LA CRONICIZZAZIONE. Clinica: dalla semeiotica alla fisiopatologia. Domenico D AMICO

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1 LA CRONICIZZAZIONE Clinica: dalla semeiotica alla fisiopatologia Domenico D AMICO

2 TERMINOLOGIA e CLASSIFICAZIONI EPIDEMIOLOGIA PRESENTAZIONE CLINICA FATTORI DI RISCHIO e COMORBILITA IMPATTO PERSONALE e SOCIALE REALTA CLINICA del paziente MECCANISMI PATOGENETICI

3 CRONICIZZAZIONE : TERMINOLOGIA e CLASSIFICAZIONI Cefalea cronica quotidiana (CCQ o CDH) presenza di mal di testa tutti i giorni o quasi per mesi o anni cefalee di «lunga» durata Proposte di sistemi di classificazione di autori americani ed europei dedicati in modo specifico alla CCQ mai ufficialmente inclusa nelle classificazioni della International Headache Society (IHS) Come sarà discusso in seguito Attuali conoscenze = varie forme cliniche di CCQ, accomunate dall andamento quotidiano o quasi ( 15 giorni al mese), ma con aspetti clinici, epidemiologici e terapeutici diversi In clinica, soprattutto casi di evoluzione peggiorativa nel tempo di una cefalea episodica, in particolare di un emicrania varie terminologie.e trasformata e E cronica (EC, CM) criteri diagnostici non univoci (IHS, 2004; ICHD-3, 2013; Silberstein, 1994; Manzoni, 1995).

4 EC : TERMINOLOGIA e CLASSIFICAZIONI Dopo accesi dibattiti nella comunità scientifica, i criteri per porre diagnosi di EC inclusi nella ICHD-3 beta version ricalcano sostanzialmente quelli inclusi nella revisione pubblicata nel 2006 (Olesen, 2006) La cefalea deve essere presente per almeno quindici giorni al mese per un periodo di almeno tre mesi ma, al contrario di quanto affermato nella ICHD-II, può avere caratteristiche cliniche sia di tipo tensivo che di tipo emicranico ( almeno 8 gg/mese la cefalea deve mantenere chiari aspetti emicranici.importante notare che quest ultimo criterio può essere soddisfatto nel caso di attacchi corrispondenti ai criteri per E senz aura ma anche di attacchi di E con aura, e ugualmente solo nel caso che la cefalea sia considerata dal paziente come di tipo emicranico e giudicata responsiva ai triplani o agli ergotaminici Necessaria una storia pregressa di E senz aura

5 Headache severity CM : semeiologia 10 Typical migraine attacks Weeks Tratto da Dowson, 2002

6 Headache severity CM : semeiologia 10 Migraine attacks superimposed over CTTH Months Tratto da Dowson, 2002

7 EC : SEMEILOGIA DOLORE e FENOMENI ASSOCIATI Possibili presentazioni, diverse tra soggetti e anche nello stesso soggetto nel tempo ATTACCHI EMICRANICI TIPICI via via piu frequenti, con brevi intervalli liberi ATTACCHI EMICRANICI TIPICI alternati ad attacchi di TIPO TENSIVO ATTACCHI EMICRANICI TIPICI intervallati da CEFALEA (SUB)CONTINUA di «tipo tensivo»

8 EC : SEMEILOGIA DOLORE e FENOMENI ASSOCIATI Possibili presentazioni, diverse tra soggetti e anche nello stesso soggetto nel temo ATTACCHI EMICRANICI con relativa perdita di alcuni caratteri specifici Es dolore non pulsante, non severo e-o fenomeni associati ridotti o assenti ATTACCHI EMICRANICI PROLUNGATI (tipo stato emicranico ) ES in rapporto con ovulazione / mestuazione Possibili intervalli liberi 1 gg 7 o piu gg NB possibile influenza anche di uso frequente/overuse di sintomatici

9 EC : SEMEILOGIA Persistenza TRIGGER EMICRANICI Frequente ONSET prime ore del MATTINO Orari «fissi» = cadenza con «astinenza» da MO?

10 EC : EVOLUZIONE NEL TEMPO Possibili presentazioni, diverse tra soggetti e anche nello stesso soggetto nel temo PROGRESSIONE GRADUALE negli anni PEGGIORAMENTO RAPIDO in rapporto a MO peggioramento/insorgenza altre patologie life events????

11 EC : TERMINOLOGIA e CLASSIFICAZIONI Problemi di classificare pazienti con coesistente MO MA alcune precisazioni nella ICHD-3 beta version nella descrizione e alcune modifiche nella definizione di cefalea da MO = utili nella pratica clinica: nei pazienti che soddisfano i criteri diagnostici di EC ma che contemporaneamente presentano MO è necessario porre entrambe le diagnosi Infatti, anche se circa il 50% dei pazienti con EC possono ritornare a un andamento episodico dopo withdrawal, questo miglioramento non è generalizzabile a tutti i pazienti === non viene più dato per scontato il rapporto causale tra MO e cronicizzazione della E Inoltre, nella trattazione delle cefalee da MO (capitolo 8) non viene più indicato come criterio essenziale per la diagnosi il passaggio a forma episodica dopo trattamento di withdrawal, con contestuale eliminazione della diagnosi di «probabile cefalea da MO»

12 CEFALEE CRONICHE non emicraniche CLASSIFICAZIONE e CLINICA CCQ non emicraniche, nella ICHD-3 beta version la Cefalea di tipo tensivo cronica (CTT cronica) viene dettagliata nel capitolo 2, sottolineando che si tratta sempre di una forma secondaria a evoluzione di una forma episodica la NDPH è sta confermata nel gruppo 4, e viene diagnosticata in caso di dolore cronico ab initio, o meglio con andamento quotidiano e senza remissioni dall esordio o che diviene tale entro 3 giorni dall inizio, con caratteristiche cliniche non tipiche (in sostanza simili alle CTTC) la Cefalea ipnica è stata confermata nel gruppo 4, e definita come una forma correlata al sonno, con esordio tipico oltre i 50 anni di età la HC è stata invece integrata nel gruppo 3 che descrive le TACS, con una descrizione che prevede dolore moderato, strettamente unilaterale, continuo, con presenza di fenomeni autonomici oculo-nasali solo durante le esacerbazioni del dolore, e con tipica risposta all indometacina.

13 EPIDEMIOLOGIA CDH / CCQ Population-based studies US population-based study : individuals = FREQUENT Hs. in 4.1% = 180 or more headaches per year (1.8:1 female to male ratio) Around 50% CTTH Around 30% (33% female, 25% male) MIGRAINOUS FEATURES Around 16% were unclassified. EU population-based study: 2252 = CDH in 4,7% (9% among women) in 31,1% + Medication Overuse Transformed Migraine: 50,6% CTTH: 47,2% NDPH: 2 cases Hemicrania continua: 0 cases Scher AI, et al. Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache. 1998;38: Castillo J et al. Epidemiology of chronic daily headache in the general population.headache. 1999;39(3):190-6.

14 Epidemiologia della CEFALEA CRONICA QUOTIDIANA in Italia STUDIO PACE: 904 soggetti Prevalenza di pazienti con cefalea >180 gg/anno : 3,4% Torelli et al, 2010 STUDIO SPARTACUS: soggetti Prevalenza di pazienti con CDH: 3,8% MOH: 1,4% Cevoli et al, soggetti >65 anni 4,4% CDH 1,7% MOH Prencipe et al, 2001

15 EPIDEMIOLOGIA delle FORME CRONICHE In base a revisioni recenti, si può stimare che la prevalenza di EC vari tra 0,9% a 5,1% nella popolazione generale Le stime tendenzialmente inferiori fanno riferimento a studi che hanno adottato i criteri proposti dalla ICHD-II (IHS, 2004) = prevalenza 0,2% in un recente studio condotto a Parma (Ferrante et, 2012 Stime intorno al 2-3% sono le più comunemente trovate utilizzando i criteri diagnostici di EC proposti da Silberstein e Lipton Tutti gli studi citati indicano una prevalenza maggiore di CCQ nel suo complesso e delle varie tipologie nel sesso femminile

16 CRONICIZZAZIONE: FATTORI DI RISCHIO Il tentativo di individuare dei possibili fattori scatenanti o favorenti la trasformazione di una cefalea episodica in una quotidiana è molto arduo Difficile stabilire un nesso di causalità tra vari eventi fisiologici o patologici e il peggioramento della cefalea Problemi metodologici : popolazione / casistiche cliniche diversi criteri di selezione valutazioni cross sectional / studi con follow up Sembra comunque che tali fattori siano più importanti nel determinare la cronicizzazione delle forme emicraniche rispetto a quelle tensive I fattori di rischio che possono contribuire sono molteplici

17 Comorbilità & Fattori di Rischio per cronizzazione Non modificabili Sesso femminile Bassa scolarizzazione Basso livello socieconomico Trauma cranico Modificabili Frequenza attacchi Allodinia Obesità Eccessivo uso caffeina Iperuso di farmaci (MO) Life Events Eventi di vita stressanti Patologie psichiatriche Patologie somatiche (es. TMD, Ipertensione arteriosa) Disturbi del sonno

18 RISK FACTORS NOT MODIFIABLE female gender - first-generation immigrant history of head injury - low income menopause (surgery) previous marriage (widowed, divorced) MODIFIABLE RISK FACTORS stressful life events sleep disturbances (ie, snoring/sleep apnea) obesity caffeine consumption (dietary or combined analgesics) hypertension, allergies, asthma, hypothyroidism baseline headache frequency acute medication overuse Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain. 2003;106:81-89 Bigal ME, Sheftell FD, Rapoport AM, Tepper SJ, Lipton RB. Chronic daily headache: identification of factors associated with induction and transformation. Headache. 2002;42(7): Katsarava Z, Schneeweis S, Kurth T, et al. Incidence and predictors for chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology. 2004;62:

19 STRESSFUL LIFE EVENTS Scher AI, Stewart WF, Buse D, et al. Major life changes before and after the onset of chronic daily headache: a population-based study. Cephalalgia 2008 Migraine transformation - assessed as a function of major life changes : - change of residence, - employment status, - marital status, - changes related to their children, - deaths of relatives or close friends, - and extremely stressful ongoing situations. Events that occurred during the same year or year before frequent headache onset in cases, or in an equivalent time period in controls = antecedent events. Compared with episodic headache controls, and after adjusting for age, gender, headache type, the odds of frequent headaches increased additionally with each antecedent event (OR, 1.20 [1.1, 1.3]; P<0.001), but not with subsequent events (OR, 0.94 [0.8, 1.1]; P<0.4)

20 OBESITA Bigal M, et al. Neurology 2006 Population study, 30,215 participants : prevalence of CDH was 4.1% - TM in 1.3% - CTTH in 2.8%. CDH in the normal-weight group 3.9% in obese 5.0%,OR: 1.3; 95% CI: in morbidly obese 6.8%, OR: 1.8; 95% CI: BMI had a strong influence on the prevalence of TM 0.9% of those of normal weight, 1.2% of the overweight (OR: 1.4; 95% CI: ), 1.6% of the obese (OR: 1.7; 95% CI: ) and 2.5% of the morbidly obese (OR: 2.2; 95% CI: ). The effects of the BMI on the prevalence of CTTH were far less robust Scher AI, et al. Pain US population-based study: 3% of subjects with episodic hs. developed CDH over 1 year OBESITY and baseline headache frequency significantly associated with CDH onset

21 PSYCHIATRIC COMORBIDITY Radat F, et al. Psychiatric comorbidity in the evolution from migraine to Medication overuse headache. Cephalalgia pts with Episodic migraine vs 41 with MOH MOH = higher risk for anxiety & depression (OR = 21.8,95% CI2.8,177.5) = major depressive episode OR = 21.8,95% CI 2.8,177.5 generalized anxiety disorders OR = 6,95% CI 1.7,20.8 panic disordes OR = 12.1,95% CI 1.3,14.5 = greater risk of suffering from substance-related disorders dependence/abuse of psychoact. substances OR = 7.6,95% CI 2.2, 26

22 Behavioral dependence in patients with medication overuse headache: a cross sectional study in consulting patients using the DSM-IV criteria. Radat F,..., Lantéri-Minet M. Headache 2008 METHODS Cross-sectional, multicenter study 247 MOH patients consulting in French headache specialty centers Face-to-face interviews were conducted by senior neurologists using a structured questionnaire including DSM-IV criteria for the evaluation of dependence, Hospital Anxiety and Depression Scale for the evaluation of anxiety and depression RESULTS Most MOH patients had pre-existing primary migraine (87.4%) and current migraine-type headaches (83.0%). Treatments overused included triptans (45.8%), opioid analgesics alone or in combination (43.3% of patients), and analgesics (27.9%). Nonmigraine abortive substances (tobacco, caffeine, sedatives/anxiolytics) were overused by 13.8% of patients.

23 Behavioral dependence in patients with medication overuse headache: a cross sectional study in consulting patients using the DSM-IV criteria. Radat F,..., Lantéri-Minet M. Headache 2008 RESULTS (2) Two-thirds of MOH patients (66.8%) were considered dependent on acute treatments of headaches according to the DSM-IV criteria. Most had migraine as pre-existing primary headache (85.7%) and current migraine-type headaches (87.9%), and most of them overused opioid analgesics. More dependent than nondependent MOH patients were dependent on psychoactive substances (17.6% vs 6.1%). Multivariate logistic analysis indicated that risk factors of dependence on acute treatments of headaches pertained both to the underlying disease (history of migraine, unilateral headaches) and to drug addiction (opioid overuse, previous withdrawal). Affective symptoms did not appear among the predictive factors of dependence. CONCLUSION: In some cases, MOH thus appears to belong to the spectrum of addictive behaviors.

24 PSYCHIATRIC COMORBIDITY Wang 2000, Juang 2000 Associazione più evidente: nella CM (80%) rispetto alla CTTH (64%) nella CM con MO il grado dei disturbi psichiatrici sembra essere correlato con la durata della cefalea cronica e la quantità di analgesici abusati disturbi d ansia e dell umore, disturbo di somatizzazione, di conversione e ipocondria

25 COMORBIDITA SOMATICHE Ipertensione arteriosa CM con e senza MO (Bigal 2002) MOH (61%), CTTH (55%) e CM 35% (Pietrini 2005) Ipotirodismo CM e NDPH (Bigal 2002) Asma ed allergie CM e NDPH (Bigal 2002) Artrite e diabete (Scher 2003) Fibromialgia 36% di pz con emicrania trasformata (Peres et al, 2001) Fatica 67% dei pz con CM rispondono ai criteri per la sindrome da fatica cronica e l 84% presentano il sintomo fatica (Peres et al, 2002) Nausea/disturbi della digestione 55% dei pz con CM (Maizels 2004) Dolore alle estremità e alla schiena 46% dei pz con CM (Maizels 2004)

26 ALLODINIA Bigal ME, Ashina S, Burstein R, Reed ML, Buse D, Serrano D, Lipton RB; AMPP Group. Prevalence and characteristics of allodynia in headache sufferers: a population study. Neurology 2008 Mailed questionnaires to a random sample of 24,000 headache sufferers. The questionnaire included the validated Allodynia Symptom Checklist (ASC) Complete surveys were returned by 16,573 individuals. The prevalence of CA of any severity (ASC score >or=3) varied with headache type. Prevalence significantly higher in transformed migraine (TM, 68.3%) than in episodic migraine (63.2%, p < 0.01) and significantly elevated in both of these groups compared with probable migraine (42.6%), other chronic daily headaches (36.8%), and severe episodic tension-type headache (36.7%). The prevalence of severe CA (ASC score >or=9) was also highest in TM (28.5%) followed by migraine (20.4 CA is more common and more severe in transformed migraine and migraine than in other primary headaches. Among migraineurs, CA increased with headache frequency and BMI In all groups ASC scores were higher in individuals with major depression

27 ALLODINIA Lovati C, D'Amico D, Bertora P, Rosa S, Suardelli M, Mailland E, Mariani C, Bussone G. Acute and interictal allodynia in patients with different headache forms: an Italian pilot study. Headache. 2008;48(2): AIM: To investigate allodynia in patients with different primary headaches. METHODS: A total of 260 consecutive primary headache patients presenting for the first time at a headache center, and 23 nonheadache controls answered written questions (subsequently repeated verbally) to determine the presence of acute and interictal allodynia. RESULTS: Episodic migraine (N = 177) - M without aura (N = 114), sometimes or always with aura (N = 63); episodic tension-type headache (N = 28); chronic headaches (headache > or = 15 days/month, N = 52) including chronic migraine, ACUTE ALLODYNIA was present in 132 (50.7%) significantly more often in patients with chronic headache forms and in those sometimes or always suffering migraine with aura INTERICTAL ALLODYNIA was present in 63 (24.2%) more evident in chronic headache forms, significantly higher frequency in those with aura

28 ALLODINIA Lovati C, D'Amico D, Bertora P, Rosa S, Suardelli M, Mailland E, Mariani C, Bussone G. Headache. 2008;48(2):272-7

29 ALLODYNIA = RISK FACTOR Louter MA, Bosker JE, van Oosterhout WP, van Zwet EW, Zitman FG, Ferrari MD. Cutaneous allodynia as a predictor of migraine chronification. Terwindt GM Brain Nov;136(Pt 11): In a longitudinal study, we wanted to investigate if allodynia in migraine patients is a predictor of increasing frequency of migraine days well-defined, web-based migraine patients (86% female, mean age 42.8 ± 11.4 years, 61% migraine without aura). Questionnaires on migraine characteristics (including allodynia), depression and demographic factors were applied. Multivariate regression models were used, with correction for other factors involved in the relation between allodynia and the number of migraine attacks or M days, with specific focus on depression. Of all 2331 eligible migraine patients, 1624 (70%) had allodynia. Independent risk factors for allodynia = lifetime depression (OR 1.52, 95% CI ), as well as female gender, low age at onset, and high migraine attack frequency. Analysis of the longitudinal data (follow-up period of >6 months) = allodynia was an independent predictor for increase in n. of migraine days

30 DISTURBI del SONNO Russamento abituale Più frequente in pz con CCQ rispetto ai controlli (24% vs 14%) Scher et al. Neurology 2003

31 DISTURBI del SONNO APNEE NEL SONNO CCQ sette volte più frequente in pz con riferite apnee rispetto ai controlli Sand et al. Cephalalgia 2003

32 DISTURBI del SONNO Prevalenza di vari disturbi del sonno in 147 donne con emicrania trasformata Calhoun et al. Headache 2006

33 RISK FACTORS : FREQUENCY Katsarava Z, et al. Incidence and predictors for chronicity of headache in Patients with episodic migraine. Neurology Mar 9;62(5): CLINIC-BASED STUDY 532 consecutive patients with episodic migraine from a headache center A headache specialist performed a standard telephone follow-up interview 1 year after the initial assessment Follow-up was successfully performed in 450 patients. 44 (10%) overused h. medications (any kind, on10 days/month or more) Student t-test for continuous and chi-quadrate test for categorical variables Logistic regression to assess the impact of potential risk factors 64 (14%) developed chronic headache (15 days/month) after 1 year Patients with a baseline headache frequency of 5-9 days per month = substantially increased risk = OR 6.3, P.005 === further increased in patients with a "critical" headache frequency (>10 days per month = OR 20.1, P =.001) - OR was 19.4,, P.005 for medication overuse

34 Katsarava Z, et al. Neurology 2004 The regular intake of preventive medication = univariate predictor for headache chronicity (patients with high headache frequency received preventive headache medication much more frequently than patients with lower headache frequency?) However, inclusion of preventive medication into the final multivariable model did not add to the overall prediction of chronicity. We could not control for psychological factors, which might play a role in the development of chronicity.

35 RISK FACTORS : FREQUENCY Scher AI, et al. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain 2003 POPULATION-BASED STUDY 3% of subjects with episodic headache (US) developed CDH over 1 year Potential CDH cases (180+ headaches per year) n =1134 CONTROLS (2 to 104 headaches per year) n = 798 interviewed two times over an average 11 months of follow-up. Factors associated with CDH prevalence at baseline were evaluated at 1 year follow-up. CONTROLS = 3% REPORTED CDH OBESITY and BASELINE HEADACHE FREQUENCY = significantly associated with CDH onset

36 RISK FACTORS: OVERUSE In most clinical studies overuse of acute medications appears as a prominent contributing cause Patients who overuse medications are 7 times more likely to develop CDH than those who do not 30% - 50% of patients with CM in the general population overuse acute headache medications However, also : hypothesis that overuse is a consequence rather than a potential cause or contributor to migraine progression Rapoport, Mathew, Diener,2001- Katsarava Z,2004 Bigal ME,2006

37 RISK FACTORS: OVERUSE Two studies significantly helped in our understanding of MOH Wilkinson SM,et al. Opiate use to control bowel motility may induce chronic daily headache in patients with migraine. Headache 2001 Patients with a previous history of migraine who overused opiates for total colectomy for ulcerative colitis developed CDH whereas no patient without migraine did so. Bahra A, et al. Does chronic daily headache arise de novo in association with regular use of analgesics? Headache 2003 NSAIDs used daily in large doses for medical conditions such as rheumatoid arthritis, do not induce CDH in subjects without pre-existing primary headache disorders. in those with pre-existing migraine, NSAIDs were a strong risk factor for CDH

38 CLINICAL DIFFERENCES according to OVERUSED DRUGS Marcelo E. Bigal, and Richard B. Lipton OVERUSE OF ACUTE MIGRAINE MEDICATIONS AND MIGRAINE CHRONIFICATION Current Pain & Headache Reports 2009 AVAILABLE DATA FROM POPULATION STUDIES: Zwart JA, Dyb G, Hagen K, et al. Analgesic use: a predictor of chronic pain and medication overuse headache: the Head- HUNT Study. Neurology 2003 Bigal ME, Serrano D, Buse D, et al. Acute migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: a longitudinal population based study. Headache AND FROM CLINICAL DATA: Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, Przywara S, Diener HC. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology 2002

39 DISABILITY PATTERN IN CHRONIC MIGRAINE with MO Comparison with migraine without aura MIDAS D Amico et al, Headache 2005 Prospective Study MIDAS total score in CM with OVERUSE pts. more than 3 times higher than in migraine pts (P <0.001) CM + overuse Mean 84.1 SD 67.4 Median 70 EPISODIC MIGRAINE Mean 23.4 SD 17.5 Median 19

40 INDIVIDUAL MIDAS QUESTIONS: 1 Days missed at work 2 Days with work productivity 50% or less 3 Days of household act. Missed 4 Days with productivity in household act. 50% or less 5 Days social/leisure act. missed DISABILITY PATTERN CMO ** *** *** *** - piu alte quote di ridotto funzionamento in tutti i compiti * - cmq più evidente presenteismo vs. assenteismo Mann-Whitney rank sum test *p=0.252 **p=0.049 ***p< e >> impatto su attività familiari/sociali D Amico *p<0.004 et al, **p<0.001 Headache 2005

41 MEAN VALUES QUALITY OF LIFE IN TRANSFORMED MIGRAINE PATIENTS vs GENERAL POPULATION PF** RP** BP** GH** VT SF** RE** MH** SF-36 TM GENERAL POPULATION ** p<.0001 D Amico D, Usai S, Grazzi L, Solari A, Curone M, Bussone G. The impact of primary headache on patients lives: Italian experience with MIDAS and SF-36 questionnaires. Headache Care 2004 SF-36 SCALES

42 THE IMPACT of CDH & CM 2 REVIEWS OF PUBLISHED DATA: D Amico D, Grazzi L, Usai S, Raggi A, Leonardi M, Bussone G. Disability in chronic daily headache: state of the art and future directions Neurol Sci. 2011;32 Suppl 1:S71-6 DISABILITY (MIDAS and HIT-6) Lanteri-Minet M, Duru G, Mudge M, Cottrell S. Quality of life impairment, disability and economic burden associated with chronic daily headache, focusing on chronic migraine with or without medication overuse: A systematic review. Cephalalgia 2011;31(7): DISABILITY HRQoL COSTS REMARKABLE IMPACT on functioning and costs Worse than that reported in episodic migraine MORE SEVERE IMPACT in sufferers with : history of episodic migraine/ curent migrainous features = CHRONIC MIGRAINE associated MEDICATION OVERUSE may increase the disability level

43 BIOPSYCHOSOCIAL MODEL Disabilità = un processo di interazione/relazione complessa e dinamica tra condizione di salute e fattori contestuali, che possono modificarsi reciprocamente emicrania visione globale della persona una condizione di salute in un ambiente sfavorevole

44 Disabilità, qualità di vita e problematiche psico-sociali in soggetti con Emicrania Cronica associata a Medication Overuse DISCHRONIC DIS.CHRONIC Razionale: L Emicrania Cronica associata a Medication Overuse si sviluppa in pazienti che soffrono da anni di Emicrania episodica... Sebbene vi siano alcuni studi indicanti un alto grado di disabilità e di compromissione della qualità di vita in questi pazienti, non vi è una chiara correlazione con aspetti clinici importanti e/o possibili fattori di rischio, né esistono studi che abbiano valutato le possibili strategie di gestione clinica, prevenzione, provvedimenti di salute pubblica. Scopo dello studio: Aumentare le conoscenze sugli effetti dell emicrania cronica associata a Medication Overuse al fine di implementare specifici protocolli diagnostico-terapeutici e guidare interventi a livello di politiche sociali e sanitarie. Per perseguire questo obiettivo, è fondamentale giungere ad un inquadramento del problema della persona in cui le variabili cliniche siano associate a variabili di outcome legate al contesto relazionale in cui la persona vive ed all impatto di questo sul suo funzionamento e sul suoi livello di disabilità. Disegno: prospettico, osservazionale, indipendente. Valutazione Baseline e F.UP a 12 mesi. Popolazione di studio: pazienti con Emicrania Cronica associata a Medication Overuse, arroulati in occasione di ricovero ordinario o DH per trattamento di disintossicazione.

45 DISCHRONIC Variabili e strumenti di valutazione: MIDAS: valuta la perdita di produttività dovuta alla cefalea sul lavoro e in ambito domestico-familiare-sociale attraverso uno score totale. MSQ: scala di qualità di vita specifica per l emicrania, valuta con 3 scale aspetti di limitazione ed evitamento di normali attività tipici della patologia emicranica e gli effetti della cefalea sul vissuto emotivo. WHO-DAS 2: strumento generico di assessment della disabilità, misura il livello di difficoltà nell eseguire un set di attività a causa di una condizione di salute. È composto da sei sottoscale ed un punteggio generale di disabilità. MOS-SSS: strumento che valuta il livello di supporto sociale percepito che il paziente sente di avere a disposizione su quattro sottoscale (supporto emozionale, affettivo, tangibile ed interazioni sociali positive) ed uno score complessivo. GSE: scala che valuta il livello di autoefficacia, ovvero la convinzione che una persona ha in merito alle sue capacità di mettere in atto determinati compiti e ottenere i risultati attesi. BDI-2: strumento che valuta il tono dell umore, nelle sue componenti cognitive ed una somatico-affettive. Analisi statistiche: Cross-sectional = analisi di correlazione fra variabili cliniche e variabili di outcome patent-reported e differenze fra gruppi relative alle variabili di outcome (sia clinico che patient-reported). Longitudinale = analisi longitudinali volte a valutare il cambiamento nelle variabili cliniche e di outcome patient-reported, e saranno effettuate analisi di tipo predittivo per valutare quali elementi sono positivamente o negativamente associati agli outcome clinici e patient-reported.

46 Raggi A, Giovannetti AM, Leonardi M, Schiavolin S, D'Amico D, Curone M, Usai S, Bussone G, Grazzi L. Disability and mood state in patients with episodic and chronic migraine associated to medication overuse. Neurol Sci. 2012;33 Suppl 1:S Observational cross-sectional study, age and gender matched patients with EM (1.1 and 1.2 codes of the ICHD II, and with CM- MO according to Silberstein s criteria EM were outpatients, CM-MO were inpatients under detoxification treatment. Difference between EM and CM-MO was assessed with the Kolmogorov-Smirnov Test; difference in distribution of patients with severe disability and low mood was tested with contingency coefficient; the correlation between MIDAS, WHO-DAS-2 and BDI-2 was tested with Spearman's index. RESULTS 70 patients were enrolled CM patients = significantly higher scores at MIDAS, significantly higher scores at most of WHO-DAS-2 scales, as well as higher Somatic-Affective and Total BDI-2 scores. more likely to have severe disability & lower mood state. than those with EM. BDI-2 scores = correlated with disability scores, particularly with WHO-DAS-2. ( Mood state has never been connected to disability, measured with a multi-domain assessment tool). DISCHRONIC

47 Raggi A, Giovannetti AM, Leonardi M, Schiavolin S, D'Amico D, Curone M, Usai S, Bussone G, Grazzi L. Disability and mood state in patients with episodic and chronic migraine associated to medication overuse. Neurol Sci 2012 EM CM+MO MIDAS (mean ± SD) 24.4 ± ± 64.6 <.001 WHO-DAS-2 (mean ± SD) Understanding and Communicating 10.9 ± ± Getting around 13.7 ± ± Self-care 2.9 ± ± Getting along with people 8.7 ± ± Daily activities household 26.0 ± ± Daily activities work/school 19.8 ± ± Participation in society 18.1 ± ± 15.5 <.001 Global disability score 14.6 ± ± 12.5 <.001 BDI-2 (mean ± SD) Somatic-Affective score 5.8 ± ± Cognitive score 3.2 ± ± Total score 9.1 ± ±

48 Economic Burden of CM (vs. Episodic M) Katsarava Z, et al. Curr Pain Headache Rep 2012 AMPP studies and IBMS DECREASE IN PRODUCTIVITY CM = lower household income levels nearly twice as likely to be occupationally disabled (CM 20.0% vs EM 11.1% P<0.001) less likely to be employed full time (CM 37.8% vs EM 52.3%; P<0.001) 19% less likely to be working for pay HEALTHCARE COSTS CM = markedly more primary care visits, specialist visits, emergency room visits, hospitalizations compared to those with EM TOTAL COST US estimates = the average per-person annual total costs were more than fourfold greater for those who had progressed to CM ($7750) compared with EM ($1757)