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1 ISSN Società Italiana di Medicina Generale Periodico bimestrale. Poste Italiane SpA - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 conv.in L.27/02/2004 n 46 art.1, comma 1, DCB PISA Aut. trib. di Firenze n del IR - I.P. - Ottobre Progetto Link UP Progetto Vìola Informatizzazione medica Health Search Edizione digitale

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3 Rivista Società Italiana di Medicina Generale Direttore Responsabile Claudio Cricelli Direttore Editoriale Alessandro Rossi Direttore Scientifico Giuseppe Ventriglia SIMG Società Italiana di Medicina Generale Via Del Pignoncino 9/ Firenze Tel Fax Copyright by Società Italiana di Medicina Generale Edizione Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca Pisa Tel Fax Marketing Dpt Pacini Editore Medicina Andrea Tognelli Medical Project - Marketing Director Tel Fabio Poponcini Sales Manager Tel Manuela Mori Advertising Manager Tel Alice Tinagli Junior Advertising Manager Tel Redazione Lucia Castelli Tel Stampa Industrie Grafiche Pacini Pisa Progetto Link UP Dolore e medicina di famiglia. I risultati del progetto Link UP M. Gentili, A. Magni, P. Lora Aprile... 3 Patologia tiroidea La patologia tiroidea nella Medicina Generale italiana. Studio epidemiologico e considerazioni sul management clinico del paziente S. Campo, C. Cricelli, F. Lapi, G. Medea, S. Pecchioli... 7 Paziente asmatico La gestione del paziente asmatico in Medicina Generale Esperienza di Audit Professionale di un gruppo di medici di medicina generale della ASL 11 di Empoli (Regione Toscana) nel 1 semestre del 2013 G. Susini Linee guida m. Parkinson Nuove linee guida SNLG-ISS - Diagnosi e terapia della malattia di Parkinson F. Mazzoleni Informatizzazione L informatizzazione toglie tempo al paziente e al medico di medicina generale? S.E. Giustini Progetto Vìola il muro del silenzio, insieme al tuo medico di famiglia Tutte le donne uccise e tutti gli uomini che hanno perpetrato la violenza o il femminicidio avevano un medico di famiglia R. Michieli, R. Pedale BPCO Efficacia e sicurezza dei farmaci per il trattamento della BPCO G. Bettoncelli Nota 13 AIFA La nota 13 AIFA: il punto di vista del lipidologo e le ripercussioni sulla pratica del medico di medicina generale A. Filippi, A.L. Catapano Ipercolesterolemia Pazienti a rischio cardiovascolare elevato con ipercolesterolemia: la scelta del farmaco A. Filippi, D. Parretti, A. Rossi Inserto speciale HS-Newsletter Società Italiana di Medicina Generale Finito di stampare presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A. - Novembre 2013 Rivista stampata su carta TCF (Total Chlorine Free) e verniciata idro. L editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati. I dati sono utilizzati dall editore per la spedizione della presente pubblicazione. Ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, in qualsiasi momento è possibile consultare, modificare o cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo al Titolare del Trattamento: Pacini Editore S.p.A. - Via A. Gherardesca Ospedaletto (Pisa).

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5 Marta Gentili 1, Alberto Magni 2, Pierangelo Lora Aprile 3 1 Presidente Vivere senza dolore; 2 Rappresentante Nazionale Giovani Medici SIMG; 3 Segretario Scientifico e Responsabile Area Progettuale Dolore SIMG Dolore e medicina di famiglia. I risultati del Progetto Link UP Progetto Link UP zione di questionari dedicati, quale fosse il comportamento del paziente (a chi si rivolge in caso di dolore, quali criteri guidano le sue scelte) e quanto il MMG fosse in grado di rispondere in maniera adeguata alle necessità del paziente, in tema dolore cronico, con la finalità costruttiva di capire cosa si deve fare per aiutare il medico di famiglia ad assolvere al compito affidatogli dalla Legge 38. Materiali e metodi Sessantacinque giovani medici SIMG, distribuiti su tutto il territorio nazionale, hanno aderito al progetto. Nel periodo compreso tra marzo e maggio 2013, per tutti i pazienti che in un mese si recavano dal proprio medico espressamente per un problema di dolore cronico, è stata compilata una scheda con l obiettivo di valutare: la prevalenza dei pazienti con dolore non controllato, le patologie più frequentemente correlate ad una sintomatologia dolorosa, la tipologia di dolore, le terapie in atte (ove presenti), la provenienza dei pazienti (se inviati da centro specialistico) ed infine, il comportamento seguito dal medico di famiglia. I dati, inseriti in un apposito data base, sono stati analizzati. Risultati Complessivamente sono stati valutati 538 pazienti; di questi, 14 non sono risultati corrispondenti ai criteri d inclusione (non Introduzione La legge 38 del 15 marzo ha determinato un importante passo avanti nel riconoscimento del dolore non come sintomo ma come malattia vera e propria e tanto si è fatto in questi anni per migliorare la qualità di vita dei pazienti che ne soffrono. Un ruolo di primo piano è stato riservato al medico di famiglia, indicato come il primo referente al quale il paziente con dolore deve rivolgersi per una diagnosi precoce ed un primo approccio terapeutico. Recenti indagini condotte sulla popolazione, però, indicano un comportamento diverso 2 3. Difatti, se nel 2011 il medico di medicina generale (MMG) prescriveva quasi il 60% delle prime terapie per il dolore, nel 2012 questa percentuale era scesa a quasi il 30%, con un incremento significativo delle terapie prescritte dal terapista del dolore (5 vs. 30%) e un dato stabile di quelle prescritte dallo specialista di patologia. A cosa imputare questo cambiamento? Una prima risposta potrebbe essere legata ad una maggior conoscenza dei centri specialistici da parte dei pazienti, e quindi un accesso non guidato dal medico di famiglia, in parte dalla necessità di un approccio terapeutico più confacente alle necessità antalgiche del paziente, che si ritiene insoddisfatto di quanto prescritto in oltre il 40% dei casi. Obiettivo dell indagine Link UP è stato quello di verificare, attraverso la somministraaffetti da dolore cronico) e quindi sono stati esclusi dalle valutazioni. Dei rimanenti 524 pazienti, solo il 25% ha dichiarato un dolore cronico d intensità pari a NRS (Numeric Pain Intensity Scale) 3. Di questi, il 15,9% non aveva una terapia in corso mentre il rimanente 84,1% aveva una terapia rappresentata prevalentemente da FANS (15,9%), da paracetamolo (10,6%), da paracetamolo associato a un oppioide debole (10,6%), da oppiode debole (9,7%) e da oppiode forte (6,2%) (Fig. 1). Il prescrittore di queste terapie è risultato essere il medico di famiglia nel 76,1% dei casi, seguito a distanza dallo specialista del dolore (15,9%). Per quello che riguarda gli oppioidi forti, il farmaco maggiormente prescritto è risultato il fentanyl transdermico (37,5%) seguito dall associazione ossicodone/paracetamolo (25%). In questi pazienti il dolore è stato classificato come somatico nel 69,1% dei casi. Nel gruppo di pazienti con dolore non controllato, il 18,6% non aveva una terapia in atto. La NRS media è risultata pari a 6,3 + 1,5 nei pazienti senza terapia e 6,8 + 1,5 nei pazienti con terapia. In entrambi i gruppi di pazienti, il dolore è stato classificato prevalentemente come nocicettivo-somatico (56,2 e 47,5%). Nel gruppo di pazienti senza terapia, il medico di famiglia sceglie d impostare in modo autonomo un trattamento che, nel 34,2% dei casi, si rivela a base di FANS (Fig. 2). Nel gruppo di pazienti con una terapia in atto, n.5>>> 2013 Rivista Società Italiana di Medicina Generale 3

6 Progetto Link UP M. Gentili et al. Figura 1. Popolazione con dolore controllato NRS 3 con terapia in atto. Farmaci utilizzati Altro COX2 COX2, altro COX2, oppioide debole COX2, paracetamolo FANS FANS, altro FANS, oppioide debole FANS, oppioide forte FANS, paracetamolo FANS, paracetamolo, altro FANS, paracetamolo, oppioide debole FANS, steroide FANS, steroide, paracetamolo, oppioide Oppioide debole Oppioide debole, altro Oppioide forte Paracetamolo Paracetamolo, altro Paracetamolo, oppioide debole Paracetamolo, oppioide forte Steroide Steroide, altro Steroide, paracetamolo impostata nel 69,3% dei casi dal MMG, lo stesso medico decide di modificare la terapia (80,3%) o di inviare ai centri Spoke (9,4) o HUB (7,8%). Nel caso di modifica di terapia, la scelta ricade su un oppioide forte (23,1%) o un oppioide debole (14,2%). Anche in questo caso, tra gli oppioidi forti, il farmaco d elezione risulta essere il fentanyl transdermico (23,4%), seguito dall associazione ossicodone/naloxone (21,9%) e dal tapentadolo PR (15,6%) (Fig. 3). La percentuale di pazienti non indirizzati al MMG da parte di un centro specialistico, è risultata pari all 86,9%. Discussione La Legge 38 rappresenta un importante passo avanti per la tutela dei pazienti affetti da dolore cronico, in quanto riconosce il diritto ad accedere a cure appropriate e tempestive non solo ai pazienti in fase di terminalità (cure palliative), ma anche a tutte quelle persone affette da dolore di natura anche non oncologica che fino all entrata in vigore della legge vedevano poco riconosciuta la loro patologia dolorosa, classificata nonostante la cronicità, come un sintomo 1. Il ruolo del medico di famiglia è tornato a essere di primo piano, in quanto identificato come la prima figura clinica alla quale fare riferimento 1. E se questo è un bene, in quanto ne ribadisce la centralità nel processo di cura, dall altro pone in primo piano il tema della formazione di chi dovrebbe occuparsi della malattia dolore (MMG e specialista di patologia) e della reale esistenza delle rete ospedale-territorio. Per quello che riguarda il tema formazione, ad oltre tre anni dall entrata in vigore della Legge 38, si evidenziano ancora alcune importanti carenze. L indagine condotta sottolinea un aspetto importante e cioè la poca dimestichezza del MMG nel riconoscere, ad esempio, l origine del dolore (Pain Generator). I dati di letteratura, così come il riscontro dei dati ottenuti dai centri specialistici, evidenziano come in una rilevante parte dei casi il dolore cronico riconosca un duplice Pain Generator (Mixed Pain) ovvero sia nel contempo presente una origine nocicettiva e neuropatica 4 5. Il mancato riconoscimento di questa tipologia di dolore può portare all impostazione di terapie non adeguate con conseguente mancato controllo del dolore. Negli ultimi tempi si è molto discusso sull uso indiscriminato degli antinfiammatori per il trattamento del dolore cronico a dispetto del ridotto impiego di farmaci a base di oppioidi forti; la causa di questo è stata 4 Rivista Società Italiana di Medicina Generale

7 Dolore e medicina di famiglia. I risultati del Progetto Link UP Progetto Link UP Figura 2. Popolazione con dolore non controllato NRS > 3 senza terapia. 35 Terapia prescritta Altro COX2 COX2, paracetamolo FANS FANS, altro FANS, oppioide debole FANS, paracetamolo FANS, paracetamolo, oppioide debole Oppioide debole Oppioide debole, altro Oppioide forte Paracetamolo Paracetamolo, altro Paracetamolo, oppioide debole prevalentemente imputata alla non volontà del MMG ad utilizzare farmaci più potenti, ma meno conosciuti e, forse per questo, più temuti. Una nuova chiave di lettura che emerge dal progetto Link UP potrebbe essere quella che il massivo impiego di una determinata classe terapeutica sia legato ad un non corretto riconoscimento dei meccanismi patogenetici sottesi alla presenza di dolore. Il Pain Generator è solo il primo di questi meccanismi, ma le modificazioni dell impulso lungo la via afferente alla corteccia cerebrale (Pain System) sono esse stesse rilevanti al fine di una appropriata terapia farmacologica. Da qui emerge chiaramente la necessità di una formazione adeguata per il MMG che gli consenta di poter fattivamente ricoprire il ruolo assegnatogli. Sicuramente non è accettabile che, ancora oggi, percentuali significative di pazienti con dolore cronico d intensità severa (NRS > 6) siano sprovvisti di una terapia e come in una percentuale troppo alta, anche laddove la terapia sia presente sia totalmente inadeguata alle esigenze antalgiche del paziente. Altro aspetto fondamentale riguarda la integrazione tra centri specialistici per il dolore (terapisti del dolore) e Territorio (MMG). Dall indagine emerge che qualora il paziente acceda al Centro Specialistico utilizzando canali diversi da quello rappresentato dal suo medico di famiglia, in più del 80% dei casi il Centro non re-indirizza al curante il paziente. La presa in carico congiunta del paziente con dolore cronico da parte di queste due figure professionali è indispensabile per una migliore gestione del paziente stesso, per una miglior ottimizzazione delle risorse sanitarie e, non in ultimo, per la creazione di un efficiente rete territorioospedale che la Legge 38 stabilisce dover essere costruita. In conclusione, per fare in modo che la Legge 38 diventi realmente operativa è necessario un maggior impegno da parte di tutti, medici di famiglia, specialisti del dolore e pazienti, affinché si creino le giusti condizioni per consentire di migliorare la qualità di vita degli oltre 18 milioni di persone che soffrono per un dolore cronico. Ringraziamenti Si ringraziano per la collaborazione i Tutor di Medicina Generale e per il loro particolare impegno i Medici del Corso di formazione sotto riportati. Alberto Ussoli, Alice Ascari, Alice Monti, Alice Salotti, Anna Falcicchio, Antonio Leoni, Barbara Manenti, Chiara Bernabei, Chiara Cassinelli, Chiara Mason, Claudia Benatti, Claudia Lamanna, Claudia Polastri, Daniele Sala, Davide Riva, Desiree Zahlane, Elena Mihaela Radu, Elena Obori, Elena Uaran, Elisa Mela, Elisa Rivista Società Italiana di Medicina Generale 5

8 Progetto Link UP M. Gentili et al. Figura 3. Popolazione con dolore non controllato NRS > 3 con terapia. Nuova terapia Altro COX2 COX2, altro COX2, oppioide debole COX2, paracetamolo COX2, paracetamolo, altro FANS FANS, altro FANS, COX2, paracetamolo FANS, oppioide forte FANS, paracetamolo FANS, paracetamolo, altro FANS, paracetamolo, oppioide debole FANS, paracetamolo, oppioide FANS, paracetamolo, oppioide forte FANS, steroide, oppioide debole FANS, steroide, paracetamolo, altro Oppioide debole Oppioide debole, altro Oppioide forte Oppioide forte, altro Paracetamolo Paracetamolo, altro Paracetamolo, oppioide debole Paracetamolo, oppioide forte Paracetamolo, oppioide forte, altro Steroide Steroide, altro Steroide, oppioide debole Steroide, paracetamolo Paganini, Elena Betelli, Enrica Pramparo, Fabiana Manazzone, Francesca Caselani, Gabriele Buttice, Giada Bardelli, Giannunzio Pantaleo, Giorgia Cisilino, Giulia Ugolini, Giuliana Maria Giambuzzi, Graziana Palombaro, Irene losa, Ketty Projic Mezzoli, Laura Delcarro, Lisa Marcucci, Lisa Picotti, Lorenzo Zanini, Maddalena Maggetti, Mara Alberti, Margherita Locatelli, Maria Marino, Marika Teresa Montorsi, Marina De Pieri, Marta Buscema, Marzia Bottussi, Monica Rizzetto, Nicola Rizzardi, Orjana Haxhiymeri, Paolo Bianchi, Rebecca Gravina, Riccardo Rinaldi, Roberto Marinoni, Sabina Boschi, Sara Cavallo, Silvia Morisi, Sonia Nocente, Stefania Togni, Stefano Gillard-Magnan, Stephanie Giuliotto, Tommaso Vaccaro, Valentina Panichi, Valeria Vallone, Veronica Ileana Guerci. Bibliografia 1 Legge 38, 15 marzo Relazione al parlamento sull attuazione Legge Relazione al parlamento sull attuazione Legge Almakadma YS, Simpson K. Opioid therapy in non-cancer chronic pain patients: Trends and efficacy in different types of pain, patients age and gender. Saudi J Anaesth 2013;7: Jones RC 3rd, Backonja MM. Review of neuropathic pain screening and assessment tools. Curr Pain Headache Rep 2013;17: Rivista Società Italiana di Medicina Generale

9 Salvatore Campo, Claudio Cricelli, Francesco Lapi, Gerardo Medea, Serena Pecchioli Simg-Health Search La patologia tiroidea nella Medicina Generale italiana. Studio epidemiologico e considerazioni sul management clinico del paziente Patologia tiroidea Introduzione Le patologie tiroidee sono tra quelle che più frequentemente richiedono l intervento del medico di medicina generale (MMG), sia per un disease management diretto sia per quello condiviso. L alterazione della produzione ormonale è responsabile di modificazioni metaboliche con inferenze sull appetito, sulla affaticabilità, sulla termogenesi, sulle funzioni cardiovascolari, psichiche, intestinali, muscolari, sulla sfera sessuale e riproduttiva, ecc. 1. L ipotiroidismo, in particolare, è una malattia molto frequente nel mondo occidentale con una prevalenza della forma primaria del 3,5/100 circa nelle donne e dello 0,6/100 circa nei maschi. Dai dati di Health Search-CSD LPD, Istituto di ricerca della Medicina Generale italiana, relativamente all anno 2011, si evince che i disturbi della ghiandola tiroidea sono occasione di contatto medico-paziente causa specifica nel 2,34% di tutti i contatti. Nonostante questo, nella medicina generale italiana è diffusa la convinzione che la diagnosi e il trattamento delle patologie tiroidee rientrino tra le competenze specialistiche; per alcune è così, per altre il MMG può averne le competenze per un corretto management nella maggior parte dei casi e quindi rientrare nell ambito degli interventi delle cure primarie 2. Le specificità delle patologie tiroidee di maggiore frequenza e che interessano la Medicina Generale si possono così sintetizzare: 1. ipotiroidismo: frequente, presenta sin- tomatologia talvolta importante, aspecifica che, frequentemente, può indurre a diagnosi erronee diverse prima del corretto orientamento. Importanza e ruolo nella valutazione clinica, nel follow-up, nella gestione terapeutica, con occasionale shared management; 2. ipertiroidismo: discretamente frequente, presenta sintomatologia tipica e spesso importante, necessita di pronta diagnosi; importanza e ruolo nella valutazione clinica, nel follow-up, nella gestione terapeutica, anche in shared management; 3. tumore tiroideo: discretamente frequente e in aumento negli ultimi decenni; la diagnosi è spesso occasionale e derivata dal monitoraggio di altre patologie tiroidee; importanza e ruolo, in shared management, nella valutazione clinica, nel follow-up, nella gestione terapeutica e degli esiti. Come per altri gruppi di patologie, anche per quelle tiroidee i dati epidemiologici, soprattutto di prevalenza, presenti in letteratura sulla popolazione italiana sono alquanto carenti e spesso riferiti a limitati ambiti territoriali o a casistiche ospedaliere più che all intero ambito nazionale. Pertanto, ne è derivato il bisogno di conoscere il reale peso epidemiologico delle principali patologie tiroidee nel territorio italiano a supporto dell impegno clinico della Medicina Generale. Materiali e metodi La progettualità ha portato a un protocollo d estrazione dati dal database Health Search-CSD LPD sulla popolazione italiana attiva al 31/12/2011 di un campione di 700 MMG, le cui caratteristiche sono riassunte nelle Tabelle I, II e III. Le condizioni tiroidee sono state indicate con i codici ICD-IX. Le estrazioni di alcune condizioni percentualmente poco rappresentate sono state accorpate con altre. La popolazione attiva al 31/12/2011 del campione dei 700 medici Health Search- CSD LPD era costituita da persone, con le caratteristiche riassunte nella Tabella IV. Risultati La prevalenza dell ipotiroidismo congenito è risultata essere dello 0,11%, maggiore nel centro-sud rispetto alle regioni del nord (Fig. 1). è interessante valutare l analisi per età che dimostra una maggiore distribuzione nelle fasce d età superiori ai anni a conferma dell efficacia della prevenzione operata negli ultimi decenni. Il rapporto F:M è risultato 5,2. I dati dei pazienti con ipotiroidismo congenito con almeno un dosaggio di TSH negli ultimi 15 mesi sono riassunti in Tabella VI. I dati dei pazienti con ipotiroidismo congenito con almeno una prescrizione di ormoni tiroidei negli ultimi 15 mesi sono riassunti in Tabella VII. n.5>>> 2013 Rivista Società Italiana di Medicina Generale 7

10 Patologia tiroidea S. Campo et al. Tabella I. Schema di estrazione dati per l ipotiroidismo. 243 Ipotiroidismo congenito Ipotiroidismo post-chirurgico Ipotiroidismo da irradiazione Ipotiroidismo da iodio Ipotiroidismo da Fenilbutazone, Resaorcinolo e PAS Ipotiroidismo primario Ipotiroidismo e Ipotiroidismo subclinico Sono stati rilevati i dati su: prevalenza pazienti sottoposti a dosaggio del TSH negli ultimi 15 mesi pazienti in terapia con l-tiroxina negli ultimi 15 mesi Ipotiroidismo Estrazione cumulativa da a Tabella II. Schema di estrazione dati per l ipertiroidismo. Ipertiroidismo M. di Basedow Gozzo o nodulo tossico con Ipertiroidismo Ipertiroidismo Ipertiroidismo metastasi funzionanti K tiroide, adenoma ipofisario TSH-secernente Ipertiroidismo familiare non autoimmune Sono stati rilevati i dati su: prevalenza pazienti sottoposti a dosaggio del TSH negli ultimi 15 mesi pazienti in terapia con tiamazolo negli ultimi 15 mesi Estrazione cumulativa 242% La prevalenza dell ipotiroidismo postchirurgico è risultata dello 0,64% con una maggiore distribuzione nelle regioni del sud (Fig. 2). Nell analisi per genere, il rapporto F:M è risultato 3,6, con il 78,31% dei Figura 1. Distribuzione geografica dell ipotiroidismo congenito. 0,20 0,15 0,10 0,05 0 Nord Ovest Nord Est Centro Sud Isole Serie 1 Tabella III. Schema di estrazione dati per il carcinoma tiroideo. K Tiroide 193 K Tiroide Sono stati rilevati i dati su: prevalenza maschi e l 81,31% delle femmine sottoposti a dosaggio di TSH e 87,92% dei maschi e 88,29% delle femmine sottoposti a terapia con ormoni tiroidei. La prevalenza dell ipotiroidismo primario è risultata del 2,96%, con maggiore distribuzione nelle regioni del centro-nord (Fig. 3). Nell analisi per genere, il rapporto F:M è risultato 4,8, con il 67,70% dei maschi e il 74,5% delle femmine sottoposti a dosaggio di TSH e il 60,17% dei maschi e il 66,82 delle femmine sottoposti a terapia con ormoni tiroidei. La prevalenza dell ipertiroidismo è risultata dell 1,52%, con la distribuzione geografica indicata nella Figura 4. Il rapporto F:M è risultato 2,9. Nella Tabella VIII è indicata l analisi per fasce d età. Il 64,12% tra i maschi e il 71,13% tra le femmine sono stati sottoposti 8 Rivista Società Italiana di Medicina Generale

11 La patologia tiroidea nella MG italiana Patologia tiroidea Tabella IV. Caratteristiche della popolazione studiata. Analisi geografica N % No ,15 Ne ,29 Centro ,18 Sud ,96 Isole ,43 Analisi per genere M ,89 F ,11 Analisi per età < , , , , , , , ,25 Totale ,00 Tabella VI. Pazienti con Ipotiroidismo congenito con almeno un dosaggio di TSH negli ultimi 15 mesi. Analisi geografica N % Nord Ovest ,66 Nord Est ,00 Centro ,14 Sud ,10 Isole ,26 Analisi per genere Maschi ,25 Femmine ,00 Analisi per età < , , , , , , , ,35 Totale ,11 Totale Sicilia ,08 Tabella vii. Pazienti con ipotiroidismo congenito con almeno una prescrizione di ormoni tiroidei negli ultimi 15 mesi. Analisi geografica N % Nord ovest ,14 Nord est ,00 Centro ,76 Sud ,90 Isole ,80 Analisi per genere Maschi ,67 Femmine ,51 Analisi per età < , , , , , , , ,95 Totale ,77 Totale Sicilia ,43 Tabella V. Analisi per età dei casi di ipotiroidismo congenito. Analisi per età < , ,05 Figura 2. Distribuzione geografica dell ipotiroidismo post-chirurgico. 1,00 % ,05 0, , , , , ,07 Totale ,11 0,60 0,40 0,20 0 Nord Ovest Nord Est Centro Sud Isole Rivista Società Italiana di Medicina Generale 9

12 Patologia tiroidea S. Campo et al. Figura 3. Distribuzione geografica dell ipotiroidismo primario in %. 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0 Nord Ovest Nord Est Centro Sud Isole Serie 1 Tabella VIII. Pazienti con ipertiroidismo, analisi per fasce d età. Analisi per età < , , , , , , , ,69 Totale ,52 Totale Sicilia ,48 Figura 4. Distribuzione geografica dell ipertiroidismo in %. 2,00 1,50 1,00 0,50 0 Nord Ovest Figura 5. Distribuzione per fasce d età del K tiroideo < 15 Nord Est Centro Sud Isole Serie 1 Serie 2 Serie 1 ad almeno un dosaggio di TSH negli ultimi 15 mesi; i pazienti con almeno una prescrizione di tiamazolo negli ultimi 15 mesi sono stati il 25,53% tra i maschi e il 22,61% tra le femmine. La prevalenza del carcinoma tiroideo è risultata dello 0,26% con una distribuzione maggiore nelle fasce d età anni, per come mostrato nella Figura 5. La distribuzione geografica è piuttosto omogenea, tranne per una maggiore prevalenza nelle regioni del centro Italia, come mostrato nella Figura 6. Il rapporto F:M è 2,9. Discussione Lo studio conferma la rilevanza epidemiologica delle patologie tiroidee, con percentuali che, per la natura stessa della loro derivazione, sono da ritenere quanto più vicine al vero. Si conferma la loro netta prevalenza nel genere femminile. Complessivamente, la prevalenza dell ipotiroidismo congenito, chirurgico e primario è risultata essere del 3,71%, percentuale prossima a quelle di altri lavori epidemiologici. La causa più frequente di ipotiroidismo primario è rappresentata dalle tireopatie autoimmuni e in particolare dalla tiroidite di Hashimoto. Alcuni indicatori di processo (pazienti sottoposti a indagini e terapie) risentono della variabilità clinica della malattia, con possibili remissioni, della sensibilità 10 Rivista Società Italiana di Medicina Generale

13 La patologia tiroidea nella MG italiana Patologia tiroidea Figura 6. Distribuzione geografica del K tiroideo. 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0 Nord Ovest e compliance al follow-up e del costo dei farmaci. Nell ipotiroidismo congenito, la percentuale dei pazienti sottoposti a terapia è del 77,77% contro una attesa prossima al 100%; una giustificazione potrebbe derivare dal basso costo degli ormoni tiroidei che possono indurre all acquisto diretto in farmacia senza il ricorso alla ricetta SSN. Nelle condizioni in cui si sono avuti dati sulla prescrizione di TSH e di farmaci (ormoni tiroidei e tiamazolo) le percentuali maggiori hanno interessato il genere femminile, con una possibile duplice spiegazione: o le patologie tiroidee vanno più facilmente in remissione nel genere maschile oppure le femmine sono più attente al controllo della Nord Est Centro Sud Isole Serie 1 malattia. Il carcinoma tiroideo ha avuto una prevalenza dello 0,26%; numerosi Registri Tumori indicano un aumento di incidenza del carcinoma tiroideo dal 1985 in poi ed è stato messo in relazione a incidenti nucleari. Tale incremento riguarda in particolare i carcinomi tiroidei a basso rischio e questo ha contribuito a mantenere costante la mortalità per causa. Nell ipertiroidismo, la percentuale di pazienti in terapia con tiamazolo è di circa il 25% in relazione alle frequente remissione della condizione. Nel setting della Medicina Generale è fondamentale la conoscenza epidemiologica e quella dei percorsi clinici e terapeutici della patologia, oltre al ruolo di «filtro» nei confronti di richieste di prescrizioni che provengono da diversi ambienti sanitari e «non», appropriate e non. Alcune condizioni consentono una gestione clinica diretta, altre in rete funzionale, per condividere percorsi e strategie di disease management, generali e territoriali. Conclusioni Le competenze della Medicina Generale debbono avere solidi riferimenti in una corretta conoscenza epidemiologica e in buone capacità cliniche che, assieme alle capacità possedute dal profilo professionale del MMG, sono utili a suggerire interventi razionali e appropriati nel setting della Medicina Generale e, in tal senso, la gestione di alcune patologie tiroidee rientra di diritto tra le sue competenze. Bibliografia 1 Puxeddu E, Santeusanio F. Malattie della tiroide. In: Trattato di Medicina Interna. Vol. III: Malattie delle ghiandole endocrine, del metabolismo e della nutrizione. Piccin Nuova Libraria Medea G. La gestione dell ipotiroidismo in Medicina Generale: nuove opportunità terapeutiche per la compliance e il raggiungimento del target terapeutico. Rivista SIMG 2012;(4): Marulli CF, Benvenga S, Alecci U, et al. Nuove strategie terapeutiche e gestione dell ipotiroidismo in Medicina Generale: il problema ( e la soluzione) dell interferenza dei farmaci sull assorbimento intestinale della tiroxina. Rivista SIMG 2013;(Suppl 1):3-13. Rivista Società Italiana di Medicina Generale 11

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15 Giovanni Susini Coordinatore della Formazione in Medicina Generale, ASL 11 (Regione Toscana) Medici di Medicina Generale della ASL 11 partecipanti all Audit: M. Agabiti, G. Angelucci, M. Bargiani, M. Bartolommei, A. Bellucci, S. Bimbi, G. Borrone, F. Calcini, M. Cammisa, D. Donzelli, A. Giannanti, G. Innocenti, M. Massei (MMG in formazione) F. Niccolini, L. Tognetto, G. Santoli, R. Torri, G. Susini, F. Viti, M. Viviani La gestione del paziente asmatico in Medicina Generale Esperienza di Audit professionale di un gruppo di medici di medicina generale della ASL 11 di Empoli (Regione Toscana) nel 1 semestre del 2013 Paziente asmatico Introduzione e obiettivi del lavoro I programmi di formazione della Medicina Generale dovrebbero prevedere una sempre maggiore componente di partecipazione e coinvolgimento diretto dei medici di medicina generale (MMG) nell arricchimento delle proprie conoscenze. è ancora molto diffuso l uso di metodologie formative tradizionali, in cui si mira essenzialmente a un mero accrescimento delle competenze tecniche senza considerare che non c è sempre un rapporto lineare tra competenza e miglioramento delle performance. Il coinvolgimento diretto del medico nella propria formazione potrà far emergere criticità altrimenti difficilmente apprezzabili con lo scopo di identificare le barriere che impediscono la buona pratica clinica e di proporre correttivi per il miglioramento dell assistenza. Questo, in definitiva, è stato l obiettivo del lavoro di Audit professionale portato avanti nel 1 semestre del 2013 da un gruppo di medici della ASL 11 di Empoli (Regione Toscana). L argomento di studio prescelto è stato La gestione dell asma bronchiale da parte del medico di medicina generale. L oggetto del nostro studio quindi non era l asma bronchiale, compito questo del ricercatore, bensì il modo di gestire l asma da parte del gruppo di medici partecipanti. Sono state effettuate quattro riunioni del gruppo a cadenza mensile, della durata di quattro ore ciascuna. Ci siamo serviti della metodologia dell Audit professionale (formazione on the job ) le cui fasi di lavoro possono essere riassunte schematicamente nella Tabella I. Analisi dei bisogni: perché parlare di asma? L asma colpisce oggi oltre 300 milioni di persone in tutto il mondo e la sua prevalenza è in aumento. L uso dei corticosteroidi per via inalatoria (ICS), con o senza beta-2-agonisti a lenta azione (LABA) in combinazione, ha portato a un miglior controllo dei sintomi, a una notevole riduzione delle ospedalizzazioni e a una riduzione della mortalità. Eppure, nonostante la disponibilità di tali efficaci terapie, oltre la metà dei pazienti con asma sembrano essere scarsamente controllati prevalentemente a causa della scarsa adesione alla terapia 2. Le maggiori criticità nella Medicina Generale sono rappresentate essenzialmen- Tabella I. Le fasi dell Audit professionale. te dalla sottostima della diagnosi clinica, specialmente nelle fasi precoci, dalla difficoltà nella effettuazione della diagnosi funzionale (stadiazione mediante spirometria, sia nell approccio diagnostico sia nel follow-up terapeutico) e dalla diagnosi differenziale con le altre sindromi ostruttive respiratorie croniche. La scarsa e disomogenea applicazione delle linee guida internazionali (LG) da parte del MMG impedisce, inoltre, di testarle adeguatamente nella pratica quotidiana e di ottenere gli eventuali aggiustamenti per una definitiva validazione. Il campione dei MMG partecipanti e metodo di estrazione dati Su 22 MMG iscritti all Audit 19 hanno inviato i dati completi, 3 non hanno inviato dati, 1 Individuazione del problema, selezione della priorità specifica degli obiettivi 2 Definizione dei criteri di buona qualità, indicatori e standard 3 Selezione delle fonti dei dati, raccolta, organizzazione e presentazione degli stessi 4 Confronto della performance con i criteri, gli indicatori e gli standard predefiniti 5 Discussione e identificazione delle cause di criticità 6 Progetto di miglioramento e introduzione dei cambiamenti necessari 7 Rivalutazione della performance n.5>>> 2013 Rivista Società Italiana di Medicina Generale 13

16 Paziente asmatico G. Susini ma sono intervenuti almeno a una delle 4 riunioni previste. La partecipazione complessiva alle riunioni è stata del 95,83%. Dei 19 medici che hanno inviato dati, 5 sono femmine e 14 sono maschi con età media di 50,4 anni e un numero medio di pazienti in carico pari a Gli assistiti totali studiati in carico ai 19 MMG sono stati Tutti i medici registrano i dati sul programma MilleWin. I dati sono stati estratti mediante l invio di una stringa di estrazione uniforme che è stata inserita nel programma Mille Utilità/Statistiche/ Impostazione Riepiloghi Personali. Il problema delle diagnosi I colleghi si sono impegnati nella revisione di tutta la propria casistica che ha portato a selezionare ed estrarre le diagnosi di asma ritenute certe sulla base delle indicazioni delle LG 3 e, talvolta, sulla base dei soli criteri clinici o della storia complessiva del paziente, spesso conosciuto da molti anni. Questo lavoro di Self Audit, in definitiva, è stato il lavoro più importante per ogni partecipante, poiché è in tale occasione che egli ha estratto, analizzato ed, eventualmente, corretto le inappropriatezze riscontrate. Lo studio di prevalenza Il campione di popolazione è stato sufficientemente numeroso ( persone analizzate); il dato sulla prevalenza è risultato di 3,73 con Deviazione Standard (DS) +-1,43 (Tab. II) e quindi leggermente inferiore rispetto allo standard atteso compreso tra il 4 e il 7%. I medici con prevalenza compresa tra 4 e 7% (espressione del grado di omogeneità della prevalenza dell asma nel campione in studio) è risultato del 40,9% contro uno standard atteso del 70%, anche se l indice della dispersione dei singoli risultati (DS) è risultato molto contenuto. La variabilità del dato sulla prevalenza (Fig. 1) può derivare dalla maggiore o minore accuratezza nelle diagnosi e dal fatto che molti asmatici sfuggono al controllo del MMG poiché seguiti dallo specialista o dal pediatra. Altre difficoltà risiedono essenzialmente nella talvolta scarsa e non omogenea qualità delle informazioni che si riescono a ottenere dalle cartelle cliniche dei medici. Il dato, comunque, è analogo a vari altri studi di Audit in Medicina Generale. Risultati Nella Tabella II sono riportati gli indicatori e i risultati in confronto con gli standard attesi. Le diagnosi codificate di AB sono risultate 856 su assistiti esaminati e sono state tutte inserite nei registri di patologia del programma MilleWin di ogni medico. Ottimo è risultato il dato sulla somministrazione dell anamnesi tabagica (92,95%) che ha superato lo standard atteso. Buona anche la registrazione del BMI (58,26%) che si è avvicinata molto, senza raggiungerlo, allo standard previsto del 60%. Bassa invece è risultata la registrazione codificata del fattore di rischio rinite allergica (17,89%). Il dato sulle Prove di Funzione Respiratoria (PFR) effettuate negli ultimi giorni, sia relativo alla sola volumetria dinamica sia associato alla volumetria statica, al test sulla diffusione polmonare (DLCO) e al test di reversibilità, è risultato del 31,9%. Avevamo previsto uno standard dell 80%, quindi il dato appare lontano dall atteso anche se in linea con i risultati di altre esperienze di Audit professionale in Medicina Generale. Le cause di tale importante criticità sono da ricercarsi, principalmente, in problemi di tipo organizzativo legati all effettuazione dell esame nelle strutture del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e, seppure in minor misura, in problemi legati all aderenza del paziente alle prescrizioni del medico, come risulta dall esame del questionario somministrato ai medici del gruppo che più avanti commenteremo (Tab. IV). Le richieste di Prick test, considerato un esame di primo livello nell anamnesi allergologica, sono risultate superiori (17,57%) rispetto alle richieste delle IgE specifiche per inalanti e/o alimenti, considerate di secondo livello (7,42 e 10,56%), anche se lontane dallo standard atteso. Per quanto riguarda l impiego dei farmaci (Tab. II, Fig. 2), è risultato che nel 52,88% delle prescrizioni si utilizzano i farmaci degli step tera- Figura 1. Le prevalenze dei singoli medici. Audit Asma 2013 Prevalenze 14 Rivista Società Italiana di Medicina Generale

17 La gestione del paziente asmatico in Medicina Generale Paziente asmatico Tabella II. Indicatori, risultati e standard. Indicatori Risultati Standard Totale assistiti in carico al gruppo dei MMG Prevalenza totale del gruppo 3,73 +-1,43 1 Diagnosi codificate di asma bronchiale Anamnesi fumo % negli ultimi giorni 92, MMG con prevalenza compresa fra 4 e 7% 40, Registrazione BMI % negli ultimi giorni 58, Diagnosi codificate di rinite allergica negli ultimi giorni 17, PFR effettuate negli ultimi giorni 31, IgE totali effettuate almeno una volta 23, IgE specifiche per inalanti effettuate almeno una volta IgE specifiche per alimenti effettuate almeno una volta 7, , Prick test effettuate almeno una volta 17, Farmaci Beta-2-agonisti rapida azione (SABA) Cortico Steroidi Inalatori (CSI) Associazione salmeterolo/fluticasone (CSI + LABA) Associazione formoterolo/budesonide/ becometazone (CSI + LABA) Associazione salb/beclom/ipratropio (CSI + LABA/SAMA) Antileucotrieni (AL) Derivati xantinici (DX) Beta-2-agonisti lenta azione (salmeterolo) (LABA) Beta-2-agonisti lenta azione (formoterolo) (LABA) Beta-2-agonisti lenta azione (indacaterolo) (LABA) Anticolinergici a lunga azione (tiotropio bromuro) (LAMA) 20,32 23,42 12,3 19,41 5,83 9,11 1,55 1,36 3,28 0,72 2,64 peutici iniziali: salbutamolo (20,32%), CSI (23,42%) e antileucotrieni (9,12%). Nel 42,97% dei casi si usano farmaci degli step terapeutici successivi: 37,58% dei casi associazioni precostituite a base di CSI (fluticasone, budesonide, beclometasone) e LABA o SAMA (salmeterolo, formoterolo, ipratropio) e nel 5,39% dei casi LABA non in associazione precostituita In percentuale molto minore (il restante 4,15%) si utilizzano altri farmaci come i derivati xantinici e gli anticolinergici a lunga durata d azione (LAMA). La prescrizione di questi ultimi, non avendo indicazione ministeriale nell AB, è stata considerata come indicatore di inappropriatezza 5. Esistono comunque già evidenze che dimostrano che l aggiunta di tiotropio, in pazienti con asma moderata in terapia continuativa con CSI a medie dosi, migliora la funzione polmonare e mantiene una bronco dilatazione efficace che supera le 24 ore Come valutare complessivamente l inappropriatezza prescrittiva? Diversamente dalla BPCO, in cui a ogni stadio di gravità si fa corrispondere una terapia definita, nell asma bronchiale tale corrispondenza non è altrettanto fissa e la terapia può essere modificata anche in tempi più o meno rapidi, in base al raggiungimento o meno dello stato di controllo (step-up o step-down). Per la presenza di tale variabilità, nel nostro studio, non è stato possibile correlare direttamente i singoli farmaci usati allo stato funzionale dei pazienti al momento della prescrizione. Uno studio di Audit per la rilevazione di tale rapporto (stadio funzionale/terapia prescritta) avrebbe dovuto comportare, a nostro giudizio, un periodo di osservazione più limitato e una formazione specifica dei medici partecipanti che avrebbe dovuto precedere l inizio della registrazione dei dati. Sarà quindi oggetto di un lavoro futuro. Nel nostro studio abbiamo deciso, pertanto, di ricercare le inappropriatezze sicure, quelle cioè che non necessitavano dell accertamento della suddetta correlazione, ma che erano sicuramente inappropriate in base alle LG internazionali. Mi riferisco in particolare all uso dei LABA Rivista Società Italiana di Medicina Generale 15

18 Paziente asmatico G. Susini Figura 2. Farmaci e/o associazioni di farmaci usati. Audit Asma 2013 Farmaci e/o associazioni SALB: salbutamolo; CSI: cortico steroide inalatorio; S/F: associazioni salmeterolo/fluticasone; F/B/B: associazioni formoterolo/budesonide o formoterolo/beclometasone; S/B/I: associazioni salmeterolo/beclometasone o salmeterolo/ipratropio; AL: antileucotrieni; DX: derivati xantinici; SALM: salmeterolo; FOR: formoterolo; IND: indacaterolo; TIO: tiotropio. non in associazione ai CSI, all uso dei LAMA che, come abbiamo detto, non hanno indicazione nell AB e ad altre inappropriatezze come l uso dei corticosteroidi per os al di fuori dei periodi di riacutizzazione asmatica o altre associazioni non previste dalle LG internazionali. Per far ciò abbiamo scelto 8 combinazioni terapeutiche in cui potevano essere evidenziate le suddette condizioni, come riportato nella Tabella III. I risultati dimostrano che tali inappropriatezze terapeutiche rappresentano solo il 3,33% delle prescrizioni, anche se l uso della combinazione CSI + LABA (32,60%) appare, probabilmente, superiore alle reali necessità dei pazienti 4. Tabella III. Combinazioni terapeutiche. Un questionario sulle criticità 1 Nessuna terapia 33,90 2 Solo SABA 5,80 3 Solo CSI CSI + SABA/SAMA 13,10 5 CSI + LABA 32,60 6 Solo LABA o LAMA 0,30 7 Altro appropriato 2,30 8 Altro inappropriato 3,03 Dalla discussione nel gruppo è emerso che le maggiori criticità nella gestione del paziente asmatico non sono rappresentate dalla gestione terapeutica dei pazienti, bensì da altri importanti fattori come risulta da un questionario costruito su indicazione dei medici stessi (Tab. IV). Vi si riporta l elenco delle maggiori criticità riscontrate e cioè: la sottostima della diagnosi, lo scarso ricorso alle PFR e la scarsa aderenza alla terapia da parte del paziente. Ogni criterio ha ricevuto uno score da 1 a 5 in base al grado di crescente importanza che ogni criterio riscuoteva presso i medici. Il risultato finale, tradotto in percento, è stato riportato nella Tabella IV. Dall analisi del questionario possiamo concludere che le maggiori criticità nell ambito diagnostico sono rappresentate dalla diagnosi differenziale tra asma e le altre sindromi ostruttive respiratorie. Questo argomento quindi è stato affrontato durante le riunioni e si sono approfondite le caratteristiche cliniche e funzionali delle tre principali sindromi ostruttive croniche dell apparato respiratorio (asma bronchiale, enfisema polmonare e bronchite cronica). Si sono inoltre esaminate le indicazioni e le varie modalità di esecuzione della spirometria (esame della volumetria statica e dinamica, la misura della DLCO per la diffusione polmonare e le indicazioni del test al broncodilatatore) 9. Per quanto riguarda lo scarso ricorso alle PFR, i problemi più rilevanti sono stati considerati quelli di tipo organizzativo, legati cioè ai rapporti del medico con le strutture del SSN (tempi di attesa, lontananza dai laboratori di fisiopatologia respiratoria). Il giudizio sull aderenza alla terapia ha evidenziato principalmente problemi legati a difficoltà culturali del paziente; in particolare è stata rilevata una scarsa capacità di autovalutazione della gravità della patologia e una non consapevolezza della cronicità della propria patologia. Ciò spinge il paziente, che spesso è giovane e attivo in ambito lavorativo, a interrompere la terapia anche contro il parere del medico. Il criterio sfiducia nella terapia inalatoria non è risultato rilevante. Per quanto riguarda l ultimo criterio del 16 Rivista Società Italiana di Medicina Generale

19 La gestione del paziente asmatico in Medicina Generale Paziente asmatico Tabella IV. Questionario sulle criticità. Maggiori cause di criticità nella gestione dell asma in MG Sottostima delle diagnosi Percento Difficoltà legate alla diagnosi clinica 29,5 35,3 23,5 11,7 0 Difficoltà legate alla DD tra asma e altre SD ostruttive 11,7 29,4 41,2 11,8 5,9 Difficoltà legate alla registrazione delle diagnosi 58,8 17,7 17,6 5,9 0 Scarso ricorso alle PFR Problemi legati al paziente 17,7 41,2 23,5 17,6 0 Problemi legati al medico 47 5,9 35,3 0 11,8 Problemi legati all organizzazione 5,9 23,5 47,1 11,7 11,8 Aderenza Giudizio complessivo sull aderenza 0 29, ,7 5,9 Problemi legati al paziente 0 Sfiducia nella terapia inalatoria 41,2 17,7 23,5 11,7 5, Non consapevolezza delle cronicità delle patologia 0 17,7 17,6 29,4 35, Scarsa capacità di autovalutazione della gravità 0 11,8 29,4 41,2 17, Problemi legati al medico Carenza di tempo da dedicare alle spiegazioni 35,3 35,3 29, Interferenze dello specialista 11,7 11,7 29,4 23,6 17, Sensazione di inadeguatezza gestione complessiva 11,7 41,2 17,6 11,7 11,8 DD: diagnosi differenziale; SD: sindrome; PFR: prove di funzione respiratoria. questionario e cioè i problemi di aderenza per cause legate al medico stesso, questi ritiene che le interferenze con lo specialista abbiano la maggior rilevanza (difficoltà di comunicazione e, talora, inosservanza delle LG da parte dello specialista stesso), mentre la carenza di tempo per le spiegazioni al paziente sulla terapia e la sensazione complessiva di inadeguatezza sono risultati di importanza minore. Conclusioni Dobbiamo migliorare la definizione diagnostica sul piano clinico e in special modo approfondire la diagnosi differenziale fra l asma e le altre sindromi respiratorie ostruttive croniche. Dobbiamo migliorare la diagnosi funzionale mediante il più assiduo e sistematico ricorso alle PFR 6 ; ciò si ripercuoterà positivamente sia sull appropriatezza prescrittiva che sul follow-up dei pazienti. Per quanto riguarda l impiego dei farmaci, l aderenza alle LG internazionali è risultata buona; le percentuali di pazienti senza terapia continuativa (controllati) e pazienti in terapia con SABA al bisogno e/o CSI da soli (negli stadi di controllo parziale) sono risultati nei parametri attesi 12. Il ricorso invece alle associazioni precostituite (CSI + LABA) è risultato superiore all atteso, probabilmente in relazione all immissione in commercio di associazioni di farmaci considerate di maggiore facilità d impiego da parte dei medici. Lo scarsissimo uso di derivati xantinici, di corticosteroidi per os, di LAMA e di LABA non in associazione di CSI è sicuramente un indice di buona appropriatezza prescrittiva. La scarsa aderenza alla terapia è risultata una criticità molto rilevante da parte di tutti i medici per le ragioni descritte nei risultati del questionario. Per quanto riguarda la metodologia formativa usata, è importante che i medici, i formatori e le strutture del SSN a ciò preposte prendano atto sempre di più del fatto che al sapere non corrisponde sempre e in maniera diretta il saper fare per ottenere il quale è necessario che il MMG sia in grado di conoscere e valutare il proprio operato in maniera critica divenendo giudice di se stesso ed essendo pronto a ricercare adeguati correttivi al proprio lavoro. A giudizio dei medici del nostro gruppo l Audit profes- Rivista Società Italiana di Medicina Generale 17

20 Paziente asmatico G. Susini sionale è sicuramente la metodologia più efficace. Bibliografia 1 Susini G. La formazione continua in Medicina Generale: Un lavoro sul campo - Esperienza di Audit professionale su argomento Pneumologico (BPCO) di un gruppo di MMG della ASL 11 di Empoli (Regione Toscana) nell anno Rivista SIMG 2013;(2): Barnes PJ. New drugs for asthma. Semin Respir Crit Care Med 2012;33: Global Initiative for Asthma. Global strategies for asthma management and prevention. National Institute of Health www. ginasthma.org. 4 Brizio E, Balestrazzi M, Laurora NR, et al. Net- Audit sul trattamento dell asma. Rivista QQ 2002;7: Linares T, Campos A, Torres M, et al. Medical Audit on Asthma in emergency department. Allergol Immunopathol (Madr) 2006;34: Bettoncelli G. Dossier Malattie Respiratorie e Allergiche. L approccio del medico di medicina generale. Rivista SIMG 2011;(2): Cazzoletti L, Marcon A, Janson C, et al.; Therapy and Healt Econimics Group of the European Community Respiratory Healt Survey. Asthma control in Europe; a real-world evaluation based on an international population-based study. J Allergy Clin Immunol 2007;120: Boulet LP, FritzGerald LM, Levy ML, et al. A guide to the translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care. Eur Respir J 2012;39: Paggiaro PG, Averame G, Bonavia M, et al. Office spirometry can improve the diagnosis of obstructive air way disease in primary care setting. Resp Med 2009;103: Paggiaro PG, Papi A, Nicolini G, et al. Beclomethasone/formoterol vs. fluticasone/ salmeterol invale combination in moderate to severe asthma. Allergy and Asthma Proceedings 2007;62: Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1: Bettoncelli G, Varricchio A. Nebulizzazione tratto respiratorio integrato: razionale d impiego. Rivista SIMG 2010;(3): Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med 2012;367: Improved lung function in patients with moderate asthma observed with investigational tiotropium. Congresso Annuale ERS, Barcellona Rivista Società Italiana di Medicina Generale

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