Dipartimento Integrato Materno-Infantile UO di Ginecologia e Ostetricia Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

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1 Il parto nelle precesarizzate Dott.ssa E. Petrella Prof. F. Facchinetti Dipartimento Integrato Materno-Infantile UO di Ginecologia e Ostetricia Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

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3 Epidemiologia dei tagli cesarei in Europa Italia: 11% nel % nel 2008

4 Variabilità inter-regionale regionale

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6 Differenze intra-regionali regionali tra i punti nascita per: - tipologia amministrativa - volume di attività - 60,5% nelle strutture private accreditate - 75% nelle strutture private non accreditate

7 Robson Class V: previous CS, single, at term, cephalic Expected CS if 80% of TOL with 70% Vaginal deliveries E.R. (23.1%), Piedmont (23.5%), Campania (25.6%).

8 Nella popolazione generale il taglio cesareo è concepito come una pratica sicura per la madre e per il feto

9 Studio WHOGS Souza JP et al. BMC Med 2010

10 Souza JP et al. BMC Med 2010

11 Non esistono trials randomizzati che confrontino sicurezza, complicanze e morbilità/morbiditàmorbidità materno-fetale tra: - TC iterativo elettivo - Travaglio di parto (TOLAC) Vaginal delivery Cesarean delivery La complicanza principale associata al travaglio di parto dopo un precedente TC è la ROTTURA D UTERO

12 Il rischio di rottura d utero in chi affronta un travaglio di parto dopo un precedente TC è dello 0.7%. Tale rischio aumenta con : - induzione al travaglio di parto/augmentation con Oxt - febbre puerperale dopo il precedente TC - più di un precedente TC - isterotomia verticale - precedente rottura d utero - intervallo tra i due parti < 18 mesi - età materna > 30 aa Isterotomia e isterorrafia Berghella V. Evidence based guidelines. 2007

13 Morbidità e mortalità perinatale in seguito a rottura d utero - 33% rischio di ph < % rischio di trasferimento in TIN - 6% rischio di encefalopatia ipossico/ischemica - 1.8% rischio di morte neonatale morte perinatale causata da rottura d utero 1 : Berghella V. Evidence based guidelines. 2007

14 Il travaglio di parto in pazienti precesarizzate (TOLAC) a) dove? Informare la donna sui potenziali rischi del TOLAC (ACOG, RCOG): - > rischio di rottura d utero - < probabilità di successo del VBAC Siccome la rottura d utero ed altre complicanze associate al TOLAC sono imprevedibili, si raccomanda che esso avvenga in strutture capaci di fornire un adeguata assistenza alla donna in condizioni di emergenza (ACOG). Il TOLAC dovrebbe essere affrontato in strutture capaci di predisporre un TC in condizioni di emergenza (SOGC). Il TOLAC dovrebbe essere proposto a tutte le donne che affrontano una gravidanza dopo un precedente TC, in assenza di controindicazioni allo stesso (LG ISS). In assenza di controindicazioni al TOLAC e dopo aver fornito indicazioni precise su potenziali rischi e benefici, il RCOG raccomanda di proporre il TOLAC.

15 Dopo un Taglio Cesareo, a tutte le donne in cui: Non vi siano controindicazioni assolute al parto vaginale L isterotomia e l isterorrafia nel precedente TC siano state trasversali basse

16 Vi è un alta percentuale di successo del parto per via vaginale dopo un precedente TC!! La probabilità di successo del TOLAC è: 60-80% 72-76% American College of Obstetricians & Gynecology,2010 Royal College of Obst and Gynaec, 2007 A Modena su 1025 travagli, il 71,5% partorisce per via vaginale. Policlinico di Modena Se si ha già avuto un parto vaginale, la probabilità di successo del TOLAC diventa del 87%-90% Royal College of Obst and Gynaec, 2007 I fattori associati ad una inferiore probabilità di successo del TOLAC (40%): induzione del travaglio nessun precedente parto vaginale BMI>30 precedente TC per distocia Royal College of Obst and Gynaec, 2007

17 Obstet Gynecol 2007 William A. Grobman Professore associato di Ostetricia e Ginecologia Medicina Materno Fetale. Institute for Healthcare Studies and Preventive Medicine. Chicago

18 La maggior parte dei fattori individuali predittivi della probabilità di successo del VBAC sono rilevabili alla prima visita della paziente! 19 centri appartenenti al National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network dal 1999 al 2002 Criteri di inclusione 1 PRECEDENTE TC Gravidanza singola Presentazione di vertice del feto Isterotomia trasversale bassa nel precedente TC TOL dopo 36+6/37 settimane di gestazione Criterio di esclusione: MEF

19 Di donne incluse nello studio (73%) hanno avuto un VBAC

20 RISULTATI * Giovane età * Basso BMI *più parti vaginali consecutivi dopo il TC *storia di parto vaginale * Indicazione non ricorrenti del TC

21 NOMOGRAMMA WA Grobman et al. Obstet & Gynecol. 2007

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23 1) Questo modello NON può essere utilizzato per predire l outcome di tutte le donne che vogliono tentare un TOLAC (non valido ad esempio per i parti pretermine operleprecesarizzateconpiùdi1pregressotc) 2) Per analisi future è opportuno accertare che questi parametri siano equamente validi per popolazioni diverse dalla popolazione americana 3) La predittività di successo del VBAC calcolata da questi modelli potrebbe essere modificata da fattori che si verificano vicino al termine di gravidanza Necessità di INDUZIONE AL TRAVAGLIO DI PARTO

24 Induzione al travaglio di parto (IOL) in pazienti precesarizzate b) come? Le Prostaglandine possono essere utilizzate, - Non il Misoprostolo (ACOG, SOGC), - Non eccedendo le dosi raccomandate per la sicurezza della donna (RCOG) L induzione meccanica con catetere intracervicale è una valida opzione per le donne con Bishop sfavorevole (ACOG) L induzione meccanica dovrebbe essere l opzione di scelta per l induzione al travaglio di parto nelle precesarizzate (RANZCOG)

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26 Travaglio spontaneo Travaglio indotto (ALTRO) Travaglio indotto (PG +/-Oxt) N %0 N %0 N %0 NEJM 2001 (US) NEJM 2004 (US) BMJ 2004 (Scotland) AJOG 2000 (US) AJOG 1999 (US) BJOG 2010 (N) BJOG 2004 (I) BJOG 2005 (UK) , , , , (Oxt) 10, , , , , ,5 129 (Foley) 7, , , ,5 862 (mecc) 555 (Oxt) 5,8 7, , ,0 70 (Oxt) 0, , (Oxt) 22, ,4 AJP 2010 (US) , (Oxt) 14, ,0 TOT 328/ / /8.478

27 Incidenza di rottura d utero Travaglio spontaneo Travaglio indotto con PG+/-Oxt 328/ / % 1.14% Travaglio indotto con Oxt 63/ % Travaglio indotto con altro 34/ %

28 CONCLUSIONI Per la madre, le complicanze più gravi del travaglio di parto dopo TC sono: Rottura d utero Deiscenza della sutura isterotomica TC d emergenza!! Il travaglio di parto vs il TC elettivo, presenta un aumentato rischio per rottura o deiescenza della sutura isterotomica. Il rischio di rottura d utero è molto raro fra 22 e 74 casi ogni Un VBAC vs TC iterativo elettivo, riduce il rischio nelle future gravidanze di: Isterectomia Lesioni vescicali Trasfusioni di EC Infezioni Anomalie dell inserzione placentare travagli di parto! American College of Obstetricians & Gynecology, 2010 Royal College of Obst and Gynaec 2007

29 COME COMUNICARE Gent.le Sig.ra se in questa gravidanza affronta un travaglio di parto, il rischio di rottura d utero aumenta del 50% Oppure

30 Il suo rischio di rottura d utero è.. OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

31 COME COMUNICARE Gent.le Sig.ra se il suo travaglio viene indotto, il rischio di rottura d utero aumenta del 100% Oppure

32 Gent.le Sig.ra, se induciamo il suo travaglio, il rischio di rottura d utero è questo OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO e questa struttura è in grado di affrontare l emergenza!

33 Grazie per l attenzione!!

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36 Maternal health outcome of induction of NO PREGRESSO PARTO VAGINALE labour PREGRESSO PARTO VAGINALE Rottura d utero Travaglio indotto Meccanico 0/38 -PG 0/97 -Oxt 21 (1,8) -Oxt+ PG 5 (1,2) Travaglio spontaneo 4431 OR 26 (1,5) 37 (0,8) 1, (1,11-3,05) 2,19 (1,28-3,76) 1,47 (0,57-3,76) Isterectomia 6 (0,4) 4 (0,1) 3,92 (1,10-13,9) 13,9) Travaglio indotto 1558 Travaglio spontaneo 4088 OR 9 (0,6) 17 (0,4) 1,39 0/46 0/43 8 (0,6) 1 (0,5) (0,62-3,13) 1,53 (0,66-3,54) 1,17 (0,16-8,86) 2 (0,1) 6 (0,1) 0,87 (0,18-4,34) Grobman WA et al, Obstet & gynecol 2007

37 Studio condotto dall Università di Galveston, Texas, da gennaio 2002 ad agosto 2007 CRITERI DI INCLUSIONE: 1 pregresso TC isterotomia trasversale bassa gravidanza singola presentazione di vertice del feto gravidanzaaterminetra36+ 6 /37settimane Il modello predittivo include: - età materna BMI pre-gravidico etnia precedente parto vaginale precedente VBAC indicazioni al TC Obstet Gynecol 2009

38 RISULTATI Di 502 pazienti, 262 (52,2%) hanno effettuato un VBAC

39 VALIDAZIONE I punti stimati sono 10-20% più bassi rispetto a quelli predetti

40 VALIDAZIONE

41 Rispetto al parto vaginale, ripetere il TC si associa a maggiori complicanze quali: complicanze respiratorie del neonato infezioni serie complicanze chirurgiche (rare) aumento delle complicanze nelle gravidanze successive I problemi respiratori del neonato si verificano più frequentemente dopo TC elettivo ( %) che dopo TdP ( %). Placenta accreta presente in 0.24%,0.31%, 0.57% dei casi di primo, secondo, terzo TC; In donne con placenta previa, placenta accreta presente in 3%, 11%, 40%,61%, 67% rispettivamente del primo, secondo, terzo, quarto, quinto o più TC ripetuti. Royal College of Obst and Gynaec 2007

42 Knowledge in the past millenium (ten observational studies) PGE2 Oxytocin Vaginal delivery Scar disruption OR=0.45 OR= % CI % CI OR= % CI OR= % CI Misoprostol - OR= % CI L. Sanchez-Ramos et al. Clin. Obstet. Gynecol.2000

43 Fattori di rischio per la rottura d utero Uterine rupture No uterine rupture OR P value Età 31,95 (33) 30,61 (31) 1,05 (1,01-1,09) 0,01 Non-white 37 (27,8) 293 (44,0) 0,49 (0,32-0,75) <0,001 Precedente parto vaginale 25(18,7) 251(37,7) 0,38 (0,23-0,62) <0,001 Peso > 4000 g 21 (17,3) 78 (12,9) 1,41 (0,83-2,39) NS Travaglio indotto 69 (51,4) 230 (34,7) 3,68 (2,21-6,14) <0,0001 Augmentation 43 (32,0) 162 (24,4) 3,26 (1,88-5,64) <0,0001 Oxt 37 (27,6) 188 (28,2) 1,25 (0,81-1,92) 0,3 PG 3 (2,24) 25 (3,7) 0,7 (0,22-2,58) 0,6 PG + Oxt 26 (19,4) 22 (3,3) 7,47 (4,01-13,93) <0,0001 Macones A. et al, AJOG 2005