SINOSSI DEL PROTOCOLLO OMB Codice EudraCT

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1 SINOSSI DEL PROTOCOLLO OMB PROLONG: Phase III Trial in Relapsed CLL Of a MonocLonal Antibody Ofatumumab maintenance therapy to delay progression vs observation Titolo dello studio: Studio di fase III, in aperto, randomizzato, multicentrico per confrontare la terapia di mantenimento con ofatumumab vs nessun trattamento in soggetti con leucemia linfocitica cronica recidiva (CLL) che hanno risposto alla terapia di induzione. A phase III, open label, randomized, multicenter trial of ofatumumab maintenance treatment versus no further treatment in subjects with relapsed chronic lymphocytic leukemia (CLL) who have responded to induction therapy. CONFIDENZIALE Pagina 1 di 23

2 INTRODUZIONE Leucemia linfocitica cronica (CLL) La Leucemia Linfocitica Cronica (B-CLL, CLL) a cellule B è un disturbo ematopoietico clonale, caratterizzato da proliferazioni ed accumulo di piccoli linfociti. Questa malattia è una neoplasia ematologica di eziologia sconosciuta caratterizzata dalla presenza di linfociti B monomorfici piccoli e rotondi, nel sangue periferico, nel midollo osseo e nei linfonodi. Essi esprimono in modo anormale marcatori di superficie dei linfociti T (CD5+) e dei linfociti B (CD19+, CD23+), con una bassa espressione del CD20, distinguendoli da altre malattie che coinvolgono le cellule B. Durante gli ultimi dieci anni, nuove scoperte indicano che la CLL deriva da linfociti B maturi stimolati dall antigene che o evitano la morte cellulare attraverso l effetto di segnali esterni o muoiono per apoptosi, ma sono sostituiti da precursori di cellule proliferanti. La CLL è il tipo di leucemia più comune nel mondo occidentale e rappresenta il 40% di tutti i tipi di leucemia in soggetti d età superiore ai 65 anni. Si stima che solo in US sia stata diagnosticata a adulti (8.750 uomini e donne) e che nel 2008 siano morti di CLL adulti. La CLL presenta un decorso clinico variabile con tempi di sopravvivenza che vanno da mesi ad anni. La sopravvivenza media nella popolazione con CLL dal momento della diagnosi è di circa 10 anni, e diminuisce a 18 mesi in pazienti in stadio avanzato e a 9-13 mesi nei casi di CLL refrattaria a fludarabina. I sistemi clinici tradizionali di stadiazione secondo Rai e Binet sono i più semplici e ancora i migliori mezzi validati per la valutazione della prognosi dei pazienti con CLL. Rimane comunque una sostanziale eterogeneità nel corso della malattia all interno degli stadi definiti della malattia. Negli ultimi anni sono stati identificati marcatori molecolari e cellulari che sono stati correlati con l aggressività della malattia (per esempio: anormalità citogenetiche, CD38, ZAP-70, beta-2-microglobulina, stato mutazionale dei geni IgV H ), e che consentono di stratificare ulteriormente i pazienti in gruppi di rischio. Sfortunatamente finora questi parametri hanno solo un uso limitato nella determinazione di quando e quale tipo di terapia usare. Un eccezione è la delezione di p53 che permette di prevedere mancata risposta agli analoghi purinici, come fludarabina, e una prognosi sfavorevole, mentre non è predittiva per la risposta a particolari terapie. La prevalenza di CLL aumenta con l età e al momento della diagnosi l età media dei soggetti varia dai 65 ai 70 anni. Circa il 50% dei pazienti inizialmente sono asintomatici e prima che sia necessario un trattamento vengono tenuti sotto osservazione per parecchio tempo. Quindi oltre la metà dei pazienti che alla fine richiedono terapia hanno più di 70 anni. Trattamento della Leucemia Linfocitica Cronica Durante le ultime due decadi, il trattamento della CLL è passato da una semplice terapia palliativa dei sintomi al raggiungimento del massimo controllo della malattia e di conseguenza il prolungamento della sopravvivenza. La prima generazione di studi clinici, che valutava la chemioterapia con un agente singolo, è stata seguita dalla seconda generazione di studi clinici che hanno valutato la chemioterapia di combinazione ma che non hanno dimostrato una differenza significativa nella sopravvivenza complessiva. I soggetti che, hanno ricevuto una monochemioterapia o una polichemiocherapia hanno avuto tossicità diverse. Attualmente, FCR (fludarabina, ciclofosfamide e rituximab) sembra essere il regime più potente, sia nei pazienti non trattati precedentemente che in quelli che hanno recidivato. In generale, la maggior parte degli studi clinici, hanno criteri di eleggibilità che spesso escludono i soggetti con più di 65 anni e quelli con funzionalità organiche non ottimali. Questo causa una limitazione nel valutare l idoneità di questi regimi terapeutici, per quanto riguarda la loro efficacia e tollerabilità, per il trattamento di pazienti non selezionati che nella pratica clinica sono principalmente anziani e con salute cagionevole. Nonostante numerosi studi con diverse terapie, abbiano dimostrato tassi di risposta complessiva e completa nei pazienti con CLL non trattati/recidivati o con CLL refrattaria, non c è un trattamento curativo e la malattia è classificata come recidivante. In questo momento non c è una terapia di mantenimento che permetta di prolungare il tempo fra le recidive migliorando la qualità della vita o la sopravvivenza complessiva. Pagina 2 di 23

3 Il comportamento biologico della CLL è simile a quello del linfoma follicolare (FL), che è una malattia è incurabile e il cui decorso clinico è caratterizzato da un alta percentuale di recidive. Dopo la recidiva, sia la percentuale di risposta che la sopravvivenza libera da progressione, dopo il successivo regime di salvataggio, diminuiscono costantemente. Recentemente, in pazienti con FL recidivante, il trattamento di mantenimento con mab CD20 chimerico, rituximab, ha portato a una PFS mediana di 51.5 mesi vs i 14.9 mesi dei pazienti che venivano solo osservati (p<0.01). Il miglioramento della PFS era stato notato indipendentemente dal trattamento di induzione (CHOP vs R-CHOP). Il mantenimento con rituximab, inoltre, ha anche aumentato la sopravvivenza complessiva a 3 anni (85% vs 77%, p=0.11). Simili risultat,i in termini di miglioramento della PFS e di sopravvivenza complessiva, sono stati osservati nella terapia di mantenimento con rituximab nei pazienti con FL. Rituximab in monoterapia non è molto efficace in pazienti con CLL non trattati o recidivati (probabilmente a causa dell espressione relativamente bassa di CD20 sulle cellule CLL). Un recente studio, di piccole dimensioni, che valutava l utilizzo di rituximab come terapia di consolidamento e mantenimento invece, ha mostrato una durata della risposta significativamente più lunga nei pazienti con malattia residua minima (MRD) positiva nella prima remissione dopo induzione con fludarabina. Ofatumumab Ofatumumab è un anticorpo monoclonale completamente umano (mab), IgG1κ, il cui target è un unico epitopo il CD20. Da ciò risulta che ofatumumab ha una forte affinità di legame per i CD20, una velocità di dissociazione lenta, e un incremento della lisi delle cellule tumorali dovuta a una maggiore attività della CDC (Citotossicità Complemento-Dipendente) e un attività simile all ADCC (Citotossicità Cellula-Mediata Anticorpo-Dipendente), specialmente nelle cellule con una bassa espressione di CD20. Nella B-CLL, l obiettivo del trattamento è raggiungere una completa anormale deplezione delle cellule B nel sangue e indurre una risposta obiettiva nei linfonodi. In uno studio di fase I dose-ranging nel quale diversi dosaggi di ofatumumab (500 mg (n=3), 1000 mg (n=3) e 2000 mg (n=27)) venivano somministrati 1 volta alla settimana per 4 settimane si è osservato con il dosaggio più alto una PR del 50% in pazienti con CLL recidiva. La risposta obiettiva si correlava in modo significativo con la concentrazione massima osservata (Cmax), con la concentrazione minima osservata (Cmin), con l area sotto la curva concentrazione/tempo (AUC), con l emivita (t½) e gli endpoint di sopravvivenza correlavano con l esposizione. La MTD (massima dose tollerata) non è stata raggiunta e il trattamento è risultato ben tollerato. Gli eventi avversi sono stati limitati a: reazioni all infusione di Grado 1-2 (facilmente gestiti con la premeditazione), neutropenia di Grado 3-4 (verificata solo nel 6% dei pazienti) e infezioni non-opportunistiche di Grado 1-2 (nel 51% dei pazienti). L analisi ad interim per lo studio pivotale ha valutato 154 pazienti con CLL refrattaria (Studio Hx-CD20-406). Nei 138 pazienti valutabili, circa la metà (59) era refrattaria sia a fludarabina che a alemtuzumab a causa di una massa voluminosa ai linfonodi. Un tasso di risposta obiettiva del 50% (30 risposte parziali) è stato ottenuto nel gruppo di soggetti refrattari a fludarabina e alemtuzumab, e del 44 % nel gruppo di soggetti refrattari a fludarabina (incluse 1 risposta completa e 34 risposte parziali). In questo studio, ofatumumab è stato generalemente ben tollerato dai pazienti. Gli eventi avversi più frequenti (frequenza> 15%) sono stati piressia, diarrea, affaticamento, tosse, neutropenia, anemia e polmonite. Non sono stati evidenziati eventi inattesi sulla sicurezza. Razionale Lo scopo di questo studio è valutare il beneficio ottenuto da un trattamento di mantenimento con ofatumumab in soggetti in remissione da CLL recidiva sulla base di: 1. Similitudini nel comportamento biologico tra CLL e FL 2. Trattamento di mantenimento con mab anti-cd20 (che nella FL è lo standard terapeutico) 3. Risultati in uno studio di fase II con rituximab in induzione e in mantenimento che hanno mostrato un prolungamento della PFS in pazienti con CLL MRD-positiva in prima remissione dopo fludarabina Pagina 3 di 23

4 4. Ofatumumab ha un attività superiore in vitro contro le cellule CLL, e 5. Ofatumumab si è dimostrato efficace anche in monoterapia nella CLL recidiva (studio Hx- CD20-406). DISEGNO DELLO STUDIO Questo è uno studio di fase III in aperto, a due bracci, randomizzato con ofatumumab vs nessun trattamento in soggetti che sono in CR o PR dopo 1 o 2 trattamenti per CLL recidiva. Un totale di 583 soggetti verranno screenati (532 randomizzati 1:1) per ottenere 478 soggetti valutabili (assumendo 10% screening failure e 10% di drop out). Figura 1 Disegno dello studio Fase di Screening I soggetti dovranno firmare il consenso informato prima di qualsiasi valutazione riguardante il protocollo. Per determinare lo status della malattia al basale e per verificare l eligibilità nello studio verranno prelevati campioni di sangue, effettuato l esame fisico, TAC e esame del midollo osseo. Tutti gli esami devono essere eseguiti < 14 giorni precedenti la prima somministrazione di ofatumumab, ad eccezione della TAC e dell esame del midollo osseo che possono essere effettuati < 6 settimane precedenti la prima somministrazione di ofatumumab. Randomizzazione e Stratificazione I soggetti verranno randomizzati in rapporto 1:1 nei due bracci di trattamento A o B. I soggetti alla randomizzazione verranno stratificati in base a: 1. CR o PR al momento dell ingresso nello studio 2. Numero di precedenti trattamenti di induzione 3. Tipo di trattamento precedente: chemoimmunoterapia, monoterapia solo con agenti alchilanti, o altri trattamenti. Fase di Trattamento I soggetti randomizzati nel Braccio A riceveranno ofatumumab mentre i soggetti randomizzati nel Braccio B non riceveranno nessun trattamento (cioè, verranno solo osservati). Pagina 4 di 23

5 Braccio A: Ofatumumab: Ciclo 1/Settimana 1: 300 mg IV Ciclo 1/ Settimana 2: 1000 mg IV Cicli successivi: 1000 mg IV (dopo la prima dose da 1000 mg, 1 dose ogni 8 settimane fino a 2 anni) Braccio B: Nessun trattamento (osservazione e valutazioni come per il braccio A) Le valutazioni, dello stato della malattia, per determinare la risposta o la progressione, saranno effettuate approssimativamente ogni 8 settimane fino a 2 anni per entrambi i bracci dello studio in accordo con i criteri NCI e includeranno: Esame fisico che comprende valutazione dei linfonodi, misurazione di milza e fegato e analisi dei sintomi costituzionali Valutazione della conta ematica e conta leucocitaria differenziata (sia in percentuale che in valore assoluto) Verrà eseguito, come da standard terapeutico nella pratica oncologica, il monitoraggio e il trattamento della Sindrome da lisi tumorale (TLS). Ai soggetti saranno fatti compilare i questionari, Patient Reported Outcome (PRO) (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CLL16, EQ-5D) alla visita basale (Visita di Screening), al Ciclo 4 Giorno 85 e alla fine delle visite di trattamento/follow-up. I soggetti dovranno compilare anche un Questionario sul Cambiamento nello Stato di Salute a tutte le visite successive alla visita di screening. Fase di Follow-up Le valutazioni di sopravvivenza e di stato della malattia (esame fisico e valutazione dei campioni di sangue periferico) verranno eseguite ogni 3 mesi per 5 anni dopo l ultimo trattamento. L esame del midollo osseo per confermare la CR è richiesto almeno 2 mesi dopo l ultimo trattamento. I risultati precedenti potranno essere utilizzati o se non sono disponibili, un esame midollare dovrà essere effettuato allo screening. Se la risposta di un soggetto durante lo studio sarà CR sono richieste le valutazioni midollari per un confermare la CR almeno 2 mesi dopo la risposta come previsto del IWCLL NCI_WG: Verranno eseguite anche valutazioni della malattia residua minima (MRD) per dimostrare la CR. I soggetti con MRD negativo dovranno eseguire esami di valutazione della MRD di follow-up, sul sangue periferico, fino a quando l MRD diventa positivo. Inoltre le TAC sono richieste per confermare una nuova CR allo screening, annualmente durante lo studio e a progressione di malattia. I soggetti che andranno in progressione di malattia saranno seguiti per la sopravvivenza fino al completamento dello studio. Le valutazioni di follow-up dopo progressione di malattia durante la fase di trattamento, valuteranno la sopravvivenza, la data della successiva terapia per CLL, il tipo di terapia e la risposta alla terapia. I questionari PRO (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CLL16, EQ-5D and a Health Change Questionnaire) dovranno essere completati dai soggetti a tutte le visite di Follow-up. DISCUSSIONE DEL DISEGNO RAZIONALE DEL DOSAGGIO Pagina 5 di 23

6 Come discusso nel razionale, la CLL è caratterizzata da recidive e attualmente non c è una terapia di mantenimento approvata. Questo studio valuterà l utilizzo di ofatumumab come trattamento di mantenimento in pazienti che hanno ricevuto 1/2 trattamenti per la CLL. I soggetti saranno randomizzati a ricevere ofatumumab o nessun trattamento in rapporto 1:1 per fornire un confronto diretto fra trattamento vs osservazione (attuale pratica terapeutica standard). Lo studio non utilizzerà placebo e non sarà in cieco poiché le reazioni all infusione a ofatumumab non permetterebbero di mantenere il cieco. Poiché gli enpoint dello studio sono oggettivi, questo non influenzerà l interpretazione dello studio. Il disegno dello studio è considerato sufficiente per avere una potenza dell 80% che permetterà di rilevare una differenza clinicamente significativa nel trattamento di mantenimento vs nessun trattamento. Con le attuali opzioni di trattamento, i pazienti che ricevono chemiommunoterapia (cioè FCR) hanno un PFS più lunga. Per i pazienti che non sono naive a rituximab, la PFS rappresenta una mediana di 28 mesi e un incremento del 40% porterebbe la PFS a 39.2 mesi. Il dosaggio e la schedula di ofatumumab proposti in questo studio sono stati scelti sulla base di parecchie considerazioni: dati preclinici, simulazioni modellistiche di farmacocinetica nella popolazione in studio, precedente esperienza clinica con rituximab e precedente esperienza clinica con ofatumumab. La dose iniziale di 300 mg di ofatumumab verrà somministrata alla Settimana 1 per minimizzare gli eventi associati all infusione prima di introdurre la dose più alta alla settimana 2 e che fornisce concentrazioni di ofatumumab superiori. Dati preclinici recenti riferiscono che le concentrazioni plasmatiche di ofatumumab >10 μg/ml sono sufficienti ad annullare il recupero delle cellule B periferiche nelle scimmie così come arrestare la crescita delle cellule tumorali nel tumore Daudi nei topi SCID. Concentrazioni di ofatumumab superiori a 50 μg/ml erano sufficienti per la deplezione completa delle cellule B. Il recupero delle cellule CD20 nel sangue periferico e nei linfonodi veniva rilevato quando le concentrazioni plasmatiche di ofatumumab scendevano sotto i 5-10 μg/ml. In questo modo, un potenziale target clinico per sviluppo dei dosaggi di ofatumumab è il mantenimento prolungato di concentrazioni plasmatiche > 10 μg/ml. I dati di farmacocinetica ottenuti dallo studio di fase I condotto su 33 pazienti con CLL recidiva o refrattaria (Studio Hx-CD20-402) sono stati analizzati utilizzando un sistema a due compartimenti con una diminuzione della clearance dopo la prima dose e assumendo una velocità di infusione costante utilizzando un modello non lineare (NONMEN). Assumendo che la farmacocinetica di ofatumumab somministrato come terapia di mantenimento in soggetti con CLL che hanno risposto alla loro terapia più recente sia simile a quella osservata con somministrazioni settimanali ripetute di ofatumumab, il modello risultante è stato usato per simulare i dati concentrazione-tempo per 500 soggetti che ricevevano 300 mg di ofatumumab alla settimana 1 e 1000 mg alla settimana 2 e 7 settimane più tardi 1000 mg ogni 8 settimane per 2 anni. Secondo queste simulazioni, la probabilità di mantenere le concentrazioni plasmatiche di ofatumumab > 10 μg/ml era approssimativamente il 75% dopo la terza dose da 1000 mg alla settimana 17, aumentando nel tempo a circa il 90% (durante la somministrazione di mantenimento continua) e per 8 settimane dopo l ultima dose. Così, con una schedula di dosaggio che prevede la somministrazione di 300 mg di ofatumumab alla settimana 1 e infusioni successive di 1000 mg alla settimana 2 e poi ad intervalli di 8 settimane (ad iniziare dalla settimana 9) ci si aspetta di ottenere un mantenimento prolungato della concentrazione plasmatica > 10 μg/ml in un alta percentuale di pazienti con CLL. La precedente esperienza clinica con rituximab suggerisce che schemi di somministrazione prolungata migliorano la durata della risposta in pazienti con linfoma di non- Hodgkin. Sono stati esaminati diversi regimi di dosaggio per la terapia di mantenimento, inclusa la singola Pagina 6 di 23

7 infusione ogni due mesi, e la sicurezza è stata dimostrata per due anni di terapia di mantenimento. Due studi di fase II hanno esaminato la terapia di mantenimento con rituximab in pazienti con CLL: Uno studio valutava l infusione ogni 6 mesi (e fino a 2 anni) di 4 dosi settimanali di rituximab 375 mg/m 2 in pazienti con risposta obiettiva o malattia stabile dopo il trattamento iniziale con rituximab. L altro studio valutava 4 infusioni mensili di rituximab 375 mg/ m 2 seguite da 12 dosi mensili di rituximab 150 mg/ m 2 in pazienti con CR o PR con malattia minima residua positiva dopo il trattamento con fludarabina/rituximab. Questi studi suggeriscono che le schedule che prevedono somministrazioni prolungate di rituximab aumentano la durata della risposta in pazienti con CLL. L esperienza clinica con rituximab come terapia di mantenimento suggerisce che la somministrazione di un anticorpo monoclonale anti-cd20 dovrebbe essere tollerata per 2 anni. Le esperienze cliniche in precedenti studi di fase I/II con ofatumumab in pazienti con CLL recidiva o refrattaria (Studio Hx-CD20-402) suggeriscono che una dose totale di 6500 mg (dosi settimanali di 500, 2000, 2000, e 2000 mg) erano efficaci e tollerate. In uno studio pivotale in pazienti con CLL refrattaria (Studio Hx-CD20-406) ofatumumab veniva somministrato secondo il seguente schema: dose iniziale di 300 mg; seguita da 7 infusioni da 2000 mg a intervalli settimanali; e 5 settimane più tardi 4 infusioni da 2000 mg ogni 4 settimane. Questo regime iniziale alto dosaggio/intenso seguito da infusioni mensili ad alto dosaggio era stato tollerato, suggerendo che 1000 mg di ofatumumab ogni 2 mesi per 2 anni dovrebbe essere un dosaggio tollerato. Gli eventi avversi negli studi precedenti studi erano prevalentemente correlati all infusione e relativi al giorno della prima infusione; non ci si aspetta, pertanto, che la schedula di trattamento prolungato prevista nello studio OMB possa influenzare il profilo di sicurezza complessivo. OBIETTIVI DELLO STUDIO Obiettivo primario: Valutare la sopravvivenza libera da progressione (PFS) dei soggetti con CLL cronica recidiva in remissione dopo terapia di induzione trattati con ofatumumab come terapia di mantenimento vs nessun trattamento. Obiettivi secondari: Valutare il miglioramento della risposta, del tempo di risposta al trattamento successivo per la CLL e la sopravvivenza complessiva nei soggetti che riceveranno ofatumumab come terapia di mantenimento vs ai soggetti che non riceveranno trattamento. Valutare la PFS e il tempo alla progressione dopo la linea terapeutica successiva. Valutare la sicurezza e la tollerabilità nei soggetti con CLL che riceveranno ofatumumab come terapia di mantenimento vs ai soggetti che non riceveranno trattamento. Valutare la qualità della vita, correlata alla salute, nei soggetti con CLL che riceveranno ofatumumab come terapia di mantenimento vs ai soggetti che non riceveranno una terapia stimando le variazioni rispetto al basale delle risposte ai questionari Patient Reported Outcome (PRO). Valutare la correlazione tra marcatori prognostici e la risposta clinica nei soggetti che riceveranno ofatumumab come terapia di mantenimento vs ai soggetti che non riceveranno trattamento. Pagina 7 di 23

8 Valutare i parametri farmacocinetici di ofatumumab nei soggetti con CLL che riceveranno ofatumumab come terapia di mantenimento vs ai ai soggetti senza trattamento. POPOLAZIONE IN STUDIO Numero di soggetti I soggetti che soddisfano tutti i criteri di inclusione/esclusione qui sotto elencati saranno eleggibili per la randomizzazione nello studio. Un totale di 583 soggetti verranno screenati (532 randomizzati) per ottenere 478 soggetti valutabili (assumendo 10% screening failure e 10% di drop out). Criteri di inclusione I soggetti idonei per essere arruolati nello studio devono soddisfare tutti i seguenti criteri di inclusione: 1. Pazienti adulti con diagnosi di CLL documentata sulla base delle linee guida NCI-WG modificate da IWCLL. 2. Almeno PR in accordo con i criteri diagnostici della CLL revisionati nel 2008 da NCI-WG (National Cancer Institute Working Group), entro 3 mesi dalla valutazione della risposta dopo l ultima dose del trattamento di 2 a /3 a linea. 3. Il trattamento anti-leucemia prima di entrare nello studio dovrebbe essere di almeno 3 mesi o 3 cicli. 4. ECOG performance status Firma del consenso informato prima di qualsiasi procedura legata al protocollo. Criteri di esclusione I soggetti che soddisfano uno qualsiasi dei seguenti criteri di esclusione non devono essere arruolati nello studio: 1. Soggetti con refrattarietà primaria o secondaria nota a fludarabina, definita come fallimento del trattamento (fallito il raggiungimento di una CR o PR) o progressione della malattia entro 6 mesi. 2. Precedente terapia di mantenimento 3. Trasformazione della CLL (per es. trasformazione di Richter), leucemia prolinfocitica (PLL), CLL con interessamento del CNS 4. Anemia emolitica autoimmune attiva (AI HA) che richiede terapia. 5. Precedente trapianto autologo o allogenico di cellule staminali 6. Infezioni croniche o attive in atto che richiedono antibiotici sistemici, antifungini o trattamenti antivirali come, ma non limitati a, infezione renale cronica, infezione polmonare cronica con bronchiestasi, tubercolosi ed epatite B o C attiva. (Sierologia positiva per Epatite B (HB) definita come test positivo per HBsAg. In aggiunta, se il test per HBsAg è negativo ma HBcAb è positivo (indipendentemente dallo stato di HBsAb) deve essere eseguito un test per il HBV DNA e se positivo il soggetto deve essere escluso dallo studio. 7. Soggetti che hanno/hanno avuto altri tumori maligni (ad eccezione del carcinoma delle cellule basali della pelle o carcinoma in situ della cervice o della mammella) a meno che il tumore non sia stato trattato con successo con scopo curativo almeno 2 anni prima di entrare nel presente studio. 8. Malattie cardiache clinicamente significative incluse angina instabile, infarto acuto del miocardio nei 6 mesi prima dello Screening, insufficienza cardiaca congestizia e aritmia che richiede terapia ad eccezione di extra sistoli o turbe minori della conduzione. 9. Storia di malattia o eventi cerebrovascolari significativi con sintomi o sequele importanti. 10. Condizioni mediche concorrenti, significative e non controllate che secondo lo Sperimentatore sono controindicazioni per la partecipazione a questo studio. 11. Uso di farmaci anti-leucemia inclusi i glucocorticoidi. 12. HIV positivo Pagina 8 di 23

9 13. Valori di laboratorio allo screening: Piastrine < 50x10 9 /L Neutrofili < 1.0x10 9 /L Creatinina > 1.5 volte il limite superiore di normalità (a meno che la clearance della creatinina non sia normale) Bilirubina totale > 1.5 volte il limite superiore di normalità (a meno che la CLL abbia coinvolto il fegato) Alanina transaminasi (ALT) > 2.5 volte il limite superiore di normalità (a meno che la CLL abbia coinvolto il fegato o soggetti con la sindrome di Gilbert) Fosfatasi alcalina > 2.5 volte il limite superiore di normalità 14. Nota o sospetta ipersensitività a ofatumumab che secondo il parere del medico dello studio o del Medico di GSK (GSK Medical Monitor) diventa una controindicazione alla partecipazione al presente studio 15. Soggetti che hanno ricevuto un trattamento con qualsiasi sostanza non in commercio o terapia sperimentale nelle 5 emivite o nelle 4 settimane prima della prima dose del farmaco in studio o la partecipazione ad un qualsiasi studio clinico interventistico. Nota: E consentita la partecipazione a qualsiasi altro studio clinico interventistico dopo la progressione della malattia durante il post PD Follow-up. 16. Donne che stanno allattando, donne con test di gravidanza positivo alla Visita 1 o donne (potenzialmente fertili) così come uomini con partner potenzialmente fertile che non accettano l utilizzo di un adeguato metodo di contraccezione dall inizio dello studio fino ad un anno dopo l ultimo dosaggio. Un metodo contraccettivo adeguato è definito come astinenza, ormoni orali, iniezione di ormoni, impianti sottocute di levonorgestrel, anello vaginale, cerotti contraccettivi ipodermici, dispositivo intrauterino e partner maschio sterile se è l unico partner del soggetto. La duplice barriera può essere usata solo in regioni dove è considerata accettabile e adeguata (preservativo o diaframma con agente spermicida) *Il medico dello studio e il Medico di GSK (GSK Medical Monitor) decideranno che il paziente può partecipare allo studio se questo non incide sulla sua sicurezza, sulla conduzione dello studio o sulla interpretazione dei dati. Criteri per il Ritiro dallo studio I soggetti possono essere ritirati dallo studio in ogni momento e per qualsiasi ragione, se è volontà del soggetto (o di un suo rappresentante legale), se lo sperimentatore giudica che sia necessario per motivi clinici inclusa la progressione di malattia o perché il soggetto è in gravidanza. Il soggetto verrò valutato per lo stato della malattia e la sopravvivenza durante la visita di follow-up. Inoltre, un soggetto potrebbe ritirarsi dallo studio (ritirare il consenso informato) in ogni momento per qualsiasi ragione. Il motivo di ritiro dallo studio deve essere documentato nella ecrf. Lo sperimentatore nella ecrf deve prestare attenzione nell eseguire e documentare le seguenti azioni: Valutazione della malattia Ematologia e chimica clinica Esame fisico con valutazione dei segni vitali e del peso Valutazione della risposta Valutazione AE/SAE Valutazione dei farmaci concomitanti Compilazione da parte del soggetto dei questionari PRO (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ- CLL16, EQ-5D e il Questionario sul Cambiamento nello Stato di Salute) Per quanto riguarda la raccolta dei dati, un soggetto completa lo studio se: Pagina 9 di 23

10 - Muore durante il trattamento, il follow up o le fasi di estensione del follow up - Viene perso al Follow up - Ritira il consenso informato TRATTAMENTI DELLO STUDIO Prodotti in Sperimentazione Sotto normali condizioni maneggiare e somministrare il prodotto in sperimentazione non presenta rischi rilevanti per lo staff del centro. Vanno prese adeguate precauzioni per evitare il contatto con occhi o pelle e per evitare la generazione di aerosol o vapori. Notificare al monitor qualsiasi esposizione professionale di tipo non intenzionale. Il prodotto in sperimentazione deve essere conservato in un luogo sicuro e in adeguate condizioni. L accesso al luogo di conservazione del farmaco sarà limitato allo sperimentatore o al personale dello staff autorizzato. Il prodotto in sperimentazione deve essere somministrato o dispensato solo ai soggetti arruolati nello studio e in accordo con il protocollo. Ofatumumab Ofatumumab è un liquido chiaro concentrato per soluzioni per infusione contenuto in fiale di vetro. Ofatumumab verrà somministrato per via endovenosa al Giorno 1 (300 mg) e al Giorno 8 (1000 mg) del primo ciclo, seguito poi da somministrazioni ogni 2 mesi (1000 mg). La soluzione di ofatumumab per l infusione verrà preparata trasferendo il concentrato per soluzioni per infusione in 1000 ml di NaCl 0.9% (sterile, apirogena) per ottenere una soluzione finale con concentrazioni di ofatumumab pari 0.3 mg/ml e 1 mg/ml (rispettivamente per la prima e per le successive infusioni). Pre-medicazioni per Ofatumumab Prima di ogni infusione di Ofatumumab deve essere somministrata la pre-medicazione (tra 30 minuti e 2 ore prima del trattamento) (Tabella 1): Tabella 1 Pre-medicazione richiesta prima della somministrazione di ofatumumab Antihistamine (iv or Glucocorticoid (iv) Infusion # Acetaminophen (po) po) diphenhydramine prednisolone or equivalent or equivalent or equivalent 1 1 st 1000 mg 50 mg 50 mg 2 nd 1000 mg 50 mg 50 mg 3 rd -13 th 1000 mg 50 mg 0 50 mg 2 1. Please refer to the SPM for glucocorticoid equivalent dose 2. If the 2 nd infusion has been completed without the subject experiencing any grade 3 AEs, premedication with glucocorticoid may be reduced or omitted before the 3 rd to 12 th infusion at the discretion of the investigator Pagina 10 di 23

11 Schema di trattamento con Ofatumumab Infusione iniziale di Ofatumumab 300 mg La velocità di infusione iniziale di Ofatumumab 300 mg (0.3mg/mL) dovrebbe essere pari a 12mL/ora. Se non si verificano reazioni da infusione la velocità dovrebbe essere aumentata ogni 30 minuti, fino ad un massimo di 400 ml/ora (Tabella 2). Tabella 2 Schema velocità iniziali di infusione di ofatumumab Time ml/hour 0 30 minutes minutes minutes minutes minutes minutes minutes 400 Se verrà seguito questo schema la durata dell infusione sarà di circa 4.5 ore. Se si verifica una reazione da infusione, l infusione dovrebbe essere temporaneamente rallentata o interrotta. Quando si riprende l infusione, la velocità dovrebbe essere la metà della velocità di infusione al momento dell interruzione. Comunque se la velocità di infusione era 12 ml/ora prima dell interruzione, l infusione dovrà ricominciare ad una velocità di 12 ml/ora. La velocità di infusione potrebbe essere aumentata, in accordo con il giudizio dello sperimentatore, con le modalità sopra descritte. Infusioni successive di Ofatumumab 1000 mg Se la precedente infusione si è conclusa senza AEs associati all infusione di Grado > 3, l infusione successiva di 1000 mg (1 mg/ml) potrà iniziare ad una velocità di 25 ml/ora e dovrebbe essere raddoppiata ogni 30 minuti fino ad un massimo di 400 ml/ora (Tabella 3). La durata dell infusione sarà di circa 4 ore. Se la precedente infusione si è conclusa con AE associati all infusione di grado > 3, l infusione successiva dovrebbe iniziare ad una velocità di 12 ml/ora in accordo alla Tabella 2. Tabella 3 Schema velocità di infusione di ofatumumab per infusioni successive alla prima Time ml/hour 0 30 minutes minutes minutes minutes minutes 400 Durante l infusione il paziente deve essere attentamente monitorato e devono essere eseguiti effettuate le opportune valutazioni quando necessario. Pagina 11 di 23

12 Gestione delle reazioni da infusione Eventi avversi lievi e moderati (Grado 1 e 2) Se il medico dello studio ritiene che gli eventi avversi siano correlati all infusione, l infusione potrebbe essere temporaneamente rallentata o interrotta. Quando le condizioni del soggetto si stabilizzano, l infusione può ricominciare secondo il giudizio del medico dello studio. Non appena si riprende, la velocità di infusione endovenosa dovrà essere ridotta del 50%. Se, però, la velocità di infusione era 12 ml/ora prima dell interruzione, l infusione dovrebbe ricominciare a 12 ml/ora. In futuro se il medico dello studio lo ritiene opportuno la velocità di infusione potrebbe aumentare come descritto nelle Tabelle 2 e 3. Eventi avversi gravi (Grado > 3) Se il medico dello studio ritiene che un evento avverso di grado > di 3 sia correlato all infusione questa deve essere fermata e deve iniziare un appropriato intervento clinico. Quanto la gravità dell evento avverso scenderà a valori < di 3, il medico dello studio potrà ricominciare l infusione. Non appena si riprende, la velocità di infusione deve essere di 12 ml/ora per la prima infusione o di 25 ml/ora per le successive infusioni, e potrebbe successivamente aumentare se il medico dello studio lo ritiene opportuno come descritto nelle Tabelle 2 e 3 (cioè la velocità di infusione può essere al massimo raddoppiata e l infusione deve durare almeno 30 minuti). Se la gravità degli eventi avversi non dovesse scendere a valori < di 3 nonostante un intervento clinico adeguato o se la gravità dello stesso evento aumentasse a valori = a 3 in tre occasioni durante l infusione, il soggetto dovrà ritirarsi dallo studio. Farmaci proibiti Farmaci anti-tumorali che non fanno parte del trattamento previsto dal protocollo (es. farmaci alchilanti, anti-metaboliti, analoghi purinici, altri anticorpi monoclonali, radioimmunoterapia e altri farmaci inclusi i glucocorticoidi) Qualsiasi sostanza farmaceutica non in commercio o terapia sperimentale. Nota: i glucocorticoidi somministrati per altri indicazioni come l esacerbazione dell asma o come pre-medicazione per le infusioni di ofatumumab sono permessi. Pagina 12 di 23

13 VALUTAZIONI E PROCEDURE DELLO STUDIO Tabella 4 Tempi e eventi Pagina 13 di 23

14 Valutazioni di efficacia Definizione di Risposta Mentre i soggetti entreranno nello studio che sono in remissione di malattia, I cambiamenti di stato a progressione della malattia o anche da PR a CR saranno determinate in accordo alle definizioni di risposta di NCI-WG modificate da IWCLL riportate nella tabella tempi e eventi (Tabella 5). La sintesi di tutti i criteri di definizione di risposta riferirsi alla seguente tabella: Tabella 5 Sintesi definizioni di risposta Pagina 14 di 23

15 Risposta Completa (CR) La CR richiede che tutti i seguenti criteri siano valutati almeno 2 mesi dopo la fine della terapia o at the earliest 2 mesi dopo l inizio del protocollo di mantenimento (cioè ofatumumab trattamento/osservazione): 1. Linfociti sangue periferico (determinati dal sangue e dalla conta differenziale) < 4 x 10 9 /L (4.000/µl) 2. Assenza di linfoadenopatia significativa (es. linfonodi con diametro > 1.5 cm). 3. No epatomegalia e splenomegalia 4. Assenza di sintomi costituzionali 5. Conta delle cellule del sangue al di sopra dei seguenti valori: Neutrofili > 1.5 x 10 9 /L* Piastrine > 100 x 10 9 /L* Emoglobina > 11.0 g/dl (6.8 mmol/l)** * senza i fattori di crescita esogeni ** senza trasfusioni di eritrociti o di eritropoietina esogena 6. Ago aspirato e biopsia midollare dovrebbero essere eseguiti almeno 2 mesi dopo la fine del trattamento se i risultati clinici e di laboratorio dimostrano che è stata ottenuta una CR. Il campione di midollo osseo dovrebbe essere analizzato con citometria a flusso per dimostrare che il midollo è libero da cellule CLL clonali. Per definire una CR il campione di midollo osseo deve essere almeno normocellulare, per età e meno del 30% delle cellule nucleate devono essere linfociti. I noduli linfoidi dovrebbero essere assenti. Se vi è presenza di noduli linfoidi, dovrebbe essere eseguita l analisi immunoistochimica per valutare se i linfonodi sono costituiti principalmente da cellule T o da linfociti oltre che da cellule CLL oppure di cellule CLL. Se il midollo è ipocellulare, la valutazione va ripetuta dopo 4-6 settimane quando la conta sanguigna ritorna ai valori indicati al punto 5 di questo paragrafo. In alcuni casi, se necessario la biopsia midollare dovrebbe essere posticipata fino a quando saranno soddisfatti tutti gli altri criteri che definiscono una CR, in ogni caso questo intervallo di tempo non dovrebbe superare i 6 mesi dopo l ultimo trattamento. Le biopsie midollari dovrebbero essere confrontate con il midollo prelevato prima del trattamento. Per i pazienti che soddisfano tutti i precedenti criteri per la CR, ma che presentano anemia, trombocitopenia o neutropenia persistenti, apparentemente non correlate alla CLL ma alla tossicità del farmaco, si dovrebbero considerare in CR ma con recupero incompleto del midollo osseo. Risposta Parziale (PR) La risposta parziale è definita dai criteri 1, 2, 3 (se anormale prima della terapia) e 4 di seguito elencati. La PR richiede che almeno uno dei seguenti parametri venga documentato per una durata minima di 2 mesi. Devono anche essere documentati sintomi costituzionali persistenti per più di 1 mese. 1. Diminuzione del numero di linfociti nel sangue periferico > 50% rispetto al valore prima della terapia. 2. Riduzione della linfoadenopatia definita da: Diminuzione della dimensione del linfonodo > 50% se erano più di 6 linfonodi o diminuzione del diametro di un linfonodo se prima della terapia era presente solo un linfonodo Nessun aumento dei linfonodi e nessun nuovo linfonodo. Nei linfonodi < 2 cm un aumento del 25% non è considerato significativo 3. Diminuzione, rispetto a prima del trattamento > 50% del fegato e/o della milza. 4. La conta sanguigna dovrebbe mostrare almeno uno dei seguenti risultati: Neutrofili > 1.5 x 10 9 /L (1500/µL) Conta piastrinica > di 100 x 10 9 /L (100,000/µL) o un miglioramento del 50% rispetto al basale* Pagina 15 di 23

16 Emoglobina > di 110 g/l (11.0 g/dl, 6.8 mmol/l) o un miglioramento del 50% rispetto al basale** * senza fattore di crescita esogeno ** senza trasfusioni di eritrociti o di eritropoietina esogena Progressione della Malattia (PD) La PD durante o dopo la terapia è caratterizzata da almeno uno dei seguenti parametri: 1. Linfoadenopatia. Progressione della linfoadenopatia se si osserva una delle seguenti condizioni: Presenza di nuove lesioni come aumento delle dimensioni dei linfonodi (> 1.5 cm), splenomegalia, epatomegalia o altri infiltrati organici Aumento > 50% del diametro di qualsiasi precedente sito 2. Aumento > 50% delle dimensioni di fegato e/o milza o comparsa ex novo di epatomegalia e splenomegalia 3. Aumento > 50% del numero dei linfociti nel sangue con almeno 5000 linfociti B per microlitro (5.0 x 10 9 /L) 4. Trasformazione in una variante istologica più aggressiva (es. sindrome di Richter) 5. Presenza di citopenia (neutropenia, anemia o trombocitopenia) attribuibile alla CLL Durante la terapia: la citopenia non può essere utilizzata per definire la progressione della malattia. Dopo il trattamento: la progressione di malattia è definita (se la biopsia midollare dimostra un infiltrato clonale di cellule CLL) dalla progressione di qualsiasi citopenia (non correlata alla citopenia autoimmune), documentata da una diminuzione dei livelli di Hb di più di 20 g/l (2 g/dl) o a valori < 100 g/l (10 g/dl), o dalla diminuzione della conta piastrinica di più del 50% o a valori < 100 x 109/L ( /μL), che si verificano almeno 3 mesi dopo il trattamento. Valutazioni di sicurezza Epatochimica: criteri di interruzione e Follow Up I criteri di interruzione e Follow Up per quanto riguarda l epatochimica devono essere valutati per garantire la sicurezza del soggetto e per valutare l eziologia dell evento a livello epatico. Criteri di Interruzione 1. ALT >3 volte il limite superiore di normalità (ULN) e bilirubina > 2 volte ULN (>35% bilirubina diretta; richiesta bilirubina frazionata*) 2. ALT >8 volte ULN 3. ALT >5 volte ULN per più di 2 settimane * Se il test è disponibile va effettuato l esame della bilirubina frazionata. Se il test non è disponibile e un soggetto ha valori di bilirubina totale >2.0 ULN, dovranno essere fatte le seguenti azioni. Quando un soggetto soddisfa uno qualsiasi dei criteri di interruzione sopra elencati, si deve procedere come segue: Ritirarsi immediatamente dal prodotto in studio Riportare gli eventi a GSK entro 24 ore da quando si è saputo dell evento. Completare la parte di CRF riguardante gli eventi epatici e il SAE (se l evento ha le caratteristiche di un SAE). Tutti gli eventi con ALT > 3xULN e bilirubina > 2xULN (>35% bilirubina diretta) devono essere riportati come SAE. Nota: la bilirubina sierica frazionata dovrebbe venire effettuata se il test è disponibile. Se il test non è disponibile effettuare un test rapido per rilevare la presenza della bilirubina urinaria, indicando che l aumento della bilirubina e potrebbe suggerire un danno epatico. Completare la CRF con le immagini e/o biopsia epatica, se i tests sono stati effettuati. Pagina 16 di 23

17 Effettuare le valutazione di follow-up dei test di funzionalità epatica e monitorare il soggetto fino a quando i parametri di chimica clinica per la valutazione della funzionalità epatica si risolvono, stabilizzano o al ritornano ai valori basali, come di seguito descritto. Ritirare il soggetto dallo studio (a meno che non sia richiesto un ulteriore follow-up di sicurezza) dopo il completamento del monitoraggio dei parametri della funzionalità epatica. Non risomministrare il farmaco in studio. Per il criterio 1: Fare il possibile affinché il soggetto ritorni presso il centro entro 24 ore per ripetere la chimica clinica per la valutazione della funzionalità epatica, le valutazioni di follow-up per l evento epatico e per monitorarlo strettamente. Si raccomanda il consulto con uno specialista o un epatologo. Gli esami chimica clinica per la valutazione della funzionalità epatica (ALT, AST, fosfatasi alcalina, bilirubina) devono essere monitorati 2 volte alla settimana fino alla risoluzione, stabilizzazione o al ritorno ai valori basali. Per i criteri 2 e 3: Fare il possibile affinché il soggetto ritorni presso il centro entro ore per ripetere i test di chimica clinica per la valutazione della funzionalità epatica e le valutazioni di followup delll evento epatico. Monitoraggi settimanali fino a quando i valori dei test per la valutazione della funzionalità epatica ( (ALT, AST, fosfatasi alcalina, bilirubina) si sono risolti, stabilizzati o ritornati ai valori basali, successivamente monitorare i parametri epatici come previsto dal protocollo. Per soggetti con ALT > 5xULN che dimostrano una diminuzione a ALT > 3xULN ma < 5xULN e bilirubina < 2xULN, senza sintomi di epatite o eruzione cutanea, e che possono essere monitorati una volta a settimana per 4 settimane, si procederà come segue: Il soggetto può continuare ad assumere ofatumumab Deve ritornare presso l ospedale ogni settimana per ripetere i test per la valutazione della funzionalità epatica (ALT, AST, fosfatasi alcalina, bilirubina) fino a quando si sono risolti, stabilizzati o ritornati ai valori basali. Se in qualsiasi momento il soggetto riscontra uno dei criteri di interruzione riportati in precedenza, procedere come descritto sopra. Se dopo 4 settimane di monitoraggio ALT < 3xULN e bilirubina < 2xULN, monitorare i soggetti 2 volte al mese fino a quando i test per la valutazione della funzionalità epatica (si sono risolti, stabilizzati o ritornati ai valori basali. Criteri di follow-up Prestare molta attenzione ai criteri di follow-up di seguito descritti: Sierologia per Epatite virale che include: Epatite A Anticorpi IgM. Epatite B antigene di superficie e anticorpi anti-core virus Epatite B (IgM). Epatite C RNA. Anticorpo IgM Citomegalovirus. Anticorpo IgM per l antigene del capside virale del virus di Epstein-Barr (o se non disponibile, ottenere l anticorpo eterofilo o il test monospot). Anticorpo IgM per Epatite E (se il soggetto non risiede in US o Canada, o ha viaggiato al di fuori di US o Canada nei 3 mesi precedenti). I campioni di sangue per l analisi farmacocinetica (PK) di ofatumumab vengono ottenuti non appena possibile ma non più tardi di 5 mesi dall ultima dose (circa 5 emivite del farmaco). Registrare nella CRF data/ora del prelievo del campione di PK e data/ora dell ultima dose di ofatumumab prima del prelievo del campione di sangue Se la data o l ora dell ultima dose è poco chiara fornire la migliore approssimazione. Se un campione per la PK non può essere raccolto nell intervallo di tempo richiesto non effettuare il prelievo. Creatinin fosfochinasi sierica (CPK) e lattato deidrogenasi (LDH). Bilirubina frazionata, se la bilirubina totale è > 2xULN Pagina 17 di 23

18 Conta cellulare completa del sangue per valutazione dell eosinofilia. Registrare sulla sezione relativa agli AE la presenza o il peggioramento dei sintomi clinici di epatite, ipersensitività, stanchezza, perdita di appetito, nausea, vomito, dolore addominale, ittero, febbre, o eruzione cutanea. Registrare sulla sezione relativa ai farmaci concomitanti l uso di farmaci concomitanti, acetaminofene, rimedi a base di erbe, farmaci senza prescrizione, o potenziali epatotossine. Registrare l uso di alcol nella parte di CRF relativa agli eventi epatici da consumo di alcol Le seguenti valutazioni sono richieste per i soggetti con ALT > 3xULN e bilirubina > 2xULN (diretta > 35%) ma sono opzionali per altri valori anormali dei parametri epatici: Anticorpi antinucleo, anticorpi anti muscolo liscio, e anticorpi anti-microsomiali del fegato/rene di Tipo I. Tomografia epatica (ultrasuoni, risonanza magnetica, o tomografia computerizzata), per valutare la malattia epatica. FARMACOCINETICA I campioni di sangue per l analisi farmacocinetica verranno raccolti dai soggetti, che ricevono ofatumumab, prima del trattamento e 0.5 ore dopo la fine dell infusione il Mese 1 (Settimana 1 o Giorno 1), Mese 1 (Settimana 2 o Giorno 8), Mesi 3, 7, 13, 19 e 25. Inoltre, ai mesi 5 e 9 prima della somministrazione di ofatumumab raccolti alcuni campioni. All ultima visita durante la quale viene somministrato il trattamento si dovrebbe prelevare anche un campione per l analisi farmacocinetica (e un campione per HAHA) se non si effettua alla tempistica schedulata (cioè, se si sospende prematuramente il trattamento). A 3 e 6 mesi dopo la fine del trattamento (in un qualsiasi momento durante la visita) si raccoglieranno altri campioni di sangue. I campioni pre-dose possono essere raccolti in qualsiasi momento prima della somministrazione di ofatumumab, e i campioni da raccogliere 0.5 ore dopo la fine dell infusione (EOI) possono essere prelevati + 15 minuti dall orario schedulato. Le date e l ora della raccolta dei campioni dovranno essere riportate in ecrf (Tabella 6). Tabella 6: Raccolta dei campioni di farmacocinetica Pagina 18 di 23

19 ANALISI DEI DATI E CONSIDERAZIONI STATISTICHE Ipotesi e confronti fra trattamenti L endpoint primario è la sopravvivenza libera da progressione (PFS, progression-freesurvival), definita come intervallo di tempo tra la data di randomizzazione e la data di progressione della malattia o di decesso imputabile a qualsiasi causa. Le ipotesi nulla e alternativa sono state definite con l obiettivo di dimostrare la superiorità del trattamento di mantenimento con ofatumumab rispetto a nessun ulteriore trattamento in soggetti in remissione dopo terapia di induzione con CLL cronica recidiva. Saranno valutate le seguenti ipotesi: H0: La distribuzione degli eventi della PFS nel gruppo che riceve il trattamento di mantenimento con ofatumumab e nel gruppo che non riceve un ulteriore trattamento sono le stesse (Rapporto tra i tassi di rischio uguale a 1). H1: La distribuzione degli eventi della PFS nei due gruppi sono diverse (Rapporto tra i tassi di rischio diverso da 1). Dimensione del campione La stima della dimensione campionaria si basa sulle seguenti assunzioni: Distribuzione esponenziale delle curve di sopravvivenza con rapporto dei tassi di rischio costante nel tempo PFS mediana di 28 mesi per il gruppo che non riceve un ulteriore trattamento PFS mediana di 39.2 mesi per il gruppo che riceve il trattamento di mantenimento con ofatumumab Randomizzazione stratificata 1:1 Livello di significatività (alfa) bidirezionale del 5% Potenza dell 80% Inserimento 12 soggetti al mese Log rank test stratificato per la verifica dell ipotesi Con queste assunzioni, saranno necessari circa 280 eventi in totale per avere una potenza dell 80%. Con un campione di 478 soggetti valutabili, la durata totale dello studio sarà di circa 63.5 mesi per ottenere 280 eventi. Assumendo una percentuale di drop-out del 10%, la dimensione totale del campione sarà di circa 532 soggetti e la durata totale dello studio sarà approssimativamente di 68 mesi. Popolazioni definite per le analisi 1. Popolazione Intent-to-Treat (ITT): tutti i soggetti randomizzati raggruppati in base al trattamento assegnato alla randomizzazione. Questa sarà la popolazione primaria per tutte le analisi di efficacia. La popolazione ITT verrà anche utilizzata per tutte le analisi PRO. 2. Popolazione di safety: comprenderà tutti i soggetti randomizzati raggruppati in base al trattamento effettivamente assunto. Questa popolazione verrà utilizzata per tutte le valutazioni di sicurezza. 3. Popolazione Per Protocoll (PP): esclude dalla popolazione ITT i soggetti con gravi violazioni del protocollo che potrebbero impattare sui risultati di efficacia. La popolazione PP verrà utilizzata nell analisi dell endpoint primario per controllare la robustezza del risultato ottenuto nella popolazione ITT. Pagina 19 di 23

20 4. Popolazione farmacocinetica: comprenderà tutti i soggetti della popolazione ITT per i quali sono stati ottenuti e analizzati campioni per l analisi farmacinetica. Endpoint primario Il confronto primario di interesse sarà tra il gruppo che riceve il trattamento di mantenimento con ofatumumab e il gruppo che non riceve un ulteriore trattamento. Il confronto primario sarà sulla PFS quando nella popolazione ITT si raggiungono 280 eventi. Enpoint secondari L endpoint primario di efficacia fungerà da filtro per l interpretazione dei confronti tra i gruppi di trattamento (mantenimento con Ofatumumab versus assenza di ulteriore trattamento) per gli enpoint secondari inferenziali. Se l ipotesi nulla è respinta al livello di significatività di nell analisi ad interim (sezione del protocollo) o al livello di significatività di nell analisi finale, la conclusione sarà che c è una differenza tra i gruppi, e i valori di p per gli enpoint secondari inferenziali potranno essere interpretati e testati al livello di significativita di 0.05 nell analisi finale. Se l ipotesi nulla non è respinta nell analisi intermedia o finale, la conclusione sarà che non vi è alcuna differenza tra i 2 gruppi e tutti gli altri valori di p verranno utilizzati solo a fini descrittivi o esplorativi. I seguenti endpoint sono considerati endpoint secondari inferenziali e saranno testati e confrontati tra i 2 gruppi solo se l enpoint primario (PFS) risulterà significativo: 1. Tempo alla terapia CLL successiva 2. Sopravvivenza complessiva Per attuare il controllo della molteplicità e mantenere l errore di primo tipo al livello di 0.05 gli endpoint verranno testati in sequenza: 1. Tempo alla terapia CLL successiva 2. Sopravvivenza complessiva Per l endpoint primario di efficacia e gli enpoint secondari inferenziali ciascun valore di p ottenuto dal confronto tra i 2 gruppi che raggiunge la significatività statistica dopo l aggiustamento per la molteplicità verrà identificato nel report dello studio come significativo a fini confermativi. Ogni ulteriore confronto tra i gruppi di trattamento per altri endpoint secondari verrà fatto al livello di significatività nominale di 0.05, senza aggiustamento per la molteplicità. Analisi ad interim Sono state pianificate 2 analisi ad interim. La prima valuterà gli endpoint di sicurezza; la seconda valuterà l efficacia sulla base dell endpoint primario e valuterà anche la sicurezza. Un Data Monitoring Comittee indipendente (IDMC) effettuerà un analisi ad interim dei dati di sicurezza dopo che i primi 100 soggetti del braccio di mantenimento saranno stati in trattamento per almeno 6 mesi. L analisi ad interim dell endpoint primario (PFS), con le stesse modalità dell analisi finale, sarà effettuata al verificarsi dei 2/3 (187) del totale degli eventi, utilizzando un livello di significatività conservativo pari a Lo studio continuerà indipendentemente dal risultato. Elementi chiave del piano di analisi Le analisi finali verranno effettuate quando lo studio raggiungerà il numero totale di eventi. Un evento è definito quando un soggetto è in progressione di malattia o è deceduto per qualsiasi causa durante lo studio. Ritiro dallo studio: i soggetti saranno trattati fino a progressione della malattia o al ritiro dal trattamento dello studio a causa di evento avversi inaccettabili, ritiro del consenso o altre ragioni. Tutti i dati ottenuti fino al momento del ritiro dallo studio saranno inclusi. Pagina 20 di 23