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una salita leggera 2 Cammino più lentamente della gente della mia stessa età quando vado in piano, oppure mi devo fermare per respirare quando cammino al mio passo in piano 3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per circa 100 metri o pochi minuti 4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando mi vesto o mi spoglio. Fletcher, C., Elmes, P., Fairbairn, M. (1959). The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. Br Med J.2:

33 Multidimensionali Dispnea BDI/TDI Baseline Dyspnea Index / Transition Dyspnea Index (1984) Misura multidimensionale Intervista Buona riproducibilità nel breve e nel lungo termine BDI Dispnea in un determinato momento (nelle precedenti 2 settimane) TDI cambiamento dalle condizioni basali Alterazione funzionale 0-4 Caratteristiche dell attività 0-4 Cambiamento Alterazione funzionale Cambiamento Caratteristiche dell attività Cambiamento Caratteristiche dello sforzo Caratteristiche dello sforzo Totale 0-12 Totale Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agree- ment, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest 1984; 85:

34 Patient Centered Outcomes Valutazione dei sintomi

35 Multidimensionali Dispnea Altre scale Shortness of Breath With Daily Activity Questionaaire (SOBDA) (Wilcox 2010) Global Chest Symptoms Questionnaire (GCSQ) (Partridge 2010) Dyspnea-12 (Yorke 2010) Ma in VERSIONE INGLESE

36 Adattamento linguistico-culturale Equivalenza: Semantica Idiomatica Concettuale Pratica Processo di Adattamento Forward translation Expert panel Back-translation Pre-testing and cognitive interviewing Final version

37 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) QoL / HRQoL Qualità di Vita il divario tra ciò che è desiderato e ciò che è raggiungibile

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39 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) QoL / HRQoL Sintomi QoL La dispnea e la qualità di vita sono fortemente correlate ma molti fattori intervengono nella HRQoL, quindi vanno valutate separatamente e non possono essere reciprocamente dedotte l una dall altra.

40 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) QoL / HRQoL Qualità di Vita correlata alla Salute quantificazione dell impatto della malattia sulla vita di tutti i giorni e sul benessere, in un modo formale e standardizzato Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. Why quality of life should be used in the treatment of patients with respiratory illness. Monaldi Arch Chest Dis 1994;49(1):79-82.

41 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) QoL / HRQoL Qualità di Vita correlata alla Salute Health Status Quality of Life Health- Related Quality of Life Functional Status Curtis RJ et al, 1997

42 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) QoL / HRQoL Ottima Misura di Outcome Correla con rischio riammissione ospedaliera consumo di risorse sanitarie indipendententemente dalle misure fisiologiche e dalla severità della BPCO. Osman LM, Godden DJ, Friend JAR, Legge JS, Douglas JG. Quality of life and hospital re-admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax :

43 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Questionari Generici SIP: Sickness Impact Profile SF-36: Short Form del Medical Outcome Study Euroquol-5D

44 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) Questionari Specifici per Patologie Respiratorie CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) SGRQ (St. George s Respiratory Questionnaire) MRF-28 (Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire) MRF-26 (Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire) IHSQ (The Italian Health Status Questionnaire) CCQ (Clinical COPD Questionnaire) CAT (COPD assessment test)

45 CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) Il CRQ è stato sviluppato nel 1987 da G. Guyatt e coll in Canada. Il CRQ è disponibile in diverse versioni per l intervistatore, per il paziente, con/senza domande standard sulla dispnea 47

46 CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) Primo questionario specifico per pazienti con BPCO (solo per BPCO) Items: 20; Componenti: 4 mancanza di respiro (i pazienti scelgono cinque items che determinano dispnea fra un elenco di 26 attività), fatica (4 items), funzione emotiva (7 items), mastery o senso di controllo sulla malattia (4 items). Modalità: intervista Tempo: 30 minuti per la prima intervista, poi 15 min Risultato: scala di Likert a sette punti (7= miglior stato di salute); punteggio totale = media delle medie in ogni settore MID: 0,5 punti per domanda. Buona affidabilità e sensibilità alle variazioni della salute correlate alla terapia. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987;42: Wijkstra PJ, TenVergert EM, van Altena R, Otten V, Postma DS, Kraan J, Koeter GH. Reliability and validity of the chronic respiratory questionnaire (CRQ). Thorax 1994;49: Lacasse Y., Wong E., Guyatt GH, et al. Meta-analysis ofrespiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:

47 Cardiopulm Phys Ther J. Jun 2008; 19(2): 61 67

48 SGRQ (St. George s Respiratory Questionnaire) Questionario specifico per patologie respiratorie BPCO e non-bpco Modo: auto-somministrabile o somministrabile tramite intervista telefonica Tempo: 15 minuti 50 items (con 76 possibili risposte pesate) 3 sezioni: Sintomi (8 items) nelle precedenti 4 settimane; Attività (16 items) Impatto (26 items) Punteggio: da 0 (miglior livello di salute) a 100% (il più scarso livello di salute). MID: 4 Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure for chronic airflow limitation - the St George s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145: Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George s Respiratory Questionnaire. Resp Med 1991;85(Suppl. B): Carone M, Bertolotti G, Anchisi F, Spagnolatti L, Zotti AM, Jones PW, Donner CF. Il St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ): la versione italiana. Rass Pat App Respir 1999; 14:

49 SGRQ (St. George s Respiratory Questionnaire) Questionario specifico per patologie respiratorie BPCO e non-bpco Misura più sensibile per problematiche respiratorie Trials clinici e farmacologici ed, in genere, negli studi a lungo termine Il SGRQ è completamente standardizzato buona ripetibilità e sensibilità: due volte più sensibile del SIP nel misurare i tipi di risposta alle differenze nell attività della malattia tra i pazienti. due principali differenze con il CRQ: è applicabile sia a pazienti asmatici che BPCO No Likert scale: pz obbligato a decidere tra vero e falso nella maggior parte delle risposte. In questo modo, è stato risolto il problema di eventuali differenze semantiche. Potrebbe non essere appropriato per rivalutazioni a breve termine (< 4 settimane) Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure for chronic airflow limitation - the St George s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145: Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George s Respiratory Questionnaire. Resp Med 1991;85(Suppl. B): Carone M, Bertolotti G, Anchisi F, Spagnolatti L, Zotti AM, Jones PW, Donner CF. Il St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ): la versione italiana. Rass Pat App Respir 1999; 14:

50 Funzione/struttura del corpo (Menomazione) Attività (Disabilità) Participazione (Handicap) QoL / HRQoL CAT COPD Assessment Test

51 CAT (COPD assessment test) Questionario validato per misurare impatto della BPCO sullo STATO DI SALUTE. 8-item Auto-somministrabile Buone proprietà discriminanti Tiene conto di diversi effetti della BPCO sulla salute Buona responsiveness e reliability Buona capacità di registrare il cambiamento nello stato di salute e la risposta al trattamento (anche riabilitativo) Non strumento diagnostico, né sostitutivo di misure strumentali Permette di identificare le aree su cui intervenire - Jones PW, Harding G, Wiklund I, Berry P, Tabberer M, Yu R, Kline Leidy N. Tests of the responsiveness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) assessment TestTM (CAT) following acute exacerbations and pulmonary rehabilitation. Chest 2012; Prepublished on line January Spencer S, Calverley PMA, Burge PS, Jones PW. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD Eur Respir J 2004: 23: Dodd JW, Hogg L, Nolan J, Jefford H, Grant A, Lord VM, Falzon C, Garrod R, Lee C, Polkey MI, Jones PW, Man WD, Hopkinson NS. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax. 2011; 66(5):

52 CAT (COPD asseement test) Punteggio: 0-40 Stadiazione GOLD (2014) in alternativa a mmrc MID non disponibile (molti autori segnalano una variazione di 2 punti sulla base del MCID del SGRQ) Diminuzione di > 1 punto per anno potrebbe segnalare un peggioramento dovuto a riacutizzazioni non segnalate dal pz (rivalutare aderenza a terapie e modalità di utilizzo) Generalmente in fase di riacutizzazione: + 5 punti dalla fase cronica.

53 CAT

54 Costrutti diversi e multidimensionali Capacità di Attività fisica esercizio Tolleranza allo sforzo Stato funzionale - ADL

55 Dimensioni diverse Capacità di esercizio Tolleranza allo sforzo RISERVA FUNZIONALE Fino a dove può arrivare? Stato funzionale - ADL STATO FUNZIONALE Cosa riesce a fare realmente? (controllando sintomi e con adattamenti) Attività fisica Comprende anche ciò che si fa oltre le ADL per essere attivi

56 Scale ADL Italia London Chest Activity of Daily Living (LCADL) Validato con SGRQ, molto sensibile per BPCO grave. (Garrod R, Bestall JC, Paul EA, Wedzicha JA, Jones PW. Development and validation of a standardized measure of activity of daily living with severe COPD: the London Chest Activity of Daily Living scale. Respir Med 2000; 94: Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL) Reparto Geriatrico dell Ospedale di Manchester, validato per pazienti con BPCO grave. (Yohannes AM, Roomi J, Winn Sconnolly MJ. The Manchester Respiratory Activities of Daily Living Questionnaire: development, reliability, and responsiveness to pulmonary rehabilitation. J Am Geriatr Soc 2000; 48: )

57 LCADL 15 items (Igiene personale, Lavori domestici, Attività fisica, Tempo libero) Aggiunti 5 items ITALIANI per evitare effetto pavimento Scala Likert: 0 (= non lo farei comunque) 1 (non ho dispnea, cioè il risultato considerato normale ) 5 (qualcun altro lo fa per me, considerato il massimo della dispnea). La disabiltà desunta dal 2 domande fuori punteggio: Vivi solo? Quanto incide la dispnea sulle sue attività della vita quotidiana? Disabilità: > 20 (parte A + parte B) oppure >15 (parte A per confronto con originale)

58 MRADL 19 items (Mobilità, In cucina, Lavori domestici, Tempo libero) Punteggio: 0 (attività nulla o con aiuto) 1 (attività da solo o da solo con difficoltà) Disabilità: <17 o 19 (secondo il grado di sensibilità e specificità richiesto dallo studio)

59 Lifecorder PLUS Actiwatch Spectrum RT3 DynaPort MoveMonitor Actigraph GT3X SenseWear Armband

60 Le Principali Misure di Risultato dell Intervento FTR Sintomi (dispnea e fatica) VAS, scale di BORG, Performance fisica Autonomia ADL CPT, Test da campo Check- list LINQ (Lung Information Needs Questionnaire) LCADL, MCADL QoL/HRQoL CRQ,SGRQ, CAT, MRF 28, MRF-26, IHSQ, CCQ Cambiamento comportamentale Diari, Activity Monitor,

61 ATTENZIONE A interpretazione e analisi statistica dei punteggi grezzi di scale ordinali Il valore 8 della scala di BORG modificata non corrisponde al doppio della dispnea del valore 4!

62 Come scegliere le scale La scelta tra scale funzionali standardizzate e misure individualizzate dipende da: Validazione per la patologia, per la popolazione in studio Comprensibilità Numero di item Tempo di somministrazione Modalità di somministrazione (intervista o autocompilazione) Metodo di assegnazione dei punteggi Caratteristiche psicometriche Sensibilità al cambiamento nei singoli individui le scale funzionali sono comode (soprattutto se auto-compilate), ma le attività sono predeterminate

63 Risorse per le misure onaires/copd.php

64 Take home Misure essenziali prima e dopo: Sintomi (Dispnea e Fatica) Performance fisica (Capacità di Esercizio, ADL, Attività fisica) Qualità di vita (HRQoL, PRO)

65 Take home Misurare = Valutare? La misurazione è un mezzo non un fine!

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