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1 Allegato A DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER TITOLI E COLLOQUIO FINALIZZATA ALLA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA PER IL PROFILO PROFESSIONALE DI ASSISTENTE SOCIALE PER L'ATTUAZIONE DEL PROGETTO SEGRETARIATO SOCIALE PREVISTO DALLA PROGRAMMAZIONE PLUS 2012/ AMBITO SARRABUS-GERREI (da compilare in stampatello in modo leggibile) All UNIONE DEI COMUNI DEL SARRABUS c/o COMUNE DI CASTIADAS Loc. Olia Speciosa Castiadas (CA) Il/La sottoscritto/a C.F.: Data di nascita (giorno, mese, anno) / / Comune di nascita Prov. ( ) Residente a (PROV.: ), Via/Piazza, n, CAP Tel. ; Cell. ; ; CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per titoli e colloquio finalizzata alla formazione di una graduatoria per il conferimento di incarichi di collaborazione coordinata e continuativa per il profilo professionale di Assistente Sociale ai fini dell'attuazione del progetto Segretariato Sociale previsto all'interno del Piano Locale Unitario dei Servizi alla Persona 2012/2014 dell'ambito territoriale Sarrabus-Gerrei. A tal fine, consapevole, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000, delle responsabilità penali cui va incontro chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato DPR 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR sono considerate come fatte a pubblico ufficiale 1

2 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ QUANTO SEGUE: a) di essere cittadino/a italiano/a, oppure appartenente a Stato membro della comunità europea (in tal caso indicare lo Stato): ; b) di godere dei diritti civili e politici (requisito che deve essere posseduto anche dai cittadini appartenenti agli Stati membri della Comunità Europea con riferimento allo Stato di appartenenza o provenienza); c) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi: ; d) di non aver riportato condanne penali e di non aver in corso procedimenti penali (in caso contrario specificare le condanne riportate, la data della sentenza e l Autorità Giudiziaria che l ha emessa, precisando eventuali provvedimenti d amnistia, di condono, d indulto o perdono giudiziario, oppure i procedimenti penali pendenti e l Autorità Giudiziaria presso cui si trovano): ; e) di non essere stati destituiti o dispensati dall impiego presso una P.A. ovvero dichiarati decaduti da altro impiego presso una P.A. ai sensi dell art. 127, comma 1, lett. d) del T.U. approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957 N. 3; f) di possedere l idoneità fisica all impiego; g) di essere in possesso dei seguenti titoli di servizio maturati esclusivamente presso pubbliche amministrazioni (indicare analiticamente per ciascun periodo lavorato se si tratti di lavoro a tempo pieno o a tempo parziale, ed eventualmente il n di ore lavoro per settimana; specificare inoltre categoria e profilo professionale): 1) Ente 2

3 2) Ente 3) Ente 4) Ente 5) Ente 6) Ente 7) Ente contratto a tempo - n. di ore settimanali 8) Ente contratto a tempo - n. di ore settimanali h) di avere assolto gli obblighi militari di leva (solo per gli aspiranti di sesso maschile soggetti all obbligo di leva) ovvero ; 3

4 i) di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito nell anno presso e di aver riportato la votazione finale di ; j) di essere iscritto all Albo Assistenti Sociali al n. data di iscrizione ; k) di essere in possesso del seguente titolo di preferenza o precedenza (compilare anche allegato B) che danno diritto a preferenza a parità di punteggio: ; l) di essere portatore di handicap e di richiedere per l esame il seguente ausilio: e dei seguenti tempi aggiuntivi:. m) di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini appartenenti agli Stati membri della Comunità Europea); n) di accettare incondizionatamente tutte le norme e condizioni previste dal Regolamento sull'ordinamento degli uffici e dei servizi, sul conferimento di incarichi a soggetti esterni all amministrazione, sulle modalità di accesso all ente in vigore nel Comune di Castiadas; o) di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003; p) di individuare il seguente recapito presso il quale si intendono ricevere le eventuali comunicazioni relative alla selezione: Via/Piazza n. Comune (Prov. ), Tel., Cell., fax ;, li Firma N.B: La firma non deve essere autenticata. 4

5 Alla dichiarazione sostitutiva deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità o di riconoscimento equipollente in corso di validità ELENCO ALLEGATI: copia fotostatica documento di identità: Tipo n. scadenza ; curriculum vitae personale datato e sottoscritto; eventuali documenti comprovanti stati, fatti e qualità personali utili ai fini della valutazione dei titoli (specificare quali): certificazione in carta semplice comprovante il possesso degli eventuali titoli di preferenza; Altro:, li Firma N.B: Barrare la documentazione presentata. La firma non deve essere autenticata. Alla dichiarazione sostitutiva deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità o di riconoscimento equipollente in corso di validità 5

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