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1 PUBMED questo sconosciuto!!! Assistere secondo le migliori evidenze scientifiche disponibili. 1

2 LA RICERCA DEFINIZIONE: La ricerca ha l obiettivo di sviluppare le conoscenze nell assistenza alla persona sana o ammalata: E volta alla comprensione dei meccanismi genetici,fisiologici, sociali, comportamentali ed ambientali che influiscono sulla capacità della persona o della famiglia a mantenere o migliorare una funzionalità ottimale e ridurre gli effetti negativi della malattia consiste in un processo scientifico e sistematico allo scopo di generare nuove conoscenze, rispondere a domande o risolvere problemi Intenational Council of Nurses I.C.N 2001 EVIDENCE BASED NURSING Si fonda su un processo di apprendimento che, partendo dall'individuazione di un problema clinico e dalla sua esplicita e corretta formulazione, si realizza nella ricerca e nella valutazione dei dati consegnati alla letteratura concernenti quel problema (autoapprendimento). Attraverso tale processo, le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili (DiCenso A, CullumN, Ciliska D. 1998) l EBN offre una strategia 1 - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di incertezza. 2 - Tradurre queste aree di incertezza in quesiti focalizzati e ricercabili. 3 - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a rispondere al quesito. 4 - Valutare in modo critico la ricerca. 5 -Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce che sia necessario. CAMPI DI AZIONE Pratica clinica Educazione terapeutica Aspetti legali-amministrativi Organizzazione dei servizi Sanitari 2

3 IL QUESITO DI RICERCA Il quesito di ricerca nasce da una lacuna nella conoscenza nella popolazione alla quale il ricercatore vuole dare una risposta attraverso uno studio originale nel campione dei partecipanti E il dubbio che ciascun professionista fa insorgere nella pratica quotidiana ( ma quel trattamento è veramente utile per il paziente e se provassi ) Come definire un quesito clinico che ci permetta di ricercare la risposta nella letteratura? P= PATIENT I= INTERVENTION C= COMPARISON O= OUTCOME Un buon quesito risulta solitamente costituito dalle seguenti componenti: P=PATIENT:La chiara definizione delle caratteristiche del soggetto da assistere; I= INTERVENTION: Il tipo di azione che si intende attuare nei confronti del soggetto C= COMPARISON: Formulazione sintetica dell intervento attuato fino a quel momento; O= OUTCOME: I risultati che si vogliono conseguire o gli eventi che si vogliono evitare RICERCA IN PUBMED 1. Formula il PICO 2. Segui la guida che trovi in allegato 3. Se non conosci l inglese a. contemporaneamente a Pubmed, apri una pagina con un traduttore come BabelFish ( ). b. Traduci dall italiano all inglese, i termini che intendi ricercare c. Copia da Pubmed e incolla in BabelFish, per tradurre in italiano i contenuti che trovi in inglese. d. Attenzione: la traduzione è letterale! Utilizza intuito e logica per comprendere il significato IL GIOCO E FATTO!!! Di seguito troverai un esempio, che spero possa esserti utile.. BUON LAVORO..!!!!! 3

4 RICERCA IN PUBMED, DI STRATEGIE UTILI ALLA PREVENZIONE DI ECCHIMOSI E DOLORE, ASSOCIATI ALLA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE SOTTO CUTE (Infermiera Patrizia Nunziante- Master in Management delle Professioni Sanitarie Infermieristiche e Ostetriche) QUESITO Formazione di ecchimosi, ematomi e sensazione di dolore, causati dalla somministrazione di eparina a basso peso molecolare, per via sottocutanea, tramite siringhe pre riempite. OBIETTIVO Individuare strategie nella tecnica dell iniezione s. c. di eparina, che eliminino o attenuino il dolore e la formazione di ecchimosi ed ematomi. PICO 1 Patient: persona in terapia eparinica s. c. Intervention: applicazione di impacchi di ghiaccio sul punto di repere, 5 minuti prima e per 5 minuti dopo, l iniezione Comparison: nessuna applicazione Outcome 1: eliminazione o diminuzione del dolore (di almeno 3 punti in scala da 1 a 10), provocato dall iniezione s. c. di eparina Outcome 2: riduzione del numero e dell estensione di ecchimosi ed ematomi localizzati, provocati dall iniezione s. c. di eparina 4

5 PICO 2 Patient: persona in terapia eparinica s. c. Intervention: iniezione s. c. di eparina della durata di 30 sec Comparison: iniezione s. c. di eparina della durata di 10 sec Outcome 1: eliminazione o diminuzione del dolore (di almeno 3 punti in scala da 1 a 10), provocato dall iniezione s. c. di eparina Outcome 2: riduzione del numero e dell estensione di ecchimosi ed ematomi localizzati, provocati dall iniezione s. c. di eparina 1. Accesso a Pubmed tramite l URL: PICO 1 2. Ricerca delle keywords e creazione della stringa di ricerca tramite Mesh: 5

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9 History #7Search ((("Injections, Subcutaneous"[Mesh] AND "Heparin"[Mesh]) AND "Pain"[Mesh]) AND "Contusions"[Mesh]) AND "Cold"[Mesh] 3. Lanciata la ricerca su Pubmed: esito negativo (no item found) 4. Sostituita nella stringa di Mesh : contusions con "bruising" e cold con ice 9

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11 History #10Search "Injections, Subcutaneous"[Mesh] AND "Heparin"[Mesh] AND "Pain"[Mesh] AND "bruising"[all Fields] AND "ice"[all Fields] 5. Lanciata la ricerca su Pubmed: trovato 1 articolo 1: Int J Nurs Stud Feb;38(1):51-9. The effect of cold on the occurrence of bruising, haematoma and pain at the injection site in subcutaneous low molecular weight heparin. Kuzu N, Ucar H. Vocational School of Health Services, Pamukkale University, Denizli, Turkey. The purpose of this study was to investigate the effect of local dry cold application on the occurrence of bruising, haematoma and pain at the injection site in subcutaneous low molecular weight heparin injections. The research involved 63 patients who had received 2 x 20 mg enoxaparine and who were divided into four treatment groups. In the first group, cold was not applied. Cold was applied to the injection site for 5 min before the injection in the second group, and for 5 min after the injection in the third group. In the fourth group, it was applied to the injection site for 5 min pre and post injection. Following each injection, the patients' pain intensity and duration were measured, and the presence of bruise and haematoma were measured at 48 and 72 h after the injection. Results showed that a haematoma did not occur at the injection site of any subject, and there was no significant difference in the incidence or size of bruise among the groups; however, the subjects' perception of pain was significantly less with ice application. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 11

12 TRADUZIONE L EFFETTO DEL FREDDO SULLA FORMAZIONE DI ECCHIMOSI, L EMATOMA E IL DOLORE, SUL SITO DI INIEZIONE S. C. DI EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE L'effetto del freddo sulla formazione di ecchimosi, ematoma e dolore sul sito di iniezione in eparina a basso peso molecolare sottocutanea. Kuzu N, Ucar H. Scuola professionale dei servizi medico-sanitari, università di Pamukkale, Denizli, Turchia. Lo scopo di questo ricerca era di studiare l'effetto dell'applicazione freddo-asciutta locale sulla formazione di ecchimosi, ematoma e dolore, sul sito di puntura, nelle iniezioni a basso peso molecolare sottocutanee di eparina. La ricerca ha fatto partecipare 63 pazienti che avevano ricevuto il enoxaparine di mg 2 x 20 e che sono stati divisi in quattro gruppi di trattamento. Nel primo gruppo, il freddo non è stato applicato. Nel secondo gruppo il freddo è stato applicato sul sito di puntura, 5 prima dell'iniezione e, nel terzo gruppo per 5 minuti dopo l'iniezione. Nel quarto gruppo, si è applicato sul sito di puntura, 5 pre e per 5 post l'iniezione. A seguito di ogni iniezione, sono state misurate l'intensità e la durata di dolore del paziente e è stata misurata la presenza di contusione e di ematoma a 48 e a 72 h dopo l'iniezione. I risultati hanno indicato che non si è presentato ematoma sul sito dell'iniezione di alcun soggetto e non c era differenza significativa nell'incidenza o nel formato dell ecchimosi fra i gruppi; tuttavia, la percezione di dolore era significativamente inferiore con l'applicazione di ghiaccio. 1. Aperto il seguente articolo correlato: 12

13 1: J Adv Nurs Mar;21(3): Heparin and haematoma: does ice make a difference? Ross S, Soltes D. Department of Education Resources, Calgary General Hospital, Alberta, Canada. Subcutaneous heparin injections are frequently prescribed for the prevention of deep vein thrombosis. One of the most commonly encountered adverse physiological responses to this intervention is the formation of a haematoma at the injection site. This creates a challenge for the nurse attempting to minimize haematoma formation and/or patient discomfort during the treatment regime. The purpose of this study was to determine if the application of ice to subcutaneous heparin injection sites decreases the incidence and size of haematoma formation and/or minimizes patient discomfort. The study used a quasi-experimental design with the subjects as their own control. A convenience sample of 70 subjects was each given two injections of subcutaneous heparin, 12 hours apart. Ice was applied pre- and postinjection to one of the sites. Immediately following each injection, the subjects were asked to rate the level of perceived discomfort at the time of the injection using a visual analogue scale. Forty-eight hours post-injection, the nurse inspected the injection sites for the presence of haematoma. Results showed that when ice was applied there was no significant difference in the incidence or size of haematoma; however, the subject's perception of pain was significantly less. TRADUZIONE Eparina e ematoma: il ghiaccio fa una differenza? Ross S, Soltes D. Risorse del Dipartimento di Educazione, Ospedale Generale di Calgary, Alberta, Canada. Le iniezioni sottocutanee di eparina sono prescritte frequentemente per la prevenzione della trombosi venosa profonda. Una delle risposte fisiologiche avverse più comunemente incontrate a causa di questo intervento è la formazione di ematoma sul luogo dell'iniezione. Ciò genera una sfida per l'infermiera che tenta di minimizzare la formazione del ematoma e/o il disagio del paziente durante il regime di trattamento. Lo scopo di questo studio era di determinare se l'applicazione di ghiaccio sul sito di iniezione sottocutanea di eparina fa diminuire l'incidenza ed il formato nella formazione dell ematoma e/o minimizza il disagio paziente. Lo studio ha usato un disegno quasi-sperimentale con soggetti come controllo di se stessi. Un campione di convenienza di 70 soggetti, di cui ognuno riceveva 2 iniezioni di 13

14 eparina sottocutanea, in siti diversi, a distanza di 12 ore. Il ghiaccio era applicato pre e post-iniezione in 1 dei 2 siti. Subito dopo ogni iniezione, ai soggetti è stato chiesto di valutare il livello di disagio percepito nel momento dell'iniezione, usando una scala di analogico visiva. 48 ore dopo l iniezione, l'infermiera ha controllato i siti di puntura, per la presenza di ematoma. I risultati hanno indicato che quando è stato applicato il ghiaccio, non c era differenza significativa nell'incidenza o nel formato dell ematoma; tuttavia, la percezione di dolore nel soggetto, era significativamente inferiore. RISULTATI PICO 1 L applicazione di ghiaccio sul sito di puntura 5 min prima e per 5 min dopo l iniezione di eparina s.c., riduce la sensazione di dolore, associata. L applicazione di ghiaccio sul sito di puntura, non ha alcun effetto sulla formazione di ematomi ed ecchimosi Il campione numericamente limitato, può rendere meno certi i risultati. Ci sarebbe necessità di ulteriori approfondimenti IMPLICAZIONI PER LA PRATICA La strategia di applicazione di ghiaccio 5 min prima e, per 5 min dopo la somministrazione di eparina sc, allo scopo di ridurre il dolore locale, potrà essere adottata, in casi selezionati, di persone molto sensibili (come adolescenti e bambini), psicologicamente instabili (come coloro che hanno problemi psichiatrici); allo stato attuale dell organizzazione della mia U.O. (PS di La Spezia), non è possibile metterla in pratica, per tutte le somministrazioni. 14

15 PICO 2 1. Nella stringa di ricerca relative al PICO 1, ho sostituito la keyword ice con duration History #12Search "Injections, Subcutaneous"[Mesh] AND "Heparin"[Mesh] AND "Pain"[Mesh] AND "bruising"[all Fields] AND "duration"[all Fields] 2. Lanciata la ricerca su Pubmed: trovati 3 articoli di cui 1 non pertinente. 15

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17 1.J Clin Nurs Feb;17(3): Epub 2007 Oct 11. A study on the effect of the duration of subcutaneous heparin injection on bruising and pain. Zaybak A, Khorshid L. Department of Fundamentals of Nursing, School of Nursing, Ege University Izmir, Izmir, Turkey. AIM: This study was carried out to determine the effect of injection duration on bruising and pain following the administration of the subcutaneous injection of heparin. BACKGROUND: Although different methods to prevent bruising and pain following the subcutaneous injection of heparin have been widely studied and described, the effect of injection duration on the occurrence of bruising and pain is little documented. DESIGN: This study was designed as within-subject, quasi-experimental research. METHOD: The sample for the study consisted of 50 patients to whom subcutaneous heparin was administered. Heparin was injected over 10 seconds on the right abdominal site and 30 seconds on the left abdominal site. Injections areas were assessed for the presence of bruising at 48 and 72 hours after each injection. Dimensions of the bruising on the heparin applied areas were measured using transparent millimetric measuring paper. The visual analog scale (VAS) was used to measure pain intensity and a stop-watch was used to time the pain period. Data were analysed using chi-square test, Mann-Whitney U, Wilcoxon signed ranks tests and correlation. RESULTS: The percentage of bruising occurrence was 64% with the injection of 10 seconds duration and 42% in the 30-second injection. It was determined that the size of the bruising was smaller in the 30-second injection. Pain intensity and pain period were statistically significantly lower for the 30-second injection than for the 10-second injection. CONCLUSIONS: It was determined that injection duration had an effect on bruising and pain following the subcutaneous administration of heparin. This study should be repeated on a larger sample. RELEVANCE TO CLINICAL PRACTICE: When administering subcutaneous heparin injections, it is important to extend the duration of the injection. TRADUZIONE Uno studio sull'effetto della durata dell'iniezione sottocutanea di eparina sull'ecchimosi e sul dolore. Zaybak A, Khorshid L. Dipartimento dei fondamenti di professione d'infermiera, scuola di professione d'infermiera, università Smirne, Smirne, Turchia di Ege. ege.edu.tr SCOPO: Questo studio è stato effettuato per determinare l'effetto della durata dell'iniezione sull'echimosi e sul dolore nella gestione dell'iniezione sottocutanea di eparina. 17

18 BACKGROUND: Anche se metodi differenti per evitare l'ecchimosi e il dolore che seguono l'iniezione sottocutanea di eparina, sono stati ampiamente studiati e descritti, l'effetto della durata dell'iniezione sull evenienza di ecchimosi e dolore è poco documentato. DISEGNO: Questo studio è stato progettato come entro-soggetto, la ricerca quasisperimentale. METODO: Il campione per lo studio ha consistito di 50 pazienti ai quali è stata somministrata l'eparina sottocutanea. L'eparina è stata iniettata oltre 10 secondi sul sito addominale di destra e 30 secondi sul sito addominale di sinistra. Le zone delle iniezioni sono state valutate per la presenza di ecchimosi a 48 e 72 ore dopo ogni iniezione. Le dimensioni dell'ecchimosi sulle zone in cui è stata iniettata l'eparina sono state misurate usando la carta di misurazione millimetrica trasparente. La scala di analogico visiva (VAS) è stata usata per misurare l'intensità di dolore e un cronometro è stato usato per cronometrare la durata del dolore. I dati sono stati analizzati usando le prove del "chi"-quadrato, Mann-Whitney U, di Wilcoxon firmano il test e la correlazione. RISULTATI: La percentuale di dell'evento di ecchimosi era 64% con l'iniezione della durata di 10 secondi e 42% nell iniezione di 30 sec. È stato determinato che l estensione dell'ecchimosi era più piccola nell iniezione di 30sec. L'intensità e la durata del dolore erano statisticamente significativamente più bassi per l iniezione di 30 sec che per l iniezione 10 sec. CONCLUSIONI: È stato determinato che la durata dell'iniezione ha avuta un effetto sull'ecchimosi e sul dolore che segue la somministazione sottocutanea dell'eparina. Questo studio dovrebbe essere ripetuto su un più grande campione. ATTINENZA CON PRATICA CLINICA: Nella somministrazione di iniezioni sottocutanee di eparina, è importante estendere la durata dell'iniezione. 18

19 1.J Adv Nurs Sep;35(6): Effects of injection duration on site-pain intensity and bruising associated with subcutaneous heparin. Chan H. Postgraduate Neuroscience Nursing Program, Centre for Postgraduate Nursing Education, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Western Australia, Australia. AIM: The research evaluated two subcutaneous heparin injection techniques to determine the effects of different injection duration (10- and 30-seconds) on site-pain intensity and bruising. BACKGROUND: The research was instigated because nurses and patients in the hospital under investigation reported a high incidence of site-pain and bruising associated with subcutaneous heparin therapy. This research was conducted over a period of 7 months between September 1998 and April The Ethic Committees of the University and the hospital approved the research. METHODS: The research used a within-subjects, quasiexperiment, which would yield more convincing causal inferences, owing to the assumption that pain perception and physiological factors affecting coagulation varied less in the same subject than in two comparable subjects. The research involved 34 stroke patients receiving low-molecular weight heparin. For each subject, one of the two injection techniques was used as the first injection and 12 hours later the other injection technique as the second injection. Subjects rated the level of perceived site-pain intensity using the vertical visual analogue scale (VAS). Injection-site bruising were measured at 48 and 60 hours after each injection. Digital planimetry was used to measure the surface-area of bruise tracings. The final data set for analysis consisted of 68 VAS pain scores and 136 bruise sizes. As normality of the data could not met after transformations, Wilcoxon Signed-Rank tests were used to determine the effects caused by injection duration on site-pain and bruise size. The level of significance was determined at P < RESULTS: Results indicated that the 30-second duration injection technique resulted in significantly less intense site-pain and fewer and smaller bruises. CONCLUSIONS: It was concluded that administering a subcutaneous heparin injection over longer duration reduces injection site-pain and bruising. However, the convenience, relatively small sample may limit the generalisability of the research findings. 19

20 TRADUZIONE Effetti della durata dell'iniezione sull intensità del dolore locale e sull ecchimosi connessi con eparina sottocutanea. Chan H. Programma postlaurea di professione d'infermiera di neuroscienza, centro per formazione postlaurea di professione d'infermiera, sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Australia occidentale, Australia. health.wa.gov.au SCOPO: La ricerca ha valutato due tecniche sottocutanee dell'iniezione di eparina per determinare gli effetti della durata differente dell'iniezione (10 - e 30 secondi) sull'intensità di dolore locale e sull'ecchimosi. BACKGROUND: La ricerca è stata incentivata, perché le infermiere ed i pazienti nell'ospedale in esame hanno segnalato un'alta incidenza di dolore locale e di ecchimosi connessi con la terapia sottocutanea dell'eparina. Questa ricerca è stata condotta durante 7 mesi fra il settembre 1998 e aprile I comitati etici dell'università e dell'ospedale hanno approvato la ricerca. METODI: La ricerca ha utilizzato la entro-soggetto, quasi-sperimentale, che avrebbe minimizzato gli errori casuali, a causa del presupposto che la percezione di dolore ed i fattori fisiologici della coagulazione sono meno variabili nel medesimo soggetto che in due soggetti diversi. Studio: La ricerca ha fatto partecipare 34 pazienti con stroke, che ricevono l'eparina a basso peso molecolare. Per ogni soggetto, una delle due tecniche di iniezione è stata usata come prima iniezione e 12 ore, successivamente l'altra tecnica, come la seconda iniezione. E stato stimato il livello di intensità di dolore locale percepito, usando la scala di analogico visiva verticale (VAS). L ecchimosi del sito di iniezione è stata valutata a 48 e 60 ore dopo ogni iniezione. La planimetria di Digitahi è stata usata per misurare la superficie dell ecchimosi. L'insieme dei dati finale per l'analisi ha consistito di 68 segni di dolore del VAS e di 136 estensioni dell ecchimosi. Poichè la normalità dei dati non potrebbe incontrato dopo le trasformazioni, Wilcoxon Signed-Rank test, è stato usato per determinare gli effetti causati dalla durata dell iniezione sull estensione dell ecchimosi e sul dolore locale. Il livello di importanza era stabilito al P < RISULTATI: I risultati hanno indicato che la tecnica dell'iniezione di durata 30 sec ha provocato dolore locale significativamente meno intenso e minor numero e più piccole ecchimosi. CONCLUSIONI: È stato concluso che somministrare un'iniezione sottocutanea dell'eparina con una maggiore durata riduce il dolore locale dell'iniezione e l'ecchimosi. Tuttavia, il campione relativamente piccolo può limitare l attendibilità dei risultati di questa ricerca. 20

21 RISULTATI PICO 2 Prolungare la durata a 30 sec, nella somministrazione di eparina s.c., riduce l intensita e la durata del dolore locale connesso Prolungare la durata a 30 sec, nella somministrazione di eparina s.c., riduce la formazione di ematomi, ecchimosi e la sua estensione Il campione numericamente limitato, può rendere meno certi i risultati. Ci sarebbe necessità di ulteriori approfondimenti. IMPLICAZIONI PER LA PRATICA La strategia di prolungare la durata dell iniezione di eparina sc, a 30 sec, può essere utilizzata fin da subito, per l ecchimosi e eliminare o ridurre il dolore, correlati. 21

22 BIBLIOGRAFIA L Evidence-Based Nursing e il Centro Studi EBN- Dott. Paolo Chiari- Responsabile Centro Studi EBN-Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia - Università di Bologna Dispense Master Management per le prof. Sanitarie-Università di Genova - LA RICERCA E LE EVIDENZE SCIENTIFICHE Centanaro Roberta 22

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