42 CONGRESSO NAZIONALE SIMFER. Torino, 28 settembre - 1 ottobre 2014 EDIZIONI MINERVA MEDICA

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1 42 CONGRESSO NAZIONALE SIMFER Torino, 28 settembre - 1 ottobre 2014 EDIZIONI MINERVA MEDICA

2 42 Congresso Nazionale SIMFER Torino, 28 settembre - 1 ottobre 2014 EDIZIONI MINERVA MEDICA TORINO 2015

3 ISBN: EDIZIONI MINERVA MEDICA S.P.A. CORSO BRAMANTE 83/ TURIN (ITALY) Sito Internet: / All rights reserved. No part of this publication may by reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means.

4 Contents 1 Il percorso riabilitativo nei pazienti ricoverati nella Stroke Unit dell AOU Policlinico G. Martino di Messina: dati preliminari M. Accorinti, F. Caruso, R. Fazio, L. Inzerilli, A. Di Pace, M. Formica, E. Mastroeni, G. Polistena, R. Musolino, A. Tisano, R. Dattola 4 La riabilitazione respiratoria nelle persone con lesione midollare: case report e proposta di modello organizzativo M. V. Actis, G. D'Ambrosio, L. Di Giorgi, A. Morra 8 Problematiche motorie nei pazienti con tumori del distretto cervico-cefalico sottoposti a dissezione linfonodale M. Albesano, M. Carlone, M.P. Revello, L. Migliore, P. Merli, A. Lombardo, G. Pecorari, R. Albera, G. Massazza 10 Bilateral Transfer dell abilità motoria manuale in soggetti sani. Analisi neurofisiologica del fenomeno con fmri cerebrale C. D. Ausenda, C. Uggetti, M. Cadioli, L. Grimoldi, C. Allera Longo, S. Tassile, G. Addis, M. Corrias, S. Morlacchi, G. Togni, M. Cariati 14 Efficacy of protocol with botulinum toxin treatment and rehabilitation program for Pisa syndrome in Parkinson s disease M. Bacchini, C. Rovacchi, G. Chiari, M. Rossi 18 Early rehabilitation of people with severe acquired brain injuries in Intensive Care Unit: study protocol M. Bartolo, D. Bonaiuti, F. Aloj, C. A. Castioni, S. Bargellesi, on behalf of the Intensive Care and Neurorehabilitation Italian Study Group 21 Efficacia e tollerabilità di un campo magnetico a basse frequenze (Magnet-XPRO) in pazienti affetti da morbo di Sudeck E. Battisti, A. Albanese, M. Rigato, C. Corallo, N. Giordano 24 Evaluation of the proprioceptive control in patients with knee ostheoarthritis: differences between intra-articular injections of corticosteroids and hyaluronic acid M. Bejor, A. Reggiani 27 Infezioni e outcome cognitivo-funzionale dei pazienti affetti da gravi cerebrolesioni acquisite: dati preliminari L. Bottigelli, C. Macchetta, L. Marcantonio, G. Massazza, M. Beatrici 30 Uso del feedback sensoriale-sensitivo nella riabilitazione delle distonie focali: studio pilota L. Briscese, A. Pratali, B. Fontana, L. Bonfiglio, A. Virgillito, B. Rossi, M. C. Carboncini 33 Low back pain and sciatica: lumbopelvic stabilisation versus auto-traction treatment. A retrospective single-blind study G. Brugnoni, E. Biella, F. Ioppolo 38 Effects of Sativex and neuromotor rehabilitation treatment: case report with cerebral palsy and supervening multiple sclerosis C. Camerano, N. Camuzzini, C. Lentino, G. A. Checchia 41 La complessità del paziente folgorato. Il percorso riabilitativo dal ricovero alle dimissioni: l esperienza del CTO di Torino P. Capacchione, M. Desilvestri, L. Calbucci, L.Sarzi, G. Massazza 43 Disability scale for lipedema, based on ICF Core Sets M. Cardone, F. Cappellino, A. Fiorentino, V. Sainato, S. Michelini 45 Impiego della terapia vibratoria focale nella riabilitazione della persona con lesione midollare: proposte e ambiti di applicazione I. Carnino, A.M. Federico, C. Gaido, G. Massazza, M.V. Actis 48 Ambulatorio dell Arto Fantasma Doloroso nella Filiale di Roma del Centro Protesi INAIL al CTO A. Alesini, ASL ROMA-C S. Castellano, I. Poni, L. Maimone, R. Scialanca, S. Rosi, A. Casarella, M. C. Calandruccio

5 IV 51 Filiale di Roma Centro Protesi INAIL e Ospedale CTO A. Alesini ASL ROMA-C: attuazione di un Polo Integrato S. Castellano, I. Poni, P. Rossi, P. Catitti, C. Pilati, D. Orlandini 54 Observational multicentric study on chronic sciatic pain: epidemiological and clinical data from 40 Italian centers G. A. Checchia, M. Ranieri 56 Rieducazione robotizzata del cammino dopo lesione midollare: valutazione dei risultati mediante gait analysis E. Chesi, V. Gassino, C. Mautino, V. Filipello, M.V. Actis 58 Experience of an Improvement Group for the management of people with severe acquired brain injury suffering alert organism infection in a Rehabilitation Unit F. Chiavaroli, N. Basaglia 62 Valutazione integrata di parametri di forza e attività muscolare dopo trattamento riabilitativo in pazienti con lesione del distretto polso-mano I. Creatini, E. Taglione, F. Pasqualetti, K. Del Testa, P. Catitti 65 Use of dynamic elastomeric fabric orthoses for the treatment of idiopathic scoliosis B. D Alessandro 67 Il trattamento riabilitativo termale della lombalgia cronica: ruolo della metodologia Delphi nell elaborazione di una linea guida pratica M. De Fabritiis, G. Cannata, D. M. Carlucci, M. Conti, A. Fioravanti, S. Mariotti, S. Masiero, G. Raffaetà 70 Considerazioni sull efficacia del counseling fisiatrico pre-intervento di mastectomia e ricostruzione protesica mammaria M. Desilvestri, P. Capacchione, D. Ceresetti, L. Olino, G. Massazza Contents 72 TNM applicato sui pazienti cardio-operati con ede - ma post-safenectomia F. Di Leo, R. Agostini, M. Polverelli 74 SF-36 e progetto riabilitativo della persona con esiti di mielolesione G. Fizzotti, C. Rognoni, S. Quaglini, C. Pistarini 77 Effects of ankle-foot orthoses on the gait analysis of children with spastic diplegia L. Foggia, M. Colucci, O. D Addio, M.R. Bisogno, F. Crispino 80 Le vibrazioni meccano-sonore selettive nella performance motoria F. Furini, F. Pagella, C. Traverso, D. Lagorio, L. Sandrelli, G. Chiappano 82 Scelte riabilitative in un caso di trauma complesso di ginocchio con lesione nervosa periferica: l elettrostimolazione E. La Marmora, I. Da Rold, E. Magistroni, G. Viale, E. Aratti, G. Massazza 85 Return to work after severe acquired brain injury: a qualitative research study C. Maggio, S. Feller, G. Panizza, V. Rota 88 The positive effects of analgesia with oxycodonenaloxone PR in functional rehabilitation after knee replacement D. Malgrati, A. Pezzoli, M. C. Marazzi, C. Ceravolo, A. Ponzoni, L. Smirni, D. Mazzoleni 90 Studio con Gait Analysis e posturografia in pazienti con gonartrosi: modificazioni con utilizzo di plantari M. Manca, M. Carlone, R. Scarafia, M.M. Campagnoli, V. Romaniello, E. Milano, S. Sepe, V. Agostini, M. Knaflitz, G. Massazza 92 Is it possible to predict outcome in total knee arthroplasty? F. G. Masuccio, F. Gianetto, D. Pinzi, C. Lazzarone, G. Massazza

6 Contents 94 Lymphedema: Italian national guidelines S. Michelini, M. Cardone, A. Failla, G. Moneta, A. Fiorentino, F. Cappellino 97 Non-invasive brain stimulation with direct current and mirror therapy in chronic stroke patients: multidisciplinary pilot study A. E. Minuto, F. Ponti di Sant Angelo, M. Campagnoli, F. D Agata, A. Piedimonte, M. Caglio, E. Ferrari, G. Massazza 100 Scoliosi: molti quadri sono inquadrabili come aggravamento di una normale perché frequente asimmetria corporea? S. Orzes, M. Ambrosone 108 Trattamento con miofibrolisi-massaggio-kinesiterapia delle strutture miofasciali della spalla sofferente S. Orzes, M. Ambrosone, R. A. Sergi, F. Rizzo 117 Variazione del ROM passivo in lesso-abduzione nella sofferenza di spalla dopo trattamento manuale del piccolo pettorale (176 casi) S. Orzes, M. Ambrosone, R. A. Sergi, F. Rizzo 122 Valutazione della lateralità e dell entità del gibbo lombare in flessione con scoliometro in 285 casi S. Orzes, G. Dalla Corte, R. A. Sergi, M. Ambrosone 130 A retrospective analysis of the effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in tendinopathy. A sixmonth follow-up A. Pezzoli, D. Malgrati, M. Mercenaro, E. Serra 132 Plasticità neurale e comportamenti terapeutici nella riabilitazione delle disabilità dello sviluppo A. Prosperi, C. Lanzara, I. Pernigotti, M. Polverelli 134 Il controllo posturale globale nelle lesioni neurologiche incomplete del rachide lombare A. M. Rivignani Vaccari, M. Giugliano, A. Ciccone, M. Graziano, P. Mistretta, R. Boccia, G. Speranza, C. Ferraro, G. Boccia, C. Esposito, A. Finaldi, A. Giugliano 138 Il trattamento riabilitativo delle lesioni postraumatiche della spalla in acqua A. M. Rivignani Vaccari, M. Giugliano, A. Ciccone, V. Orlando, R. Muscherà, R. Boccia, B. Trocchia, C. Ferraro, S. Boccia, S. R. Brancaccio, A. Giugliano 142 Effectiveness of the treatment of hemiplegic patient's hand with Gloreha robotic rehabilitation glove: preliminary results A. Rodigari, A. Zancan, I. Jedrychowska, I. Springhetti 146 Use of a lidocaine 5% medicated plaster in manual medicine C. Rumiano, M. Infante 149 Dimissioni difficili in pazienti affetti da gravi cerebrolesioni acquisite G. P. Salvi, L. Manzoni, L. Smirni, M. G. Inzaghi, M. Simonini, E. Ancona, A. Quarenghi 151 Augmentative alternative communication in people with acquired brain injury: clinical practice A. Scotti, M. Manfredini, F. Ganzaroli, S. Milan, A. Bergonzoni, N. Basaglia 153 Treatment of parkinsonian patient by perceptive surfaces E. Spadini, T. Paolucci, M. Catarci, E. Saraceni 156 Treatment of relative sialorrhea in cervical spinal cord injury: a case report G. Stampacchia, A. Gerini 159 Il ruolo del neuropsicologo in una Struttura Territoriale di Riabilitazione Adulti C. Stea, A. Giovagnoli, E. Fragiacomo, E. Zorzetto 161 Early mobilization of critically ill patients: a pilot study L. Tedesco, M. Grasselli, A. Lucchini, D. Bonaiuti 163 Natural fibre reinforced biocomposites for potential applications in orthotics M. Tofani, F. Sarasini, J. Tirillò, C. Santulli, D. Puglia, R. De Santis, B. Piacenti, M. Paoloni V

7 VI 166 Problematiche riabilitative in fratture patologiche multiple da iperparatiroidismo. Caso clinico R. Tramontozzi, A. Antonaci, S. Franz, P. Martinez, A. Selvanetti, A. Santonati 169 A proposal for a Programme for power mobility devices (PMD) selection and driving skills training D. Trioschi, L. Desideri, R. Agusto, M. Malavasi, M. Colombo, G. Orizio, G. A. Muscari, F. Minardi, G. Spagnolin, C. Bitelli 172 Effectiveness of Kinesio Taping to relieve low back pain in elderly patients: a pilot study C. Zanetti 175 Authors Index Contents

8 42 Congresso Nazionale SIMFER 1 Il percorso riabilitativo nei pazienti ricoverati nella Stroke Unit dell AOU Policlinico G. Martino di Messina: dati preliminari M. Accorinti 1, F. Caruso 1, R. Fazio 1, L. Inzerilli 1, A. Di Pace 1, M. Formica 1, E. Mastroeni 1, G. Polistena 1, R. Musolino 2, A. Tisano 3, R. Dattola 3 1 Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa dell Università degli Studi di Messina; Italia 2 Stroke Unit AOU Policlinico G. Martino Università degli Studi di Messina; Italia 3 UOC di Medicina Fisica e Riabilitativa e Medicina dello Sport AOU Policlinico G. Martino Università degli Studi di Messina; Italia Introduzione Per garantire al paziente affetto da ictus cerebrale l adeguata presa in carico, la continuità di cura, la precocità, l efficacia, l appropriatezza e l efficienza dell intervento riabilitativo, le Aziende Sanitarie e le Aziende Ospedaliere si vanno dotando di procedure condivise che disegnano in maniera dettagliata il Percorso Integrato Ospedale-Territorio post-ictus, descrivendo le diverse fasi del Percorso Integrato Riabilitativo (PIR). Per ciascuna fase di questo percorso vengono definite le modalità di valutazione del paziente, i criteri e le priorità di accesso, i criteri per la dimissione o per il passaggio alla fase successiva. Obiettivo di questo studio è quello di verificare in fase precoce l efficacia, l appropriatezza ed il grado di condivisione del PIR post-ictus adottato presso l AOU Policlinico G. Martino di Messina 1-3, nei pazienti degenti nella Stroke Unit recentemente attivata. Materiali e metodi Sono stati inclusi nello studio i pazienti affetti da ictus cerebrale afferenti consecutivamente alla Stroke Unit (SU) dell AOU Policlinico G. Martino di Messina nei primi quattro mesi di attività (febbraio-maggio 2014). In tale periodo sono stati ricoverati 78 pazienti. Per 23 pazienti (29%) non è stata richiesta la valutazione fisiatrica in quanto affetti da minor stroke senza disabilità (52%) o da TIA (33%). Tre pazienti (15%) infine erano deceduti nelle ore immediatamente successive al ricovero. I rimanenti 55 pazienti sono stati sottoposti a valutazione fisiatrica e alla compilazione della scheda di rilevazione della fase riabilitativa acuta ospedaliera del Protocollo di Minima per l Ictus Cerebrale (PMIC) 4, integrata con la valutazione della gravità dell ictus (Scala NIHSS - versione italiana) 5, del livello di coscienza (Scala GCS) 6, del rischio di ulcere da compressione (Scala di Braden) 7 e della disabilità (Scala di Barthel) 8. Alla dimissione dalla SU è stata data indicazione del percorso assistenziale e/o riabilitativo della fase di cura successiva basandosi su dati clinici e di contesto (personali, familiari e sociali). Tabella I. Caratteristiche socio-demografiche. N. pazienti 55 Barriere architettoniche al domicilio Donne 58% Sì 51% Uomini 42% No 49% Età media 76 Conviventi Donne 80 Sì 84% Uomini 71 No 16% Tabella II. Caratteristiche cliniche. Stroke ischemico 87% Stroke emorragico 13% Emiparesi dx 51% Emiparesi sn 36% Disturbi circolo posteriore 13% Disfagia 27% Afasia 31% Disartria 29% Tabella III. Patologie associate. Ipertensione arteriosa 67% Fibrillazione atriale 29% Diabete mellito tipo 2 24% BPCO 18% Patologie cardiache 18% È stata infine controllata la concordanza tra indicazione del percorso e destinazione effettiva del paziente. Per l analisi statistica sono stati utilizzati il test t di Student e il Mann-Whitney test per il confronto tra medie e il χ 2 per il confronto tra percentuali. Risultati Nelle Tabelle I e II sono riportate rispettivamente le caratteristiche socio-demografiche e le caratteristiche

9 2 42 Congresso Nazionale SIMFER Figura 1. Variazione punteggio Scala di Rankin (pre-ricovero vs. dimissione). Figura 2. Pazienti RSA + lungodegenza vs. domicilio. cliniche della casistica presa in esame. L ictus ischemico riconosceva una genesi cardio-embolica nel 42% dei pazienti, aterotrombotica nel 38% e mista nel 20%. Due dei 55 pazienti (4%) sono deceduti durante la degenza nella SU. Dei 17 pazienti (31%) con disturbo del linguaggio il 53% aveva un afasia globale, il 41% un afasia prevalentemente espressiva e il 6% un afasia prevalentemente recettiva. Per quanto concerne le patologie associare (Tabella III), il 33% dei 55 pazienti presentava isolatamente ipertensione arteriosa (83%), fibrillazione striale (11%) o BPCO (6%) che nel 67% erano, invece, variamente associate tra di loro. Tutti i pazienti con stroke emorragico soffrivano di ipertensione arteriosa, isolatamente nel 70% dei casi, associata ad altre patologie nel restante 30%. 14 pazienti (29%) con stroke ischemico sono stati sottoposti a trombolisi intravenosa, con rt-pa, 4 (8%) a trombectomia meccanica. Per nessuno dei pazienti con stroke emorragico è stato necessario ricorrere al trattamento chirurgico. La valutazione fisiatrica del paziente è stata eseguita mediamente entro le 48 ore dall ingresso presso la SU. Il punteggio medio pre-morboso al Rankin è risultato di 1,34 (DS 1,35) e nella maggior parte dei casi (80%) i pazienti risultavano autonomi al domicilio. Alla dimissione dalla SU il Rankin medio era di 4,23 (DS 1,34) con perdita dell autonomia nell 80% dei pazienti (Figura 1). Il punteggio medio alla NIHSS al momento della valutazione era di 9,12 (DS 6,37) con una gravità dell ictus maggiore nelle forme emorragiche (ictus ischemico: 8,89±6,36 versus ictus emorragico 10,71±6,70) senza tuttavia significatività statistica (p=0,48). La durata di degenza media dei pazienti della SU sottoposti a valutazione, è risultata di 10,07 giorni (DS 4,29); i pazienti con ictus ischemico sono rimasti in media ricoverati meno (9,79 giorni; DS 4,42) rispetto ai pazienti con ictus emorragico (12 giorni; DS 2,70) con significatività statistica per p<0,01 (p=0,0000). Nessuno dei 55 pazienti ha presentato danni secondari. La destinazione consigliata al momento della valutazione fisiatrica era la RSA per 21 pazienti (38%; età media 84 anni, NIHSS=12), il domicilio per 15 (27%; età media 72, NIHSS=4), strutture di riabilitazione intensiva per 13 (24%; età media 66; NIHSS=9) e strutture di lungodegenza per 6 pazienti (11%; età media 82, NIHSS=18). Per quanto riguarda la destinazione effettiva alla dimissione dei 55 pazienti sottoposti a valutazione fisiatrica, 3 pz (5%) sono stati trasferiti presso altre UO perché risultati affetti da coesistente importante patologia necessitante di ulteriori accertamenti diagnostici, 2 pz (4%) sono deceduti, 21 pz (38%) sono rientrati al domicilio; 17 pz (31%) sono stati avviati al ricovero presso UO di riabilitazione intensiva e 12 pz (22%) sono afferiti in RSA. Discussione I dati socio-demografici e clinici della nostra casistica sono concordi con i dati della letteratura 9. La presa in carico riabilitativa precoce ha consentito di attuare efficacemente la prevenzione del danno secondario nei pazienti affetti da ictus cerebri presi in considerazione. I pazienti indirizzati alla lungodegenza o alle RSA presentavano età maggiore e maggiore gravità dell ictus rispetto a quelli indirizzati al domicilio (Figura 2) o alla riabilitazione intensiva (Figura 3). La concordanza tra indicazione e destinazione effettiva del paziente espressa in percentuale è stata rispettivamente dell 85% per il ricovero in struttura di riabilitazione intensiva, dello 0% per il ricovero in lungodegenza, del 57% per il ricovero in RSA, per il 91% per il ritorno a domicilio. Si è riscontrata quindi una non concordanza tra l indicazione fisiatrica e la destinazione effettiva del paziente nel 34% dei casi esaminati. Nel 16% non è stata seguita, per volontà del paziente e dei suoi familiari, l indicazione al trattamento riabilitativo (sia estensivo che intensivo) in regime di ricovero h24 ed il paziente è rientrato al domicilio. Nel 14% l indicazione al trattamento riabilitativo estensi-

10 42 Congresso Nazionale SIMFER 3 Figura 3. Pazienti RSA + LD vs. riabilitazione intensiva. vo è rimasta inapplicata in quanto il paziente è riuscito ad ottenere il ricovero h24 in strutture di riabilitazione intensiva. Infine nel 4% si è concretizzato il ricovero in RSA nonostante l indicazione di trattamento intensivo in un caso ed ambulatoriale in un altro caso. Conclusioni La scelta del setting riabilitativo è stata in massima parte correlata ai bisogni assistenziali, clinici e riabilitativi del paziente. In un terzo dei casi però la scelta è stata condizionata dalle preferenze del paziente e dei familiari oltre che dalle reali risorse disponibili in termini di strutture riabilitative. La maggiore discordanza si è riscontrata per i trasferimenti in lungodegenza ed in RSA, sostanzialmente dovuta da un lato alla carenza di questa tipologia di strutture sul territorio, dall altro o alle pressioni dei familiari per ottenere il ricovero in riabilitazione intensiva che, a loro modo di vedere, avrebbe garantito al paziente migliori prospettive di recupero, o al desiderio di paziente e familiari di rientrare a domicilio. Emerge la necessità di intensificare le attività formative ed educative del paziente e della famiglia, e di programmare attività di controllo sull appropriatezza dei ricoveri presso le strutture territoriali di riabilitazione al fine di limitare i fenomeni opportunistici ed evitare che la destinazione dei pazienti venga condizionata dalla disponibilità di strutture di accoglienza indipendentemente dai bisogni specifici del paziente. In sintesi da questo studio preliminare emerge la possibilità di acquisire elementi per una pianificazione mirata del percorso assistenziale del paziente con ictus anche in fase precoce, con la facoltà di controllare i costi dell assistenza post-acuzie. Bibliografia 1. Piano di indirizzo per la riabilitazione, esitato dal gruppo di lavoro ministeriale, approvato in Conferenza Stato-Regioni il 10 febbraio 2011, Gazzetta Ufficiale 2 marzo Rete per le emergenze delle malattie cerebrovascolari - Decreto 17 ottobre 2012 dell Assessorato alla salute Regione Sicilia, GURS n. 51, 30 novembre Il Piano della riabilitazione Decreto 26 ottobre 2012 dell Assessorato alla salute Regione Sicilia, GURS n. 54, 21 dicembre 2012 (n. 47). 4. Franceschini M, Paolucci S. Basic assessment of stroke. Protocollo di minima per l'ictus cerebrale (PMIC). Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44: Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989; 20: Teasdale G, Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness. a practical scale. Lancet 1974; Bergstrom N, Braden B, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Research. 1987;36:4. 8. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965;14: Heuschmann PU, Di Carlo A, Bejot Y, Rastenyte D, Ryglewicz D, Sarti C et al. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st century. Stroke 2009;40:

11 4 42 Congresso Nazionale SIMFER La riabilitazione respiratoria nelle persone con lesione midollare: case report e proposta di modello organizzativo M. V. Actis 1, G. D'Ambrosio 1, L. Di Giorgi 1, A. Morra 2 1 Unità Spinale Unipolare, Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia 2 Fisioterapia Respiratoria, Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia Introduzione Presso l Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino (Presidio CTO) è stata attivata l Unità Spinale Unipolare che permette la presa in carico precoce ed integrata della persona con lesione midollare, favorendo continuità dalla fase acuta a quella post-acuta. E stata formata, per incrementare l intervento in ambito riabilitativo respiratorio, un equipe di fisioterapisti respiratori che lavora in stretta sinergia tra la fase critica e quella post-critica. In particolare è stato identificato come referente un fisioterapista che ha acquisito competenze specifiche con il Master di I Livello in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria, per garantire una continuità terapeutica/riabilitativa tra Strutture Complesse (Terapia Intensiva - Unità Spinale). Per evidenziare il modello creato per garantire tale continuità, si illustra un complesso caso clinico. Materiali e metodi Paziente maschio, di anni 80, in seguito ad una caduta da circa 3 m avvenuta il riportava trauma vertebro-midollare con frattura T 8 (pluriframmentaria a scoppio con alterazione di segnale in risonanza magnetica nucleare fino a T 9 ), fratture amieliche D 12 - L 1 -L 2, fratture processi traversi D 9 -D 10 -D 11, lesione legamentosa C 6. Presenza trauma facciale con frattura bifocale scomposta dell arcata zigomatica destra. Il giorno successivo all insorgenza dell evento acuto intervento di stabilizzazione vertebrale posteriore (T 5 - L 3 ) e laminectomia decompressiva (T 8 -T 9 ). Presentava inoltre un trauma toracico con importante pneumotorace a destra con collasso del parenchima omolaterale, addensamenti parenchimali a destra, fratture costali dalla terza all ottava costa destra. Posizionato drenaggio toracico a destra rimosso in 12 giornata. L anamnesi patologica mostrava in sede polmonare apicale sinistra notevole bolla di enfisema (Figura 1), diffuso ispessimento e disordine della trama broncovasale in quadro di BPCO di grado medio-severo evidenziabile dalle prove di funzionalità respiratoria. In settima giornata sospesa sedazione. In tredicesima giornata, nel reparto di Terapia Intensiva, alla rimozione del tubo endotracheale, si è deciso in equipe di posizionare una cannula tracheale secondo modalità dilatativa di Griggs, data la complessità del caso e l'età avanzata. Si continua con la ventilazione invasiva diminuendo progressivamente la pressione di supporto. Nutrizione parenterale. Consulenza nefrologica per insufficienza renale acuta e tendenza all iperkaliemia. Presenta nel post-intervento tachiaritmia ed episodi di fibrillazione atriale ad alta penetranza con scarsa risposta alla farmacoterapia. Eseguita defibrillazione e stabilizzazione del ritmo cardiaco. Broncoaspirato positivo per stafilococco aureus, serratia e candita sotto copertura antibiotica. Il paziente viene segnalato all'attenzione della fisioterapista respiratoria tramite una richiesta, pervenuta dagli specialisti (anestesisti) in accordo con i medici fisiatri alla coordinatrice dei fisioterapisti secondo il modello descritto (Figura 2). Tale schema evidenzia il modello organizzativo e gli strumenti utilizzati (modulo di richiesta e passaggio di consegna) per la presa in carico del paziente, la stesura del programma riabilitativo e la continuità del trattamento fisioterapico respiratorio. Alla valutazione il paziente si presenta in cannula tracheale diametro 7,5 in trial di respiro spontaneo con scuffiatura della cannula, minimamente collaborante. All auscultazione diminuzione murmure vescicolare apicale destro e bibasale maggiore a sinistra. Tosse non valida, secrezioni abbondanti dense, giallastre. Episodio di desaturazione iniziale compensato con tecniche di riespansione. L'intervento riabilitativo respiratorio si è reso indispensabile sin dalle fasi dello svezzamento dalla ventilazione meccanica, con l attuazione di tecniche di disostruzione (PEP valve ed assistenza manuale alla tosse - Figura 3) e tecniche per il miglioramento del rapporto ventilazione/perfusione (Circolo di Mappleson e Pallone AMBU - Figura 4). In ventesima giornata svezzamento completo dalla ventilazione invasiva, rimozione del sondino naso gastrico e ripresa alimentazione per os. Miglioramento degli scambi respiratori, diminuzione delle secrezioni. In ventitreesima giornata è stato trasferito nello reparto di chirurgia vertebrale. Gli obiettivi perseguiti dalla fisioterapia respiratoria, dopo rivalutazione sono stati miglioramento degli scambi gassosi, contenimento-riespansione aree ate-

12 42 Congresso Nazionale SIMFER 5 Figura 1. Enfisema in sede polmonare apicale sinistra. lectasiche, svezzamento dalla cannula tracheale (introducendo l'utilizzo della valvola fonatoria) e dal supporto di ossigeno. In venticinquesima giornata viene sostituita cannula tracheale e posizionata minitrack. Il paziente viene svezzato dall ossigeno mantenendo buoni parametri vitali. In trentesima giornata viene trasferito in Unità Spinale in respiro spontaneo con discreta dinamica respiratoria, tosse ipovalida, all auscultazione diminuzione murmure vescicolare bibasale ed apicale destra. Il paziente non è autonomo nelle attività di vita quotidiana, inizia il riadattamento alla posizione seduta compatibilmente con l affaticabilità. Il paziente necessita di trasfusioni in seguito ad episodio di anemizzazione acuta. La dinamica respiratoria risulta alterata con presenza di dispnea (Borg 9). Dagli esami diagnostici si evidenzia assenza di trombo-embolia polmonare: SpO 2 87%, FC 115, FR 28, pressione nella norma. All EGA effettuato si evidenzia quadro di insufficienza respiratoria di tipo I non compensata. Dalla TAC torace si rileva inoltre versamento pleurico bilaterale associato ad atelettasie del parenchima limitrofo, addessamenti parenchimali multipli, marcato enfisema diffuso e voluminosa bolla apicale di 111 mm, falda di versamento pericardico. La presa in carico, impostata come continuità di trattamento respiratorio dalla chirurgia vertebrale è stata resa possibile dalla presenza del medesimo specialista che, con schede di valutazione e pianificazione del trattamento, ha permesso la massima aderenza alla cura specifica con trattamenti bi-quotidiani. Le tecniche di riabilitazione respiratorie sono state adattate al quadro clinico in evoluzione superata la criticità nella fase post acuta: PEP Bottle, ACBT, BC, huff ed assistenza manuale alla tosse, svezzamento dalla minitrack. In seguito all esecuzione di prove di funzionalità respiratoria si rimuove minitrack. Si riadatta alla stazione eretta con lettino di statica integrando gli esercizi di fisioterapia respiratoria. Il paziente viene addestrato all autonomia in carrozzina e nelle ADL di base. Alle dimissioni si rileva netto miglioramento del quadro clinico con prove di funzionalità nella norma compatibilmente con l età e la patologia polmonare pregressa (Tabella I), netto incremento della massima pressione espiratoria e inspiratoria (MEP-MIP) e del picco di flusso sotto tosse (PCEF). Remissione del quadro di versamenti pleurici, della falda di versamento pericardico e parziale detersione delle aree atelectasiche (Figura 5). Figura 2. Schema Organizzazione Consulenza Respiratoria.

13 6 42 Congresso Nazionale SIMFER Figura 3. Impiego di PEP valve per la riabilitazione respiratoria. Figura 4. Pallone autoespandibile o di AMBU (Auxiliary Manual Breathing Unit). Tabella I. Valutazione iniziale, intermedia e finale dei parametri respiratori. 23 ottobre 8 gennaio 16 aprile MIP supino (cmh 2 O) seduto (cmh 2 O) MEP supino (cmh 2 O) seduto (cmh 2 O) PEF supino (l/min) seduto (l/min) PCEF supino (l/min) seduto (l/min) PCEF con manovra di tosse assistita manualmente supino (l/min) seduto (l/min) SpO 2 supino (%) seduto (%) FR supino (atti/min) seduto (atti/min) FC supino (batt/min) seduto (batt/min) Inoltre sono stati educati sia il paziente che il caregiver a manovre riabilitative respiratorie atte a mantenere i risultati ottenuti. Questo è stato verificato e reso riproducibile attraverso schede di valutazione da parte degli operatori ed autovalutazione da parte del paziente e del caregiver.

14 42 Congresso Nazionale SIMFER 7 Risultati Il case report evidenzia miglioramento soggettivo ed oggettivo del quadro clinico con remissione/contenimento problematiche respiratorie, miglioramento delle autonomia raggiunta. Discussione I bisogni clinico-assistenziali hanno richiesto sempre di più una formazione specialistica in risposta all eterogeneità dell approccio riabilitativo e alle problematiche respiratorie presenti. Viene migliorato ed incrementato l intervento respiratorio grazie ad una maggiore sensibilizzazione da parte di tutta equipe all identificazione precoce delle problematiche respiratorie ed al relativo trattamento fisioterapico. L'approccio multi ed interprofessionale risulta essere indispensabile non solo per patologia ad alta complessità quale la mielolesione ma anche nelle co-morbilità sempre più frequenti nei mielolesi anche a causa dell incremento dell età. Figura 5. Remissione del quadro. Conclusioni Il modello organizzativo attuato, che prevede una maggior flessibilità di utilizzo tra strutture diverse delle risorse riabilitative con più elevata competenza in ambito respiratorio, ha permesso una reale continuità tra la varie fasi con impiego delle stessa valutazioni specifiche e seriate e delle tecniche di intervento. Nell ambito dell Unità Spinale la realizzazione di una cartella integrata ha assicurato il passaggio puntuale di tutte le informazioni necessarie ai vari membri del team sulle 24 ore. Infine la realizzazione di check list ben strutturata per l addestramento del paziente e del caregiver ha garantito una maggior completezza dell intervento educativo anche nell ambito respiratorio. Si ritiene che, visto l incidenza di lesione midollare in fasce di età sempre più elevata, il potenziamento delle azioni volte al monitoraggio e trattamento respiratorio sia l unica modalità efficace ai fini della prevenzione di complicanze. Bibliografia 1. Basaglia N. Progettare la riabilitazione: il lavoro in team professionale. Milano Ediermes, Massai D, Amerini A, Corbani A, Mancini A. Metodi e strumenti per la formazione nelle Aziende sanitarie. Milano, Mc Graw Hill, Schon D. Il professionista riflessivo: per una nuova epistemologia della pratica professionale. Bari Edizioni Dedalo, Gamberoni L, Marmo G, Bozzolan M, Loss C, Valentini O. Apprendimento clinico, riflessività e tutorato. Napoli Edises, 2009.

15 8 42 Congresso Nazionale SIMFER Problematiche motorie nei pazienti con tumori del distretto cervico-cefalico sottoposti a dissezione linfonodale M. Albesano 1, M. Carlone 1, M.P. Revello 1, L. Migliore 1, P. Merli 1, A. Lombardo 2, G. Pecorari 2, R. Albera 2, G. Massazza 1 1 S.C. Medicina Fisica e Riabilitazione U, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette, Torino, Italia 2 S.C. ORL 1-2, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette, Torino, Italia Introduzione I tumori maligni della testa e del collo rappresentano la sesta causa di morte per cancro al mondo 1. Le problematiche di interesse riabilitativo di queste neoplasie spesso sono correlate al trattamento chirurgico, alla radioterapia e alla chemioterapia 2. Oltre al linfedema del volto, alla fibrosi post-attinica e alle alterazioni di cicatrizzazione della ferita chirurgica, particolarmente invalidante risulta essere la sofferenza del nervo accessorio spinale, dovuta alla dissezione dei linfonodi laterocervicali, con conseguente paralisi del muscolo trapezio e alterazione del ritmo scapoloomerale 3. I differenti tipi di dissezione linfonodale sono dei fattori di rischio per la paralisi del nervo accessorio spinale, in particolare la dissezione linfonodale radicale (radical neck dissection [RND]), mentre le tecniche conservative (functional [FND] e selective neck dissection [SND]), preservando tale nervo, sono correlate a un rischio minore, pur non eliminando il problema 4. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare il grado di compromissione dell'xi nervo cranico in relazione alle diverse tipologie di dissezione linfonodale, analizzando la riduzione del Range of Motion (ROM) dell'arto superiore, attivo e passivo, l incidenza di dolore riferito alla spalla e alla colonna cervicale, il grado di recupero neuromotorio del trapezio, in relazione alla tipologia di intervento e alla presa in carico riabilitativa del paziente. Materiali e metodi Questa è un analisi retrospettiva di tutti i pazienti con diagnosi del nervo accessorio spinale come conseguenza di linfoadenectomia laterocervicale per neoplasia del distretto cervico-facciale, seguiti presso la Struttura Complessa di Medicina Fisica e Riabilitativa U dell ASO Città della Salute e della Scienza di Torino sede Molinette tra il gennaio 2012 e il gennaio Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti sottoposti a dissezione del collo per asportazione di tumori cervico-facciali, mentre sono stati esclusi coloro che presentavano disturbi cognitivi e problemi della spalla nei tre mesi precedenti l intervento chirurgico. La popolazione studiata era costituita da 101 pazienti, di cui 70 maschi e 31 femmine, di età compresa tra 21 e 89 anni (età media: 60,1 anni). 41 pazienti erano stati sottoposti a dissezione linfonodale bilaterale. 19 delle dissezioni eseguite erano di tipo radicale (RND), 75 di tipo funzionale (FND o modified radical neck dissection [MRND]) e le restanti 19 di tipo selettivo (SND). Tra i 101 pazienti della casistica con paralisi del trapezio, 51 (36 maschi e 15 femmine) sono stati sottoposti a trattamento riabilitativo e seguiti con follow up a distanza al fine di monitorare il recupero. Il gruppo comprendeva 6 RND, 32 FND e 7 SND; 6 pazienti erano stati operati bilateralmente (in 2 casi RND + FND, in 2 FND + SND e in 1 RND + SND). I restanti 50 pazienti sono stati inviati presso le strutture riabilitative di competenza territoriale. In tutti i pazienti dello studio, nel corso della prima visita fisiatrica (effettuata in un periodo compreso tra 8 giorni e 8,2 anni dall intervento chirurgico, media 1,2 anni), sono stati valutati i seguenti parametri: sesso, età al momento della diagnosi di tumore, tipo di neoplasia, sede e stadio della stessa, tipo di exeresi chirurgica e tipo di ricostruzione eseguite, modalità e tipo di dissezione dei linfonodi del collo (radicale, radicale modificata o funzionale e selettiva). E stato anche segnalato se i pazienti avevano eventualmente effettuato cicli di chemioterapia e radioterapia prima o dopo l intervento. La funzione del nervo accessorio è stata stimata per mezzo di un esame obiettivo 5 e, per ogni paziente, sulla base del quadro clinico iniziale, sono stati individuati gli obiettivi principali del trattamento riabilitativo e gli strumenti riabilitativi per il raggiungimento degli stessi 6. Al termine del trattamento tutti i pazienti sono stati rivalutati e sono state riportate le modificazioni dei

16 42 Congresso Nazionale SIMFER 9 Figura 1. Abduzione attiva pre e post trattamento. Figura 2. Flessione attiva pre e post trattamento. I dati relativi ai 51 pazienti rivalutati dopo trattamento riabilitativo hanno dimostrato come il recupero funzionale in termini di ROM fosse indipendente dalla tipologia di dissezione linfonodale subita e dal ROM di partenza. Il miglioramento appariva, infatti, pari al 75% del massimo ottenibile per tutti i gruppi analizzati. Per quanto riguarda la sintomatologia algica, è stato osservato che il punteggio medio alla scala VAS si è ridotto (in media di 1,8) dopo il trattamento in tutte le tipologie di dissezione linfonodale, tuttavia la significatività statistica è stata dimostrata solo per i pazienti sottoposti a svuotamenti funzionali e selettivi (Figura 3). Figura 3. VAS media pre e post trattamento. segni e sintomi di interesse riabilitativo con particolare attenzione al recupero neuromotorio del muscolo trapezio. Risultati Alla prima osservazione il ROM attivo del braccio risultava mediamente di 90 per l abduzione e 120 per la flessione, mentre il ROM passivo risultava 120 per l abduzione e 140 per la flessione (Figure 1, 2). La riduzione del ROM non sembra essere correlata con la tipologia di dissezione, tranne per il ROM passivo in abduzione che risulta ridotto in modo statisticamente significativo (p<0,05) nei pazienti dopo RND. Anche l ipotrofia del cingolo scapolo-omerale e le alterazioni posturali, presenti nella maggior parte dei pazienti dello studio, erano più gravi negli esiti di RND. Era presente, inoltre, dolore alla mobilizzazione del braccio in tutti i gruppi, con frequenza più elevata (80%) nelle dissezioni radicali, con punteggio medio alla VAS iniziale di 4,1. Conclusioni Dal nostro studio, si evidenzia che tutti i tipi di dissezione linfonodale laterocervicale, incluse le dissezioni non radicali, possono comportare una sofferenza neurogenica del trapezio, se pure di grado variabile. Il trattamento riabilitativo pertanto non è solo finalizzato al recupero neuromotorio ma anche al recupero funzionale attraverso compensi della muscolatura sinergica. Il ripristino del ritmo scapolo-omerale comporta inoltre una riduzione del dolore riferito alla spalla. Bibliografia 1. Gil Z, Fliss DM. Contemporary Management of head and neck cancers, Isr Med Assoc J, 2009;11: Carlone M, Schieroni MP, Vesco S. Neoplasie del distretto cervico-cefalico: complicanze motorie. Il Fisioterapista, Marzo- Aprile Pinsolle V, Michelet V, Majoufre C, Caix P, Siberchicot F, Pinsolle J. Spinal accessory nerve and lymphatic neck dissection, Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1997;98: Remmler D, Byers R, Scheetz J, Shell B, White G, Zimmerman S, Goepfert H. A prospective study of shoulder disability resulting from radical and modified neck dissections, 1986,;4: Gross J, Fetto J, Rosen E. Esame obiettivo dell apparato muscolo-scheletrico, Ed. UTET, Torino, Donatelli R. Terapia fisica della spalla, UTET, Torino, 2002.

17 10 42 Congresso Nazionale SIMFER Bilateral Transfer dell abilità motoria manuale in soggetti sani. Analisi neurofisiologica del fenomeno con fmri cerebrale C. D. Ausenda 1, C. Uggetti 2, M. Cadioli 2, L. Grimoldi 3, C. Allera Longo 1, S. Tassile 1, G. Addis 1, M. Corrias 1, S. Morlacchi 1, G. Togni 1, M. Cariati 2 1 Divisione di Riabilitazione Specialistica, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano, Italia. 2 Divisione di Radiologia, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano, Italia. 3 Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi Milano Bicocca, Milano, Italia. Introduzione Nei primi anni del XX secolo E.J. Swift 1 ha studiato il trasferimento dell abilità motoria del giocoliere da una mano all'altra, senza precedente formazione. Il trasferimento da mano a mano è stato definito il trasferimento "bilaterale" (bilateral transfer, BT). Il trasferimento bilaterale di un'abilità motoria è un particolare fenomeno secondo il quale lo sviluppo di abilità motorie con una mano può "insegnare" la stessa abilità per l'altra mano. Il trasferimento è possibile anche tra arti inferiori e tra mano-piede 2. Il fenomeno del BT è considerato maggiore dalla mano dominante verso la non dominante, benché sia comunque presente 3. In passato 4, 5 abbiamo dimostrato la capacità del BT di facilitare l'abilità motoria della mano paretica in pazienti che hanno subito uno stroke, nel breve termine. In ambito di neuro-immagini un unico lavoro aveva indagato nel 1997 l encefalo in soggetti sani durante esercizi di trasferimento intermanuale con tecnica PET 6 riscontrando aumento di flusso nelle sole regioni prefrontali. La risonanza magnetica funzionale (fmri) è una metodica di neuroimaging non invasiva che consente di visualizzare le aree di corteccia cerebrale attivate da uno stimolo specifico, e pertanto può essere utilizzata per analizzare il fenomeno del trasferimento bilaterale sotto il profilo neuroanatomico e neurofisiologico. In questa ricerca abbiamo analizzato con fmri le aree cerebrali coinvolte nel BT per poter approfondire dal confronto le basi neurofisiologiche del fenomeno, e poterlo in seguito correttamente applicare ai pazienti colpiti da stroke in progetti riabilitativi a lungo termine. Abbiamo scelto soggetti maschi sani, destrimani e mancini, tra i 20 e i 55 anni, visti i maggiori presupposti di evidenza del fenomeno. Materiali e metodi Due gruppi di 15 soggetti sani hanno partecipato volontariamente allo studio approvato dal Comitato Etico dell AO San Carlo Borromeo di Milano. Un gruppo era formato da 10 uomini destrimani e l'altro da 5 uomini mancini (età 35±9,4 anni). I dati sono stati acquisiti su un tomografo RM Achieva 1,5T (Philips Healthcare, The Netherlands) equipaggiato con bobina encefalo a 8 canali. I dati funzionali sono stati acquisiti usando una scansione dinamica (echo-planar single-shot gradient-echo). Tempo totale di acquisizione: 5 minuti per scansione funzionale. Abbiamo eseguito 3 scansioni funzionali (F1-F2-F3) su ciascun soggetto. Per ciascuna scansione abbiamo utilizzato uno schema di stimolazione a blocchi con 30 secondi di attivazione alternati a 30 secondi di riposo. Il compito motorio durante la scansione F1 consisteva nell utilizzare la mano non dominante (la mano sinistra per i soggetti destrimani e, viceversa, la mano destra per i soggetti mancini) per l esecuzione del Nine Hole Peg Test modificato su griglia di plastica 7. Il soggetto è stato quindi estratto dallo scanner ed allenato intensivamente per 5 minuti ad eseguire il compito motorio con la mano dominante. Inserito nuovamente nello scanner abbiamo acquisito la scansione F2 identica alla scansione F1. Infine abbiamo acquisito la scansione F3 chiedendo al soggetto di eseguire il compito con la mano dominante, come fatto durante il periodo di allenamento. Abbiamo poi acquisito una volumetrica T1 pesata per correlazione anatomica. L analisi dei dati funzionali è stata condotta usando SPM8 (Statistical Parametric Mapping, ucl.ac.uk/spm). Ciascuna scansione funzionale è stata riallineata, normalizzata allo spazio standard MNI e filtrata con un filtro di smoothing spaziale. Il dataset T1 volumetrico è stato normalizzato allo spazio MNI. La analisi statistica è stata condotta con approccio voxel-based usando un paired T-test con significatività p<0,001 non corretto per confronti multipli per il confronto dei risultati ottenuti dalla scansione F2 rispetto alla scansione F1.

18 42 Congresso Nazionale SIMFER 11 Tabella I. Confronto tra i risultati della meta-analisi sugli studi mirror fmri ed il presente lavoro sul BT. In grigio la corrispondenza tra aree di Brodmann; emisfero opposto della stessa area di Brodmann nel presente studio fmri sul BT. Mirror fmri: Molenberghs et al. 11, Cluster 1-13: studi su osservazione/esecuzione. BT fmri: presente lavoro. Mirror fmri Regione anatomica Aree di BT fmri Aree di Brodmann Brodmann Emisfero Circonvoluzione frontale inferiore 9 Emisfero 9 sinistro sinistro Lobulo parietale superiore 7 7 Lobulo parietale inferiore Circonvoluzione frontale inferiore 45 5 Circonvoluzione temporale superiore 13 3 Cervelletto Cervelletto Circonvoluzione temporale inferiore 37 Circonvoluzione frontale medio 6 Circonvoluzione cingolato 31 Insula 13 Emisfero Precuneo 7 Emisfero 7 destro Lobulo parietale inferiore 40 destro 40 Circonvoluzione postcentrale 3 20 Insula 13 Cervelletto Lobulo parietale superiore 7 Circonvoluzione frontale inferiore 9 Circonvoluzione frontale medio 6 Cervelletto Circonvoluzione temporale medio 37 Circonvoluzione temporale inferiore 37 Circonvoluzione cingolato 31 Circonvoluzione frontale inferiore 45 Circonvoluzione postcentrale (studio somatosensoriale) 5 Risultati Soggetti destrimani Nei soggetti destrimani, paragonando le sequenze F2 con F1 si osserva un significativo incremento di attivazione cerebrale in alcune zone del cervelletto ed in aree della corteccia cerebrale coinvolte nell integrazione somato-sensoriale, visuospaziale e di coordinazione visuo-motoria, oltre ad aree associative di memoria procedurale (Figure 1, 2). In dettaglio abbiamo le seguenti aree: emisfero cerebellare sinistro: tonsilla cerebellare, declive, culmen; emisfero cerebellare destro: lingula cerebellare, culmen, piramide, ugola; emisfero cerebrale destro, aree di Brodmann 7, 40, 20, 9. Soggetti mancini Nei soggetti mancini, le aree che nel paragone tra le sequenze F2 ed F1 mostrano incrementi significativi di attivazione corticale sono pressoché specularmente sovrapponibili, per la maggior parte, alle aree attivate nei destrimani. In dettaglio abbiamo le seguenti aree: cervelletto sinistro: declive, culmen, ugola, piramide, nodulo, fastigium; cervello sinistro, aree di Brodmann 3, 5, 7, 40: corteccia associativa somatosensoriale parte della corteccia parietale; svolge un ruolo nella coordinazione visuo-motoria. Discussione Lo studio evidenzia una possibile modificazione di attivazione delle aree cerebrali quando il soggetto ripete un semplice movimento della mano prima e dopo un breve addestramento con l arto controlaterale. È necessario comunque tenere presente il limite tecnico della metodica fmri, dove l attivazione va intesa come sostenuta, infatti se un area è attiva non significa assenza di attività nelle altre aree. I mancini sono stati inseriti per verificare se l attivazione fosse o meno speculare. Per le aree di Brodmann 40 e 7 e per il cervelletto sinistro vi è stata corrispondenza con i destrimani. Valutati gli effetti a breve termine del BT, abbiamo ipotizzato che il fenomeno non fosse la conseguenza di meccanismi di neuroplasticità, ma potesse essere

19 12 42 Congresso Nazionale SIMFER Figura 1. Mappe di attivazione (F2>F1, p<0,001) su un'immagine T1 canonica. correlato al sistema dei neuroni mirror, in quanto il sistema dei neuroni a specchio si attiva sia quando un azione si compie in prima persona (modalità online ) sia quando la si vede eseguire, proprio come accade nel BT. L attivazione dei neuroni specchio può essere considerata condizione di facilitazione del movimento osservato attraverso l interiorizzazione delle sequenze motorie 8. Recenti lavori sul tema 9, 10 ipotizzano infatti che il sistema dei neuroni specchio umani partecipi all'apprendimento per imitazione creando una immagine motoria, una rappresentazione interna dell azione osservata, attraverso le interazioni neurali con le aree motorie anticipatorie e la corteccia prefrontale dorso-laterale, le stesse che abbiamo notato attivarsi nel nostro studio. Un aspetto interessante, vista l assenza in letteratura di mappe in fmri del BT, può essere la comparazione di quanto trovato nel presente lavoro con gli studi disponibili sulla neuroanatomia del sistema mirror. Una review di Molenberghs et al. da 125 studi fmri su umani 11 mostra attivazioni in un network di regioni cerebrali comprendenti 9 differenti aree di Brodmann: lobi fronto parietali, corteccia premotoria ventrale e dorsale, lobo parietale superiore e inferiore, cingolo temporale e frontale inferiore, insula ed anche inaspettatamente nel cervelletto. Il coinvolgimento in particolare del cervelletto è stato anche recentemente discusso come parte del processo neuro computazionale nel sensorimotor learning con modelli interni cerebellari e di immagine motoria 12. Confrontando i dati degli studi fmri sul sistema mirror coi dati ricavati dalla nostra ricerca sul BT si evidenziano diverse corrispondenze analizzate in Tabella I. La sovrapposizione di molteplici aree cerebrali tra BT e mirror viene incontro all idea che vede nel sistema Figura 2. Colonna di sinistra: mappe di attivazione compito F1 (cervelletto sopra e corteccia motoria sotto). Colonna di destra: mappe di attivazione compito F2 (stesse regioni). Possiamo apprezzare un allargamento delle aree di attivazione nella corteccia motoria e nel cervelletto. dei neuroni a specchio la base principale del trasferimento bilaterale. Conclusioni È noto che il fenomeno del BT richiede una discreta capacità attentiva, mnesica e motivazionale. Il nostro studio conferma con dati oggettivi come l utilizzo del BT come metodo di facilitazione nella riabilitazione dello stroke presupponga l integrità delle aree corticali di integrazione somato-sensoriale, visuo-spaziale e di coordinazione visuo-motoria oltre che del cervelletto. Queste prime mappe fmri sul BT possono essere la base per indirizzare la ricerca e studiare l applicazione della tecnica nei pazienti affetti da stroke, con l obiettivo di coinvolgere con criterio di appropriatezza i malati idonei in protocolli mirati anche tenendo conto della lateralità della lesione e della dominanza. Ulteriori studi sulle vittime di stroke sono necessari e sono in corso, sostenuti da Regione Lombardia. Bibliografia 1. Swift EJ. Studies in the psychology and physiology of learning. Amer. J: psychol 1903;14: Bray CW. Transfer of learning. J ExpPsychol 1928;11: Kumar S, Mandal MK. Bilateral transfer of skill in left- and right-handers. Laterality. 2005;10: Ausenda CD, Carnovali M. The transfer of motor skill learning from the healthy hand to the paretic hand in stroke patients. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine; 2001;47:1-9.

20 42 Congresso Nazionale SIMFER Ausenda CD, Togni G, Biffi M, Morlacchi S, Corrias M, Cristoforetti G. (2014) A new idea for stroke rehabilitation: Bilateral Transfer analysis from healthy hand to the paretic one with arandomized and controlled trial. International Journal of Physical medicine and Rehabilitation.Omics online, open access. 6. Thut G, Halsband U, Roelcke U et al. Intermanual transfer of training: blood flow correlates in the human brain. Behav Brain Res. 1997;89: Ausenda C, Carnovali M. Transfer of motor skill learning from the healthy hand to the paretic hand in stroke patients: a randomized controlled trial. Eur J PhysRehabil Med 2011;47: Umiltà MA, Kohler E, Gallese V, Fogassi L, Fadiga L, Keysers C, Rizzolatti G. (2001) I Know What You Are Doing: A Neurophysiological Study, in «Neuron», 2001;31: Calvo-Merino B, Glaser DE, Grèzes J, Passingham RE, Haggard P. Action Observation and Acquired Motor Skills: An fmri Study with Expert Dancers. Cereb. Cortex 2005;15: Rizzolatti G, Fogassi L. The mirror mechanism: recent findings and perspectives. Phil. Trans. R. Soc. B 2014;369: Molenberghs P, Cunnington R, Mattingley JB. Brain regions with mirror properties: A metanalysis of 125 human fmri studies. Neurosci Biobehav Rev. 2012,36: Front. Comput. Neurosci Coupling internal cerebellar models enhances online adaptation and supports offline consolidation in sensorimotor tasks.

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