RELAZIONE MANCHESTER CONDEMI FRANCESCA I GRUPPO

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1 ENProS - Emergency Nurse Professionals Skills to Improve Quality of Health Service RELAZIONE MANCHESTER CONDEMI FRANCESCA I GRUPPO Central Machester-Royal Infirmary Trafford General Hospital Minor Injury Unit- Altrincham

2 IL SERVIZIO SANITARIO INGLESE- NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS) Il Servizio Sanitario Nazionale britannico (National Health Service, NHS) é stato fondato nel 1948 al fine di prestare assistenza sanitaria gratuita a tutta la popolazione britannica. Per quanto vi siano stati notevoli cambiamenti nella struttura e nel finanziamento del NHS, il sistema copre ancora l'intera popolazione britannica per la quale assicura assistenza in larga misura gratuita. Le eccezioni riguardano l'assistenza odontoiatrica ambulatoriale, le misurazioni della vista e dell'udito, che sono a carico totale o parziale del paziente. I pazienti pagano una quota fissa per l'acquisto di medicinali prescritti dal medico di famiglia, per quanto vi siano esenzioni o riduzioni per gruppi di pazienti particolari come bambini, anziani, disoccupati, persone a reddito particolarmente basso o affette da patologia cronica. La visita medica o la cura ospedaliera sono gratuite. (la prestazione di cura può essere fornita dal NHS o da privati) Al finanziamento del NHS contribuisce il gettito fiscale ed il sistema di assicurazione nazionale finanziato a sua volta dal contributo dei lavoratori e dei datori di lavoro. Il ministero della sanità risponde della gestione del NHS che é coordinato dal National Health Service Executive (NHSE). In Inghilterra vi sono otto uffici regionali del NHSE che finanziano un centinaio di Autorità Sanitarie Locali (Helath Authorities) per l'acquisto di servizi sanitari primari, servizi ospedalieri e servizi di strutture sanitarie extra-ospedaliere. Le Health Authorities possono servirsi del NHS o di organizzazioni private. In Gran Bretagna il primo punto di accesso all'assistenza sanitaria é il medico curante (General Practitioner, GP), ad eccezione delle emergenze che consentono il ricovero immediato in ospedale. I cittadini possono scegliere il proprio GP, il quale mantiene la cartella clinica dei pazienti. Il GP é il primo punto di accesso all'assistenza specialistica e/o ospedaliera e provvede alla continuità dell'assistenza, seguendo il paziente dopo la dimissione dall'ospedale. Quando si rende necessario l'intervento di uno specialista (consultant, generalmente affiliato ad un ospedale) é il GP che lo può richiedere. Alcuni GP sono assegnatari di finanziamento (fundholding GPs) del NHSE regionale per l'acquisto di alcuni servizi sanitari. I servizi possono essere forniti da ospedali locali o distanti e possono anche essere forniti da organizzazioni private. Le Health Authorities provvedono ai servizi per i nonfundholding GPs. Dal 1990 gli ospedali, i servizi di assistenza comunitari e le ambulanze hanno acquisito indipendenza gestionale (NHS trusts) con un proprio consiglio di amministrazione. Non dipendono più dalle Health Authorities ma direttamente dal ministero della sanità. Il personale che lavora presso i NHS trusts, é assunto dal trust. Al fine di mantenere le persone bisognose di cura il più a lungo possibile nel loro ambiente domestico, le amministrazioni locali finanziano l'assistenza non medica (assistenza sociale, controllo ambientale, servizi a domicilio). 2

3 Negli ultimi mesi, il Servizio Sanitario Inglese (NHS) ha subito numerose riforme. Dal 1 di aprile 2013 è di fatto entrata in vigore la riforma chiamata Health and Social Care Act, i cui contenuti principali sono: 1. L intera infrastruttura sanitaria pubblica, dalle Strategic Health Authorities (le nostre Regioni) ai Primary Care Trusts (le nostre ASL), è stata abolita; 2. Se sul versante del finanziamento del sistema sanitario la responsabilità rimane a carico del settore pubblico e quindi della fiscalità generale, sul versante della produzione dei servizi di cura (territoriali e ospedalieri) si va verso una diffusa privatizzazione dei servizi sanitari, con l irruzione nel sistema di grosse e potenti compagnie multinazionali; 3. I servizi preventivi in capo al NHS (come il controllo delle malattie infettive e gli screening) vengono interamente trasferiti alle municipalità. I Primary Care Trusts sono sostituiti da consorzi di General Practitioners (GPs, i medici di famiglia), denominati Clinical Commissioning Groups (CCGs). I CCGs, organizzazioni private a pieno titolo, rappresentano il vero perno del sistema. Saranno complessivamente 211 in tutta l Inghilterra e saranno i destinatari di 65 miliardi di sterline di fondi pubblici (quasi il 70% dei 95 miliardi di sterline dell intero budget sanitario nazionale). I consorzi dei medici di famiglia useranno i finanziamenti pubblici per stabilire contratti con fornitori di prestazioni sanitarie fruibili dai loro assistiti: ricoveri ospedalieri, esami diagnostici, visite specialistiche, assistenza domiciliare, etc. Fornitori pubblici e privati in competizione tra loro. Ciò ha immediatamente sollevato la questione del potenziale conflitto d interessi. Infatti, il provvedimento più radicale è l abolizione (nell arco di 2-3 anni) delle Strategic Health Authorities e dei Primary Care Trusts (PCTs); come se in Italia si cancellassero le Regioni e le ASL (senza ospedali). Particolarmente traumatica (anche in termini di perdita di posti di lavoro) è la chiusura dei PCTs, le strutture che attualmente gestiscono i servizi territoriali, comprese le attività dei medici di famiglia (General Practitioners GPs), e che finanziano le cure secondarie. La novità è che le funzioni di committenza e di finanziamento delle cure secondarie (attività specialistiche e diagnostiche e di ricovero ospedaliero) saranno trasferite ai gruppi di GPs riuniti in Consorzi (è prevista la costituzione di 500 GP Commissioning Consortia in tutta l Inghilterra). Questi Consorzi di gruppi di Medici di famiglia, che opereranno in collaborazione con altri professionisti e con la partnership delle comunità locali, avranno il controllo dell 80% delle risorse del NHS. Una volta eliminati i PCTs, le funzioni pubbliche del NHS saranno svolte da una struttura creata ad hoc, la NHS Commissioning Board. Questo Comitato avrà tre funzioni principali: 3

4 1. Assistere i Consorzi nell attività di committenza: predisposizione di linee-guida su come migliorare l attività dei servizi (es: migliorare le dimissioni ospedaliere, ridurre i tempi di degenza prima di un intervento, massimizzare il numero delle operazioni in day-surgery); definizione di modelli di contratti; definizione della struttura delle tariffe e degli incentivi; definizione degli standard di qualità; supportare i sistemi informativi per la valutazione delle performance; contrastare le diseguaglianze nei risultati di salute. 2. Allocare le risorse ai Consorzi e controllarne l utilizzo. 3. Promuovere il coinvolgimento dei pazienti e del pubblico nelle attività di committenza. Le autorità locali avranno invece le funzioni di sanità pubblica (vaccinazioni, screening, controllo delle malattie infettive, etc). E previsto un incentivo, Health premium, per promuovere la salute collettiva e per ridurre le diseguaglianze nella salute. Sul versante dell assistenza ospedaliera si è deciso di semi-privatizzare gli ospedali, conferendogli il massimo dell autonomia, accelerandone il processo: entro 2-3 anni tutti gli ospedali del NHS dovranno trasformarsi in Fondazioni (Foundation Trusts). Una parte significativa della riforma, riguarda il ruolo dei pazienti. Quella che viene promessa è una vera rivoluzione nell informazione, che riguarda una serie di aspetti: L informazione ai pazienti riguardo i dati clinici in possesso dei medici di famiglia, le patologie, i trattamenti disponibili, sugli stili di vita, su come avere cura della propria salute, sull offerta dei servizi, compresi i dati sulla qualità degli stessi, che devono diventare di dominio pubblico. L informazione da parte dei pazienti sulla loro esperienza di malattia, organizzata in forma di strumento di misura (Patient-Reported Outcomes Measures PROMs), utile come feedback per il sistema sanitario. E prevista l istituzione di tanti osservatori locali sulla salute che avranno il compito di raccogliere le osservazioni (e anche le lamentele) dei cittadini e di utilizzarle per definire la programmazione locale dei servizi. 4

5 INDICATORI DI QUALITA Vi è una commissione denominata MONITORING TEAM, che mensilmente controlla che vengano rispettati gli standard di qualità assistenziale e di rispetto dei tempi di trattamento previsti dal Governo, pena il pagamento di ammende e l obbligo di applicare interventi correttivi. Molta rigidità nel controllo del rispetto delle tempistiche e della qualità. Nel 2010, in Inghilterra e Galles, circa 1 milione di persone hanno contattato il loro GP ogni giorno e circa persone si rivolgono ogni giorno ad un servizio di emergenza tramite ambulanza. Vi sono circa accessi/die al Pronto Soccorso (PS), di cui uno su quattro è un bambino. Dal 2004, il GP è tenuto a fissare un appuntamento entro 48 ore per rispettare gli standard governativi; sempre dal 2004 il 98% dei pazienti non possono attendere in PS per più di 4 ore, dopo questo limite, o vengono ricoverati o dimessi. Se i pazienti abbandonano il PS prima della visita (se la percentuale di abbandono è maggiore del 5% ogni 3 mesi), gli ospedali vengono penalizzati. Infatti se vi è un riaccesso, o il p.te ha già fatto trattamento presso il proprio medico curante, è un dato di rilievo poiché non ha risolto il suo problema di salute e quindi il PS ha il compito di accettare il paziente e indirizzarlo nel giusto percorso di cura (PS se sintomo in acuto, community care se non in acuto). Anche i riaccessi non devono superare il 4% in 3 mesi. se supera questa percentuale, il PS contatta i servizi territoriali per la presa in carico del paziente ed evitare il riaccesso in PS. Il tempo di attesa per effettuare il triage non deve superare i 15 minuti, altrimenti bisogna attivare il secondo infermiere di triage per quella determinata area (vedi paragrafo successivo per organizzazione triage). Se in ospedale si sviluppano più di 4 ceppi infettivi, l ospedale riceve una multa ( per questo attenzione elevata al lavaggio delle mani considerate secondo le Linee Guida internazionali il principale vettore per la trasmissione delle infezioni; gli aghicannula vengono posizionati solo se realmente necessari, no per terapie antalgiche). Figura 1: Promemoria per l infermiere di triage per il rispetto delle tempistiche, posizionato sul PC 5

6 IL SISTEMA DI TRIAGE Il sistema di Triage nasce da un gruppo infermieristico di Manchester (Manchester Triage Group), formatosi nel 1994 e che ha delineato uno dei metodi di valutazione infermieristica in PS più utilizzati al mondo, il Manchester Triage System-MTS. Il Triage nasce per permettere all infermiere di assegnare rapidamente una priorità clinica ad ogni paziente, è una valutazione del rischio clinico. Il sistema seleziona i pazienti con la priorità maggiore e non si basa su diagnosi, ma sull osservazione e rilevazione di segni e sintomi. e diventato internazionale perché adotta un sistema di nomenclatura e metodologia comune e ben definita. Le decisioni che ruotano intorno alla valutazione di Triage sono 5: 1. Identificazione del problema 2. Reperire e analizzare informazioni correlate alla soluzione del problema 3. Valutare tutte le alternative e selezionare la migliore 4. Confermare la soluzione scelta 5. Monitorare l evoluzione e i risultati 1. IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA La pratica clinica ruota attorno al concetto di SINTOMO PRINCIPALE (presenting complaint), ovvero il principale segno o sintomo identificato dal paziente. Il MTS ha una lista di 50 presentazioni principali (sintomo principale, problema di salute principale). La prima parte del metodo di Triage richiede all infermiere di sceglie la presentazione appropriata dalla lista. Tabella 1. Elenco delle 50 presenting complaint- sintomi principali. 6

7 Selezionando il sintomo principale, l infermiere è condotto alla relativa flow chart, che identifica delle discriminanti che permetteranno l assegnazione della priorità clinica. 2. REPERIRE E ANALIZZARE LE INFORMAZIONI Seguendo la presentazione principale, si arriva così alla relativa flow chart. Le informazioni possono essere raccolte e analizzate seguendo la flow chart e le discriminanti per ogni codice colore. Le discriminanti sono fattori che permettono di allocare il paziente in una del 5 priorità cliniche (ROSSO, ARANCIO, GIALLO, VERDE, BLU) Figura 2. Flow chart dolore addominale nell'adulto Le discriminanti possono essere generali o specifiche. Le generali sono: - Pericolo di vita - Emorragia - Dolore - Livello di coscienza - Temperatura - Tempo di insorgenza Figura 3. Discriminanti generali 7

8 Le discriminanti generali possono essere applicate a tutti i pazienti e danno un indirizzo generale della priorità da assegnare a quel paziente. Poi l infermiere, cercando il sintomo principale, sceglie la flow chart adatta e da li avrà per ogni codice colore le discriminanti specifiche per quel determinato problema di salute. 3. VALUTARE LE ALTERNATIVE E SELEZIONARE LA MIGLIORE Dopo aver valutato le discriminanti generali, aver scelto il sintomo principale e la relativa flow chart, si esegue una raccolta dati mirata seguendo le discriminanti specifiche (valutazione infermieristica). Le discriminanti specifiche condurranno all assegnazione di un codice colore /priorità. 4. CONFERMARE LA SOLUZIONE SCELTA E l outcome della raccolta dati, dell analisi dei dati e della valutazione effettuata. questo conduce all assegnazione di una delle priorità cliniche. PRIORITA DENOMINAZIONE COLORE ACCESSO ALLE CURE 1 Immediato ROSSO Immediato 2 Molto urgente ARANCIO Entro 10 minuti 3 Urgente Giallo Entro 60 minuti 4 Standard Verde Entro 120 minuti 5 Non urgente Blu Entro 240 minuti Tabella 2. Codici di priorità clinica e relative tempistiche di accesso alle cure. 5. MONITORARE L EVOLUZIONE E I RISULTATI Il sistema di valutazione di Triage è un processo e quindi deve essere dinamico. Una volta effettuata la valutazione del paziente ed aver assegnato il codice di priorità, si deve continuamente monitorizzare l evoluzione clinica, al fine di intervenire tempestivamente qualora il paziente peggiorasse. 8

9 LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Nell uso di questo sistema di Triage è importante che la valutazione del paziente sia sistematica e che tutti gli elementi siano correlati tra loro per dare una figura di insieme del problema clinico. Per questo motivo, l infermiere di Triage deve avere sufficiente esperienza nell area dell emergenza e capacità relazionali per avere una comunicazione efficace con l paziente e i suoi familiari. La valutazione deve avvenire secondo uno standard di 2 minuti per paziente. La valutazione dovrebbe avvenire seguendo il seguente schema: Tabella 3: Processo di valutazione in Triage. 9

10 LA VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore è parte integrante della metodologia del Manchester Triage System. La motivazione sta nel fatto che se il dolore del paziente viene valutato formalmente al Triage, e il risultato di questa valutazione determina l urgenza del trattamento, allora tutti gli infermieri di Triage devono essere competenti nella valutazione del dolore e soprattutto tale valutazione deve avvenire in modo standard da tutti gli operatori. Il dolore in quanto parte integrante del Triage, è uno delle discriminanti generali che fanno decidere la priorità di trattamento e quindi il codice colore. Tale valutazione non avviene però solo sulla base del dolore soggettivo del paziente o solo sull osservazione oggettiva del sanitario. Per questo viene utilizzata una scala di valutazione del dolore su cui è possibile far coesistere il dolore soggettivo e quello oggettivo osservato. Tale scala, denominata righello del dolore, è una scala validata, semplice e veloce da usare. I vantaggi del suo utilizzo sono: -misurazione dell intensità del dolore correlata agli effetti sulle normali funzioni/attività della persona (limitazioni funzionali osservata) - combina l uso di descrittori verbali del dolore con una scala analogica visiva -è facile e veloce da usare -unisce la valutazione oggettiva a quella soggettiva Figura 4: PAIN RULER -Righello del dolore, scala di valutazione del dolore oggettiva e soggettiva per l adulto e per il bambino. 10

11 Somministrano: DOLORE 4-5 :paracetamolo 1000 m DOLORE 6-8 ibuprofene 400 mg DOLORE > 8 ma solo i nurse practitioner codeina. Figura 5: Flow chart per assegnazione codice colore a seconda del dolore. VEDI MODULISTICA TRATTAMENTO DOLORE ALLEGATO IN FOTOCOPIA DALLA PRIORITÀ ALLA COMPLESSITÀ Dato rilevante, il MTS oltre a fornire un metodo per l assegnazione della priorità clinica, ha elaborato negli ultimi anni un sistema per allocare il paziente nella giusta area a seconda anche del grado di complessità, e non solo per la priorità clinica. Per complessità si intende un indice che tenga conto sia degli accertamenti di cui l utente potrebbe necessitare, che degli interventi previsti, nonchè dal probabile esito del paziente stesso (ricovero ospedaliero o dimissione). La suddivisione del flusso di pazienti in percorsi differenti, è associata ad un generale miglioramento degli indicatori della qualità dell assistenza in pronto soccorso, ovvero: 11

12 riduzione del tempo medio di attesa per la visita; riduzione del tempo medio per il trattamento; maggiore aderenza agli standard stabiliti dalle normative per le tempistiche riferite a ciascun codice di priorità; diminuzione del tasso di abbandono del pronto soccorso prima del termine del percorso previsto. È importante sottolineare che l inserimento in un determinato percorso non èstrettamente legato al codice di triage. Si è per questo stabilito un sistema di flusso standardizzato che minimizzi la soggettività dell assegnazione nei vari percorsi. Tale processo di standardizzazione permette anche di chiarire i confini di azione della pratica infermieristica avanzata, di aumentarne l uniformità e migliorare la possibilità di ricerca in tal senso. Condizione necessaria per lo sviluppo del sistema, è la presenza di algoritmi decisionali che permettono all infermiere di diagnosticare e trattare autonomamente alcune problematiche minori. L algoritmo decisionale è riportato nella figura sottostante, dove accanto ad ogni problematica di salute e codice colore assegnato, è già stabilito in quale area del PS il paziente dovrà essere trattato. Tabella 4: Algoritmo decisionale assegnazione area di trattamento per ogni problematica di salute, con relativa legenda 12

13 FIGURE PROFESSIONALI Gerarchia militare in base all esperienza. Ogni figura fa ciò che gli compete dopo di che c è la figura di livello superiore (BAND). - PORTER, team di persone che si occupa solo del trasferimento/spostamento del p. te all interno dei vari servizi dell ospedale. Su chiamata. - SUPPORT WORKER, team di persone di supporto all attività infermieristica, sotto direttiva dell infermiere eseguono esami ematici, incannulamento venoso, ECG. Non somministrano farmaci. - STAFF NURSE, infermiere con laurea triennale - SISTER, infermiere con almeno 4 anni di esperienza - SENIOR SISTER/CHARGE NURSE/LEAD NURSE/COORDINATOR, coordinator - NURSE PRACTITIONER, infermiere con corso di 18 mesi che lo abilita a compiti in autonomia maggiore (es. lettura rx, decisione del trattamento, esecuzione in autonomia del trattamento, dimissioni del p.te con indicazioni) - ADVANCED NURSE PRACTITIONER/CLINICAL PRACTITIONER, nurse practitioner con ulteriore specializzazione di 6 mesi in un ambito specifico (es.ortopedia) - MATRON, dirigente Figura 6: Cartellonistica per pubblicizzare il decoro della divisa (Look smart, dress smart- Sembra intelligente, vesti intelligente) ed esplicitare i ruoli delle figure sanitarie ai pazienti. 13

14 IL NURSE PRACTITIONER A livello infermieristico, la differenza più eclatante dall Italia è la figura del Nurse Practitioner (NP). Nei paesi anglosassoni è andato diffondendosi sempre più negli ultimi anni la figura del Emergency Nurse Practitioner (ENP), ovvero un infermiere specialista con competenze avanzate in ambito diagnostico e di trattamento, che si occupa della presa in carico dei problemi di salute dei pazienti non solo da un punto di vista assistenziale, ma anche clinico, nel contesto dei dipartimenti di emergenza. L introduzione di questa figura ha mostrato risultati interessanti. La panoramica delle attività svolte dall infermiere con competenze avanzate in pronto soccorso è molto ampia. L ENP principalmente si occupa di pazienti che riportano ferite lievi e lacerazioni, principalmente agli arti, per le quali prescrive autonomamente indagini radiografiche. Per quanto riguarda le categorie sintomatologiche che più frequentemente si presentano dall infermiere in pronto soccorso vi sono: Sintomatologia riferibile al sistema muscolo-scheletrico. Sintomatologia generale ed aspecifica (dolore al petto, al fianco, febbre) per la quale sono state effettuate il maggior numero di procedure diagnostiche e di controllo, tra cui esame obiettivo, pressione arteriosa, ECG, pulsiossimetria, ematochimici, esame delle urine ed esame dello stato neurologico. sintomatologia riferibile al sistema respiratorio (dispnea, tosse, mal di gola e congestione delle vie nasali) per cui sono state prescritte il maggior numero di radiografie al torace. Tra i principali interventi forniti dall infermiere specialista ritroviamo la gestione del dolore e la prescrizione di radiografie, e la possibilità di prescrizione di farmaci dagli antidolorifici all antibiotico terapia. L attività dell infermiere con competenze avanzate in pronto soccorso è associato ad un alto livello di soddisfazione da parte dell utente trattato dall ENP. Il risultato è per lo più dovuto al maggior tempo dedicato all educazione terapeutica riguardo la situazione presentata ed alle maggiori informazioni ricevute riguardanti il self care. Al contempo, la presenza dell Emergency Nurse Practitioner mostra un alto livello di soddisfazione da parte dell intero staff sanitario in pronto soccorso, comportando un miglioramento della collaborazione e delle dinamiche interne del team, un impulso per il percorso professionalizzante dell infermiere, un aumento dell efficienza e della qualità delle cure, effetti positivi sulla soddisfazione del personale sul lavoro. A Manchester, come in tutta l Inghilterra, oltre alla presenza dell Emergency Nurse Practitioner, che è fisicamente all interno della struttura di PS in un area dedicata (vedi capitolo successivo), vi sono anche strutture dislocate sul territorio a completa gestione infermieristica, chiamate Minor Injuries Unit. 14

15 L esempio visto in tirocinio è quello della Minor Injury di Altrincham, nella periferia nord di Manchester, un servizio infermieristico gestito da 6 infermieri Nurse Practitioner ( per ogni turno). Alla reception in p.te viene accolto da personale amministrativo, senza effettuare triage. Gli infermieri NP dopo la registrazione anagrafica, chiamano il paziente per la valutazione infermieristica e la visita, richiedono rx ed esami ematici se necessario, che vengono eseguiti subito. Gli NP visionano le RX al pc (no documentazione cartacea, tutto on line) e decidono il trattamento da attuare. Dopo aver praticato il trattamento, dimettono il paziente senza consegnargli nulla, ma compilano una lettera di dimissione on line che verrà inoltrata al medico curante del paziente. Possono dare ritorni ambulatoriali e fogli di follow up. Aperta LU-VE DALLE 8.00 ALLE E IL SABATO SOLO AL MATTINO). VEDI MODULISTICA ALLEGATA IN FOTOCOPIE Figura 7: Postazione infermieristica NP ad Altrincham Figura 8: Sala visita del NP (CUBICLE) 15

16 Figura 9: Sala gessi del NP Figura 10: Protocolli ad uso completamente infermieristico per la valutazione e trattamento delle lesioni agli arti. 16

17 ORGANIZZAZIONE DEA Suddivisione: - RECEPTION -TRIAGE MINOR (GREEN), per p.ti giunti a piedi - MINOR INJURIES UNIT, gestito da Nurse Practitioner, per lesioni traumatiche arti sup e inf codici verdi, postazione all interno del DEA area verdi. (ne esistono anche di dislocate sul territorio, ma il DEA ha la sua MINOR INJURIES UNIT, MIU interna) -GREEN AREA, area trattamento p.ti giunti a piedi -TRIAGE MAJOR (AMBER), triage p.ti giunti in ambulanza -AMBER AREA, trattamento p.ti giunti in ambulanza -RED AREA, RESUSCITATION AREA trattamento codici rossi - WALK IN CENTRE, per i codici blu (il nostro bianco), locali solitamente adiacenti il PS (ma possono trovarsi anche sul territorio) gestiti dal GP (GENERAL PRACTITIONER, medici tipo guardia medica) e dal NURSE PRACTITIONER. - COMMUNITY CARE, servizi di medicina di base sul territorio, medico curante e nurse practitioner. Figura 11: Segnaletica per raggiungere il PS. Figura 12: Ingresso del PS, pedonale e ambulanze. I pazienti a piedi entrano nel DEA e si rivolgono alla RECEPTION, dove 2/3 amministrativi raccolgono dati anagrafici e il problema principale. La figura amministrativa si occupa di rilevare dati anagrafici, segnalare il principale problema di salute riferito dal p.te, prenotare ritorni ambulatoriali, dare informazioni, smistare la posta e risolvere ogni problema di tipo burocratico. La reception è un locale che si affaccia sulla sala d attesa, ma staccato dai 2 triage (pedoni e ambulanze). 17

18 I due triage non si affacciano direttamente sulla sala d attesa (no visuale diretta del p.te da parte del triagista). Dopo la registrazione anagrafica, il p.te attende in sala d attesa la chiamata del triagista. La sala d attesa ha sedie, cartellonistica circa il significato delle priorità e circa la prevenzione (es. prevenzione trasmissione infezioni con lavaggio mani e dispenser gel disinfettante anche in sala d attesa), wc, tv schermo con attesa per i diversi codice colore, macchinette, no personale addetto al confort. Figura 13: Carrozzine a pagamento all ingresso. Figura 14: Ambulanza in arrivo al PS. 18

19 Figura 15: Punto raccolta Figura16: Cartellonistica contro violenza Figura 17: Cartellonistica contro opinione pazienti Domestica in sala d attesa violenza fisica e verbale sul presente in sala d attesa. personale sanitario. Triage Area Verdi (Green O Minor) Una volta registrato, il p.te giunto a piedi compare sulla schermata del pc del triagista dei pazienti a piedi, detti green o minor, con il problema di salute scritto accanto. Il triagista chiama PER NOME il p.te in sala di triage. Esegue valutazione rispettando sempre il MTS, che è impostato sul PC come programma predefinito. Ogni triage dura tra i 2 e i 5 minuti. Il triagista ha obbligo di non creare mai un attesa per il triage superiore ai 15 minuti (controllo tempistiche molto serrato, in Inghilterra rispettano gli indici di qualità altrimenti l ospedale riceve multe e perde criteri di affidabilità). Se supera questa attesa, si deve allertare un altro infermiere che aprirà una seconda postazione di triage per i p.ti a piedi. Il triagista che arriva in supporto è già stabilito all inizio del turno (solitamente è uno degli infermieri della postazione trattamento verdi). Il Manchester Triage System prevede che l infermiere, dopo la rilevazione parametri e l esame obiettivo del p.te, scelga uno dei 50 principali problemi di salute. Una volta selezionato il problema di salute (ad es. problema agli arti), il programma apre la flow chart relativa a quel problema, con le discriminanti per ogni codice colore. Il triagista non esprime mai diagnosi, ma rileva solo segni e sintomi (es non dirà dispnea, ma p.te con problemi di respirazione). Il triagista sceglie la discriminante adatta, e di conseguenza assegna la priorità (rosso 1, accesso diretto area rossi senza triage solo registrazione anagrafica successiva, arancio 2, giallo 3, verde 4, blu 5). 19

20 A seconda della priorità assegnata, il triagista può decidere di inviare il p.te in: - AREA AMBER/MAJOR - AREA GREEN/MINOR - MINOR INJURIES UNIT - WALK IN CENTRE - COMMUNITY CARE Poco contatto infermiere-p.te, in triage si eseguono solo, manovre base (piccole medicazioni, no posizionamento immobilizzazioni in triage, no osizionamento in carrozzina, solo se necessita in barella). No presenza di barelle in sala triage, solo scrivania con pc, monitori per rilevazione parametri, sedie per il p.te, lavandino, dispenser guanti, piccolo armadietto con farmaci sotto chiave, piccolo carrello con poco materiale (garze, bende, abbassalingua,strumenti per la spirometria..). L infermiere di triage può già richiedere rx, ematici, urine iniziando così subito il trattamento. Dopo triage il p.te attende in sala d attesa la sua chiamata per visita medica (i medici chiamano da soli il p.te in sala d attesa e fanno visite da soli, dicendo dopo agli infermieri se ci sono trattamenti da fare). Attesa per la visita medica rispetta il tempo d attesa massimo per i verdi (120 minuti), perché il medico chiama quasi subito il p.te dopo il triage. Se invece l infermiere di triage richiede rx o ematici già dal triage, il p.te verrà chiamato dal SUPPORT WORKER, per esecuzione esami. Il p.te in attesa referti, attende sempre in sala d attesa a meno che non sia non autosufficiente o non stabile per cui viene posizionato in barella dentro al DEA area verdi (CUBICLES, salette di osservazione/astanteria). Se il p.te è da solo e in carrozzina o barella, viene trasportato nei vari servizi (es radiologia) dal PORTER (addetto solo ai trasporti interni al DEA). Dopo esami o rx, verrà chiamato per la visita medica. Se è in carrozzina e vi sono parenti, lo portano i parenti. Figura 18: Sala del triage verdi (p.ti a piedi) Figura 19: Sala triage, sedia per il paziente. 20

21 Figura 20: Ingresso sala 1 triage verdi (pazienti a piedi) Figura 21: Schermata situazione del PS. Figura 22: Bancone area trattamento verdi. Figura 23: Area trattamento verdi. Figura 24: Area trattamento verdi Figura 25: Area trattamento verdi 21

22 Come si nota dalla figura 21, ogni paziente che ha eseguito il triage rientra nella lista di pazienti presenti in PS e accanto compare un icona con un colore che NON indica il codice colore, ma il tempo da cui il p.te è presente in PS: se icona verde è presente da un ora, se gialla da 2 ore, se arancione da 3 ore e se rossa da 4 ore, tempo limite per lo stazionamento in PS. La visita medica avviene nelle postazioni CONSULTING ROOM nell area trattamento verdi. In PS vi sono medici junior ovvero che hanno già raggiunto la specializzazione ma che sono ni loro primi 5 anni di esercizio della professione. I medici che visitano in prima battuta i pazienti sono medici generici che seguono tutto il percorso del paziente, prendendo in carico globalmente lo stesso. Se il p.te necessita di consulenze specifiche allora vengono allertati gli specialisti che vengono in PS dai reparti. stessa cosa può avvenire se il problema è di pertinenza clinicoassistenziale-educativa in cui vengono chiamate dai reparti gi infermieri specialisti in un determinato ambito (es. infermiere specializzato per problemi diabetologici, neurologici, traumatologici). La scheda di triage è cartacea. La scheda di triage e la cartella clinica-medica di PS sono insieme. Poi una volta entrato in trattamento, gli infermieri ne hanno una loro e i medici ne hanno un altra, stanno iniziando a provare la cartella cartacea e informatizzata unica su PC. In fase di dimissione non si consegna nulla al p.te, ma viene inoltrata una lettera al medico di base online. Il medico di base e gli altri ospedali possono accedere alle informazioni del pte tramite sistema informatico comune e vedere anche gli esami eseguiti (ematici, rx, rmn tc). Figura 26: Cubicle area verdi Figura 27: Cubicle area verdi Figura 28: Porta accesso area verdi 22