Qualità e soddisfazione del paziente in sanità

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1 Girolamo Sirchia Qualità e soddisfazione del paziente in sanità Comitato Nazionale Italiano per la Manutenzione (CNIM) Roma, 22 aprile 2009

2 Definizione di qualità in sanità (Institute of Medicine definition of quality Il livello al quale i servizi sanitari per i singoli individui e per le popolazioni aumentano la possibilità di ottenere risultati di salute desiderati e che sono coerenti con le conoscenze professionali correnti

3 Non tutte le persone hanno attitudine ad essere clinici nel senso completo del termine. Potrebbe essere utile un appropriato Insegnamento e una valutazione attitudinale prima della laurea o prima dell Università? [Dienstag JL Relevance and rigor in premedical education NEJM 359, , 2008]

4 Oppure, e forse meglio, un primo periodo di 2-3 anni di residency ospedaliera subito dopo la laurea per consentire una valutazione di attitudine e capacità professionale che consenta l inserimento in una carriera di tipo clinico? [Reed DA et al. Behaviors of highly professional resident physicians. JAMA 300, , 2008 e JAMA 301, , 2008] [Kroenke K Unburdening the difficult clinical encounter Arch. Int. Med. 169, , 2009]

5 In Inghilterra il 10% dei pazienti ricoverati in ospedale ha subito danni riferiti al ricovero [Quality and Safety in Health Care 16,434-9,2007]

6 La TAC è responsabile del 1-2% dei tumori in Usa ed è particolarmente pericolosa per i bambini. Una TAC dell addome o della pelvi eroga radiazioni equivalenti a 500 lastre del torace o a 4,5 anni di esposizioni a radiazioni ambientali, un rischio che si stima provochi tumori fatali in 1 caso su 2000 [Brenner DJ, Hall EJ. Computer tomography. An increasing risk of radiation exposure. NEJM 357, , 2007]

7 È urgente che i giovani medici (studenti, specializzandi, residenti) siano educati a imparare dalla propria pratica, misurare i risultati delle cure, coordinare le cure, rapportarsi e comunicare con altri specialisti e col paziente [Conway PH e Clancy C Transformation of health care at the front line JAMA 301, , 2009]

8 Imparar facendo significa approfondire con i colleghi e sotto la guida di un supervisore (il primario) i temi che emergono nella pratica quotidiana [Batalden P, Davidoff F Teaching quality improvement - The devil is in the details. JAMA 298, , 2007]

9 Per raggiungere questi due obiettivi i medici debbono impegnarsi nel Continuous Professional Development (CPD), e assoggettarsi a periodiche verifiche e al processo di ricertificazione

10 L integrazione degli interventi medici

11 Il buon risultato delle cure non dipende solo dalla capacità professionale dei sanitari, ma anche dall integrazione degli interventi medici

12 L integrazione è il punto di incontro tra capacità professionale ed efficienza, ed è quindi un pilastro della buona sanità

13 L Istituto di Medicina degli USA nel Report Crossing the quality chasm e l OCSE hanno identificato nella scarsa collaborazione, integrazione e coordinamento la maggiore debolezza dei sistemi sanitari [T. Greenhalgh Role of routines in collaborative work in health care organization BMJ 337, , 2008]

14 Il coordinamento va sviluppato a diversi livelli in ordine crescente di complessità: 1) nel reparto, nel dipartimento e tra i dipartimenti 2) tra l ospedale e l extra-ospedale (la rete a decrescente intensità di cura) [Bodenheimer T Coordinating care A perilous journey through the health care system NEJM 358, , 2008]

15 Il Ground Round è un piano di management predefinito per diagnosi e cura che mira a renderle più coerenti ed efficienti [T. Greenhalgh Role of routines in collaborative work in health care organization BMJ 337, , 2008]

16 Gli incontri hanno bisogno di un luogo fisico di incontro, possibilmente piccolo e ciò giustifica in parte lo scarso successo degli incontri virtuali tramite la rete elettronica (idem)

17 In una learning organization gli individui si confrontano con le posizioni dei colleghi sulla conoscenza e sull organizzazione delle cure, pronti a modificare le loro convinzioni se quelle degli altri sono migliori, ed evitando posizioni difensive e aprioristiche. Il segreto è la flessibilità mentale insieme alla conoscenza (idem)

18 La rivoluzione in sanità: L Integrated delivery system [Ham C., BMJ 336, 805, 2008]

19 Chris Ham (professore di gestione sanitaria all Università di Birmingham ed ex capo dell unità strategica del Dipartimento Sanità del UK) ritiene che la divisione tra chi acquista (ASL) e chi vende servizi sanitari non funziona bene, perché la politica non rinuncia ad intervenire in questo quasi-mercato e a distorcerlo più di quanto già non sia. Migliore sarebbe la soluzione di far competere tra loro non i singoli erogatori di servizi sanitari (ospedali) ma sistemi integrati e completi di assistenza sanitaria globale, sul modello delle Kaiser Permanente in USA. (cfr Citato da N. Timmius Decision to split the role of purchaser and provider may end up in the dustbin BMJ 336, 979, 2008)

20 L ASL potrebbe diventare un sistema integrato e coordinato dove i vari livelli di cura (MMG, centri territoriali di diagnosi e cura, istituti di riabilitazione, ospedali locali) operano in sintonia e appartengono ad una unica organizzazione (la ASL). Anche il socio-sanitario (RSA, domicilio) deve far parte di questa organizzazione. La ASL diviene così una unica azienda, con proprio personale e con contratti che lasciano margini per migliorare il minimo nazionale.

21 Il cittadino sarebbe libero di farsi curare in una qualunque ASL, ma con una cura integrale dal MMG all ospedale locale. Così le ASL e non i singoli suoi componenti competono tra loro circa il valore delle prestazioni sanitarie definite dagli outcomes dei processi di cura e prevenzione e dal loro costo-efficacia. I policlinici e gli IRCCS rimangono strutture di interesse nazionale, riunite in rete. [Ham C, BMJ 336, 805, 2008

22 Il Case management Un pilastro della qualità risiede nel monitoraggio attivo e nel counselling delle malattie croniche (tipicamente il diabete). La definizione di un piano terapeutico con il malato e il sostegno agli interventi di diagnosi e cura ad intervalli prefissati (specie se attraverso strumenti informatici) configurano un modello di assistenza medica ai pazienti cronici assai utile e gradito ai pazienti, nonché un risparmio di risorse che nasce da una migliore prevenzione delle complicanze oltre che dalla riduzione delle duplicazioni e prestazioni inutili. [Jack BW et al A re-engineered hospital discharge program to decrease re-hospitalization Ann Intern Med. 150, , 2009]

23 Il miglioramento continuo della qualità in sanità

24 I programmi di miglioramento della qualità trovano resistenza ad essere applicati. Boat T et al. From Waste to Value in Health care JAMA 299,568,2008

25 Il risultato è che i costi della non qualità sono altissimi e arrivano al 50% della spesa sanitaria. [Boat TF et all From waste to value in health care JAMA 299,568-71,2008]

26 Un rimedio importante è insegnare qualità e miglioramento di qualità, fare ricerca nel settore e pubblicare i risultati se scientificamente ottenuti, incentivare in vari modi la ricerca e i risultati importanti e trasferibili. Oggi meno dello 0,1% della spesa sanitaria totale è dedicata alla ricerca sui servizi sanitari e sulla loro qualità [Dougherty D e Conway PH The 3T s road map to transforme US health care JAMA 299, , 2008]

27 La misura della qualità

28 Oggi i criteri per la misura della qualità e per la sua pubblicizzazione sono solo in piccola parte validi e vi è la tendenza di tutti gli ospedali a vantare la propria qualità basata su misure interne

29 Misura della qualità Misura degli outcome Misura tramite indicatori di processo Misura dell inappropriatezza e degli sprechi Misura della soddisfazione del paziente

30 La qualità percepita [Elwyn G. et al BMJ 335, , 2007] Le industrie di servizio sanno che il successo dipende da tre fattori 1) Fuoco di attenzione sul cliente 2) Prodotti e servizi disegnati con il cliente 3) Comunicazione interpersonale positiva

31 Qualità percepita I PROMS (Patient Reported Outcome Measures) misurano in modo efficace il miglioramento soggettivo in salute del paziente e ne aumentano la soddisfazione. [Browne et al PROMS Report Citato da Wallance Owen. BMJ 336, 344, 2008] [Timmins N NHS goes to the Proms BMJ 336, , 2008] [Garratt A Patient reported outcome measures in trials. Are widely available, but need to be standardised and used appropriately BMJ 338, , 2009]

32 Conclusioni

33 La qualità è l atteggiamento mentale di fare la cosa giusta, al momento giusto, per la persona giusta e farla bene la prima volta

34 Nella visione moderna, la cultura della qualità (l atteggiamento mentale) deve essere presente prima e più di tutti nei dirigenti

35 La qualità e la sicurezza si ottengono e si migliorano con la metodologia dei piccoli passi continui (Kaizen)

36 La qualità e la sicurezza in sanità dipendono in ugual misura dai medici (e dal restante personale sanitario), che devono continuamente lavorare per migliorare la performance, e da coloro che sono preposti ad assicurare il miglioramento continuo dei macro e dei microsistemi organizzativi e gestionali (Holmboe E.S. et al JAMA 299,338-40,2008)

37 In Italia entrambi gli aspetti vanno riconsiderati, ed è necessario a questo fine una maggior consapevolezza dei medici e dell opinione pubblica che meglio indirizzi la politica sanitaria

38 La politica ha 3 obblighi in sanità 1) Massimizzare l efficienza dei servizi sanitari 2) Investire quanto più possibile per conseguire gli obiettivi di salute della popolazione (previamente determinati) 3) Assicurare un equa allogazione delle risorse [Warham JF, Sulmasy D Improving the quality of health care Who is responsible for what? JAMA 301, , 2009]

39 E dovrebbe evitare tre fattori: a) la non conoscenza delle esperienze altrui b) l improvvisazione c) le riforme intese come grandi e repentini cambiamenti, spesso utopiche ed ideologiche, senza una valutazione dei vantaggi e degli svantaggi che possono derivarne e senza piani puntuali di attuazione e di verifica [Delamothe J A fairly happy birthday BMJ 337, 25-29, 2008]

40 Dieci proposte per un servizio sanitario migliore (D. Berwick A transatlantic review of the NHS at 60. BMJ 337, , 2008) 1. Mettere il paziente al centro del sistema, che significa Nulla che mi riguarda senza il mio parere 2. Smettere di riformare 3. Ripensare i servizi locali (territoriali) 4. Ripensare le cure primarie e la medicina generale 5. Sfuggire alla tentazione delle forze di mercato e della competizione

41 6. Evitare come la peste la fornitura di servizi guidata dall offerta (con la conseguente iper-offerta) 7. Usare un approccio integrato dei poteri per definire e misurare la qualità (poteri e responsabilità chiari dei centri di comando) 8. Sanare il conflitto tra medici e managers 9. Preparare il personale per il futuro, non per il passato. Ciò significa ragionare in una logica di sistema, con priorità come la sicurezza del paziente, il lavoro di gruppo, il miglioramento continuo della qualità e dell efficienza, la cultura della misura e del dato 10. Mirare a dare salute, non solo cure

42 Le mie proposte In Italia sarebbe utile avviare il cambiamento del sistema sanitario avviando con metodo scientifico poche iniziative, a tre livelli

43 1) Nei dipartimenti a) Attivazione del Grand Round interdipartimentale (con definizione del percorso diagnostico-terapeutico per i pazienti più complessi. Riconoscimento dei crediti ECM ai partecipanti. Assistenza al gruppo di una persona formata ad hoc. Creazione dell e-portfolio individuale dei medici e suo riconoscimento)

44 b) Attivazione del piano di dimissione dall ospedale, che comprenda un adeguata informazione sulla diagnosi e la cura, un organizzato raccordo con i servizi extraospedalieri, un contatto ripetuto reparto-paziente dopo la dimissione [Jack B. et al A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization Arch. Int. Med 150, , 2009]

45 2) Nell Ospedale a) Delega al Dipartimento della governance clinica, ossia dei poteri e delle responsabilità della performance clinica, intesa come qualità degli outcomes (e/o dei processi), efficienza ed appropriatezza, includendo l aggiornamento misurabile del personale (e-portfolio)

46 b) Prevenzione degli errori sanitari riferita a pochi ambiti: farmaci pericolosi, check list chirurgica, prevenzione delle trombosi venose profonde, prevenzione delle infezioni post-chirurgiche, prevenzione delle infezioni dei cateteri centrali [Feinmann J Safety first BMJ 338, , 2009]

47 3) Nelle ASL Creazione di reti integrate a decrescente intensità di cura (ospedale, istituti di riabilitazione, RSA, UTAP, domicilio). Ogni rete diverrebbe un azienda e potrebbe competere con altre reti sul valore di salute dei pazienti trattati [Light D, Dixon M Making the NHS more like Kaiser- Permanente. BMJ 328, , 2004] [Ham C Competition and integration in the English NHS BMJ 336, 805-7, 2008]

48 Altre 2 importanti iniziative da studiare 1) A livello regionale. Rendere la direzione generale della salute e dell assistenza sociale e tutta la relativa gestione indipendente dal potere politico, cui sarebbe riservato il suo ruolo più proprio di indirizzo e controllo (ma non di nomina) della struttura gestionale. Affidare ad un organismo terzo indipendente la misura dei risultati, lo studio e le proposte alla Giunta Regionale di miglioramento continuo del sistema

49 2) A livello dello Stato. Riportare in capo allo Stato Centrale la piena responsabilità della prevenzione e delle misure di salute pubblica, dotandolo di un apposito fondo distinto dal fondo sanitario delle regioni (riservato alla organizzazione e gestione dei servizi sanitari e sociali alla persona) senza ulteriori oneri a carico del bilancio statale

50 Scopi di queste due ultime proposte: La prima a) Estromettere la politica dalla gestione spicciola della sanità b) Dare maggior contenuto tecnico-scientifico alle iniziative e al disegno del servizio sanitario regionale La seconda Rafforzare le iniziative di salute pubblica, che troppo spesso soccombe agli interressi organizzati di settore (vedi alimentazione, ambiente, fumo, alcool, ecc.)

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