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1 Via Gramsci Roma Tel Fax ABSTRAC T BOOK Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Italian Association for the Study of Pain

2 33 Congresso nazionale aisd - associazione italiana per lo studio del Dolore le nuove Frontiere della Medicina del Dolore maggio 2010 Firenze In collaborazione con l Associazione Sanmarinese per lo Studio del Dolore Sotto l Alto Patrocinio della Presidenza del Consiglio dei Ministri e con il Patrocinio della Regione Toscana e del Comune di Firenze

3 Supplemento a: DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI n. 2 - giugno 2010 Direttore responsabile: Giustino Varrassi TRIMESTRALE Prima Reg. Trib. dell Aquila n. 335/97 Seconda Reg. Trib. dell Aquila n. 571 del 18/12/2007 Finito di stampare nel mese di maggio 2010 da Tipograf srl, Roma Tutti i diritti riservati. A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.

4 Abstract 5 Concorso AISD per i giovani 51 Indici Abstract 73 Concorso AISD per i giovani 77 Autori 78

5 Le nuove frontiere della medicina del dolore maggio Firenze

6 ABSTRACT

7 Le nuove frontiere della medicina del dolore maggio Firenze EVALUATION OF PAIN TYPES METASTATIC PATTERNS AND FENTANYL TTS USAGE IN HOME TERMINAL CANCER PATIENTS FOLLOWED BY ANDAF ONLUS ALÌ M., MILAZZO L.W., RIOLO O., D AGOSTINO A., SCIRÈ F., SCUDERI M.G., SCIUTO G., STERRANTINO G., PARLABENE S., PELUSO R.D., NAVARRIA M., COLTRARO R. ANDAF Onlus, Catania INTRODUCTION Pain is the most frequent discomfort experienced by terminal cancer patients and occurs in almost 70% of patients in hospital and in home care setting so palliativist should be expert in the management of this symptom to accompany these patients after being discharged from hospital to home care. The aim of the study, was to determine if an accurate evaluation of pain types, metastatic patterns, and opioid induced adverse events before discharging from hospital to home care and in home care setting could be advantageous. PATIENTS AND METHODS 37 patients terminal cancer patients, 18 M, 19 F (M/F ratio= 0,9) followed in home care setting followed by ANDAF Onlus were evaluated during 56 days of assistance with te use of a meticolous clinical report.the mean age of the patients was 74 years (range 32-90). Median Karnofsky PS= 30 (range 20 to 60). Metastasis sites were liver 40%, bone 35%, lung 30%, linfonodal 27%, brain 22%, peritoneal 13%, pericardial 3%. In 57% of cases were present >2 site of metastasis, single metastasis in 16% and absence of metastases in 27%. Primary histotypes were: lung 19% colon-rectum 16%, breast 13% prostate 8% glioblastoma 8%, pancreas 5,4%, biliary tract 5,4%, esophagus 2,8%, hcc 2,8%, cerebellar lymphoma 2,8%, cutaneous melanoma 2,8%, non Hodgkin lymphoma 2,8%, kidney 2,8%, bladder 2,8 %, Hodgkin lymphoma 2,8%, ovarian 2,8%. Pain types were: mixed 40%, nociceptive somatic 34%, nociceptive visceral 26%. The pain intensity (PI) on the numerical rating scale 0-10 (NRS) was assessed at inclusion (T0), and at day 3rd, 7th, 14th, 21th, 28th, 35th, 42th and 56th. Oral route at the baseline evaluation was impossible in the 23% of cases. Median oral morphine equivalent dose at T0 was 120 mg. RESULTS The most frequent adverse events was 13% nausea, 13% constipation, 11%, somnolence 5,4%, asthenia 5,4%. At the baseline mean NRS PI was 3. At the end of the study mean NRS PI was 1. CONCLUSIONS The present data confirms the validity of accurate evaluation of pain types, metastatic patterns and opioid induced adverse events in terminal cancer patient how an essential instrument before discharging from hospital to home care and in home care setting, when the essential therapeutic option is represented by strong opioids. Particularly useful in our experience was the usage of transdermal fentanyl, administrated in 50% of patients at T0 and mantained in 47% of cases until T56 in consideration of apreciable pain relief obtained when oral route was impossible and coadministration of several drugs unavoidable. Reference 1. Farrar JT, Young JP, La Moreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-points numerical pain rating scale. Pain 2001; 94: A CLINICAL CASE OF LOW BACK PAIN DUE TO SUBARACHNOID HEMORRHAGE ANGELETTI C., PALESSE N. 1, GUETTI C., MARIANI R., PETRUCCI E., LIPPA M.L., PIROLI A., PALADINI A., VARRASSI G. University of L Aquila, Department of Anesthesiology and Pain Treatment, L Aquila, Italy 1 S. Salvatore Hospital of L Aquila, Department of Neurology, Italy BACKGROUND Clinical case of severe low back pain due to subarachnoid hemorrhage (SAH) for micro-rupture of anterior communicating cerebral artery (ACA) aneurysm. We describe onset time, diagnosis and symptomatological picture of SAH s rare and its misunderstanding presentation. METHODS A 53-years-old man, in hypertensive crisis (220/130 mmhg), with 2-week history of deep occipital headache, developed severe low back pain (VAS=10), radiating to lower limbs. He was alert and fully oriented. Neurological examination disclosed no nystagm, Lasègue s test bilaterally positive, normal symmetrical reflexes, no intracranial hypertension, no meningism signs or sensorial-motor deficits. His low back pain gradually increased over 25 days and several antalgic treatments were attempted to control pain. The pain was the only symptom and showed spontaneous resolution at six weeks of conservative therapy with ketorolac 30mg for episodic pain and paracetamol 500mg + codeine 30mg for maintenance. Standard radiographs and MR examination of lumbar spine and pelvis revealed no abnormalities. RESULTS Cerebral RM and angiography of Willis s circle, showed an unruptured saccular aneurysm located on the ACA. The patient underwent aneurysm neck clipping through pterional approach. Symptoms disappeared completely. CONCLUSION There are no certain mechanism for pathophysiology of this case. It could be that a sudden increase in systemic blood pressure determined a micro-bleeding of the aneurysm and propagation of blood from cranial to lumbar subarachnoid space leading to low back pain, for the micro-sediment of haemosiderin. This case suggests that SAH should be included in the differential diagnosis of acute back pain even in absence of neurological deficits. IL CONTROLLO DEL DOLORE NELLE FERITE DIFFICILI: APPROCCIO MULTIMODALE ANGELETTI C., GUETTI C., MARSILI I., ALFONSI B., LIPPA M.L., PETRUCCI E., CERASANI E., PIROLI A., PALADINI A., VARRASSI G. Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università di L Aquila V.A.DO. Volontariato per l Assistenza Domiciliare I pazienti con ferite croniche sono una popolazione spesso inopportunamente considerata e scarsamente trattata dalla medicina antalgica. Solo il 6% dei casi di dolore severo associato a ulcere croniche riceve un adeguata pianificazione analgesica, sebbene il 75% di questi pazienti riferisca un algia intollerabile 1. OBIETTIVO Descrivere efficacia e tollerabilità degli oppioidi forti in 5 casi di ferite difficili con dolore moderato-severo. METODI Sono stati osservati, per un periodo di tre mesi, 5 pazienti con ferite difficili. Tre pazienti con ulcera diabetica, una paziente con ulcera neoplastica (linfoma cutaneo) e una paziente con un ulcera vascolare-linfatica. Tutti trattati con oppioidi forti e/o deboli e adiuvanti per un dolore di tipo misto (nocicettivoneuropatico) valutato mediante scala analogica verbale (NRS 6 Abstract Book

8 ABSTRACT riportata, sono necessari oppioidi e adiuvanti che possano sinergicamente contrastare sia il dolore continuo che incidente con netto miglioramento della qualità della vita dei pazienti a fronte di una eccellente tollerabilità del trattamento e accettazione del piano terapeutico. Bibliografia 1. Ribu L, Rustøen T, Birkeland K, Hanestad BR. The Prevalence and Occurrence of Diabetic Foot Ulcer Pain and Its Impact on Health-Related Quality of Life. The Journal of Pain, 7; 2006: Dallam L, Smyth C, Jackson BS, Krinsky R, O Dell C, Rooney J, Badillo C, Amella E, Ferrara L, Freeman K. Pressure ulcer pain: assessment and quantification. J Wound Ostomy Continence Nurs Sep; 22 (5): 211-5; discussion AMBULATORIO DI MEDICINA INTEGRATA PER LA SALUTE DELLA DONNA: UN PROGETTO AZIENDALE INNOVATIVO VOLTO ALLA MEDICINA INTEGRATA E DI GENERE BALDINI P., CERIOLI S. 1, CASTIGLION A. 2, CARRARA G. 3, RICCARDI C.S. 4 Anestesista, S.D. Terapia del dolore, AUSL Valle d Aosta 1 Anestesista, S.C. Anestesia e terapia perioperatoria, AUSL Valle d Aosta 2 Referente Progetti Innovativi, S.C. Comunicazione, AUSL Valle d Aosta 3 Psicologa, S.S. Psicologia, AUSL Valle d Aosta 4 Direttore Generale AUSL Valle d Aosta score, da 0=no dolore a 10=peggior dolore) che come è noto correla in modo significativo con lo stadio della ferita 2. Alla prima visita veniva raccolta l anamnesi generale e algologica (Tb) e introdotto un narcotico a rilascio controllato (Ossicodone CR) per il dolore continuo (NRS 7-10) e veniva riportata la frequenza e l intensità degli episodi di dolore incidente (DEI) e del dolore alla medicazione della ferita, al fine di introdurre un agente a rilascio immediato (Tramadolo IR 50mg) e Pregabalin ove fosse presente una importante componente neuropatica dell algia. Nei follow up (a T15-T30-T60-T90 gg), si valutava la variazione del NRS score, l opportunità di incrementare i dosaggi dell oppioide CR, sulla base delle dosi aggiuntive di farmaco IR, frequenza e intensità del DEI, insorgenza e severità degli effetti collaterali. Veniva definita la qualità della vita (QoL) nei termini di recupero di autonomia funzionale dell arto affetto, del recupero del sonno, miglioramento di altre funzioni (umore e appetito), nonché tolleranza delle terapie farmacologiche e del curettage delle ferite. Sono stati trattati e seguiti 5 pazienti (3 donne, 2 uomini di età media 70,8±14,6) affetti da dolore da ulcera diabetica (n=3), ulcera neoplastica (n=1), ulcera linfatico vascolare (n=1). Il rilevamento del NRS al Tb è stata 9±1. Il confronto dei valori del NRS durante i successivi follow-up ha mostrato un significativo miglioramento del sintomo dolore (T15: 5,4±1,5; T30:4,2±2,1; T60: 3,2±0,8; T90: 2±1,2 P<0,001), anche il valore del NRS score del DEI indica significativa riduzione dell intensità dall inizio del trattamento al controllo a 90 giorni (Tb =9±1,4; T60= 3,6±2,3; T90=2,2±3; P=0,004). Il numero di picchi giornalieri di DEI decrementano significativamente dal Tb (7,2±3) al T90 (0,8±1) (p=0,008) (figura 1A/B). La massima dose di oppiaceo forte utilizzato giornalmente è stata 40 mg/die in un solo paziente. Il dosaggio medio nei restanti 4 pazienti è stato di 15mg/die. Il pregabalin (150mg/die) è stato utilizzato in 3 pazienti. Non sono stati registrati effetti collaterali rilevanti per severità o durata dei sintomi, solo lieve sonnolenza in un caso durante il periodo di titrazione dell oppiaceo. Soddisfacente la QoL ed il controllo del dolore durante la medicazione della ferita. Un approccio multimodale è di cruciale utilità nel controlla del dolore da ferite difficili. Come si evidenzia nella esperienza L idea progettuale nasce dalla riflessione che il genere è un determinante di salute. Riconoscere le differenze biologiche, sociali, culturali, di risposta al dolore e ai farmaci è essenziale per delineare programmi ed azioni volte alla promozione della salute della donna. La donna, infatti, vive situazioni e fasi della vita fisiologiche (gravidanza, puerperio, menopausa) che possono presentare problemi più o meno gravi (nausea e vomito, dolori, presentazione podalica, disturbi dell allattamento, irregolarità e dolori mestruali, disturbi della fertilità e della menopausa) che spesso non hanno bisogno di essere medicalizzate, ma che vanno affrontate nel modo più conservativo possibile. Alcune patologie dolorose, poi, sono nettamente più diffuse tra le donne (cefalea, dolori pelvici cronici, fibromialgia) e si manifestano in maniera complessa e globale per cui hanno bisogno di un approccio integrato. Nell ambito della terapia del dolore cronico è riconosciuta l importanza di un approccio multidisciplinare, ma il passo ulteriore è l approccio integrato in cui si considera l integrazione degli approcci terapeutici, l integrazione dei punti di vista degli operatori che hanno in cura la paziente, degli aspetti fisici, psichici, culturali, familiari, sociali, lavorativi della paziente e la riabilitazione nelle varie dimensioni, non ultima l integrazione delle medicine non convenzionali. In questo senso l agopuntura, che si applica da anni nel nostro servizio di Terapia Antalgica, come metodica terapeutica del dolore, rappresenta un prezioso strumento non invasivo, olistico, con sempre più evidenze scientifiche, non solo sintomatico, ma volto al riequilibrio della persona malata che può davvero rappresentare l enzima catalizzatore dell integrazione dei vari approcci. Nell ambito dei progetti HPH dell Azienda USL della Valle d Aosta è stato accettato ed è in corso di realizzazione un progetto di ambulatorio bisettimanale con la collaborazione di due medici, terapiste del dolore e agopuntrici, due psicologhe, tre fisioterapiste, volto alla presa in carico integrata delle pazienti, a opere di informazione, educazione e prevenzione della popolazione, ginnastiche psicocorporee, gruppi di autoaiuto, supporto psicologico, percorsi di preparazione al mantenimento della salute. La modalità di lavoro dell équipe così composta prevede la presa in cura della paziente attraverso percorsi DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno

9 Le nuove frontiere della medicina del dolore maggio Firenze terapeutici programmati e monitorati in modo integrato anche attraverso una riunione settimanale, come strumento fondamentale per la condivisione del lavoro di presa in carico della paziente con l équipe assistenziale. VALUTAZIONI EMATOCHIMICHE E STRUMENTALI DI ALCUNI MEDIATORI DEL DOLORE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI AD OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA: NOSTRA ESPERIENZA BARBERIO M., CELANI F., MARMO M. 1, DI MINNO R.M. 1, DI IORIO C. 1, CIRILLO S.T., CHIEFARI M. Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Seconda Università degli Studi di Napoli 1 U.O.S.C. di Anestesia, Terapia Intensiva Post-Operatoria, Centro Grandi Ustionati ed Ossigenoterapia Iperbarica A.O.R.N. A. Cardarelli, Napoli La terapia iperbarica, come ampiamente descritto in letteratura (1,2,3), può comportare uno stress, dipendente dalle condizioni particolari in cui l organismo viene a trovarsi durante la terapia, quali l ambiente iperbarico, l iperossia marcata, il soggiorno prolungato in un ambiente chiuso, le variazioni di temperatura ed umidità soprattutto nella fasi di compressione e decompressione. Queste condizioni, inevitabilmente, in un individuo che per la prima volta si sottopone a ossigenoterapia iperbarica (O.T.I.), determinano variazioni a carico dei parametri bioumorali (4). Scopo del nostro studio è stato quello di valutare la risposta al dolore ed allo stress d individui sottoposti a cicli d ossigenoterapia iperbarica per la prima volta. Abbiamo esaminato 20 pazienti adulti, d entrambi i sessi (12 maschi e 8 femmine), età compresa tra i 25 ed i 60 anni affetti da ulcere metaboliche e traumatiche, indirizzati per la prima volta ad un ciclo di O.T.I. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un ciclo di venti sedute, con schemi di trattamento di cinque sedute alla settimana, alle ore del mattino. Ogni seduta di terapia è stata condotta ad una pressione di 1.77 BAR (2,8 ATA), tale valore massimo di compressione veniva raggiunto in circa 9, ed i pazienti respiravano ossigeno al 100% mediante maschera per 60 suddivisi in tre periodi di 20 minuti ciascuno, intervallati da periodi di cinque minuti di pausa in aria ambiente. L erogazione di O 2 avveniva a demande, mediante erogatore a Mark 5; in contemporanea veniva misurata la FiO 2 in maschera tramite analizzatore rapido posto all esterno della camera. Ciò consentiva di controllare che il FiO 2 fosse costantemente superiore allo Abbiamo sottoposto i pazienti a prelievi ematochimici il 1 il 10 ed il 20 giorno di O.T.I..In ciascuno di questi giorni sono stati effettuati due prelievi: il primo trenta minuti prima dell ingresso in camera iperbarica (valori basali), momento in cui s incannulava una vena periferica mediante un agocannula da 16 Gauge, il secondo prelievo avveniva al termine della seduta. I parametri ematologici studiati sono stati l emocromo, l acido lattico, la prolattina, il cortisolo, ACTH e β-endorfina. Abbiamo inoltre, valutato la perfusione tessutale mediante uno dei più moderni laser Doppler PERIFLUX System 5000 Perimed AB, capace di valutare l ossigeno e l anidride carbonica disciolti nei tessuti (tcpo 2 e tcpco 2 ), la valutazione della TcpO 2 per la predittività nella prognosi è determinata seguendo il metodo di Mathieu, Kram e Schoemaker. Inoltre abbiamo misurato la risposta dolorifica mediante VAS (Scala visiva analogica), la VRS (Scala verbale), la NRS (Scala Numerica). E DISCUSSIONE Dalla disamina dei risultati ottenuti, nessun parametro dell emocromo ha mostrato alcuna variazione in corso di O.T.I. I valori dei globuli rossi, dei globuli bianchi, dell emoglobina, dell ematocrito e delle piastrine ottenuti prima e dopo il trattamento ossi-iperbarico non hanno mostrato variazioni statisticamente significative. Anche l ultimo giorno di terapia (20 giorno) sono stati rivelati valori sovrapponibili a quelli del primo giorno di terapia: ciò non ci sorprende in quanto i nostri pazienti non erano mai stati sottoposti a cicli di O.T.I. Per quanto riguarda i valori dei lattati a fine seduta c è sempre stata una loro riduzione, tale dato è, da un punto di vista statistico, altamente significativa (p=0.001). Ciò permette di trarre due importanti conclusioni: 1) la diminuzione di temperatura che si verifica in corso di decompressione non induce un aumento dei lattati (non provoca brivido). 2) una vasocostrizione iperossica, seppure avviene, non è tale da provocare ischemia dei tessuti con conseguente aumento della lattacidemia, come dimostrato dalla flussimetria doppler transcutanea, esame a cui abbiamo sottoposto tutti i pazienti durante e dopo la seduta iperbarica. Non vi è quindi rischio di provocare danni ischemici tessutali periferici in distretti con una perfusione già parzialmente compromessa. La riduzione dei lattati è da ricondurre sia ad un esaltazione del metabolismo aerobio indotta dall ossigeno iperbarico, sia al fatto che i pazienti restano per un periodo di circa un ora e più seduti, a riposo, riducendo al minimo il lavoro muscolare. Abbiamo inoltre valutato le modificazioni di alcuni ormoni quali il cortisolo. Dai dati emersi si è accertata una riduzione dell ormone prima e dopo ogni seduta, altamente significativa (p=0.001). Altri parametri misurati sono stati l ACTH e le β- endorfine, entrambi mostrano una chiara tendenza all aumento statisticamente significativo (p<0.01). Riteniamo che l incremento dell ACTH sia ascrivibile ad un meccanismo di compenso secondario alla diminuzione di cortisolo osservata. L ossigeno, inoltre, è capace di stimolare il comune precursore prooppiomelancortina (P.O.M.C.) da cui prendono origine le due molecole di ACTH e β-endorfine, secrete parallelamente dall ipofisi anteriore in risposta a numerosi e differenti stimoli; tale effetto dell ossigeno si esplica probabilmente in seguito ad un accelerato metabolismo cellulare, come avviene per la proliferazione fibroblastica e di collagene. Tale effetto è spiegato con la contemporanea sensazione di benessere e migliorata sintomatologia algica che la maggioranza dei soggetti ci riferiscono al termine dell ossigenoterapia iperbarica, suffragata anche dai migliorati valori delle scale alla risposta dolorifica VAS (Scala Visiva Analogica), la VRS (Scala Verbale), la NRS (Scala Numerica) adoperati prima e dopo O.T.I. Risultano essere modificati i valori ormonali della prolattina, dopo ossigenoterapia iperbarica, che sono risultati aumentati. Questi risultati risultano sovrapponibili ai dati di studi che li ritengono secondari ad un aumento dello stress fisico dovuto alle variazioni di temperatura, pressione o all effetto dell ossigeno. Il nostro parere è discorde in quanto riteniamo che tale stress non sia da attribuire all escursione termica che si rileva in compressione e decompressione, limitata ad appena ± 7 C e neppure alla pressione di 2.8 ATA. Le variazioni più significative sono state riscontrate a carico della prolattina, del cortisolo e dei lattati nonché sono stati riscontrati significativi aumenti delle β-endorfine e dell ACTH. Dal punto di vista clinico tali variazioni spiegherebbero il miglioramento della sintomatologia algica, nonché di quei sintomi (sudorazioni, tremori, dolore, ecc.) caratteristici dei pazienti portatori di lesioni traumatiche e/o metaboliche. Inoltre, i risultati del nostro studio, suffragati dagli esami laser-doppler eseguiti sui pazienti durante l O.T.I., ridimensionano le passate preoccupazioni per un eventuale ischemia tessutale periferica da vasocostrizione iperossica. Segnaliamo, inoltre, la necessità di ulteriori approfondimenti circa la risposta cortico-surrenalica e le variazioni del metabolismo aerobio in corso di ossigenoterapia iperbarica, attraverso la realizzazione di studi multicentrici. Bibliografia 1. Vezzani G. Vescovi P.P. Effetto dell esposizione acuta all iperbarismo in ossigeno ed in aria sulla secrezione di ACTH e B-EP nell uomo. Med. Subacquea ed Iperbarica 6: 10-12; Abstract Book

10 ABSTRACT 2. Gianni G., Pilotti L., Boccardi F. et all. Effetti dell HBO sugli ormoni dello stress. Minerva Anest. 57 (10): ; Vescovi P.P., Gerra G. Pedrazzoni M., Maninetti L., Passeri M. Circulating opioid peptides during thermal stress. Hormon Metab. Res. 22, 44-46, Marmo M., Luongo C. Turnover of Adrenergic and Dopaminergic System in patients undergoing to Hyperbaric Oxygen Therapy. comun. al World Meeting Of Hyperbaric Medicine; V Simposium Of International Society Of Hyperbaric Medicine Capri, Settembre1991. Poster presentato al XXVI National Congress of the Italian Society of Pharmacology. Naples, Italy, Sept. 29 Octob. 3/1992. Pubbl. su: Pharmacological Research. vol SINDROME DOLOROSA POST TORACOTOMICA: MECCANISMI PATOGENETICI E STRATEGIE PER LA PREVENZIONE BARILLARI D., RAGAZZI R., GEMELLI B., VERRI M., VOLTA C.A., ALVISI R. Istituto di Anestesiologia e Rianimazione Dipartimento di Emergenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Recenti meta analisi riportano un incidenza di sindrome dolorosa post toracotomica (PTPS) tra il 40 ed il 60%. La prevalenza è la stessa sia per gli interventi toracotomici che per quelli toracoscopici. Differentemente da quanto finora sostenuto, il dolore solo nella metà dei casi sembra essere di tipo neuropatico (1,2). Queste osservazioni pongono alcuni interrogativi sulla fisiopatologia del dolore cronico post toracotomico, sui fattori di rischio ad esso correlati ed in particolare sulle possibili strategie di prevenzione del PTPS. Sono stati inclusi i pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia toracica presso la nostra Azienda nel periodo giugno 2008 maggio Durante la visita di controllo è stato loro sottoposto un questionario (LANNS Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs). Sono stati analizzati dati relativi al paziente (dati antropometrici, scolarità, comorbidità, patologia neoplastica, esecuzione di chemio/radio terapia ecc), all intervento chirurgico (tipologia, durata), al tipo di anestesia ed analgesia postoperatoria. Per definizione della IASP è stato considerato come cronico un dolore presente a distanza di almeno due mesi dalla data dell intervento chirurgico. L entità del dolore è stata valutata con NRS da 0 a 10, e stabilito un cutoff per un valore 4. Per il confronto delle variabili è stato considerato statisticamente significativo un valore di p<0.05. E Sono stati reclutati in tutto 81 pazienti. L incidenza di PTPS nella popolazione studiata è stata del 60%, senza differenze significative tra i pazienti sottoposti a toracotomia vs toracoscopia, ed indipendente dalla tecnica anestesiologica o analgesia postoperatoria adottate. Solo nel 41% dei casi il dolore era neuropatico, nel 59% dei casi aveva invece caratteristiche somatiche-viscerali. In entrambi i casi solo il 30% circa dei pazienti accusavano un dolore con nrs 4. Tra tutte le variabili indagate spicca la forte relazione tra insorgenza di dolore cronico e scarso controllo del dolore acuto postoperatorio. L 81% dei pazienti con nrs 4 nelle prime 48 dopo l intervento ha infatti sviluppato PTPS contro solo il 38% dei pazienti che riferivano un buon controllo del dolore in reparto. Altri fattori predittivi sono risultati essere la minore età, il più alto livello di istruzione, la maggior durata dell intervento chirurgico. Questi dati, che in gran parte confermano quanto riportato dalla più recente letteratura, evidenziano come non tanto i diversi approcci chirurgici, quanto un più attento controllo del dolore acuto postoperatorio, sia di fondamentale importanza nella prevenzione del dolore cronico posttoracotomico. Ulteriori studi potrebbero indagare l impatto sul PTPS della diverse tecniche anestesiologiche ed analgesiche a confronto. Bibliografia 1. Wildgaard K et al. Chronic post toracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. European Journal of Cardio thoracic Surgery 2009; 36: Steegers MAH et al. Only half of the chronic pain after thoracic surgery shows a neuropathic component. The Journal of Pain 2008; vol. 9, N 10: L AGOPUNTURA AURICOLARE NEL TRATTAMENTO DELLA LOMBOSCIATALGIA BAZZONI G.G. Scuola Italiana di Agopuntura Auricoloterapia G.S.A.T.N., Sassari Numerosi lavori presenti nella letteratura internazionale confermano il ruolo dell agopuntura auricolare (auricoloterapia) nella terapia del dolore acuto e cronico. La nascita dell agopuntura auricolare è strettamente legata al nome di Paul Nogier ( ), che partì per i suoi studi da una pratica della medicina popolare, che prevedeva la cauterizzazione del padiglione auricolare proprio per la cura della sciatica. Il dato empirico che l agopuntura auricolare sia un metodo capace di intervenire in tempi rapidi e con una buona efficacia sul dolore acuto e cronico di origine vertebrale è solo parzialmente sostenuto da una corrispondente ricchezza di contributi della letteratura scientifica internazionale. Nella relazione saranno presentati i risultati di uno studio osservazionale sulla risposta al trattamento con agopuntura auricolare di un gruppo di pazienti affetti da lombosciatalgia. Successivamente verrà discusso il modello diagnostico-terapeutico dell agopuntura auricolare applicato sui pazienti, messo a punto dalla nostra Scuola, risultato della pluriennale esperienza nel trattamento delle sindromi algiche vertebrali. Nello studio svoltosi presso l ambulatorio di Agopuntura e Auricoloterapia GSATN sono stati arruolati 16 pazienti (11 maschi e 5 femmine) di età compresa tra 28 e 59 anni, con diagnosi di lombosciatalgia da sofferenza radicolare e sintomatologia dolorosa da almeno tre mesi. La diagnosi era stata effettuata da uno specialista ortopedico/neurologo/neurochirurgo e confermata tramite esami radiologici per immagini (TAC, RMN). I pazienti sono stati sottoposti a 4 sedute consecutive di agopuntura auricolare, con cadenza settimanale. È stato applicato un protocollo standardizzato di 6 punti auricolari omolaterali alla sede algica: 3 punti neuro riflessi localizzati nella zona di rappresentazione del dolore lombosciatalgico, individuato dall integrazione dei metodi della diagnosi elettrica differenziale, della diagnosi baroestesica e del test del contatto dell ago. Gli altri 3 punti sono stati scelti tra quelli ad azione generale (Punti funzionali di I livello e II livello) Shen Men (TF2) Thalamus Point (CW2/IC4), Antidepressant Point (LO8), individuati tramite la diagnosi elettrica diffrenziale. La terapia auricolare prevedeva: Stimolazioni con aghi filiformi lasciati in situ per 10 minuti, sui tre punti neuro riflessi e sui tre punti ad azione generale (punti funzionali); Stimolazione continua ottenuta posizionando tre aghi a semipermanenza (ASP Titanium Sedatelec France) sui punti neuro riflessi e tre aghi asemipermanenza (Pyonex 0.9 mm) sui punti ad azione generale (funzionali). Gli aghi a semipermanenza lasciati in situ sul padiglione venivano rimossi dallo stesso paziente 36 ore prima della seduta successiva. Per ciascun paziente è stata valutata, tramite scala analogico visuale (VAS), l intensità del dolore lombosciatalgico presente di ciascun trattamento. I valori ottenuti sono quindi stati raffrontati nel loro andamento e valutati statisticamente. La neurostimolazione del microsistema auricolare rappresenta, nella nostra pratica clinica, un valido strumento nella terapia delle diverse forme di sciatica. Il modello proposto dalla nostra Scuola prevede che la terapia auricolare debba tener conto non soltanto della topografia, ma anche del tipo del dolore. Una mappa auricolare è dunque interpretabile come un modello (teoria dei modelli finzionali) del dolore stesso, la rappresentazione auricolare è regolata non solo dalla topografia DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI Supplemento n. 2 - giugno

11 Le nuove frontiere della medicina del dolore maggio Firenze periferica del dolore ma anche dalla sua classificazione eziopatogenetica. Nel dolore lombosciatalgico da conflitto disco radicolare è possibile distinguere: Discal Pain primario; Dolore in regione lombare (nocicettivo); Dolore in regione lombare paraspinale (nocicettivo); Discal Pain secondario; Dolore secondario irradiato all arto inferiore; Dolore secondario irradiato all arto inferiore - nerve trunk pain (nocicettivo); Dolore radicolare neuropatico (non nocicettivo). La possibilità di individuare diverse localizzazioni auricolari in relazione al tipo di dolore in causa permette di elaborare un protocollo terapeutico personalizzato, ottimizzando le possibilità terapeutiche della terapia con agopuntura auricolare. INCIDENZA DEL DOLORE IN RIABILITAZIONE BETTINARDI O. 1, MAINI M. 2, CHIMENTO P. 3, FUNDARÒ C. 3, CASALE R. 3 1 Servizio di Psicologia 2 Direzione Sanitaria, San Giacomo Ospedale Privato Accreditato di Medicina Riabilitativa, Ponte dell Olio (Piacenza) 3 Dipartimento di Neurofisiologia Clinica e Unità di Riabilitazione del Dolore, IRCCS Fondazione S. Maugeri, Istituto di Montescano (Pavia) Studi recenti riportano nel nostro Paese un incidenza del dolore in pazienti ospedalizzati pari al 57%, percentuale che tende a crescere in modo significativo nelle fasce di età più elevate. Mancano invece dati epidemiologici di riferimento specificamente attinenti alla medicina riabilitativa. Scopo di questo studio è stato quello di indagare l incidenza del dolore nel setting riabilitativo e l efficacia percepita dai pazienti per i trattamenti antalgici ricevuti. Sono stati arruolati 97 pazienti (età 74 ± 10 anni, 36% M 64% F), consecutivamente ricoverati per un ciclo di riabilitazione specialistica ortopedica, che all ingresso presentavano un punteggio alla Scala Analogica del dolore VAS a 5. Il confronto tra la VAS rilevata all ingresso e alla dimissione è risultato statisticamente significativo (Media VAS ingresso 6,89 ± 1,5 vs Media VAS dimissioni 4,45 ± 2,5 t=8,862 p=0,0001), ad indicare una significativa riduzione del dolore percepito. Il giudizio dei pazienti, rilevato alle dimissioni, sui trattamenti antalgici ricevuti indica che il 20% lo giudica molto buono, il 48% buono, il 25% sufficiente ed il 7% insufficiente. L incidenza del dolore, rilevata all ingresso, è risultata essere così distribuita fra i pazienti: 44% con punteggio tra 5 e 6 (Gruppo A), 44% con punteggio fra 7 e 8 (Gruppo B), 12% con punteggio fra 9 e 10 (Gruppo C). I tre gruppi risultano omogenei per sesso (Chi Quadro 1,978 p=n.s.), età (F=2,606 p=n.s.), punteggio medio VAS rilevato alle dimissioni (F=1,321 p=n.s.) e soddisfazione percepita per i trattamenti antalgici avuti (F=1,23 p=n.s.). Questi dati preliminari confermano l importanza di un monitoraggio del dolore volto all individuazione di indicatori di incidenza nel settino riabilitativo; infatti in questo ambito il sintomo dolore può costituire un ostacolo rilevante per l efficacia complessiva del trattamento e per il raggiungimento degli obiettivi specifici e globali del progetto riabilitativo individuale nei tempi preventivamente programmati. Sarà oggetto di ulteriori studi indagare l influenza di fattori emozionali, quali la depressione, sulla percezione di efficacia dei trattamenti effettuati. Bibliografia 1. Costantini M, Viterbori P, Flego G. Prevalence of pain in Italian hospitals: results of a regional cross-sectional survey. J Pain Symptom Manage 2002, 23 (3): Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976, 2 (2): DISPAREUNIA NELLE PAZIENTI FIBROMIALGICHE: GLI ANTIOSSIDANTI SONO UTILI? BETTONI L., BANI L., FACCHETTI S., SANTANGELO F., MANISCO L. Servizio di Reumatologia ed Immunologia Clinica e Trasfusionale Ospedale di Manerbio (Brescia) Lo studio si propone di valutare l efficacia degli agenti antiossidanti sulla dispareunia in pazienti fibromialgiche. PAZIENTI E METODI Trentaquattro pazienti affette da sindrome fibromialgica primaria, in accordo con i criteri ACR 1990, (età media 34,8 anni; range anni), con vulvodinia non responsiva a trattamenti con Amitriptilina sono state inserite nello studio. La presenza di dispareunia fu indagata e graduata in ogni paziente secondo lo score compreso tra 0-3 della specifica Scala di Marinoff. 13/34 pazienti presentavano alla visita iniziale uno score pari a 2. 21/34 pazienti uno score pari a 3. La sintomatologia algica fu valutata anche tramite la scala visu-analogica per il dolore (VAS) con score 0-10 cm. Tutte riportarono valori di VAS alla visita iniziale >8 cm. Le pazienti inserite nello studio furono trattate con acido alfalipoico (600 mg/die), cianocobalamina (15000 mcg/settimana suddivisi in 3 somministrazioni), metilsulfonilmetano (Cellfood MSM, 2 somministrazioni sublinguali per 3 volte al dì). Le pazienti sono state rivalutate clinicamente dopo 2 mesi dall inizio della terapia con antiossidanti. Delle 13 pazienti che presentavano uno score minore di dispareunia (score = 2), nessuna ha mostrato variazioni significative sui sintomi algici (VAS media = 7,3) Al contrario, tra le 21 pazienti con alto score della scala di Marinoff per la dispareunia (score = 3), ben 20 hanno riportato un miglioramento significativo del dolore (VAS media 5,4) ed un conseguente incremento della frequenza dei rapporti sessuali (media di 1 ogni 12,9 giorni). Gli antiossidanti sono generalmente utilizzati nel trattamento della fibromialgia. In letteratura vi sono alcuni case reports sull efficacia dell acido alfa lipoico e della cianocobalamina (mentre il metilsulfonilmetano è solo brevemente descritto) nel trattamento del dolore neuropatico. Dai risultati del nostro studio, gli antiossidanti pare possano avere un ruolo positivo nella terapia della vestibulodinia cronica severa e, più estesamente, nel benessere della sfera sessuale delle pazienti. Ulteriori trials clinici randomizzati saranno peraltro necessari per poter confermare l efficacia di questi trattamenti. MORFINA NEL POLITRAUMA: CASO CLINICO BLANCO CABANA M., DE PETRIS A. Dipartimento Emergenza e Accettazione Ospedale Civile dello Spirito Santo, Pescara Si riporta il caso di una paziente di cinquantadue anni, arrivata al pronto soccorso di Pescara per trauma da schiacciamento, in particolare la paziente era rimasta schiacciata sotto le ruote di un camion per diversi minuti prima dell arrivo dei soccorsi. La pressione arteriosa rivelata all ingresso era di 120/79; saturazione di Ossigeno 99%; esame obiettivo neurologico nella norma; CGS 15; EO del torace nella norma; addome trattabile non dolente; polsi tibiali post presenti; urine chiare. VAS e scala di Ramsay al momento dell accesso in pronto soccorso erano rispettivamente pari a 9 e Abstract Book

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